TINJAUAN ARTIKEL

Pengobatan status epileptikus yang sangat refrakter: tinjauan

kritis dari terapi yang tersedia dan protokol pengobatan klinis

Simon Shorvon dan Monica Ferlisi

Institute of Neurology, University College London, Queen Square, London WC1N 3BG, UK

Status epileptikus yang sangat refrakter didefinisikan sebagai status epileptikus yang terus atau
berulang 24 jam atau lebih setelah onset terapi anestesi, termasuk kasus-kasus di mana status
epileptikus berulang pada pengurangan atau penarikan anestesi. Hal ini adalah masalah klinis
umum namun penting dengan angka kematian yang tinggi dan tingkat morbiditas. Artikel ini
meninjau pendekatan pengobatan. Tidak ada studi terkontrol atau acak, dan terapi harus
berdasarkan laporan klinis dan opini. Literatur dunia yang dipublikasikan pada perawatan
berikut ini dievaluasi secara kritis: agen anestesi, obat anti-epilepsi, infus magnesium,
piridoksin, steroid dan imunoterapi, diet ketogenik, hipotermia, pembedahan darurat bedah
saraf dan transeksi subpial multipel, stimulasi magnetik transkranial, stimulasi saraf vagal,
stimulasi dalam otak, terapi elektrokonvulsif, drainase cairan serebrospinal dan terapi obat
yang lebih tua lainnya. Pentingnya mengobati penyebab yang dikenali sangat ditekankan.
Sebuah protokol dan flowchart untuk mengelola status epileptikus yang sangat refrakter
disarankan. Mengingat jumlah kecil dari laporan yang diterbitkan, ada kebutuhan mendesak
untuk pembentukan database hasil terapi individual.

Kata kunci: status epileptikus; pengobatan; refrakter; sangat refrakter

Singkatan: GABA = asam aminobutirik; PRIS = propofol infusion syndrome

Pendahuluan

Status epileptikus tonik-klonik merupakan keadaan darurat medis. Pengobatan ditujukan untuk
menghentikan kejang sebagian besar untuk menghindari kerusakan otak dan morbiditas lainnya.

Semua protokol kontemporer mengambil pendekatan bertahap untuk pengobatan (Gambar. 1) .

Biasanya, di Tahap 1 (awal status epileptikus), terapi dengan benzodiazepin. Jika kejang terus
berlanjut meskipun dengan terapi ini, pasien dikatakan berada di Tahap 2 (ditegakkan status
epileptikus) dan terapi dengan obat anti-epilepsi intravena seperti fenitoin, fenobarbital atau
valproate. Jika kejang terus berlanjut meskipun perawatan ini berlangsung hingga 2 jam, pasien
dikatakan di Tahap 3 (status epileptikus refrakter) dan anestesi umum biasanya
direkomendasikan, dengan dosis yang menghasilkan supresi letupan EEG (tingkat anestesi di
mana semua aktivitas kejang biasanya terkontrol). Sangat menarik untuk dicatat bahwa anestesi
yang telah direkomendasikan sejak pertengahan abad ke-19, dan John Hughlings Jackson (yang
diperingati dalam masalah ini dari Brain) misalnya menulis bahwa 'kloral adalah obat terbaik;
dan jika sangat sering cocok, etherisasi akan membantu ' (Hughlings Jackson, 1888) .

Sebuah protokol seperti ini (meskipun dengan variasi) telah direkomendasikan pada banyak
kesempatan dalam tiga dekade terakhir (Delgado-Escueta et al, 1984;. Kelompok Kerja EFA,
1993; Shorvon, 1994; . Appleton et al, 2000; SIGN, 2003; Meierkord et al, 2006, 2010;.
Minicucci et al., 2006; Shorvon et al., 2008) .

Pada kebanyakan pasien, rejimen pengobatan ini cukup untuk mengontrol kejang. Dalam
beberapa kejang melanjut atau kambuh. Status epileptikus yang sangat refrakter didefinisikan
sebagai status epileptikus yang terus atau berulang 24 jam atau lebih setelah onset terapi
anestesi, termasuk kasus-kasus yang muncul kembali pada pengurangan atau penarikan
anestesi. Istilah ini adalah istilah yang digunakan pertama dalam London-Innsbruck Kolokium
Ketiga pada status epileptikus yang diadakan di Oxford pada 7-9 April 2011 (Shorvon dan
Trinka, 2011) .

Status epileptikus yang sangat refrakter tidak jarang ditemui dalam perawatan neurointensif,
tapi frekuensi yang tepat tidak diketahui. Dalam satu-satunya studi prospektif, 22% dari semua
kasus dengan status epileptikus (29 dari 108 kasus) yang dirawat di rumah sakit gagal
memberikan respon terhadap terapi lini pertama dan kedua, dan dari kasus-kasus ini, 41% (12
kasus) diperlukan induksi koma (namun , perlu dicatat bahwa hanya 47 dari 108 pasien kejang
status epileptikus dan agaknya hal ini terutama di antaranya di mana induksi koma diperlukan).
Studi retrospektif lain telah menunjukkan bahwa 12-43% dari kasus dengan status epileptikus
menjadi refrakter (Lowenstein dan Aldredge, 1993; Mayer et al., 2002; Holtkamp et al., 2005;
Rosetti et al., 2005) . Dalam rangkaian 35 pasien dari Holtkamp et al. (2005), tujuh (20%)
terulang dalam waktu 5 hari dari penurunan bertahap obat anestesi dan di semua studi lain
setidaknya 50% dari mereka yang membutuhkan anestesi akan menjadi sangat refrakter. Dari
temuan yang dipublikasikan, dapat diperkirakan bahwa 15% dari semua kasus dengan status
epileptikus dirawat di rumah sakit akan menjadi sangat refrakter. Semua ahli saraf yang
mungkin terlibat dengan perawatan pasien dengan status epileptikus yang sangat refrakter, atau
berkonsultasi dengan rekan intensivist mereka tentang bagaimana cara terbaik untuk
melanjutkan dalam situasi ini. Pengobatan masalah ini merupakan terra incognita dari sudut
pandang kedokteran berbasis bukti, namun juga pemandangan di mana tindakan diperlukan.
Ulasan ini menguraikan pendekatan yang tersedia untuk pengobatan dan manajemen medis
pasien dalam apa yang bisa menjadi situasi klinis yang mengerikan.

Mengapa status epileptikus menjadi sangat refrakter?

Pertanyaan ini jelas penting untuk keberhasilan pengelolaan. Ini adalah pengalaman klinis
umum yang mana semakin parah jejas pencetus (misalnya, status epileptikus setelah infeksi
trauma atau stroke), semakin besar kemungkinan status epileptikus untuk menjadi sangat
refrakter. Namun, status epileptikus yang sangat refrakter juga sering terjadi pada pasien yang
sebelumnya sehat tanpa penyebab yang jelas.

