Format Penilaian Kinerja Dokter Spesialis

PENILAIAN KINERJA DOKTER
Dokter Spesialis Patologi Klinik

KARYAWAN YANG DINILAI
Nama : dr. Andri, Sp.PK NIK :
Jabatan :
PEJABAT PENILAI
Nama : dr. Mahyuzar Lubis, Sp.B NIK :
Jabatan : Ketua Komite Medis
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama : dr. Anne, MARS NIK :
Jabatan : Direktur
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

NILAI
Bobot Kinerja : a B c=(JML b/25) x a d=cx100
I. Sikap Kerja 20%

1. Kehadiran 5
2. Disiplin 4
3. Dedikasi 4
4. Kerja Sama 4
5. Komunikasi 5
SUB TOTAL 22 0,176 % 17,6
Bobot Kinerja: a B c=(JML b/35) x a d=cx100
II. Kinerja Pelayanan 80%
a. Patient care
1. Respon time terhadap hasilkritis 15 5
menit
2. Pemberian pendidikan terhadap pasien 4
dan keluarga
b. Medical/clinical knowledge
3. Mengikuti /memberi khusus dan 5
mendapatkan sertifikat
c. Practise-based learning & improvement
4. Terjadinya kejadian tidak diharapkan 2
(KTD) atau sentinel
d. Interpersonal dan communication skill
5. Keluhan dari customer external(pasien) 2
e. Professionalism
6. Kepatuhan verifikasi hasil kesesuaian 5
klinis
f. System based practice
7. Ikut serta dalam tim/kepanitiaan/ 5
komite RS
SUB TOTAL 27 0,64% 64
Jumlah Nilai 81,6
KETERANGAN : Catatan :
Sangat Baik : > 95 (5) Nilai akhir 81,6 (Baik)
Baik : 81 s/d 95 (4)
Cukup : 66 s/d 80 (3)
Kurang : 51 s/d 65 (2)
Sangat kurang : 50 (1)
Tanggapan dari pegawai yang dinilai
Komentar Wadir Pelayanan Medis
Komentar Direktur
Karyawan yang dinilai, Direktur Wadir Pelayanan Medis
Tanggal Tanggal : Tanggal :

Catatan :
Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau hukuman untuk perbaikan diri
Dokter Spesialis Radiologi

Nama : dr. Rosma Yulita, Sp. Rad NIK :
Jabatan : Dokter Spesialis Radiologi
PEJABAT PENILAI
Jabatan : Direktur

NILAI
I. Sikap Kerja 20%

1. Kehadiran 5
2. Disiplin 4
3. Dedikasi 5
4. Kerja Sama 5
5. Komunikasi 4
SUB TOTAL 23 0,184% 18,4
a. Patient care
1. Respon time terhadap hasil radiologi 4
kritis 60 menit
2. Pemberian pendidikan terhadap pasien 4
dan keluarga
(KTD) atau sentinel
e. Professionalism
6. Lama waktu merespom konsultasi dalam 5
kurun waktu 24 jam
7. Waktu pengambilan hasil bacaan 4
rongent dalam waktu maksimal 24 jam
SUB TOTAL 26 0,594% 59,4
Jumlah Nilai 77,8
Sangat Baik : > 95 (5) Nilai Akhir 77,8 (Cukup)
Baik : 81 s/d 95 (4)
Cukup : 66 s/d 80 (3)
Kurang : 51 s/d 65 (2)
Komentar Wadir Pelayanan Medik
Komentar Direktur
Karyawan yang dinilai, Direktur Wadir Pelayanan Medis

Dokter Spesialis Anestesi

Nama : dr. Elvia, Sp.An NIK :
Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi
PEJABAT PENILAI
Nama : dr. Mahyuzar Lubis, Sp.B
Nama : dr. Anne NIK :
Jabatan : Direktur

NILAI
I. Sikap Kerja 20%

1. Kehadiran 5
2. Disiplin 5
3. Dedikasi 5
4. Kerja Sama 4
5. Komunikasi 4
SUB TOTAL 23 0,184% 18.4
III. Kinerja Pelayanan 80%

a. Patient care
1. Kepatuhan evaluasi pra anestesi diruang 5
rawat/poli
2. Kepatuhan evaluasi pra sedasi 5
3. Kepatuhan pemberian pendidikan 4
terhadap pasien dan keluarga
(KTD) atau sentinel
e. Professionalism
7. Keluhan yang berhubungan dengan 2
profesionalisme dari dalam staf lain
(peer group)
8. Kepatuhan kelengkapan pengisian form 5
anestesi
SUB TOTAL 30 0,6% 60
Jumlah Nilai 78,4
Sangat Baik : > 95 (5) Nilai akhir 78,4 (Cukup)
Baik : 81 s/d 95 (4)
Cukup : 66 s/d 80 (3)
Kurang : 51 s/d 65 (2)
Komentar
Karyawan yang dinilai, Wadir Pelayanan Medis KSM Anestesi

