UJIAN LAPORAN KASUS

Bells Palsy

WILLIAM HORAS

oleh
NI PUTU CRISTIAN R.A
11.2016.307

Pembimbing
Dr. DINI ADRIANI Sp.S
Dr. SEKARSUNAN Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF
RS BHAKTI YUDHA DEPOK
PERIODE 10 Juli 2017 12 Agustus 2017

1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA DEPOK

Nama : Ni Putu Cristian R.A Tanda Tangan

NIM : 11.2016.307
................................
Tanda Tangan
Dr. Penguji 1: dr. Dini Adriani, Sp.S

..
Dr. Penguji 2 : dr. Sekarsunan Sp.S Tanda Tangan

...............................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. DR
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Bugur IV no 43 Depok 1

2
No RM : 36-38-59
Dirawat diruang : Poli Syaraf
Tanggal masuk : 04 Agustus 2017
Tanggal Keluar : 04 Agustus 2017

Pasien datang ke RS :
Pasien datang ke RS Bhakti Yudha sendiri, bisa jalan.

II. SUBJEKTIF
Anamnesis :
Diambil dari autoanamnesis tanggal 04 Agustus 2017
1. Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan mulut mencong ke kanan sejak 5 hari yang lalu

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli syarat RS Bhakti Yudha pada tanggal 04 Agustus 2017 dengan
keluhan pipi sebelah kanan mencong sejak 5 hari yang lalu. Keluhan dirasakan saat pasien
sedang dikereta. Pasien mengaku sebelumnya ada perasaan berkedut pada mata kanan. Pasien
mengatakan lidah terasa sperti kesemutan, pengecapan berkurang 2/3 lidah bagian depan tengah
kanan. Pasien juga mengatakan saat minum air, air keluar dari mulut. Kelopak mata sebelah
kanan terasa sulit untuk di pejamkan dibandingkan kelopak mata kiri, tidak dapat menutup
sempurna. Dan menurut pasien mata kanan terasa lebih perih dibandingkan mata kiri.
Pasien mengatakan sekitar 2 bulan yang lalu pasien mengalami bintik-bintik yang terasa
panas pada perut bagian kiri, serta agak demam. Sekitar 11 hari yang lalu telinga bagian
belakang sampai leher kanan terasa nyeri, sakit kepala,pusing, keluar cairan dari telinga, telinga
berdenging disangkal. Keluhan bicara menjadi pelo, kelemahan anggota tubuh,baal,kesemutan
juga disangkal. Tidak ada kesulitan saat menelan, atau tersedak saat makan dan minum. Tidak
ada mual, dan muntah. Pasien tidak mengeluh mudah terjatuh saat berjalan. Bab dan bak lancar.

3. Riwayat Penyakit Keluarga:

Hipertensi (-) Diabetes Melitus (-) Alergi (-) Stroke sebelumnya (-)

3
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi (-) Diabetes Melitus (-) Alergi (-) stroke sebelumnya (-)

5. Riwayat Sosial Ekonomi Pribadi:

Kesan keadaan sosial ekonomi pasien: menengah

III. OBJEKTIF
1. Status Presens
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4M6V5=15
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 70x/menit, regular, kuat angkat
Suhu : 36,6c
Pernapasan : 17x/menit
Gizi : Cukup
Warna kulit : Sawo matang
Kuku : Sianosis (-), CRT < 2 detik
Kepala : Normocephali, simetris
Mata : Edema palpebra -/-, CA -/-, SI -/-
Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Jantung : BJ I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Perut : Bising usus (+), NTE (-), tidak teraba pembesaran hepar dan lien
Ekstremitas : Edema -/-

2. Status Psikikus
Cara berpikir : Baik
Perasaan hati : Normotim
Tingkah laku : Aktif
Ingatan : Baik

4
3. Status Neurologikus
Kepala
1. Bentuk : Normocephali
2. Nyeri tekan : tidak ada
3. Simetris : kanan sama dengan kiri
4. Pulsasi : Tidak teraba
Leher
1. Sikap : Simetris
2. Pergerakan : normal
3. Kaku kuduk : (-)
4. Brudzinski : (-)
5. Laseque : >70o / >70o
6. Kernig : >135o/ >135o

Urat Syaraf Kepala

N I. (Olfaktorius) Kanan Kiri
Subjektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N II. (Optikus)
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapangan penglihatan Normal Normal
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III. (Okulomotorius)
Celah mata Tidak ptosis Tidak ptosis
Pergerakan bola mata Aktif Aktif
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)

5
Pupil
Besar pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Reflex terhadap sinar (+) (+)
Reflex konversi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflex konsensual Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diplopia (-) (-)
N IV. (Troklearis)
Pergerakan mata Baik Baik
( kebawah-dalam )
Strabismus (-) (-)
Diplopia (-) (-)
N V. (Trigeminus)
Membuka mulut (+) (+)
Mengunyah (+) (+)

Menggigit (+) (+)

Reflex kornea (+) (+)

