Asuhan Keperawatan Pada Pasien dgn Gangguan Sistem

Pernafasan
1. RIWAYAT KESEHATAN

iwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah

R yang lalu. Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus

kepada manifestasi klinik dari keluhan utama, kejadian yang
membuat kondisi sekarang ini, riwayat perawatan dahulu,
riwayat keluarga dan riwayat psikososial.

Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien, dimana aspek

biografi yang sangat erat hubungannya dengan gangguan
oksigenasi mencakup usia, jenis kelamin, pekerjaan (terutama
yang berhubungan dengan kondisi tempat kerja) dan tempat
tinggal. Keadaan tempat tinggal mencakup kondisi tempat
tinggal serta apakah klien tinggal sendiri atau dengan orang lain
yang nantinya berguna bagi perencanaan pulang (Discharge
Planning).

a. KELUHAN UTAMA

Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan

mengkaji pengetahuan klien tentang kondisinya saat ini.
Keluhan utama yang biasa muncul pada klien gangguan
kebutuhan oksigen dan karbondioksida antara lain : batuk,
peningkatan produksi sputum, dyspnea, hemoptysis,
wheezing, Stridor dan chest pain.

1) Batuk (Cough)
 Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan
penyakit sistem pernafasan. Tanyakan berapa lama klien
batuk (misal 1 minggu, 3 bulan). Tanyakan juga
bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang
spesifik (misal : pada malam hari, ketika bangun tidur)
atau hubungannya dengan aktifitas fisik. Tentukan batuk
tersebut apakah produktif atau non produktif, kongesti,
kering.

2) Peningkatan Produksi Sputum.

Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama

dengan batuk atau bersihan tenggorok. Trakeobronkial
tree secara normal memproduksi sekitar 3 ons mucus
sehari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan
normal (Normal Cleansing Mechanism). Tetapi
produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal.
Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan jumlah
dari sputum karena hal-hal tersebut dapat menunjukkan
keadaan dari proses patologik. Jika infeksi timbul sputum
dapat berwarna kuning atau hijau, sputum mungkin
jernih, putih atau kelabu. Pada keadaan edema paru
sputum akan berwarna merah mudah, mengandung darah
dan dengan jumlah yang banyak.

3) Dyspnea

Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk

bernafas/nafas pendek dan merupakan perasaan subjektif
klien. Perawat mengkaji tentang kemampuan klien untuk
melakukan aktifitas. Contoh ketika klien berjalan apakah
dia mengalami dyspnea ?. kaji juga kemungkinan
timbulnya paroxysmal nocturnal dyspnea dan orthopnea,
 yang berhubungan dengan penyakit paru kronik dan gagal
jantung kiri.

4) Hemoptysis

Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan

dibatukkan. Perawat mengkaji apakah darah tersebut
berasal dari paru-paru, perdarahan hidung atau perut.
Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna merah
terang karena darah dalam paru distimulasi segera oleh
refleks batuk. Penyakit yang menyebabkan hemoptysis
antara lain : Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru,
Cystic fibrosis, Upper airway necrotizing granuloma,
emboli paru, pneumonia, kanker paru dan abses paru.

5) Chest Pain

Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan

masalah jantung dan paru. Gambaran yang lengkap dari
nyeri dada dapat menolong perawat untuk membedakan
nyeri pada pleura, muskuloskeletal, cardiac dan
gastrointestinal. Paru-paru tidak mempunyai saraf yang
sensitif terhadap nyeri, tetapi iga, otot, pleura parietal dan
trakeobronkial tree mempunyai hal tersebut. Dikarenakan
perasaan nyeri murni adalah subjektif, perawat harus
menganalisis nyeri yang berhubungan dengan masalah
yang menimbulkan nyeri timbul.

b. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Perawat menanyakan tentang riwayat penyakit pernafasan

klien. Secara umum perawat menanyakan tentang :
 Riwayat merokok : merokok sigaret merupakan penyebab
penting kanker paru-paru, emfisema dan bronchitis
kronik. Semua keadaan itu sangat jarang menimpa non
perokok. Anamnesis harus mencakup hal-hal :

a) Usia mulainya merokok secara rutin.

b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari

c) Usia melepas kebiasaan merokok.

2) Pengobatan saat ini dan masa lalu

3) Alergi

4) Tempat tinggal

c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien

penyakit paru-paru sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :

1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa,

ditularkan melalui satu orang ke orang lainnya; jadi
dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang
terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.

2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan

suatu predisposisi keturunan tertentu; selain itu serangan
asthma mungkin dicetuskan oleh konflik keluarga atau
kenalan dekat.
 3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah
yang polusi udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak
menimbulkan bronchitis kronik, hanya memperburuk
penyakit tersebut.

