Kode Dok : F-RUT-0101 Kode Dok : F-RUT-0101

Revisi :2 Revisi :2

FORMULIR PEMANFAATAN FASILITAS FORMULIR PEMANFAATAN FASILITAS

Hari/Tgl : . Nama Pengguna Ruangan : ...... Hari/Tgl : . Nama Pengguna Ruangan : ......
Waktu : . Program Studi : .. Waktu : . Program Studi : ..
Ruangan : . NPM/No. Kartu Identitas : .. Ruangan : . NPM/No. Kartu Identitas : ..
Kegiatan : . No. Telp/HP : .. Kegiatan : . No. Telp/HP : ..

No Nama Barang Jumlah No Nama Barang Jumlah

1 Kunci 1 Kunci
2 LCD Projektor 2 LCD Projektor
3 Layar Projektor 3 Layar Projektor
4 TV +remot 4 TV +remot
5 LCD monitor 5 LCD monitor
6 PC + mouse + keyboard 6 PC + mouse + keyboard
7 AC + remot 7 AC + remot
8 Kursi chitose 8 Kursi chitose
9 Meja Dosen 9 Meja Dosen

Tata Usaha Dosen Peminjam Ruangan, Pengguna Ruangan, Tata Usaha Dosen Peminjam Ruangan, Pengguna Ruangan,

() () () () () ()

Menyetujui, Mengetahui, Menyetujui, Mengetahui,

Ka. Kerumahtanggaan, Ka. Prodi/PJ. Kegiatan Satpam Ka. Kerumahtanggaan, Ka. Prodi/PJ. Kegiatan Satpam

(..) (.....) (.)(.) (..) (.....) (.)(.)

CATATAN: CATATAN:
1. Formulir ini diserahkan pada saat peminjaman & pengembalian ruangan 1. Formulir ini diserahkan pada saat peminjaman & pengembalian ruangan
2. Barang/alat dikembalikan dalam kondisi baik & lengkap 2. Barang/alat dikembalikan dalam kondisi baik & lengkap
3. Sanksi : Apabila barang/alat yang digunakan rusak/hilang WAJIB DIGANTI 3. Sanksi : Apabila barang/alat yang digunakan rusak/hilang WAJIB DIGANTI
 Kode Dok : F-RUT-0101 Kode Dok : F-RUT-0101
Revisi :2 Revisi :2

FORMULIR PEMANFAATAN FASILITAS INDOOR/AULA FORMULIR PEMANFAATAN FASILITAS INDOOR/AULA

Hari/Tgl : . Nama Pengguna Ruangan : ...... Hari/Tgl : . Nama Pengguna Ruangan : ......
Waktu : . Program Studi : .. Waktu : . Program Studi : ..
Kegiatan : . No. Telp/HP : .. Kegiatan : . No. Telp/HP : ..

No Nama Barang Jumlah No Nama Barang Jumlah No Nama Barang Jumlah No Nama Barang Jumlah
1 Kunci 18 Kamera 1 Kunci 18 Kamera
2 LCD Projektor 19 Handycam 2 LCD Projektor 19 Handycam
3 Layar Projektor 20 Sound system 3 Layar Projektor 20 Sound system
4 TV +remot 21 Stand mic 4 TV +remot 21 Stand mic
5 Kursi indoor/Aula 22 Mic wireless 5 Kursi indoor/Aula 22 Mic wireless
6 Kursi sofa 23 Mic kabel 6 Kursi sofa 23 Mic kabel
7 Kursi Futura/vios 24 Kabel gulung 7 Kursi Futura/vios 24 Kabel gulung
8 Meja besar 25 Taman + air mancur 8 Meja besar 25 Taman + air mancur
9 Meja sedang 26 Bunga meja & bunga besar 9 Meja sedang 26 Bunga meja & bunga besar
10 Meja komputer 27 Gelas + tutup 10 Meja komputer 27 Gelas + tutup
11 Kipas Angin 28 Luminar kue 11 Kipas Angin 28 Luminar kue
12 Van cooler 29 Taplak meja 12 Van cooler 29 Taplak meja
13 Gong 30 Tempat tisu 13 Gong 30 Tempat tisu
14 Podium 31 Nampan 14 Podium 31 Nampan
15 Bendera + tiang 32 Air minum gelas 15 Bendera + tiang 32 Air minum gelas
16 Alat gamolan 33 Air minum botol 16 Alat gamolan 33 Air minum botol
17 Alat band 34 17 Alat band 34

TU Dosen/Kemahasiswaan Peminjam Ruangan, Pengguna Ruangan, TU Dosen/Kemahasiswaan Peminjam Ruangan, Pengguna Ruangan,

() () () () () ()

Menyetujui, Mengetahui, Menyetujui, Mengetahui,

Ka. Kerumahtanggaan, Ka. Prodi/PJ. Kegiatan Satpam Ka. Kerumahtanggaan, Ka. Prodi/PJ. Kegiatan Satpam

(..) (.....) (.)(.) (..) (.....) (.)(.)

CATATAN:
CATATAN: 1. Formulir ini diserahkan pada saat peminjaman & pengembalian ruangan
1. Formulir ini diserahkan pada saat peminjaman & pengembalian ruangan 2. Barang/alat dikembalikan dalam kondisi baik & lengkap
2. Barang/alat dikembalikan dalam kondisi baik & lengkap 3. Sanksi : Apabila barang/alat yang digunakan rusak/hilang WAJIB DIGANTI
3. Sanksi : Apabila barang/alat yang digunakan rusak/hilang WAJIB DIGANTI