DOKTER SPESIALIS ANAK

Nama : dr. Marhamah, Sp.A NIK :
Jabatan : Dokter Spesialis Anak
PEJABAT PENILAI
Jabatan : Direktur

NILAI
I. Sikap Kerja 20%

1. Kehadiran 5
2. Disiplin 5
3. Dedikasi 5
4. Kerja Sama 5
5. Komunikasi 4
SUB TOTAL 24 0,192 19,2

a. Patient care
1. Pengkajian awal dalam 24 jam sejak 5
pasien dinyatakan rawat inap
2. Visite pasien setiap hari sebagai DPJP 5
4. Terjadinya kejadian tidak 2
diharapkan (KTD) atau sentinel
5. Keluhan dari customer 3
external(pasien)
e. Professionalism
(peer group)
7. Kepatuhan kelengkapan pengisian 5
form rawat inap
SUB TOTAL 28 0,64% 64
Jumlah Nilai 83,2
Sangat Baik : > 95 (5) Nilai akhir 83,2 (Baik)
Baik : 81 s/d 95 (4)
Cukup : 66 s/d 80 (3)
Kurang : 51 s/d 65 (2)
Komentar Ketua Komite Medis
Komentar Direktur
Karyawan yang dinilai, Wadir Pelayanan Medis KSM ANAK

DOKTER SPESIALIS ANAK

Nama : dr. Elfitrimelly, Sp.A NIK :
Jabatan : Dokter Spesialis Anak
PEJABAT PENILAI
Jabatan : Direktur

NILAI
I. Sikap Kerja 20%

1. Kehadiran 5
2. Disiplin 4
3. Dedikasi 5
4. Kerja Sama 5
5. Komunikasi 5
SUB TOTAL 24 0,192 19,2

a. Patient care
1. Pengkajian awal dalam 24 jam sejak 5
pasien dinyatakan rawat inap
2. Visite pasien setiap hari sebagai DPJP 5
(KTD) atau sentinel
5. Keluhan dari customer 2
external(pasien)
e. Professionalism
(peer group)
7. Kepatuhan kelengkapan pengisian 5
form rawat inap
SUB TOTAL 26 0,594% 59,4
Jumlah Nilai 78,6
Sangat Baik : > 95 (5) Nilai akhir 78,6 (cukup)
Baik : 81 s/d 95 (4)
Cukup : 66 s/d 80 (3)
Kurang : 51 s/d 65 (2)
Komentar Ketua Komite Medis
Komentar Direktur
Karyawan yang dinilai, Wadir Pelayanan Medis KSM ANAK

PENYAKIT DALAM
Nama : NIK :
Jabatan :
PEJABAT PENILAI
Nama :
Jabatan :
Nama : NIK :
Jabatan :

NILAI
Bobot Kinerja : a b c=(JML b/25) x a d=cx100
I. Sikap Kerja 20%

1. Kehadiran
2. Disiplin
3. Dedikasi
4. Kerja Sama
5. Komunikasi
SUB TOTAL
Bobot Kinerja: a b c=(JML b/40) x a d=cx100

a. Patient care
1. Respon waktu triase 5 menit
2. Kepatuhan pengisian kelengkapan
data tingkat kegawatan pasien
dalam SIMETRIS RS
3. Kepatuhan pemberian pendidikan
4. Mengikuti /memberi khusus dan
c. Practise-based learning &
improvement
5. Terjadinya kejadian tidak
d. Interpersonal dan communication
skill
6. Keluhan dari customer external
(pasien),data dari bagian
pemasaran
e. Professionalism
RM IGD sebelum pasien pindah
8. Kepatuhan cuci tangan 6 langkah
dengan 5 moment
Jumlah Nilai
Sangat Baik : > 95 (5)
Baik : 81 s/d 95 (4)
Cukup : 66 s/d 80 (3)
Kurang : 51 s/d 65 (2)
Komentar KSM Penunjang
Karyawan yang dinilai, Wadir Pelayanan Medis KSM Penyakit Dalam
MATA
Nama : NIK :
Jabatan :
PEJABAT PENILAI
Nama :
Jabatan :
Nama : NIK :
Jabatan :

NILAI
I. Sikap Kerja 20%

1. Kehadiran
2. Disiplin
3. Dedikasi
4. Kerja Sama
5. Komunikasi
SUB TOTAL
a. Patient care
1. Pengkajian awal dalam 24 jam
sejak pasien dinyatakan rawat
inap
2. Visite pasien setiap hari sebagai
DPJP
3.
4. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan
paska operasi
6. Kesesuaian jumlah pemesanan
darah tersedia dengan jumlah
yang digunakan
7. Lama hari dirawat (LOS) sesuai
LOS rata-rata per KSM
c. Practise - based learning &
improvement
9. Terjadinya kejadian tidak
d. Interpersonal dan communication
skill
(pasien),
e. Professionalism
RM 24 jam sejak pasien
dinyatakan chek out
12. Kepatuhan penggunaan obat
sesuai formularium Nasional
g. 12.Melaksanakan penelitian atau
bimbingan penelitian
Jumlah Nilai
Baik : 81 s/d 95 (4)
Cukup : 66 s/d 80 (3)
Kurang : 51 s/d 65 (2)
Karyawan yang dinilai, Wadir Pelayanan Medis KSM Mata