Dalam semua kasus ini, proses yang biasanya menghentikan kejang telah terbukti tidak cukup
(untuk review, lihat Lado dan Moshe, 2008) . Pada tingkat sel, salah satu penemuan terbaru
yang paling menarik telah dikenali bahwa reseptor di permukaan akson berada dalam keadaan
yang sangat dinamis, bergerak ke (eksternalisasi), menjauh dari (internalisasi) dan sepanjang
membran aksonal. 'Receptor trafficking' ini semakin intensif selama status epileptikus, dan efek
keseluruhan adalah pengurangan jumlah reseptor asam aminobutyric fungsional (GABA) di
sel terpengaruh dalam pelepasan kejang (Arancibia dan Kittler, 2009; Smith dan Kittler, 2010) .
Sebagaimana GABA merupakan transmitter inhibisi utama, pengurangan ini dalam aktivitas
GABAergic mungkin menjadi alasan penting untuk kejang menjadi persisten. Selanjutnya,
jumlah reseptor glutaminergic di permukaan sel meningkat, dan penurunan kepadatan reseptor
GABA itu sendiri dipicu tampaknya oleh aktivasi sistem reseptor glutaminergic. Mengapa ini
harus terjadi adalah tidak diketahui, dan dari sudut pandang epilepsi tentu bersifat maladaptif.
Kehilangan kepadatan reseptor GABAergic ini juga kemungkinan alasan untuk meningkatkan
ketidakefektifan obat GABAergic (seperti benzodiazepin atau barbiturat) dalam
mengendalikan kejang sebagai status epileptikus menjadi berkepanjangan (Macdonald dan
Kapur, 1999) . Ini juga telah berulang kali menunjukkan bahwa lingkungan ionik ekstra-selular,
yang dapat berubah dalam status epileptikus, mungkin merupakan faktor penting dalam
melanggengkan kejang, dan penghambatan arus yang biasanya termediasi GABA dapat
menjadi eksitatorik dengan perubahan konsentrasi klorida ekstraseluler (Lamsa dan Taira,
2003) .

Peristiwa seluler lain mungkin juga penting. Kegagalan atau insufisiensi mitokondria
mungkin menjadi salah satu alasan kegagalan terminasi kejang dan kerusakan sel dan proses
mitokondria terlibat dalam nekrosis sel dan apoptosis (kokang et al., 2002) . Kategori lain dari
penyakit yang memicu status epileptikus persisten adalah penyakit inflammatorik (Tan et al.,
2010), dan proses inflamasi mungkin penting dalam persistensi status epileptikus. Pembukaan
sawar darah-otak hampir pasti memainkan peran utama dalam kelangsungan kejang, karena
berbagai mekanisme yang mungkin (Friedman dan Dingledine, 2011), dan ini mungkin
terutama terjadi di status epileptikus karena inflamasi (Marchi et al., 2011) . Hal ini mungkin
menjelaskan manfaat dari steroid dalam terapi status epileptikus. Kebocoran penghalang darah-
otak juga akan menyebabkan kadar kalium tinggi dan eksitasi (David et al., 2009) . Tidak ada
mekanisme genetik telah diidentifikasi untuk menjelaskan kegagalan pemutusan kejang
meskipun perubahan besar dalam ekspresi gen terjadi dalam beberapa menit dari timbulnya
status epileptikus.

Pada tingkat sistem, telah menunjukkan lebih menarik dan kontra intuitif bahwa status
epileptikus hasil dari kegagalan untuk menyinkronkan aktivitas kejang (Schindler et al, 2007a. ,
B ; Walker, 2011), dan bahwa kurangnya sinkroni entah bagaimana mencegah terminasi kejang.

Mekanisme ini mempengaruhi strategi untuk terapi. Namun, sering dikesampingkan adalah
pentingnya menegakkan penyebab status epileptikus, untuk terapi darurat diarahkan pada
penyebabnya mungkin penting dalam mengakhiri episode (untuk tinjauan dari pengaruh
etiologi pada prognosis, lihat Neligan dan Shorvon, 2011) .

Kerusakan otak yang disebabkan oleh status epileptikus

Kerusakan otak dari status epileptikus meliputi nekrosis sel saraf, gliosis dan reorganisasi
jaringan. Karya klasik Meldrum dan kolega (1973 a, b) menyarankan bahwa proses inisiasi
utama penyebab kematian sel adalah excitotoxicity (dibandingkan dengan anoksia atau
hipoglikemia misalnya; untuk tinjauan lihat Meldrum, 1991) . Proses ini didorong oleh
aktivitas berlebih reseptor glutaminergic massal, yang menyertai kejang terus menerus. Hal ini
menyebabkan masuknya kalsium ke dalam sel yang memicu proses kaskade yang bahaya
mengakibatkan nekrosis atau apoptosis. Cascade ini biasanya dimulai setelah beberapa jam
aktivitas kejang terus menerus, dan itu karena bahwa rekomendasi ini dibuat untuk memulai
anestesi setelah kejang telah bertahan selama >1-2 jam. Proses disebabkan oleh kaskade ini,
bagaimanapun, dapat terjadi dengan cepat lebih dari menit atau minggu untuk berdampak
penuh, dan ini termasuk disfungsi mitokondria, stres oksidatif, pelepasan neurotrophins dan
neurohormonnya, reaksi inflamasi, renovasi dendritik, neuromodulasi, imunosupresi dan
aktivasi dari beberapa jalur sinyal molekul yang memediasi kematian terprogram (Loscher dan
Brandt, 2010) . Dalam jangka panjang, perubahan struktur dan perubahan histologis termasuk
neurogenesis dan angiogenesis (Pitkanen dan Lukasiuk 2009, 2011) .

Untuk mencegah excitotoxicity, semua aktivitas electrographic harus ditekan dan anestesi
biasanya dianjurkan untuk diberikan dengan dosis yang mencapai tingkat supresi letupan EEG
(kedalaman anestesi yang biasanya ditemukan cukup untuk menghentikan EEG aktivitas
epilepsi ; Amzica, 2011) . Sejumlah strategi neuroprotektif telah diusulkan untuk mencegah
konsekuensi dari kaskade excitotoxicity, dan beberapa telah dimasukkan ke dalam terapi
(misalnya, hipotermia, barbiturat, steroid dan ketamine), meskipun bagaimana pengaruh hasil
ini secara klinis tidak diketahui .

Tujuan pengobatan pada status epileptikus yang sangat refrakter

Tujuan utama dari pengobatan pada tahap awal status epileptikus adalah mengontrol kejang
dengan tujuan mencegah excitotoxicity awal. Dalam status epileptikus yang sangat refrakter,
ini juga tetap merupakan tujuan, tetapi harus diakui bahwa setelah 24 jam kejang terus menerus
atau berulang, proses eksitotoksik sangat mungkin sudah telah menyebabkan kerusakan otak -
dan sejauh mana kontrol lebih lanjut dari kejang dapat mencegah kerusakan yang disebabkan
oleh proses langsung excitotoxicity, tidak diketahui.

Sebuah tujuan kedua adalah neuroproteksi-upaya untuk memblokir progres dari waktu ke
waktu dari proses sekunder dipicu oleh excitotoxicity awal.

Sebuah tujuan ketiga, sebagai episode status epileptikus menjadi berkepanjangan, adalah
kebutuhan untuk menghindari atau mengobati komplikasi sistemik dari ketidaksadaran
berkepanjangan dan anestesi yang berkepanjangan.

