PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJARDAWA
Jl. Kapt. Piere Tendean No. 1, Banjardawa, Taman

Telp (0284) 3277727, Kode Pos : 52361

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARDAWA

NOMOR : SK/ / / 2017

TENTANG
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARDAWA,

Menimbang : a. Bahwa dalam peningkatan pelayan Puskesmas Banjardawa maka

diperlukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang mermutu
tinggi
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Banjardawa tentang
kebijakan akses terhadap rekam medis.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 749a Tahun

1989 Tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Kepemilikan, Pemanfaatan Dan
Tanggung Jawab Rekam Medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANJARDAWA TENTANG
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS UPT PUSKESMAS
BANJARDAWA.

KESATU : Akses terhadap rekam medis Puskesmas Banjardawa sebagaimana tercantum

dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di Pemalang
pada tanggal.................

Plt.Kepala UPT Puskesmas Banjardawa,

dr. Sri Handayani

Nip. 19730821 200604 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJARDAWA
Jl. Kapt. Piere Tendean No. 1, Banjardawa, Taman
Telp (0284) 3277727, Kode Pos : 52361

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARDAWA

NOMOR : SK/ / / 2017

TENTANG
PENYIMPANAN DAN MASA RETENSI REKAM MEDIS

KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARDAWA,

Menimbang : a. Bahwa penyimpanan dan masa retensi rekam medis melalui Kepala
Puskesmas;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
perlu menetapkan keputusan Kepala tentang kebijakan penyimpanan dan
masa retensi rekam medis.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 749a Tahun

1989 Tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan
Kerahasiaan Rekam Medis
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANJARDAWA TENTANG
PENYIMPANAN DAN MASA RETENSI REKAM MEDIS UPT
PUSKESMAS BANJARDAWA.

KESATU : Penyimpanan dan masa retensi rekam medis Puskesmas Banjardawa

sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di Pemalang
pada tanggal.................

Plt.Kepala UPT Puskesmas Banjardawa,

dr. Sri Handayani

Nip. 19730821 200604 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJARDAWA
Jl. Kapt. Piere Tendean No. 1, Banjardawa, Taman
Telp (0284) 3277727, Kode Pos : 52361

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARDAWA

NOMOR : SK/ / / 2017

TENTANG
KERAHASIAAN REKAM MEDIS

KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARDAWA,

Menimbang : a. Bahwa kerahasiaan rekam medis melalui Kepala Puskesmas;

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
perlu menetapkan keputusan Kepala tentang kebijakan kerahasiaan
rekam medis.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a Tahun 1989 Tentang Rekam
Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan
Kerahasiaan Rekam Medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANJARDAWA TENTANG
KERAHASIAAN REKAM MEDIS UPT PUSKESMAS BANJARDAWA.

KESATU : Kerahasiaan rekam medis Puskesmas Banjardawa sebagaimana tercantum

dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di Pemalang
pada tanggal.................

Plt.Kepala UPT Puskesmas Banjardawa,

dr. Sri Handayani

Nip. 19730821 200604 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJARDAWA
Jl. Kapt. Piere Tendean No. 1, Banjardawa, Taman

Telp (0284) 3277727, Kode Pos : 52361

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARDAWA

NOMOR : SK/ / / 2017

TENTANG
ISI REKAM MEDIS

KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARDAWA,

Menimbang : a. Bahwa isi rekam medis merupakan sumber informasi dan acuan baik
data sosial, data medis, hingga data tindakan apa saja yang diberikan
kepada pasien
b. Bahwa untuk menunjang pelayanan bermutu tinggi di Puskesmas
Banjardawa dibutuhkan rekam medis yang bermutu tinggi
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan b, perlu menetapkan keputusan Kepala tentang kebijakan isi
terhadap rekam medis.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 749 Tahun

1989 Tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Jenis dan Isi Rekam Medis
3. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANJARDAWA TENTANG ISI
REKAM MEDIS UPT PUSKESMAS BANJARDAWA.

KESATU : Isi rekam medis Puskesmas Banjardawa sebagaimana tercantum dalam

lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di Pemalang
pada tanggal.................

Plt.Kepala UPT Puskesmas Banjardawa,

dr. Sri Handayani

Nip. 19730821 200604 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJARDAWA
Jl. Kapt. Piere Tendean No. 1, Banjardawa, Taman

Telp (0284) 3277727, Kode Pos : 52361

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARDAWA

NOMOR : SK/ / / 2017

TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI

KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARDAWA,

Menimbang : a. Bahwa isi rekam medis merupakan sumber informasi dan acuan baik
data sosial, data medis, hingga data tindakan apa saja yang diberikan
kepada pasien
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
perlu menetapkan keputusan Kepala tentang kebijakan pelayanan rekam
medis dan metode identifikasi terhadap rekam medis.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 749 Tahun

1989 Tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Kepemilikan, Pemanfaatan Dan
Tanggung Jawab Rekam Medis
3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANJARDAWA TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI UPT
PUSKESMAS BANJARDAWA.

KESATU : Pelayanan rekam medis dan metode identifikasi Puskesmas Banjardawa

sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di Pemalang
pada tanggal.................

Plt.Kepala UPT Puskesmas Banjardawa,

dr. Sri Handayani

Nip. 19730821 200604 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJARDAWA
Jl. Kapt. Piere Tendean No. 1, Banjardawa, Taman

Telp (0284) 3277727, Kode Pos : 52361

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARDAWA

NOMOR : SK/ / / 2017

TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARDAWA,

Menimbang : a. Bahwa sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam medis

melalui Kepala Puskesmas;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
perlu menetapkan keputusan Kepala tentang sistem pengkodean,
penyimpanan dan dokumentasi rekam medis.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 749 Tahun

1989 Tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Kepemilikan, Pemanfaatan Dan
Tanggung Jawab Rekam Medis
3. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANJARDAWA TENTANG
SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI
REKAM MEDIS UPT PUSKESMAS BANJARDAWA.

KESATU : Sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam medis Puskesmas

Banjardawa sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di Pemalang
pada tanggal.................

Plt.Kepala UPT Puskesmas Banjardawa,

dr. Sri Handayani

Nip. 19730821 200604 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJARDAWA
Jl. Kapt. Piere Tendean No. 1, Banjardawa, Taman

Telp (0284) 3277727, Kode Pos : 52361

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARDAWA

NOMOR : SK/ / / 2017

TENTANG
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DAN TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN

KEPALA UPT PUSKESMAS BANJARDAWA,

Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang diagnose penyakit dan peningkatan mutu

pelayanan klinis maka harus ada pembakuan pada kode klasifikasi
diagnosa pada rekam medis UPT. Puskesmas Banjardawa
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,
perlu menetapkan keputusan Kepala tentang kebijakan akses terhadap
rekam medis.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Kepemilikan, Pemanfaatan Dan
Tanggung Jawab Rekam Medis
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANJARDAWA TENTANG
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DAN TERMINOLOGI YANG
DIGUNAKAN DI UPT PUSKESMAS BANJARDAWA.
KESATU : standarisasi kode klasifikasi dan terminologi yang digunakan terhadap rekam
medis Puskesmas Banjardawa sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di Pemalang
pada tanggal.................

Plt.Kepala UPT Puskesmas Banjardawa,

dr. Sri Handayani

Nip. 19730821 200604 2 007