GIGI DAN MULUT

Nama : NIK :
Jabatan :
PEJABAT PENILAI
Nama : NIK :
Jabatan :
Nama : NIK :
Jabatan :

NILAI
I. Sikap Kerja 20%

1. Kehadiran
2. Disiplin
3. Dedikasi
4. Kerja Sama
5. Komunikasi
SUB TOTAL

a. Patient care
1. Kepatuhan pengisian assesmen awal
rawat jalan
4. Terjadinya kejadian tidak diharapkan
(KTD) atau sentinel
(pasien)
e. Professionalism
6. Waktu tunggu pasien untuk
mendapatkan pelayanan gigi dan mulut
dalam waktu kecil dari 30 menit
7. Kepatuhan penggunaan obat sesuai
formularium Nasional
Jumlah Nilai
Baik : 81 s/d 95 (4)
Cukup : 66 s/d 80 (3)
Kurang : 51 s/d 65 (2)
Karyawan yang dinilai, Wadir Pelayanan Medis KSM GIGI DAN MULUT
IGD
Nama : NIK :
Jabatan :
PEJABAT PENILAI
Nama : Nik :
Jabatan :
Nama : NIK :
Jabatan :

NILAI
I. Sikap Kerja 20%

1. Kehadiran
2. Disiplin
3. Dedikasi
4. Kerja Sama
5. Komunikasi
SUB TOTAL
a. Patient care
1. Respon waktu triase 5 menit
2. Kepatuhan pengisian lelengkapan
data tingkat kegawatan pasien
berdasarkanskala tiase
b. Mdical/clinical knowledge
c. Practise - based learning&improvement
5. Terjadinya kejadian tidak diharapkan
(KTD) atau sentinel
(pasien),
e. Professionalism
RM IGD sebelum pasien pindah
8. Kepatuhan cuci tangan 6 langkah
dengan 5 moment
Jumlah Nilai
Baik : 81 s/d 95 (4)
Cukup : 66 s/d 80 (3)
Kurang : 51 s/d 65 (2)
Karyawan yang dinilai, Wadir Pelayanan Medis KSM UMUM

Format Penilaian Kinerja Dokter Spesialis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Penilaian Kinerja Dokter Spesialis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA DOKTER

Dokter Spesialis Patologi Klinik

Nama : dr. Andri, Sp.PK NIK :

Nama : dr. Mahyuzar Lubis, Sp.B NIK :

Jabatan : Ketua Komite Medis

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : dr. Anne, MARS NIK :

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

Bobot Kinerja : a B c=(JML b/25) x a d=cx100

I. Sikap Kerja 20%

Tanggal Tanggal : Tanggal :

Dokter Spesialis Radiologi

Nama : dr. Rosma Yulita, Sp. Rad NIK :

Jabatan : Dokter Spesialis Radiologi

Nama : dr. Mahyuzar Lubis, Sp.B NIK :

Jabatan : Ketua Komite Medis

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : dr. Anne, MARS NIK :

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

Bobot Kinerja : a B c=(JML b/25) x a d=cx100

I. Sikap Kerja 20%

Tanggal Tanggal : Tanggal :

Dokter Spesialis Anestesi

Nama : dr. Elvia, Sp.An NIK :

Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi

Nama : dr. Mahyuzar Lubis, Sp.B

Jabatan : Ketua Komite Medis

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : dr. Anne NIK :

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

Bobot Kinerja : a B c=(JML b/25) x a d=cx100

I. Sikap Kerja 20%

III. Kinerja Pelayanan 80%

Tanggal Tanggal : Tanggal :

DOKTER SPESIALIS ANAK

Nama : dr. Marhamah, Sp.A NIK :

Jabatan : Dokter Spesialis Anak

Nama : dr. Mahyuzar Lubis, Sp.B NIK :

Jabatan : Ketua Komite Medis

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : dr. Anne, MARS NIK :

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

Bobot Kinerja : a B c=(JML b/25) x a d=cx100

I. Sikap Kerja 20%

II. Kinerja Pelayanan 80%

Tanggal Tanggal : Tanggal :

DOKTER SPESIALIS ANAK

Nama : dr. Elfitrimelly, Sp.A NIK :

Jabatan : Dokter Spesialis Anak

Nama : dr. Mahyuzar Lubis, Sp.B NIK :

Jabatan : Ketua Komite Medis

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama : dr. Anne, MARS NIK :

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

Bobot Kinerja : a B c=(JML b/25) x a d=cx100

I. Sikap Kerja 20%

II. Kinerja Pelayanan 80%

Tanggal Tanggal : Tanggal :

ATASAN PEJABAT PENILAI

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL

Bobot Kinerja : a b c=(JML b/25) x a d=cx100

I. Sikap Kerja 20%

II. Kinerja Pelayanan 80%

PENILAIAN KINERJA DOKTER