Sensibilitas (+) (+)

N VI. (Abduscens)
Pergerakan mata ke lateral Baik Baik
Sikap bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diplopia (-) (-)
N VII. (Fascialis)
Mengerutkan dahi (-) (+)
Mengangkat alis (-) (+)
Menutup mata (-) (+)
Memperlihatkan gigi (-) (+)
Menggembungkan pipi (-) (+)
Perasaan lidah bagian 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6
 depan

NVIII.
(Vestibulokoklear)
Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N IX. (Glossofaringeus)
Perasaan bagian lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
belakang
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N X. (Vagus)
Arcus pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bicara Baik Baik
Menelan Bisa Bisa
Nadi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Muntah Tidak ada
N XI. (Asesorius)
Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N XII. (Hypoglossus)
Pergerakan lidah Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
Tremor lidah (-) (-)
Artikulasi Baik Baik

Badan dan Anggota Gerak

1. Badan
a. Motorik
Respirasi : Simetris dalam keadaan statis-
dinamis
7
 Duduk : Pada saat diperiksa pasien dapat
duduk
Bentuk Kolumna Vertebralis : Normal
Pergerakan Kolumna Vertebralis : Baik
b. Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c. Refleks
Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

(a) Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan Baik Baik
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -

(b) Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil (+) (+)

8
Nyeri (+) (+)
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

(c) Refleks
Kanan Kiri
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ulna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hoffman-Trommer - -

3. Anggota gerak bawah

(a) Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -

(b) Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

(c) Refleks

9
 Kanan Kiri
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Klonus - -
4. Koordinasi, gait dan keseimbangan
Cara berjalan Baik
Tes Romberg Baik
Tes Romberg dipertajam Baik
Tes Past Pointing Baik
Disdiadokokinesia Tidak dilakukan
Ataksia Tidak dilakukan
Rebound phenomenon Tidak dilakukan
Dismetria Tidak dilakukan

5. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor Negatif
Miokloni Negatif
Khorea Negatif

10
 RESUME

Subjektif:

Pasien datang ke poli syarat RS Bhakti Yudha pada tanggal 04 Agustus 2017 dengan
keluhan pipi sebelah kanan mencong sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengaku sebelumnya ada
perasaan berkedut pada mata kanan. Pasien mengatakan lidah terasa seperti kesemutan,
pengecapan berkurang 2/3 lidah bagian depan tengah kanan. Pasien juga mengatakan saat
minum air, air keluar dari mulut. Kelopak mata sebelah kanan terasa sulit untuk di pejamkan
dibandingkan kelopak mata kiri, tidak dapat menutup sempurna. Dan menurut pasien mata
kanan terasa lebih perih dibandingkan mata kiri.

Objektif:

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4M6V5=15
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 70x/menit, regular, kuat angkat
Suhu : 36,6c
Pernapasan : 17x/menit
Gizi : Cukup
Warna kulit : Sawo matang
Kuku : Sianosis (-), CRT < 2 detik
Kepala : Normocephali, simetris
Mata : Edema palpebra -/-, CA -/-, SI -/-
Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Jantung : BJ I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Perut : Bising usus (+), NTE (-), tidak teraba pembesaran hepar dan lien
Ekstremitas : Edema -/-

11
Nervus kranialis:

N VII. (Fascialis) Kanan

Mengerutkan dahi (-)
Mengangkat alis (-)
Menutup mata (-)
Memperlihatkan gigi (-)
Menggembungkan pipi (-)

Kesan : paresis NVII

Motorik:

Ekstermitas atas : semuanya baik (5555/5555)

Ekstermitas bawah : semuanya baik (5555/5555)

Refleks fisiologis : semua baik

Bisep : ++/++

Trisep :++/++

Kpr : ++/++

Apr: ++/++

Refleks patologis : semua (-)/(-)

TRM :

Kaku kuduk (-)

Brudzinski (-)

Laseque >70/>70

Kerniqe >135/>135

Test koordinasi dan keseimbangan : baik, dalam batas normal

Test Sensoris : baik, dalam batas normal

12
IV. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Pipi mencong sebelah kanan, kelopak mata sebelah kanan sulit
dipejamkan, mata kanan terus berair, lidah kesemutan, keluar air pada saat
minum atau berkumur.
Diagnosis Topis : N VII perifer
Diagnosa Etiologis : Idiopatik
Diagnosis Patologis : Proses Inflamasi

V. RENCANA PENGELOLAAN
-

VI. PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa:
Edukasi tentang pengobatan yang diberikan kepada pasien
Fisioterapi
Mata ditutup pada saat tidur ( dengan kassa )
Rutin minum obat
Rutin control
Kompres air hangat
Rujuk ke spesialis saraf jika keluhan berlanjut

Medikamentosa:
Prednisolon 1 mg/kg BB selama 5 hari dan tapering off
Mecobalamin 500 mg 3x1
Cendo lyteer 3-4x/hari 1-2 tetes

13
VII.PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

14