1.

S{PD XB Kab/Kota

"r^""r1 2. Oinas Kehaiafl Kab/kota

KARTU PENDAFTARAN FASKES KB

I. IDENTIIAS FASKES KB

1. MMA FASKES KB lusi,

'it""
lcosttX-,
"" ,,"r" ' 2. NO. KOOE FASKEs KB

3. NAMA KECAMATAN ,Wvt,tt- ..\@\/_wbvtv 4. NO. KOO T(ECAJVIATT{I,I

5. NAI,1A DESA / KELUMHAN . I(asvapt 6. NO. K@E DESA / KELUMI,IAN

7. ALAMAT F,\SKES KB ,oisa \taii-au

8. : r. va [U,/ 2. rioak f]
JENIS TAsKEs KB
t] 2.Rumhsakit(bdumuou9<ercasl fl
H "*t*
9. SKPKBRS)
f] I
El ,.-
' 3. Rumah Berelin +. eusresnns
l. tr 7. PBH f] 8. binnya fI
10. STATUS DAN KEPEMIUKAN FASKES KB : 1. eemerintahQ-: 1. Dinkes [ 2. TNr t] 3. polRr tr 4. InstanstPemdntaht-ainnya f]
_-. 1,.,5*u*
[-l , r. nu n 2. Muhamrodiyah fl 3. PGI
tr 4. eERDHMT t]
:
E B. smsta Lainnra fl
11. KTASINKAS FASKES K8 : 1. 9-dtrham p!- z. Lo,g,op t] :. sqnp:ru [ l. naaarro [
t) TAi.{GGAVBULqNTTAHUN DrREStlIt(AN ,n-r rlf rrl
1J. KEPJASAI.IA DEIiGAX BPJS : 1. Ya, sE hngsung t] 2. Ksjaema dspan Bp:s meta,uiFaskes KB tnduk El- l, riOui [-l
MTA"PSTA ]UI'ILAH PELAYANA,\ :1.ruo ffn 2.Kondom f-T.-T-l 3.rmpran ffn 4,slntrrn fil-ili-l s.eir @$fl
II, JLIARING FASKES KB
(Hanya diisi untuk Puskesrnas /Faskes KB yang Praktik Dokter dan leiarino Faskes KB [-ainnva di wilavah kerianvat

]EIARING FASIGS K8 JUMLAH

1. PRAKTIK DOKTER (PD) mrrl

2. PRAK]IK BIDAN I'IANDIRI (PBM) lTrqt
3. LA1NNYA I-6T0l

TENAGA FASKES KB
PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN R,/R
JUMI"AH
JENIS'IENAGA
(oRAJ,rC) MOW laP/
IUD MOP IMPT-AN R/R
KONSEUNG

I, Ookler (D) rT-1 rT.l r.n flf trIr

B&Jan l'frm rI_] ffi fT: fl: Ilrr
r:
2. (B) II3,,r.rE
3. Peardt K5 (p) ITTMI L,1.1;- liiIS r,--:T= r: rn
4. Administrasi (A)
ET EIT.iI EII.g rl.1:r I:= rrl
ry. SARANA DAN PERLENGKAPAN FASKES KB

JUMLAH EISA DIPA(AI

1. Konriing kit (Kk) ,'mA *t

2. Buku Panduan PraKjs Pelayanao Kontrarpsi (8p3K) f7)1U =i
3. Ttrslre'ier --. (Tm) film set
4. MeJa gioekokEi (r1!) ITIYI unit
s. ruD kit 0k) rer,r sd
6, Imjrhii Rsrsval Klt 0f*) Tflf, ST

7. Va*ktoml KIt (Vk) mm sd

8. Mintlaparctomi Kit (ttlk) 6fn wt
9. Lapamkopi (Lp) WA Pt
10. RGng operasi (Ro) liTdl ruans
11. Minsurgery (Ms) fffo-l set
12. Stsilietw Uap (D@ble Rak) (Su) mf,:il unit
13. l-ampr Pedksa (EEminadm Lamp) (E) 1il01 unt
14- sacB Kffirxter/Lnfiop (VL) FfCI unt

- Kadu Fsdaffacn Fasks KB Ini harus sldah diterima dl SKPD KB fbupeten,/Kota

dan tembusn dlkldm ke Dinas Ksehatan Kab/Kota selambat-lamlBkr)"
tinlqel 7 lanuari tahun yang besngkutan.

I
.;]ffi#*!:t^iuq