MALARIA

DEFINICION

La malaria tambin conocida como paludismo es una enfermedad infecciosa con amplia
distribucin mundial, y que ha estado vigente por muchos aos. Es producida por el protozoario
Plasmodium, el cual se trasmite por el mosquito Anopheles. Esta enfermedad es endmica en
poblaciones con clima tropical y en pases pobres. Se ha observado con el paso del tiempo un
incremento de malaria en la poblacin que se acompaa de un aumento de la resistencia a
diferentes esquemas antimalaricos. Ante esta perspectiva es considerada, la malaria, un
problema de salud pblica.

AGENTE ETIOLOGICO

Los parsitos causantes de la malaria son esporozoarios del orden Eucoccidiida, familia
Plasmodiidae, genero plasmodium. Diferentes especies parasitan al hombre y diversos animales.
Las especies que afectan al hombre son:

Plasmodium falcparum ( fiebre terciana maligna)

Plasmodiun vivax (fiebre terciana benigna)

Plasmodium ovale (fiebre terciana benigna)

Plasmodium malariae (fiebre cuartana)

Es una enfermedad infecciosa y transmisible, producida por diferentes tipos de plasmodium que
se multiplican en eritrocitos y tejidos del hombre, se localizan en clulas del hgado, a las cuales
destruyen.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Al inicio las manifestaciones son inespecficas, el 100% refieren fiebre la cual puede ser cclica
repitindose cada 48 a 72 horas, dependiendo de la especie y la sincrona de los parsitos en
reproduccin, pero no siempre presenta esta periodicidad en la fiebre.

La fiebre es acompaada de escalofros, cefalea, debilidad, insomnio, artralgias, mialgias,

calambres. Entre los periodos de fiebre el paciente puede cursar asintomtico.

Al examen fsico es inespecfico en el que podemos encontrar palidez, hepatoesplenomegalia.

Signos como la ictericia, alteracin de la conciencia, convulsiones pueden indicar un cuadro
severo. Rara vez se encuentra rash, linfadenopatas o datos de alteracin pulmonar.(3)

TIPOS DE DIAGNSTICO:

a) DIAGNSTICO CLNICO: Paciente con escalofros, episodio febril actual o reciente de

>37.5 y sudoracin, en aceptables condiciones generales, consciente, con tolerancia a la va
oral y sin evidencias de signos y sntomas de gravedad, procedente de rea endmica de
malaria por lo menos en los ltimos 15 das.

b) DIAGNSTICO DE LABORATORIO: Se basa en la demostracin del parsito en la

extensin de sangre. Hay que realizar extensiones de sangre, finas y de gota gruesa. Es
importante identificar los parsitos y cuantificarlos (porcentaje de hemates que contienen
parsitos), lo que dar la medida de la gravedad del proceso.
Las tcnicas inmunocromatogrficas detectan el antgeno del parsito en sangre, son de fcil
realizacin y tienen gran sensibilidad y especificidad para P. falciparum. Se puede usar PCR
que detecta parsitos con mnimas cantidades de muestra.(4)

TRATAMIENTOS

a) PLASMODIUM VIVAX: Rgimen de tratamiento para el p. vivax: La Cloroquina a

una dosis de 25mg base por kilogramo de peso dado por periodo de 3 das, asociado a la
primaquina a una dosis de 0.25 a 0.5mg base por kilogramo de peso. Ambos
medicamentos son efectivos para evitar parsitos en fase latente en el hgado y para
prevenir recadas. (3)

b) TRATAMIENTO PARA MALARIA NO COMPLICADA POR P.

FALCIPARUM

Dosis Sulfadoxina / Pirimetamina 25 mg/Kg.

Presentacin: tableta de 500/25 mg

Dosis Artesunato 4 mg/kg/3 das

Presentacin: tabletas de 100 mg

c) TRATAMIENTO PARA P. FALCIPARUM PARA CASOS COMPLICADOS

Dosis: 10 MG/KG/PESO Diluida 300cc.

Mximo 3 dosis con intervalo de 8 Horas.

Presentacin:

Ampollas Biclorhidrato de Quinina 2 ml. =600mg.

