BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Kamis, 27 Juli 2017

IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 16020837 / 926306
Nama : Tn. WBK
Umur : 60Tahun
Pekerjaan : Bagian las (welder)
Alamat : Jl pasar bayangkara talang ubi muara enim
Tgll masuk : 27 Juli 2017 (18.00 WIB), Yasmin D 2.1 dari Poliklinik

KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)
Nyeri dada kiri sejak 5 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)
Mau kemoterapi seri ke 11

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sejak 11 bulan SMRS
Pasien mengeluh nyeri dada kiri, nyeri dirasakan terus menerus tidak menjalar, nyeri
seperti ditusuk - tusuk (+), batuk (+), bercak darah (+), dahak (+)banyaknya sendok
setiap kali batuk, suara serak (-), sesak nafas (-), Demam (-), keringat malam (-) jantung
berdebar (-), penurunan berat badan (+) mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (+),
BAK dan BAB tidak ada keluhan. Kemudian pasien berobat ke RS Muara enim
dilakukan pemeriksaan, dikatakan pasie menderita tumor di paru kiri, pasien disarankan
untuk kemoterapi dan dirujuk ke RSMH
Sejak 2 hari SMRS
Pasien mengeluh nyeri dada kiri bertambah, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri tidak
menjalar. Badan terasa lemas, sempoyongan (+), pandangan kabur (-), sesak (-), mual (-),
muntah (-), dan BAK dan BAB tidak ada keluhan. pasien kontrol ke poliklinik
pulmonologi, pasien menjalani kemoterapi seri ke 11.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN

Riwayat kencing manis ada sejak 9 tahun SMRS, rutin menggunakan novorapid 3 x 6 iu, dan
levemir 1x10 iu
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat merokok sejak 40 Tahun yang lalu, 12 batang/hari, Indeks Brinkman 480 ( perokok
berat)
Riwayat makan makanan yang berpengawet atau yang dibakar dalam waktu lama disangkal
Riwayat kontak dengan asap las ada sejak 30 tahun SMRS

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Riwayat penyakit batuk lama dan tumor dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Tampak sakit sedang
Sensorium : kompos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 109x/m, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 x/m
Temp : 36,4C
VAS : 8
TB : 170 cm
BB : 70 kg
LPB : 1.81
RBW : 110% (Normoweight)
PS : 80%

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90(-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II LMC sin, kanan LS dextra, kiri
sulit dinilai
A : BJ I dan II normal, reguler, HR 109 x/menit, reguler, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
P : timpani
A : bising usus normal (+)
Ekstremitas
Akral hangat (+), edema pretibia (-/-), palmar pucat (+), clubbing finger (-), sianosis (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI RS arbain 26-September 2016

Kondisi foto baik

Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Sela iga melebar
Parenkim paru : tampak bayangan radiopak berbatas tegas .
Kesan: tumor paru kiri
Patologi Anatomi
RSMH, tanggal 18-10-2016
Kesan : nonsmall cell carcinoma lebih sesuai dengan nonkeratinizing squamous cell carcinoma

USG ABDOMEN 13-10-2016

Tidak ada tanda-tanda metastase pada USG abdomen

CT scan thoraks tanggal 27 Februari 2017

Kesan : Tumor paru kiri menempel dengan perikardium dan dinding thoraks disertai pembesaran
kelenjar getah bening mediastinum anterior kiri, paratrakela kiri, infraklavikula kiri sesuai
T4N2Mx, aorta kalsifikasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI RSMH 25-April 2017

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri
Trachea ditengah,aorta dilatasi
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Sela iga melebar
Sinus kostofrenikus kiri tumpul dan kanan tajam
Diafragma tenting (-)
CTR sulit dinilai batas paru kiri tertutup radioopasitas
 Parenkim paru : tampak bayangan radiopak berbatas tegas .
Kesan: tumor paru kiri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RADIOLOGI RSMH 05-Juli 2017