2. REVIEW SISTEM (Head to Toe)

a. Inspeksi

1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada

posisi duduk.

2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan

yang lainnya.

3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.

4) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan

kondisinya, skar, lesi, massa, gangguan tulang belakang
seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis.

5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan

kesimetrisan pergerakan dada.

6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau

pernafasan diafragma, dan penggunaan otot bantu
pernafasan.

7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase

inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini
normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang
menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan
 sering ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation
(CAL)/COPD

Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter

anteroposterior (AP) dengan diameter lateral/tranversal
(T). ratio ini normalnya berkisar 1 : 2 sampai 5 : 7,
tergantung dari cairan tubuh klien.

9) Kelainan pada bentuk dada :

a) Barrel Chest

Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi

peningkatan diameter AP : T (1:1), sering terjadi pada
klien emfisema.

b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)

Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari

sternum. Hal ini akan menekan jantung dan pembuluh
darah besar, yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini
dapat timbul pada ricketsia, marfans syndrome atau
akibat kecelakaan kerja.

c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)

Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum,

dimana terjadi peningkatan diameter AP. Timbul pada
klien dengan kyphoscoliosis berat.

d) Kyphoscoliosis

Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas

ini akan mengganggu pergerakan paru-paru, dapat
 timbul pada klien dengan osteoporosis dan kelainan
muskuloskeletal lain yang mempengaruhi thorax.

Kiposis : meningkatnya kelengkungan normal

kolumna vertebrae torakalis menyebabkan klien
tampak bongkok.

Skoliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke

lateral, disertai rotasi vertebral

10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan

pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada
mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura.

11) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama

inspirasi, yang dapat mengindikasikan obstruksi jalan
nafas.

b. Palpasi

Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan

mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan
kulit dan mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi).

Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji

saat inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak.

Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh

nyeri.

Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika

berbicara.
 c. Perkusi

Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi

pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan
pengembangan (ekskursi) diafragma.

Jenis suara perkusi :

Suara perkusi normal :

Resonan : bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada jaringan paru normal.
(Sonor)

Dullness : dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.

Tympany
: musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.

Suara Perkusi Abnormal :

Hiperresonan : bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul

pada bagian paru yang abnormal berisi udara.

: sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi. Dapat
didengar pada perkusi daerah paha, dimana areanya seluruhnya
Flatness berisi jaringan.

d. Auskultasi

Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup

mendengarkan suara nafas normal, suara tambahan
(abnormal), dan suara.

Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika

melalui jalan nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat
bersih

Suara nafas normal :

a) Bronchial : sering juga disebut dengan Tubular
sound karena suara ini dihasilkan oleh udara yang
melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar keras,
nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan
tidak ada henti diantara kedua fase tersebut. Normal
terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal
notch.

b) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara

nafas bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar
nyaring dan dengan intensitas yang sedang. Inspirasi
sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di
daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding
dada.

c) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin

sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi,
ekspirasi terdengar seperti tiupan.

Suara nafas tambahan :

d) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi,

dengan karakter suara nyaring, musikal, suara terus
menerus yang berhubungan dengan aliran udara
melalui jalan nafas yang menyempit.

e) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi,

karakter suara terdengar perlahan, nyaring, suara
mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan
sekresi kental dan peningkatan produksi sputum
 f) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan
ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut, suara seperti
gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura.
Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas
dalam.

g) Crackles

Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat

inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah
akibat udara melewati daerah yang lembab di
alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut
yang digesekkan.

Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi.

Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan
terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi
pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan
berubah ketika klien batuk.

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan

berpengaruh terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi
respiratory timbul akibat stress.

Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan perubahan dalam

peran keluarga dan hubungan dengan orang lain, isolasi
sosial, masalah keuangan, pekerjaan atau ketidakmampuan.
 Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat
mengkaji reaksi klien terhadap masalah stres psikososial dan
mencari jalan keluarnya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan gangguan

oksigenasi yang mencakup ventilasi, difusi dan transportasi, sesuai
dengan klasifikasi NANDA (2005) dan pengembangan dari penulis
antara lain :

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi

Ventilasi)

Adalah suatu kondisi dimana individu tidak mampu untuk batuk

secara efektif.

2. Kerusakan pertukaran gas (Kerusakan pada fisiologi Difusi)

Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas antara alveoli dan

sistem vaskuler

3. Pola nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Transportasi)

Adalah Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi berhubungan

dengan perubahan pola nafas. Hiperpnea atau hiperventilasi akan
menyebabkan penurunan PCO2

http://blogs.unpad.ac.id/irman/?p=3