MODOS DE TRANSMISION

A) Vectorial: Se transmite de un humano a otro por la picadura de mosquitos anopheles

infectados. En los humanos, los parsitos (llamados esporozotos) migran hacia el hgado,
donde maduran y se convierten en merozotos, los cuales penetran el torrente sanguneo e
infectan los glbulos rojos.

Los parsitos se multiplican dentro de los glbulos que, al cabo de 48 a 72 horas, se

rompen e infectan ms glbulos rojos. Los primeros sntomas se presentan por lo general
de 10 das a 4 semanas despus de la infeccin, aunque pueden aparecer incluso a los 8 das
o hasta 1 ao despus de sta. Luego, los sntomas de la enfermedad ocurren en ciclos de
48 a 72 horas.
 Se da por la inoculacin de las 4 especies de plasmodium capaces de ser infectantes en
humanos, por el mosquito Anopheles. Hay aproximadamente 400 especies de Anopheles,
de las cuales solo unas 30 o 40 sern capaces de transmitir la malaria en humanos. de estos
la mas importante es la especie Anopheles Gambiae que es el principal vector infectante en
Africa donde se reportan mas casos de malaria. En Europa la especie mas importante de
Anopheles infectante es la atroparvus.

En el rea tropical latinoamericana se han encontrado varias especies de anopheles

portadores de Plasmodium, segn la PAHO las especies sern: A. pseudopunctipennis,
A. darlingi, A. vestitipennis A. albitarsis, A. benarrochi ,A. aquasalis, A. marajoara.

En Ecuador la especie que predomina, segn la PAHO, es el A. Albimanus

Anopheles albimanus es considerado como un vector primario de malaria en las

Amricas (Fleming 1986). Dada su importancia mdica ha sido necesario profundizar
en el conocimiento de su bionoma, en especial sobre la ecologa de sus criaderos, para
detectar factores vulnerables que permitan utilizar esta informacin en la planificacin
de medidas de control.

La duracin del ciclo en A. albimanus bajo condiciones naturales es poco conocida. Henderson
(1948) estim que en las condiciones de Puerto Rico el desarrollo de los estados preimagales
tiene un rango de 7-9 das en verano y 21 das en invierno. Shelton (1973) en laboratorio,
o
encontr que los estados de larva y pupa a temperaturas entre 20-29 C se desarrollan en 7 a 15
o
das, mientras que entre 12-15 C no se desarrollan. Salas et al. (1993) determinaron que
independientemente de la temperatura, la calidad del alimento influye tanto en la supervivencia
como en el tiempo de desarrollo. A partir de 19 tipos de alimentos probados se encontr que la
duracin promedia del estado larval poda variar entre 8.62 y 16.66 das.

B) No Vectorial:

Transfusin Sangunea: Se da sobretodo en ambientes hospitalarios, donde no se tiene

un adecuando control epidemiolgico de la sangre transfundida. Tambin se han
reportado casos de transmisin en pacientes con transplantes de rganos.

Transpalacentaria: Tambin conocida como malaria congnita.

La malaria congnita tiene una incidencia

variable, se describe en promedio en el 8 por
ciento de los embarazos de mujeres con malaria,
con cifra mxima de 25 por ciento. La
transmisin transplacentaria depende de varios
factores, entre ellos la paridad e inmunidad
materna. La infeccin placentaria es necesaria
para la transmisin al feto de los merozoitos que
en la circulacin fetal, parasitan a los glbulos
rojos sin efectuar el ciclo pre eritrocitico. La
edad de aparicin de los sntomas es variable,
generalmente despus de la segunda semana de vida y a diferencia de la malaria de
adquisicin horizontal, se caracteriza principalmente por fiebre, hepato-esplenomegalia,
distress respiratorio y diarrea.

Compartir Agujas Hipodermicas: Este modo de contagio es usual en drogadictos.

FISIOPATOLOGIA

En la malaria se produce la destruccin de los eritrocitos con liberacin de sustancias del

parsito y de los hemates a la circulacin sangunea.