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri
Trachea ditengah
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Sela iga melebar
Sinus kostofrenikus kiri tumpul dan kanan tajam
Diafragma tenting (-)
CTR sulit dinilai batas paru kiri tertutup radioopasitas
Parenkim paru : tampak bayangan radiopak berbatas tegas .
Kesan: tumor paru kiri, massa mediastinum

LABORATORIUM
LAB RSMH, tanggal 26-07-2017
DARAH RUTIN
Hb 8,0 g/dl
Eritrosit 3,16 jt/mm3
Leukosit 4400/mm3
Hematokrit 26 %
Trombosit 247.000 L
Hitung jenis 0/2/63/257/10
MCV 82 fl
MCH 22,1 pg
Kesan : anemia hipokrom mikrositer
KIMIA DARAH
Ureum 18 mg/dl
Kreatinin 0,89 mg/dl
Natrium 141 mEq/L
Kalium3,9 mEq/L
Kalsium 9.0 mEq/L
Albumin 3.4 g/dl
Protein total 6,0 g/dl
Globulin 2,6 g/dl
BSS 141 mg/dl

EKG di RSMH
27 Juli 2017

Irama sinus, axis kiri, HR 109x/menit, gel P normal, PR int 0,16 det, QRS comp 0,04
det, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/6 < 35, t inverted v3-v4, lv strain v5-v6
Kesan: sinus takikardi, LVH, iskemik anterior
DAFTAR MASALAH
Non small cell ca paru kiri
Cancer Pain VAS 8
Anemia hipokrom mikrositer
DM type 2 normoweight terkontrol
PENGKAJIAN MASALAH
1.Nonsmall cell ca paru kiri dengan cancer pain vas 8 ps 80%
Dari anamnesa keluhan nyeri dada kiri(+), batuk bercak darah (+) berat badan menurun dari
pemeriksaan fisik didapatkan vas 8 dari pemeriksaan thoraks didapatkan stemfremitus kiri
menurun mulai ICS VI, pekak pada pulmo kiri mulai ICS VI, vesikuler menurun mulai ICS VI
Dari pemeriksaan X Ray thorax didapatkan massa di paru kiri, dari hasil PA didapatkan kesan
nonsmall cell ca paru kiri
2. Anemia hipokrom mikrositer
Dari anamnesa didapatkan keluhan badan lemas, sempoyongan, dari pemeriksaan fisik
didapatkan konjungtiva palpebra pucat dan palmar pucat
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hb 8,0, MCV 82 fl, MCH 22 pg
Kami rencanakan pemeriksaan Gambaran darah tepi, ret Si TIBC feritiin serum , kami diagnosis
banding dengan anemia defisiensi fe dan anemia penyakit kronik
3. DM type 2 normoweight controlled
Dari anamnesa didapatkan riwayat DM sejak 9 tahun SMRS, dari pemeriksaan fisik didapatkan
TB 170 cm, BB 70 kg, RBW 110 Dari pemeriksaan penunjang didapatkan bss 141 mg/dl
DIAGNOSIS SEMENTARA
Non small cell ca pulmo sinistra dengan Cancer Pain VAS 8 PS 80%, anemia penyakit kronik,
dm type 2 normoweight terkontrol
DIAGNOSIS BANDING
Non small cell ca pulmo sinistra dengan Cancer Pain VAS 8 PS 80%, anemia defisiensi fe, dm
type 2 normoweight terkontrol

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
Istirahat
Edukasi menjelaskan tentang penyakit, rencana pemeriksaan dan pengobatan
Diet DM 1700 kkal
Tranfusi PRC 400 cc
PENATALAKSANAAN
Farmakologis
Vitamin B1B6B12 3x1 tab
Asam Folat 3x1 tab
Fentanil patch
Novorapid 3x6 iu
Levemir 1x 10 iu
Kemoterapi seri ke XI
Gemcitabine 1820 mg
vinaralbine 45,5 mg
RENCANA PEMERIKSAAN
SI TIBC Feritin serum
Urine rutin
Bone Survey
Konsul Pulmonologi
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad fungsionam : malam
Quo ad sanationam : malam