Tingkat kematian dari status epileptikus meningkat seiring semakin panjangnya episode
berlangsung (untuk review, lihat Neligan dan Shorvon, 2011), dengan kematian yang
disebabkan berbagai komplikasi status epileptikus dan juga pengobatannya. Komplikasi ini
meliputi: hipotensi, kolaps dan kegagalan kardiorespirasi, kegagalan hati, kegagalan ginjal,
hipersensitivitas akut dan reaksi alergi, disseminated intravascular coagulation dan gangguan
perdarahan, infeksi, rhabdomyolysis, ileus dan gangguan gastrointestinal dan neuropati unit
perawatan intensif.

Bukti dasar pengobatan

Status epileptikus yang sangat refraktori jarang namun tak jarang dan belum banyak dipelajari.
Kami melakukan pencarian literatur dari semua penelitian yang melaporkan terapi di status
epileptikus refrakter, dan kami juga mencari daftar referensi dari artikel ulasan relevan dan bab
buku dan mendapatkan 159 makalah yang membentuk dasar bukti untuk terapi (beberapa
makalah yang menjelaskan beberapa terapi). Ini meliputi semua pendekatan terapi yang
dibahas dalam artikel ini, dan kami telah kritisi ulasan laporan ini. Artikel yang diidentifikasi
untuk setiap perlakuan ditunjukkan pada Materi Tambahan.

Hal ini bermanfaat untuk dicatat bahwa hanya ada satu penelitian secara acak atau terkontrol
dari setiap terapi ini (percobaan membandingkan thiopental dan midazolam). Namun,
percobaan yang diperlukan 150 pasien untuk kekuatan yang adekuat dan hanya merekrut 24
pasien (Rosetti et al., 2011) . Terlepas dari ini, dasar bukti seluruhnya terdiri dari laporan kasus
tunggal atau seri kecil. Tak satu pun dari obat secara luas direkomendasikan atau pendekatan
pengobatan telah melewati tinjauan sistematis apapun (Tabel 1), meskipun adopsi mereka di
seluruh dunia. Ini merupakan kondisi yang kurang memuaskan.
 Selain itu, di mana hasil yang telah dilaporkan, biasanya kontrol kejang dan / atau kematian
dan beberapa telah berfokus pada aspek-aspek lain dari hasil seperti perubahan kognitif atau
epilepsi berkelanjutan, atau pencegahan komplikasi atau neuroproteksi.

Bahaya kondisi meskipun jelas dari satu serangkaian hasil pada pasien dengan status
epileptikus yang sangat refrakter. Seri ini dikumpulkan secara retrospektif dari latar unit
perawatan intensif, dan pasien dilibatkan di mana status telah berlangsung selama 7 hari atau
lebih (Cooper et al., 2009) . Empat belas kasus diidentifikasi, delapan di antaranya telah
disajikan dengan statusnya de novo tanpa riwayat epilepsi, dan di antaranya merupakan
penyebab struktural akut terbukti dalam tujuh kasus. Dalam satu kasus, tidak ada penyebab
ditemukan. Para pasien diobati dengan obat anestesi (biasanya midazolam atau barbiturat) dan
anti-epilepsi. Semua mengalami komplikasi dan enam pasien meninggal di rumah sakit. Durasi
rata-rata dirawat di unit perawatan intensif adalah 21 hari (kisaran 7-97 hari). Di antara yang
selamat, semua dalam keadaan fungsional yang buruk pada saat pulang (dan beberapa
vegetatif). Data follow up yang jarang tetapi beberapa pasien menunjukkan perbaikan
signifikan dari waktu ke waktu. Dengan latar belakang agak suram ini, strategi pengobatan
harus diuji.

Pengobatan status epileptikus yang sangat refrakter

Menetapkan penyebab status epileptikus

Pengaruh terbesar pada keluaran status epileptikus adalah penyebab yang mendasari (Tan et al,
2010;. Montreal dan Shorvon, 2011) . Bila memungkinkan, penyebab status epileptikus, karena
itu harus diidentifikasi dan diobati dengan tepat. Kegagalan untuk melakukannya dapat
mengakibatkan kegigihan status, memburuknya komplikasi dan hasil keseluruhan yang lebih
buruk.

Status epileptikus yang sangat refrakter biasanya karena jejas otak parah (misalnya trauma,
infeksi dan stroke), dan penyebabnya didapatkan dari riwayat dan neuroimaging. Namun, ada
juga berbagai penyebab kurang umum dan tinjauan pustaka ini mendapatkan 188 penyebab,
yang dalam sebagian besar kasus dapat dikelompokkan untuk salah satu dari lima kategori:
gangguan imunologi; gangguan mitokondria; penyakit menular langka; obat atau racun; dan
penyakit genetik langka (untuk daftar penyebab ini, lihat Tan et al, 2010;.. Shorvon et al, 2011) .

Ada sekelompok lanjut dari pasien dengan penyebab yang jelas ditemukan, dan yang
mengembangkan status epileptikus de novo dan yang status epileptikus menjadi sangat
refrakter. Ia telah mengemukakan bahwa kasus ini merupakan 'sindrom' (dan beberapa akronim
yang berbeda telah diterapkan, seperti NORSE (new-onset refrac-tory status epilepticus) atau
DESC (devastating epileptic encephalop-athy in school-aged children). Namun , kita merasa
bahwa tidak rasional untuk mempertimbangkan kategori ini menjadi 'sindrom' hanya karena
penyebabnya tidak diketahui, dan terutama dalam situasi ini di mana penyebabnya cenderung
heterogen. Beberapa kasus ini memiliki dasar imunologi dan sebagai pengetahuan imunologi
kemajuan, kasus kemungkinan akan dikelompokkan untuk kategori etiologi mereka (penemuan
bahwa banyak kasus yang telah dianggap status epileptikus kriptogenik adalah karena antibodi
reseptor N-methyl-D-aspartate adalah contoh). Kategori NORSE dan DESC mungkin juga
telah memasukkan beberapa kasus yang sekarang disebut sebagai FIRES (febrile infection-
related epilepsy syndrome), yang merupakan sindrom ensefalopati masa kecil yang lebih
spesifik, mungkin imunologi.

Sebuah kesalahan klinis yang serupa adalah dengan mengasumsikan bahwa pasien tersebut
memiliki 'kecurigaan ensefalitis virus', sebuah ketidakcocokan terkadang dibuat atas dasar
pleositosis CSF dan band oligoclonal meskipun tidak ada penyebab virus yang ditunjukkan
secara serologis. Tampaknya mungkin bahwa status epileptikus pada banyak pasien seperti ini
sebenarnya disebabkan oleh kondisi imunologi non-viral.

Perawatan dan monitoring unit perawatan intensif

Status epileptikus secara konvensional diperlakukan dengan upaya perawatan penuh dari unit
perawatan intensif, termasuk bantuan ventilasi dan monitoring kardiovaskular penuh. Obat bius
benzodiazepine dan barbiturate selalu menyebabkan hipotensi dan depresi kardiorespiratori,
yang kadang-kadang memperparah dan membatasi pengobatan, dan agen pressor biasanya
diperlukan. Tekanan invasif darah dan pemantauan hemodinamik, misalnya dengan Picco atau
kateter arteri pulmonalis telah baru-baru ini diusulkan (Schmutzhard, 2011), dan rekaman EEG
invasif (Friedman et al., 2009) . Di beberapa pusat, pemantauan agresif tersebut dilakukan
secara rutin, tetapi sejauh mana ini meningkatkan keluaran belum menjadi subjek evaluasi.

