Anda di halaman 1dari 2

RM

RS.MITRA KASIH NO RM : ..
Jl.JENDRAL AMIR MACHMUD NO.341 NAMA : ..L/P
03
Tlp.(022)6654852 665774 6654397 TGL LAHIR : ..
Fax : 66544875

EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI


Diisi Oleh Keperawatan
INTRUKSI : Beri tanda chek list () pada kotak yang sesuai ( dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga )
PERSIAPAN EDUKASI
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah : .. Lain- Lain :
Kebutuhan Penerjemah : Ya Tidak
Pendidikan Pasien : SD SLTP SLTA S1 Lain- lain :
Baca dan Tulis : Baik Kurang
Pilihan tipe pembelajaran : Verbal Tulisan
Hambatan Edukasi : Tidak Ada Penglihatan Terganggu Bahasa Kognitif Terbatas Motivasi kurang Budaya/Agama/Spiritual
Emosional Pendengaran terganggu Gangguan bicara Fisik lemah Lain- Lain :
Kesediaan menerima Edukasi : Bersedia Tidak Bersedia
Diisi dokter / Keperawatan/ Keterapian Fisik/ Tenaga Gizi/ Apoteker/ Tenaga Kesehatan Lain (sesuai topic edukasi)
KEBUTUHAN EDUKASI: SASARAN

RE-Edukasi
TOPIK EDUKASI (Pasien/ Keluarga/ Edukator
Tanggal

Tanggal
edukasi

Durasi TINGKAT
Lain- Lain) METODE SARANA
Waktu PEMAHAMAN EVALUASI
EDUKASI EDUKASI T
(Menit) Hub DG AWAL NA
Nama TTD T
PX MA
D
Sudah Mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
1. Hak dan Kewajiban Edukasi Ulang Diskusi Kelompok Booklet Re-dmonstrsi
pasien dan keluarga Hal Baru Ceramah Lembar Balik SudahMngerti
(keperawatan) Demonstrasi Audiovisual
Lisan
Sudah Mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
2. Penjelasan tentang proses Edukasi Ulang Diskusi Kelompok Booklet Re-dmonstrsi
pemberian informed Hal Baru Ceramah Lembar Balik SudahMngerti
consent (Keperawatan) Demonstrasi Audiovisual
Lisan
Sudah Mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
Edukasi Ulang Diskusi Kelompok Booklet Re-dmonstrsi
3. Penjelasan tentang nutrisi Hal Baru Ceramah Lembar Balik SudahMngerti
Demonstrasi Audiovisual
Lisan
4. Pengertian penyakit Sudah Mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
(diagnostic) (dr) Edukasi Ulang Diskusi Kelompok Booklet Re-dmonstrsi
5. Tanda dang Gejala suatu Hal Baru Ceramah Lembar Balik SudahMngerti
penyakit (dr) Demonstrasi Audiovisual
6. Penatalaksanaan penyakit Lisan
(dr)
7. Prosedur diagnostic
tertentu (sebutkan) (dr) :
- .
- .
- .

Anda mungkin juga menyukai