En los casos graves por P. falciparum, las alteraciones producidas se deben principalmente a los
fenmenos de cito-adherencia y secuestro de los hemates parasitados. La membrana de estos, al
estar parasitados por formas maduras de plasmodios, se vuelve rgida y se forman unas
protuberancias (knobs) que facilitan su adherencia al endotelio vascular (cito-adherencia),
principalmente a nivel de capilares de rganos vitales, sobre todo cerebrales, y desaparecen de
la sangre perifrica, a la que ya no vuelven (secuestro). Estos fenmenos de cito-adherencia y
secuestro no se producen en las infecciones por las otras tres especies de plasmodios y en ellas
pueden verse en sangre perifrica parsitos en todas sus formas de desarrollo. La adherencia
produce enlentecimiento del flujo sanguneo en los capilares, con hipoxia, aumento local de
citocinas, gluclisis anaerbica y acidosis lctica.

Manifestaciones clnicas

Estas dependen de la especie del parasito, del nmero de parsitos y del estado inmune del
husped.

Luego de la picadura del mosquito y un periodo de incubacin de 7 -14 das ocurre en el hgado
una fase pre-eritrocitica.

El cuadro clnico caracterstico se acompaa de escalofri, fiebre, sudoracin, que se asocian a

anemia, leucopenia y a esplenomegalia. La enfermedad tiende hacia la cronicidad en donde
existen periodos de recadas y latencia por el aumento de la parasitemia.

Las recadas son a causa de la reaparicin de los hipnozotos procedentes del hgado, puede
ocurrir luego de un periodo de 2 a 3 semanas.

Con Plasmodium falciparum se debe la mayor parte de veces por tratamientos incompletos o
por resistencia a los antimalricos.

Cuando la parasitemia es baja antes del ataque agudo suele presentarse: cefalea, mialgias,
lumbalgia, anorexia y vomito.

Perodo de escalofri

Es la sensacin de fro intenso y temblor incontrolable, se presenta con pulso rpido y dbil, la
piel se encuentra ciantica, en ocasiones acompaada de nausea y vomito, en los nios tambin
puede existir convulsiones. Su duracin aproximada est entre 15 y 30 minutos.

Perodo febril

La temperatura sube bruscamente pudiendo llegar a 41.5 grados centgrados, junto con la
aparicin de delirios y convulsiones. La cara se encuentra roja, con piel seca y caliente,
acompaada de pulso lleno, taquicardia, hipotensin.

Este periodo febril dura entre 3 y 6 horas.

Perodo de sudoracin

Luego de la fiebre ocurre una sudoracin profusa y la temperatura cae, y el paciente est en un
estado somnoliento y con sed, disminuyendo su estado de malestar y pudiendo regresar sus
actividades hasta el prximo acceso febril.
 MALARIA POR PLASMODIUM FALCIPARUM
(Fiebre terciaria maligna perniciosa)

Es el tipo ms grave, presentando mayor numero de complicaciones, su periodo de incubacin

es de 11 a 14 das con sntomas ms marcados.

Infeccin aguda no complicada

Caracterizada por fiebre alta prolongada con periodicidad cada 48 horas aunque puede ser
irregular, remitente o continua.

Esta precedida de escalofri y posterior a ella sudoracin, marcado dolor osteomuscular y

cefalea lo mismo que la anorexia hipotensin, vmitos y diarrea.

Existe gran hemolisis con anemia rpida e intensa, en la orina se puede observar albuminuria,
coluria, hematuria.

Malaria severa y complicada en adultos

Se encuentra una hiperparasitemia mayor a 100000/mm3 o mas del 5% de eritrocitos

parasitados, malaria cerebral, anemia severa (hematocrito menor del 20% o hemoglobina debajo
de 7.1g/dl); ictericia, desequilibrio elctrico; falla renal; hipertermia; colapso respiratorio;
alteraciones de la coagulacin; vomito incoercible; infeccin; edema pulmonar; hipoglucemia y
hemoglobinuria.

Malaria cerebral

Puede ser fatal hasta en un 80% de los casos sospechando en pacientes que entren en coma sin
causa aparente se inicia con sntomas de la infeccin aguda, hay una falta de conciencia que va
desde obnubilacin, somnolencia y coma. Algunas veces se pueden encontrar cambios del
comportamiento y hasta psicosis. Se encuentran hemorragias retinianas en el 15% de los casos.