Obat anestesi

Ada kesepakatan universal yang anestesi umum diperlukan sebagai tulang punggung terapi
untuk status epileptikus yang sangat refrakter, setidaknya di minggu pertama. Namun, belum
ada kesepakatan tentang pilihan optimal anestesi. Pilihan konvensional adalah antara tiga obat
anestesi thiopental (atau pentobarbital, yang merupakan metabolit utama thiopental), propofol
dan midazolam. Masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan dan tidak ada data
pembanding terkontrol atau acak yang menjadi dasar pilihan.

Thiopental dan pentobarbital

Anestesi barbiturat, baik menggunakan thiopental atau pentobarbital, adalah terapi anestesi
tradisional untuk status epileptikus. Keuntungannya adalah aksi anti-epilepsi yang kuat, relatif
aman dan pengalaman panjang penggunaannya, kecenderungan untuk menurunkan suhu tubuh
dan efek neuroproteksi secara teoritis. Barbiturat mengerahkan aksi mereka terutama dengan
meningkatkan aksi GABA (A) reseptor, tetapi mereka juga dapat menambahkan efek saraf dan
melakukan suhu inti yang lebih rendah, yang mungkin bermanfaat dalam status epileptikus.
Thiopental dan pentobarbital, bagaimanapun, memiliki dua kelemahan utama. Yang pertama
berkaitan dengan farmakokinetik mereka. Mereka menunjukkan orde kinetika nol dan karena
redistribusi cepat memiliki kecenderungan yang mendalam untuk akumulasi menghasilkan
paruh panjang dalam anestesi (Shorvon, 1994) sehingga waktu pemulihan lama (Lowenstein
et al., 1988) . Hal ini tidak biasa untuk anestesi untuk bertahan selama berhari-hari bahkan
setelah infus hanya 12 jam atau lebih. Barbiturat dimetabolisme di hati, menderita autoinduksi
dan juga memiliki banyak interaksi obat-obat. Kerugian utama kedua adalah kecenderungan
yang kuat dari anestesi barbiturat menyebabkan hipotensi dan depresi kardiorespirasi, yang
serius dapat mempersulit infus dosis tinggi dan biasanya membutuhkan penggunaan agen
pressor tambahan. Kelemahan lainnya adalah kecenderungan untuk berkembangnya toleransi
farmakologis, dan risiko disfungsi pankreas dan hati dan toksisitas, terutama pada orang tua.

Midazolam

Midazolam diberikan melalui infus dan cepat memasuki jaringan otak dan memberikan suatu
tindakan durasi pendek kuat dan karena itu adalah satu-satunya benzodiazepin yang memiliki
sifat farmakokinetik cocok untuk infus lama tanpa akumulasi. Aksinya sebagian besar oleh
pengikatan ke dan peningkatan aksi reseptor GABA (A). Dalam 29 laporan yang diterbitkan,
661 pasien telah diidentifikasi. Keuntungan utama dari penggunaannya adalah aksi anti-
epilepsi yang kuat. kerugiannya termasuk kecenderungan kuat berkembangnya toleransi yang
cepat dan akut (kadang-kadang setelah hanya 1 hari penggunaan) dan dengan demikian risiko
kejang kambuh. Kejang seperti itu terjadi pada 47-57% dari pasien dalam dua studi (Singhi et
al, 2002;. Morrison et al., 2006) . Ada juga risiko kerusakan hati dan ginjal. Midazolam adalah
depresan pernafasan yang kuat, dan memiliki efek cardiodepressant juga, tetapi ini umumnya
kurang ditandai dibandingkan anestesi barbiturat.

Propofol

Propofol adalah anestesi modern dan serbaguna dengan sifat yang luar biasa. Juga mungkin
diberikannya tindakan utama melalui modulasi dari reseptor GABA (A) (sebagaimana
barbiturat dan midazolam). Sifat farmakokinetik meliputi onset dan pemulihan yang sangat
cepat bahkan setelah infus berkepanjangan, dan responsif ini memungkinkan kontrol lebih
besar dari tingkat anestesi daripada yang mungkin dengan thiopental / pentobarbital atau
midazolam. Hal ini aman untuk digunakan dalam porfiria dan tidak memiliki interaksi obat-
obat yang serius. Farmakologinya juga telah diteliti secara luas, karena obat anestesi secara
luas digunakan. Hal ini dapat menyebabkan hipotensi atau depresi kardiosirkulatori, meskipun
pada frekuensi yang lebih rendah dan tingkat keparahan dari itu dengan barbiturat atau
midazolam. Kerugian utama dalam anestesi lama adalah risiko sindrom infus propofol (PRIS),
yang merupakan efek toksik yang jarang namun berpotensi mematikan fungsi metabolisme
mitokondria dan seluler. Gambaran klinis PRIS meliputi asidosis metabolik, asidosis laktat,
rhabdomyolysis, hyperkalaemia, hiperlipidemia, bradikardia dan disfungsi jantung, dan gagal
ginjal. Ada morbiditas dan mortalitas tingkat tinggi. PRIS, awalnya dilaporkan pada anak-anak,
lebih sering terjadi pada orang-orang yang diobati dengan kortikosteroid atau katekolamin, dan
memiliki frekuensi yang lebih tinggi di infus dosis tinggi berkepanjangan yang biasanya
dibutuhkan dalam status epileptikus. Dalam sebuah penelitian terhadap 31 pasien yang
menerima infus propofol lama untuk status epileptikus dari klinik Mayo [infus medial dari 67
jam (kisaran 2-391 jam) dan dosis kumulatif rata-rata 12.850 mg (kisaran 336-57.545 mg; lihat
bahwa abstrak mengutip angka yang berbeda dari ini dalam teks)], ada tiga henti
kardiorespirasi mendadak yang dijelaskan, dengan dua kematian dan 11 pasien lebih lanjut
dengan fitur yang lebih ringan dari PRIS (Iyer et al., 2009) . Hal ini menyebabkan para penulis
untuk merekomendasikan penghapusan propofol dari protokol pengobatan mereka (Cooper et
al., 2009) . Di sisi lain, Power et al. (2011) melaporkan pengalaman yang jauh lebih positif
dengan infus propofol untuk periode yang umumnya lebih pendek dan pada dosis yang lebih
rendah. Ada satu laporan kasus PRIS ketika diet ketogenik dimulai, dan dua terapi sebaiknya
tidak diberikan. Kelemahan lain dari propofol termasuk rasa sakit di tempat suntikan dan risiko
salah menafsirkan gerakan tak terkendali terinduksi obat sebagai kejang. Gerakan involuntary
ini dapat memiliki penampilan mioklonik, atau meniru bangkitan kejang. Diferensiasi epilepsi
bisa sulit dan tidak dibantu oleh EEG, yang sering dikaburkan oleh artefak gerakan. Ia telah
mengemukakan bahwa gerakan propofol-diinduksi berasal dari perifer atau karena kurangnya
inhibisi kortikal, dan dosis kecil dari relaksan otot non-depolarisasi seperti vekuronium, dapat
membantu membedakan mioklonus asal perifer dan sentral. Situasi ini diperumit oleh
kemungkinan bahwa propofol mungkin menyebabkan kejang pada beberapa pasien (Voss et
al., 2008) .

Ketamine

Ketamine adalah obat bius infusional sering didalilkan sebagai anestesi alternatif untuk status
epileptikus pada kasus sangat refrakter, meskipun hanya 17 laporan kasus penggunaannya
sebenarnya telah diterbitkan, beberapa dengan beberapa rincian, beberapa dengan duplikat
pasien yang sama dan yang lain berada hanya dalam abstrak tanpa data tentang dosis atau durasi.
Aksinya, tidak dengan mengikat reseptor GABA (A) seperti yang dilakukan anestesi lain, tetapi
dengan aksi antagonis pada reseptor N-methyl-D-aspartat. Ini memiliki dua keuntungan teoritis
utama selama anestesi konvensional. Pertama, ia tidak memiliki sifat kardio depresan dan tidak
menyebabkan hipotensi. Bahkan, ia memiliki aksi simpatomimetik yang positif, dan memiliki
risiko penentang hipertensi diinduksi obat meskipun dalam status epileptikus sangat refrakter
hal ini jarang dipertimbangkan. Kedua, berpotensi neuroprotektif, karena aksi N-methyl-D-
aspartat antagonist yang kuat, meskipun sebagaimana disebut di atas, pada saat ketamin
digunakan, kerusakan glutaminergic mungkin sudah terjadi. Efektivitasnya ditunjukkan secara
eksperimental oleh Borris et al. (2000) . Ada beberapa diterbitkan data tentang risiko teoritis
efek neurotoksik ketika obat ini digunakan untuk jangka waktu yang lama, dan keselamatan
dalam penggunaan jangka panjang sebagian besar belum teruji. Salah satu laporan kasus telah
dipublikasikan dari perkembangan akhir atrofi serebral, yang diartikan sebagai mungkin karena
kerusakan eksitotoksik disebabkan oleh obat (Ubogu et al., 2003) . Namun demikian, ketamine
tetap menjadi pilihan teoritis penting dalam status epileptikus yang sangat refrakter di mana
anestesi lainnya tidak menekan kejang atau menyebabkan depresi jantung serius atau
kompromi peredaran darah.

Anestesi halogenasi inhalasi

Isoflurane dan desflurane adalah subjek dari 11 laporan. Namun, penggunaan jangka panjang
obat ini menyajikan bahaya serius dan kesulitan logistik dalam pengaturan Unit perawatan
intensif, dan dihubungkan dengan tingkat komplikasi yang tinggi. Dalam serangkaian kasus
terbesar, isoflurane dan desflurane digunakan di tujuh pasien, enam di antaranya tidak
menanggapi terapi sebelumnya dengan midazolam, propofol dan pentobarbital. Anestesi
dipertahankan selama rerata (kisaran) dari 11 (2-26) hari (Mirsattari et al., 2004) . Empat pasien
memiliki hasil yang baik tapi tiga pasien meninggal, salah satunya leucoencephalitis
perdarahan akut, salah satu lainnya infark usus dan satu tetap dalam keadaan vegetatif persisten
sampai kematiannya 5,5 bulan setelah timbulnya kejang. Komplikasi termasuk hipotensi (7/7),
atelektasis (7/7), infeksi (5/7), ileus paralitik (3/7) dan trombosis vena dalam (2/7) (Mirsattari
et al., 2004) . Komplikasi, risiko dan kesulitan logistik yang begitu besar bahwa penggunaan
obat ini, menurut pendapat kami, tidak biasanya dikejar.

Obat anti-epilepsi

Dalam status epileptikus yang sangat refrakter, adalah praktik yang konvensional untuk
memberikan obat anti-epilepsi bersamaan dengan anaesthesia umum. Namun, sejauh mana
obat anti-epilepsi sebenarnya mengerahkan pengaruh anti-epilepsi yang berguna pada tahap ini
cukup jelas, dan tampaknya mungkin bahwa setiap tindakan tersebut akan tidak signifikan
dibandingkan dengan efek penekanan anestesi. Namun, anti-epilepsi penting untuk disiapkan
ketika anestesi ditarik demi memberikan perlindungan efek anti epilepsi yang memadai.

Tidak ada studi manapun yang paling tepat atau anti-epilepsi atau rejimen paling efektif, atau
pendekatan umum untuk terapi dalam situasi ini. Hal ini berbeda dengan jumlah yang lebih
besar dari studi anti-epilepsi di fase awal status epileptikus. Hampir setiap anti-epilepsi dapat
digunakan, baik melalui tabung lambung nasogastric atau perkutan atau intravena. Penyerapan
lambung sering tidak menentu dalam latar perawatan Unit perawatan intensif atau jika ileus
berkembang, dan dalam situasi ini, terapi intravena jangka panjang harus digunakan tetapi
dapat menyebabkan masalah seperti flebitis, infeksi atau trombosis di tempat suntikan.

Obat yang paling sering dilaporkan mencakup carbamazepine, lacosamide, levetiracetam,

fenobarbital, fenitoin, topiramate dan valproate, tetapi tidak ada bukti nyata bahwa salah satu
dari ini adalah lebih andal atau kurang efektif daripada yang lain. Pemeriksaan dari studi
apapun diperumit dengan jumlah besar obat penyerta yang digunakan, kecenderungan untuk
perbaikan status secara spontan, kurangnya data terkontrol dan fakta bahwa efek obat bisa
lambat untuk menjadi terlihat. Sebagai contoh, dalam sebuah studi dari topiramate digunakan
dalam enam kasus (Towne et al., 2003), peningkatan ini disebabkan obat tetapi terjadi di
beberapa hari pasien setelah terapi dimulai. Dalam prakteknya, pasien sering berakhir
mengambil banyak obat bersama-sama (lima anti-epilepsi tidak akan luar biasa) dengan
pergantian sering yang cepat, kedua praktek akan ditinggalkan dalam terapi obat konvensional
anti-epilepsi. Rekomendasi kami untuk penggunaan obat anti-epilepsi dalam status epileptikus
diuraikan dalam bagian terakhir dari ulasan ini.

Infus magnesium

Magnesium sulfat intravena memiliki tempat yang unik dalam mengobati kejang. Dalam
sebuah studi terkontrol besar secara acak, magnesium terbukti menjadi obat pilihan
pengendalian kejang di eklampsia (Anon, 1995) dan mengungguli fenitoin dalam peran ini.
Hal ini menyelamatkan nyawa juga dalam kekurangan magnesium kongenital yang langka, dan
status yang diperoleh karena hipomagnesaemia. Hal itu juga sering digunakan untuk
mengontrol status epileptikus di porfiria (porfiria intermiten terutama akut). Ada tubuh bukti
eksperimental menunjukkan aksi anti-epilepsi-nya (Nowak et al., 1984), dan efeknya dalam
memblokade reseptor N-methyl-D-aspartat dapat menjadi dasar dari tindakan ini. Namun,
pekerjaan lain belum mendukung efek anti-epilepsi (Link et al., 1991) .