Insuficiencia renal

Se define en adultos como la eliminacin urinaria de menor a 400ml en 24 horas o

12ml/kg/24horas en nios.

Encontramos oliguria y anuria, generalmente la creatinina en suero es de 3mg/dl en orina de 24

horas a pesar de rehidratacin. En casos severos se encuentra uremia, adems de hipercalcemia
e hiponatremia.

Fiebre biliosa hemoglobinrica

Llamada fiebre de orina negra (agua negra) asociada con hemolisis intravascular aguda.
Causada por reinfecciones, se caracteriza por hemoglobinuria masiva que puede asociarse con
insuficiencia renal, coagulacin intravascular diseminada y malaria cerebral.

Anemia severa

Con un hematocrito menor al 15% y una hemoglobina menor de 5g/dl.

Edema pulmonar

Ocurre generalmente por la administracin de exceso de lquidos, con aumento de la presin

venosa central, otros desarrollan edema pulmonar agudo. Por causa de la hipoxia es la causa de
las convulsiones y deterioro del estado de conciencia.

Dao heptico e ictericia

La bilirrubina total y directa estn aumentadas por causa de la hemolisis; por el dao heptico
adems se encuentra albmina srica baja, tiempo de protrombina esta aumentado.

En algunos casos encontramos acidosis lctica, hipoglicemia y cambios en el colesterol.

Hemorragia

Algunos pacientes tienden hacer coagulacin intravascular diseminada que lleva al sangrado
espontaneo: encas sangrantes, epistaxis, petequias y hemorragia subconjuntival.

Puede haber trobocitopenia que puede llegar hasta menos de 20.000/ml.

Cambios de temperatura

Lo ms comn es la hipertermia, puede presentar delirios con 39.5 y 42 grados centgrados y

por encima de este ltimo valor puede llegar al coma.

En otros casos hay colapso circulatorio, enfriamiento de la piel e hipotermia la cual puede ser
fatal.

Hipoglicemia

Se presenta con dos clsicos sntomas: ansiedad, disminucin de la respiracin, oliguria,

sensacin de enfriamiento, taquicardia. En las formas ms severas hay deterioro de la
conciencia, rigidez, espasmos musculares, estertores respiratorios, signos de descerebracin y
coma.

Anormalidades metablicas

Hiponatremia moderada con sodio de 125 a 135 milimoles /L.

Hipocalcemia generalmente asociada a hipoalbuminemia. Cuando hay hipofosfatemia existe

alteraciones cerebrales de los leucocitos, de las plaquetas y hemolisis.

Sntomas gastrointestinales

Nausea, vomito, dolor abdominal tipo clico y diarrea aguda severa.

Malaria en nios

Puede llegar a ser fatal en el 80% de los casos. Hay una notoria anorexia y cambios en el
comportamiento con gran irritabilidad y sueo irregular.

Malaria por Plasmodium vivax y Plasmodium ovale

(Fiebre terciaria benigna)

Su periodo de incubacin vara cada 5 y 15 das presentando sntomas prodrmicos ya descritos.

El ataque agudo se repite cada 48 horas y despus de varios ataques es comn encontrar
esplenomegalia. Por lo general la ruptura de eritrocitos con liberacin de merozoitos es ms
frecuente.

La malaria por P. vivax tiende a la cronicidad, despus del primer ataque agudo de 2 a 4
semanas duracin.

La sintomatologa de P. ovale es similar a la de P. vivax junto con sus caractersticas.

Estas dos se consideran graves cuando hay: ruptura esplnica en pacientes con esplenomegalia,
con un porcentaje del 80% y la causa de muerte es; dao heptico y hepatitis inespecfica,
trombocitopenia y anemia severa.

Malaria por Plasmodium Malariae

(Fiebre cuartana)

Causa menor dao al husped haciendo que su sintomatologa sea ms benigna, ms crnica con
recrudescencias despus de muchos aos.

Esta es menos frecuente, su periodo de incubacin es ms prolongado y pasa de 4 semanas. Sus

paroxismos ocurren cada 72 horas. Con alguna frecuencia podemos encontrar sndrome
nefrtico.