Laporan pertama dari penggunaannya dalam status epileptikus adalah pada tahun 1901
(Shorvon, 1994) dan sejak itu literatur yang diterbitkan (tidak termasuk eklampsia dan
hipomagnesemia) terdiri dari beberapa pelaporan kasus. Storcheim (1933) diterbitkan delapan
kasus status epileptikus (seperti yang menempatkan ' salah satu gambaran gejala parah yang
dihadapi oleh dokter ') semuanya pulih. Fisher et al. (1988) melaporkan kasus modern pertama,
di mana magnesium diinfuskan ke tingkat setinggi 14,2 mEq / l dalam kasus status epileptikus
mioklonik berat tanpa kontrol kejang, meskipun pola EEG berubah. Baru-baru ini, Visser et al.
(2011) melaporkan efek defisiensi POLG1 dan menyarankan keuntungan tertentu dalam
penyakit mitokondria. Meskipun kurangnya bukti, dan mungkin karena keberhasilannya
diragukan dalam eclampsia, telah ada dalam beberapa kali mode untuk menanamkan
magnesium sulfat dalam kasus status epileptikus yang sangat refrakter. Dalam pengalaman
penulis, magnesium belum meyakinkan telah terbukti untuk mengontrol status epileptikus
dewasa yang sangat refrakter, tapi infus tersebut aman dan tanpa efek samping yang signifikan.

Pyridoxine

Status epileptikus dapat menjadi fitur pada kedatangan pasien dengan kesalahan metabolisme
bawaan dari pyridoxine (karena mutasi pada gen ALDH7A; Mills et al, 2006.) Dan pada pasien
ini, terapi pyridoxine intravena adalah kuratif, dan suplemen seumur hidup kemudian
diperlukan. Namun, Status epileptikus sangat refrakter yang responsif terhadap pyridoxine juga
telah dijelaskan dalam 14 pasien, lima laporan, yang diperlukan hanya penggantian segera
pyridoxine tanpa suplementasi jangka panjang dan di antaranya tes genetik adalah antara
negatif atau tidak dilakukan. Meskipun terapi ini akan efektif hanya sejumlah kecil kasus,
sekarang umumnya direkomendasikan bahwa pyridoxine diberikan secara rutin dalam kasus
status epileptikus sangat refrakter pada anak-anak, dan ini wajar sebagai infus tanpa efek
samping yang signifikan. Hal ini tidak diketahui seberapa sering ini akan bermanfaat, atau
apakah itu ditunjukkan, pada pasien dewasa meskipun kasus kekurangan pyridoxine yang
diperoleh telah dilaporkan, misalnya, dalam status epileptikus dalam kehamilan. Bentuk
resisten lain dari epilepsi telah dijelaskan baru-baru ini, yang tidak responsif terhadap
pengobatan piridoksin, tetapi responsif terhadap piridoksal fosfat. Ini telah diberi label sebagai
piridoksal fosfat tergantung ensefalopati epilepsi neonatal (Bagci et al., 2008) .

Steroid dan imunoterapi

Kortikosteroid (dan hormon adrenokortikotropik) selama bertahun-tahun telah diberikan dalam

status epileptikus yang sangat refrakter, walaupun sering tanpa panduan yang jelas tentang
dosis atau durasi terapi, dan tanpa evaluasi efektivitas apapun. Alasannya lemah, kadang-
kadang pada analogi penggunaannya dalam epilepsi berat anak-anak (Verhelst et al., 2005),
kadang-kadang pada asumsi yang mungkin ada edema serebral dan dalam beberapa kasus
penyebab vaskulitis. Imunoglobulin intravena juga terkadang digunakan dalam epilepsi
refraktori -laporan pertama oleh Pe'chadre et al. (1977) dan Arrizumi et al. (1983) dan
percobaan klinis double-blind dilakukan oleh van Rijckevorsel-Harmant et al. pada tahun 1994.
Alasan untuk percobaan adalah bahwa 'kelainan imunologi dan immuno-genetik sering
ditemukan pada epilepsi'.

Dua perkembangan menarik dalam beberapa tahun terakhir telah mendorong kebangkitan
kembali minat dalam potensi steroid dan immunotherapy. Pertama telah pengakuan yang status
epileptikus yang sangat refrakter mungkin karena antibodi yang ditujukan terhadap elemen
saraf. Antibodi yang pertama kali diidentifikasi menyerang saluran kalium voltage-gated.
Kemudian antibodi terhadap reseptor N-methyl-D-aspartat ditemukan, yang ditemukan sebagai
temuan umum pada status epileptikus kriptogenik sebelumnya. Pengembangan kedua telah
mendapat peningkatan bukti bahwa peradangan memainkan peran penting dalam
epileptogenesis, dan terutama aktivasi spesifik jalur persinyalan inflamasi seperti receptor
interleukin-1 / jalur toll-like-receptor (IL-1R / TLR), baik eksperimental dan dalam jaringan
manusia (Vezzani et al, 2009;. . Maroso et al, 2010; Vezzani dan Ruegg, 2011; . Zurolo et al,
2011) .

Penemuan ini telah menyebabkan meluasnya penggunaan immuno-terapi dengan steroid,

imunoglobulin intravena atau penggantian plasma pada pasien dengan status epileptikus yang
sangat refrakter, bahkan tanpa adanya penyebab imunologi jelas untuk status epileptikus. Pola
pikirnya adalah bahwa banyak kasus kriptogenik mungkin disebabkan karena penyakit
imunologi tersembunyi dengan antibodi yang belum diidentifikasi, atau bahwa persistensi dari
status epileptikus sebagian setidaknya karena proses imunologi. Steroid mungkin memiliki
efek non-imunologi tambahan, termasuk pembalikan pembukaan sawar darah-otak, yang
merupakan pengaruh yang penting pada persistensi aktivitas kejang dan yang dapat
membalikkan inhibisi GABAergic (lihat di atas), dan juga efek pada tekanan intrakranial.

Lima puluh kasus penggunaan imunoterapi dengan tidak adanya penyakit imunologi
didefinisikan telah diterbitkan dalam 15 laporan terpisah (tidak termasuk duplikasi), yang
meliputi: 38 pasien diberikan steroid, 24 kasus diberikan immunglobulins intravena dan 7
dengan pertukaran plasma.

Diet ketogenik

Diet ketogenik diperkenalkan pada epilepsi pada tahun 1920 s, dan masih digunakan terutama
di ensefalopati masa kanak-kanak yang parah. Penggunaan darurat dari diet ketogenik juga
telah dilaporkan di 20 kasus status epileptikus (beberapa non-kejang), yang sebagian besar
anak-anak. Seri pertama dari kasus diterbitkan adalah dari enam anak dengan status epileptikus
yang sangat refrakter yang responsif terhadap diet (Franc ois et al, 2003.); Nabbout et al. (2010)
juga melaporkan keberhasilan penggunaan diet dalam sembilan kasus status epileptikus yang
sangat refrakter dalam konteks FIRES. Empat orang dewasa dengan status epileptikus
berkepanjangan dilaporkan (Bodenant et al, 2008;. Wusthof et al, 2010;. Cervenka et al, 2011.),
Di salah satunya diet diberikan pada hari ke-101 rawat inap dengan kejang resolusi lengkap
dalam satu hari dari ketosis konsisten. Dalam satu kasus (Cervenka et al., 2011), status
epileptikus, yang telah refrakter untuk pengobatan medis intensif dan pembedahan, berhenti
setelah induksi diet yang kemudian beralih setelah 29 hari dan dilanjutkan sebagai diet Atkins
dimodifikasi. Kumada et al. (2010) juga melaporkan satu kasus berhasil diobati dengan Atkins
diet termodifikasi saja. Ia telah mengemukakan bahwa selama memiliki efek anti-epilepsi,
efektivitas diet ketogenik di status epileptikus yang sangat refrakter mungkin karena
kemungkinan aksi anti-inflamasi, meskipun bukti eksperimental konklusif dari tindakan
tersebut tidak hadir. Kasus yang dilaporkan meyakinkan menunjukkan efek, dan diet harus
mungkin dicoba dalam semua kasus yang berat dari status epileptikus yang sangat refrakter.