DIAGNOSTICO

MALARIA GRAVE Y COMPLICADA

Los principales criterios que se deben tener en cuenta para el diagnstico de la malaria son:

1. Epidemiolgicos

Antecedentes de exposicin, en los ltimos 30 das, en reas endmicas de la enfermedad

(ocupacin, turismo, etc.);
Nexo epidemiolgico en tiempo y lugar con personas que hayan sufrido malaria;
Antecedentes de hospitalizacin y transfusin sangunea;

2. Clnicos

Historia de episodio malrico anterior

Fiebre actual o reciente (durante los ltimos 30 das).
Paroxismos de escalofros intensos, fiebre y sudoracin profusa.
Cefalea, sntomas gastrointestinales, mialgias;
Anemia;
Esplenomegalia;
Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria falciparum

3. Laboratorio

- Diagnstico parasitolgico: El diagnstico de malaria se hace en el laboratorio por la

identificacin de la especie de Plasmodium presente en la sangre, mediante examen
microscpico de gota gruesa y extendido de sangre, con recuento parasitario. El
Plasmodium puede ser detectado en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias,
del orden de 5 a 10 parsitos/ul de sangre. El recuento parasitario es necesario para la
evaluacin clnica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia.
- Exmenes complementarios de laboratorio: Son pruebas de apoyo para evaluar la
gravedad de la infeccin y el pronstico de las complicaciones especficas de la
enfermedad:

Cuadro hemtico
Glicemia
Citoqumico de orina
 rea y creatinina
Bilirrubinas, fosfatasa alcalina y aminotransferasas
Lquido cefalorraqudeo
Ionograma
Bicarbonato y pH.

Se pueden encontrar diferentes grados y tipos de anemia, trombocitopenia y leucocitosis. La

importancia clnica de la presencia de pigmento paldico en los monocitos depende de la
especie de Plasmodium, en las infecciones por P.falciparum particularmente, la presencia del
pigmento se asocia a un peor pronstico, sobre todo en nios anmicos y en casos de malaria
grave.

Las pruebas de funcionamiento heptico y renal pueden estar alteradas. En pacientes con
malaria complicada se puede encontrar acidosis con pH plasmtico bajo y concentraciones bajas
de bicarbonato. Son variables las alteraciones hidroelectrolticas.

- Serodiagnstico: No tiene utilidad prctica en el diagnstico de rutina pero es de gran

utilidad para los estudios epidemiolgicos.

DIAGNSTICO DE LA MALARIA GRAVE Y COMPLICADA

Un enfermo con malaria grave y complicada es aquel caso de malaria por P.falciparum que
puede presentar alteraciones del estado de conciencia ms o menos evidentes de las que puede
salir si se le estimula, gran debilidad y postracin, convulsiones, vmitos, diarrea e ictericia.

Entre las complicaciones especficas ms frecuentes se encuentran las siguientes:

Malaria cerebral
Anemia severa (Hematocrito < 15% Hemoglobina < 5 grs/dl)
Insuficiencia renal
Hipoglicemia (<40 mg/dl).
Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cidobsico
Edema pulmonar
Colapso circulatorio y estado de choque ("Malaria lgida")
Hemorragias espontneas o Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
Hiperpirexia (> 40.5C )
Hiperparasitemia (> 50.000 parsitos / mm3; es posible ver esquizontes)
Hemoglobinuria malrica.
Complicaciones hepticas e Ictericia
Insuficiencia respiratoria

Indicadores clnicos pronsticos en malaria grave y complicada:

Menos de tres aos de edad

Coma profundo
Convulsiones observadas o referidas por un testigo
Ausencia de reflejos corneales
Signos clnicos de alteraciones funcionales (insuficiencia renal, edema pulmonar)
Hemorragias retinianas

Indicadores de laboratorio pronsticos en malaria grave y complicada:

 Parasitemia mayor de > 50.000 parsitos/l o 1 %
Esquizontinemia perifrica
Leucocitosis perifrica (> 12.000/l)
Hematocrito por debajo del 20%
Hemoglobina por debajo de 4.4, mmol/l (<7,1 g/dl)
Glicemia por debajo de 2.2 mmol/l (<40 mg/dl)
Creatinina por encima de 265 umol/l (>3.0 mg/dl).
Aumento del cido lctico en el LCR (>6mmol/litro)
Aumento del cido lctico en sangre venosa (> de 6 mmol/litro)
Aumento de las enzimas sricas (Aminotransferasas) a ms del triple
Descenso de la antitrombina III
Trombocitopenia