Hipotermia

Hipotermia telah menunjukkan adanya aksi anti-epilepsi dan menjadi neuroproteksi di

eksperimen status epileptikus (Liu et al,. 1993; Lundgren et al, 1994;. Takei et al, 2004;.
Schmitt et al,. 2006; Hrncic et al ., 2007), dan untuk mengurangi edema otak dalam status
epileptikus dan efek dari status epileptikus pada belajar (Wang et al., 2010) . Dalam model
pilocarpine status epileptikus pada tikus ju-venile, hipotermia ringan mengurangi baik aktivitas
kejang dan jumlah sel apoptosis di hippocampus (Yu et al., 2011) . Dalam epilepsi refrakter
manusia, laporan pertama dari 21 pasien dengan hendaya karena epilepsi berat diobati dengan
hipotermia ekstravaskular, pendinginan otak lokal pada operasi terbuka dan tiopenthal (Sourek
dan Tra'vn'cek, 1970) . Keberhasilan penggunaan hipotermia untuk status epileptikus, dengan
anestesi thiopental, pertama kali dilaporkan pada tiga anak dengan Status epileptikus umum
(Orlowski et al., 1984) . Dalam laporan ini, hipotermia moderat (30-31 C) diinduksi dengan
anestesi barbiturat dan dilanjutkan selama 48-120 jam mengakibatkan penghentian status
epileptikus, meskipun apakah hal ini disebabkan karena barbiturat atau hipotermia tidak jelas.
Awalnya, terapi ini tampak tidak diambil, namun telah terjadi kebangkitan baru-baru ini
menarik secara paralel dengan pengalaman pertumbuhan penggunaan hipotermia dalam situasi
Unit perawatan intensif lainnya. Di beberapa pusat, percobaan hipotermia sekarang secara rutin
diterapkan di status epileptikus yang sangat refrakter. Ada alasan teoritis untuk
merekomendasikan hipotermia. Ini mengurangi tingkat metabolisme otak, pemanfaatan
oksigen, konsumsi ATP, perjalanan glutaminergic, disfungsi mitokondria, kalsium yang
berlebihan, produksi radikal bebas dan stres oksidatif, permeabilitas sawar darah-otak dan
reaksi pro-inflamasi. Hipotermia juga sekarang umum digunakan secara rutin di koma post-
anoxic (misalnya setelah serangan jantung), dengan atau tanpa bukti kejang. Namun, dalam
keadaan koma pasca-anoxic, kehadiran status epileptikus mioklonik merupakan tanda
prognostik yang sangat buruk dengan sedikit pasien yang masih hidup (Rossetti et al, 2007;. .
Fugate et al, 2010) dan sejauh mana, jika ada, manfaat terapi agresif apapun belum diketahui.

Jumlah dasar bukti di status epileptikus yang sangat refrakter hanya 10 laporan kasus. Studi
yang paling rinci adalah dengan Corry et al. (2008) yang melaporkan empat pasien dengan
status epileptikus tonik-klonik refraktori di antaranya hipotermia untuk 31-35 C dicapai untuk
20-61 jam menggunakan pendingin endovascular. Bahkan hipotermia ringan adalah bukan
tanpa risiko, dan ini meliputi gangguan asam-basa dan elektrolit, disseminated intravascular
coagulation, gangguan koagulasi, trombosis, infeksi, aritmia jantung, ischaemia usus dan ileus
paralitik (Corry et al., 2008) .

Bedah saraf darurat

Dalam situasi yang dipilih, terutama di mana ada lesi radiologi jelas didefinisikan dan / atau
bukti elektrofisiologi dari onset fokal, reseksi darurat bedah telah digunakan sebagai
pengobatan terakhir status epileptikus yang sangat refrakter. Dasar bukti yang diterbitkan
terdiri dari 36 pasien yang dilaporkan dalam 15 laporan seri dan kasus kecil, dan operasi
dilakukan antara reseksi fokus kortikal, lobar dan reseksi multi-lobar, hemispherectomy
anatomi dan fungsional, corpus callosotomy dan beberapa transaksi subpial ( tidak termasuk
pasien dengan status gelasticus dan epilepsia partialis continua, di mana anestesi umum tidak
diperlukan). Prosedur bedah yang paling umum adalah reseksi fokus pada kasus malformasi
pembangunan kortikal. Corpus callosotomy biasanya dianggap 'paliatif' daripada kuratif, tetapi
satu pasien digambarkan tanpa kejang sisa setelah 2 tahun follow-up (Ma et al., 2001) .
Beberapa transaksi subpial telah dijelaskan dalam lima pasien (D'Giano et al, 2001;. . Ng et al,
2006; Schrader et al, 2009.) Dalam kombinasi dengan reseksi lesi dalam empat kasus.
Investigasi meliputi EEG, MRI, PET dan single-photon emission computed tomography, dan
banyak pasien menjalani electrocorticography intraoperative untuk menggambarkan zona ictal-
onset. Bedah telah dilakukan sedini 8 hari setelah timbulnya status epileptikus (Ng et al., 2006)
tetapi umumnya dianggap hanya setelah minggu status epileptikus. Apakah terapi bedah harus
dilakukan sebelumnya tidak jelas, tetapi beberapa penulis telah menyarankan bahwa operasi
darurat harus dipertimbangkan setelah periode 2 minggu pengobatan medis gagal (Lhatoo dan
Alexopoulos, 2007) . Namun, dalam status epileptikus, sering ada daerah epileptogenic luas
dan keluaran setelah operasi darurat dapat menjadi buruk.

Terapi stimulasi listrik dan magnetik

Telah ada minat lama stimulasi otak sebagai terapi. Hal ini mendalilkan bahwa ini dapat
mengubah sinkronisasi pembuangan epilepsi, meningkatkan periode refrakter dari neuronal
discharge atau mengubah membran atau fungsi neurotransmitter. Beberapa modalitas telah
dibahas.

Stimulasi magnetik transkranial

Bentuk stimulasi otak umumnya memiliki hasil buruk pada epilepsi, meskipun laporan yang
menjanjikan baru-baru ini digunakan dalam epilepsia continua sebagian telah dipublikasikan
(Misawa et al, 2005;. Morales . Et al, 2005; Schrader et al., 2005; Rotenberg et al., 2009) .
Belum digunakan dalam status epileptikus sangat refrakter, dan karena ineksitabilitas kortikal
akibat obat, diragukan apakah bisa memiliki efek yang signifikan.