TRATAMIENTO

Sobre la base de los estudios de efectividad y eficacia de los antimalricos disponibles en

Ecuador realizados desde el ao 2002, hasta la presente fecha se definieron los siguientes
esquemas teraputicos:

Malaria no complicada causada por Plasmodium vivax

Cloroquina Tabletas 150 mg.

Adultos: 25 mg/kg dosis total

Nios: 25 mg/kg dosis total 10 mg/kg o 600 mg dosis inicial

10 mg/kg. 7.5 mg/kg o 450 mg a las 24 horas

Primaquina (*) Tabletas x 7,5 mg y 15 mg

0,50 mg diarios por 7 das Dosis Total *

No administrar en menores de 6 meses

Ningn antimalrico debe ser utilizado como monoterapia en el tratamiento de la malaria

por P. falciparum.

Drogas Tratamiento oral para malaria no Tratamiento parenteral para

complicada malaria severa
Malaria sensible 10 mg inicialmente, luego 10 mg/kg en 24 10 mg base/kg en infusin por
h y 5mg/kg en 48 h 5 mg/kg en 12, 24,36 8 h seguido 15 mg/kg en 24 h
Cloroquina + h (total 25 mg base/kg). Para P. vivax o 3.5 mg/kg IM SC c/6h (total
P.ovale agregar primaquina (0.25 mg/kg/d) 25 mg/kg)
por 14 d para una cura radical.
sulfadoxina- 20 mg sulfadoxina y 1 mg/kg pirimetamina
pirimetamina // en uana dosis oral (adultos = 3 tabletas)
Malaria resistente para personas inmunocompetentes 15
mg/kg en una dosis. Para personas con
Mefloquina inmunodeficiencia o reas con resistencia
dar una segunda dosis (10 mg/kg) en 8-24 h
despus.
(contraindicado en nios
de menos de 15 kg)
Quinina 10 mg/kg c/8h opr 7 das, combinado con 20 mg/kg de hidrocloride
tetraciclina 4 mg/kg QID, o doxiciclina 3 sdico en infusin IV por 4 h
mg/kg una vez al da. Clindamicina 10 seguido por 10 mg/kg en
mg/kg/d por 3-7 das es una alternativa para infusin por 2-8 h cada 8 h (no
 tetraciclina disponible en EU)
quinidina 10 mg/kg en infusin en 1 h
seguido de 0.02 mg/kg/min con
monitoreo electrocardiogrfico
Halofantrino 8 mg/kg repetir a las 6h y 12 h y 1 semana
(contraindicado en despus en pacientes inmunodeficientes.
pacientes con defectos
en la conduccin
cardaca. No disponible
en EU)
Artesonato * (no En combinacin con un total de 25 mg/kg 2.4 mg/kg IV IM
disponible en EU) de mefloquina, dar un total de 10-12 inicialmente seguido por 1.2
mg/kg/d en dosis divididas por 3-5 d. Si se mg/kg en 12 y 24 h luego 1.2
usa solo la misma dosis total en 7 d mg/kg/d
(usualmente 4 mg/kg inicialmente seguido
2 mg/kg al 2 y 3 da y 1 mg/kg del da 4 al
7)
Artemeter * (no Regimen igual que artesonato. 1 cpsula = 3.2 mg/kg IM inicialmente,
disponible en EU) 40 mg seguido de 1.6 mg/kg/d. No
puede ser administrado IV.

+ Efectos adversos: nusea, disforia, y raramento un sndrome neuropsiquitrico transitorio o disfuncin cerebelar.

// Efectos adversos: dermatitis exfoliativa, hepatitis y discracias sanguneas

Efectos adversos: nasea, vmitos, debilidad, disoria, pesadillas, sensacin de disoaciacin

Efectos adversos: hiperglicemia hiperinsulinmica, prologacin intervalo QT, hipotensin