Stimulasi saraf vagal

Ada empat kasus yang diterbitkan melaporkan manfaat dari implanasi stimulasi saraf vagal
dalam pengobatan status epileptikus, pada anak-anak (Winston et al, 2001;. De . Herdt et al,
2009 dalam kasus non-kejang) dan pada orang dewasa (Patwardhan et al, 2008;. . O'Neil et al,
2011) . Dalam semua kasus ini, ada terapi tambahan ekstensif rumit penilaian efek dan
menunda respon dari stimulasi saraf vagus.

Stimulasi otak dalam

Stimulasi otak dalam pada epilepsi memiliki sejarah akan kembali ke setidaknya tahun 1940-
an. Ada bukti bahwa stimulasi anterior dan inti centromedian thalamus, nukleus subthalamic,
striatum, globus pallidus dan otak kecil dapat mempengaruhi kejang (Chabardes et al., 2002) .
Selain itu, ada bukti tegas bahwa stimulasi inti thalamic anterior dapat menghambat status
epileptikus secara eksperimental (dalam model tikus pilocarpine, Hamani et al., 2008) .
Penggunaannya sering disebutkan dalam status epileptikus yang sangat refrakter, tapi kami
tidak dapat menemukan kasus yang dipublikasikan yang menjelaskan penggunaannya dalam
status epileptikus tonik-klonik yang sangat refrakter, meskipun ada satu laporan penggunaan
sukses dalam Status epileptikus fokus motorik di Rasmussen ensefalitis (Franzini et al., 2008) .

Terapi electroconvulsive

Ini adalah bentuk stimulasi otak yang telah paling banyak dipelajari dalam status epileptikus.
Terapi electroconvulsive pertama kali digunakan pada epilepsi pada 1930-an (Allen, 1938;
Caplan, 1945) . Efek anti-epilepsi kemudian ditegakkan karena, menunjukkan, untuk
meningkat pelepasan GABA presinaptik dan perpanjangan periode refractory setelah kejang
(Sackheim et al, 1983;. Sanacora et al, 2003.) . Laporan kasus dari penggunaannya dalam status
epileptikus yang sangat refrakter pada delapan pasien telah diterbitkan dalam dua dekade
terakhir. Fink et al. (1999) merekomendasikan bahwa terapi electroconvulsive diberikan
sebelum anestesi umum, walaupun pendapat ini belum diambil. Menyebabkan kejang
terbentuk, terapi elektrokonvulsif harus diberikan ketika anestesi dibalik dan obat anti-
konvulsan dihentikan, sebagaimana anestetika dan obat anti-epilepsi secara besar-besaran
mengurangi kortikal eksitabiliti. Kasus ilustratif adalah bahwa dijelaskan oleh Lisanby et al.
(2001) . Sebelum terapi electroconvulsive, pasien pada fenobarbital, fenitoin, vigabatrin,
midazolam dan nitrazepam. Flumanezil diberikan untuk membalikkan benzodiazepine dan
terapi elektrokonvulsif diberikan. Tidak ada kejang diinduksi meskipun terapi
electroconvulsive ganda pada arus tinggi pada 2 hari pertama, maka fenobarbital dan fenitoin
ditarik dan pada sesi ketiga kejang diinduksi dan kejang lebih lanjut dalam dua sesi berikutnya,
dengan pengurangan obat lebih lanjut. Beberapa kasus yang dijelaskan berada di status
epileptikus non-kejang (Griesemer et al, 1997;. Shin et al, 2011.). Selain itu, ini juga diketahui
bahwa status epileptikus non-kejang sering spontan diakhiri oleh kejang (Shorvon dan Walker,
2005). Sebuah fitur dari semua kasus ini adalah beberapa terapi obat, penghentian cepat
beberapa anti-epilepsi dan agen anestesi untuk mempersiapkan pasien untuk terapi
electroconvulsive, kebutuhan untuk sesi ulang terapi electroconvulsive dan pemulihan lambat
dengan perjalanan waktu kadang-kadang sulit untuk dilakukan terapi electroconvulsive per se.
Selanjutnya, keluaran fungsional kasus biasanya buruk. Hal ini direkomendasikan oleh
beberapa penulis bahwa terapi electroconvulsive harus diberikan setiap hari untuk waktu 5-8
hari. Pengaturan saat ini mungkin harus tinggi.

Drainase cairan serebrospinal

Terapi ini pertama kali dilaporkan pada akhir abad ke-19 dan berlanjut untuk digunakan
setidaknya untuk paruh pertama abad ke-20. Drainase ulang dianggap dapat dilakukan oleh
Kinnier Wilson pada tahun 1940, kadang-kadang dengan instilasi bromida intratekal. Sebuah
kasus baru-baru tunggal telah diterbitkan pertukaran CSF-udara pada pasien dengan status
epileptikus yang sangat refrakter, dengan resolusi segera dari status epileptikus meskipun ini
terulang seminggu kemudian dan tidak berrespon pada drainase kedua (Kohrmann et al.,
2006 ) . Apakah terapi ini harus dipertimbangkan saat ini adalah tidak jelas, tapi respon dalam
kasus yang baru-baru ini diterbitkan menarik, dan potensi pemberian bersamaan obat anti-
epilepsi intratekal adalah sesuatu yang layak dipertimbangkan kembali dalam pandangan kami.
Tidak jelas mengapa drainase CSF memiliki efek pada aktivitas kejang, tapi ini bisa disebabkan
penghapusan zat berbahaya inflamasi atau lainnya, efek otonom refleks atau efek pada tekanan
intracerebal.

Obat lainnya yang digunakan

Sejumlah obat yang lebih tua masih kadang-kadang digunakan dalam status epileptikus. Pada
tahun-tahun awal abad, kloral dan bromide yang universal direkomendasikan, dan masih jarang
digunakan. Paraldehyde diberikan melalui infus intravena kontinyu dideskripsikan oleh Whitty
dan Taylor (1940) di 26 dewasa dari sebuah rumah sakit militer di Perang Dunia II, dan masih
digunakan secara rutin di Oxford untuk status epileptikus yang sangat refrakter ketika salah
satu penulis (S.D.S.) sedang menjalani pelatihan di sana pada 1970-an, dan bisa menjadi sangat
efektif (laporan kasus awal yang oleh: Weschler, 1940; McGreal, 1958; de Elio et al, 1949.).
Pada 1980-an dan 1990-an, ada kepentingan dalam penggunaan etomidate sebagai anestesi
dalam status epileptikus, dengan laporan sembilan pasien (Opitz et al, 1983;. Yeoman et al,
1989;. . Kofke et al, 1997) tapi sekarang ini jarang dipertimbangkan. Lignocaine banyak
digunakan dalam status awal meskipun kadang-kadang juga sebagai obat bius dalam kasus
sangat refrakter dengan infus kontinu. Perlu dicatat juga bahwa fenobarbital dosis tinggi juga
telah digunakan di masa lalu sebagai obat bius, terutama pada anak-anak, tapi thiopental dan
pentobarbital telah digantikan. Berbagai barbiturat lain dan benzodiazepin seperti bromethol,
hexobarbital, methohexital, butallylonal, sekobarbital, amylobarbital, barbiturat dietilamina,
nitrazepam, clorazepate dan clonazepam semuanya digunakan dalam infus berkepanjangan di
status epileptikus (untuk review, lihat Shorvon, 1994) .