SISTEM PENCATATAN ATAU MODEL DAN TEKNIK DOKUMENTASI

PERIOPERATIF

OLEH:
AGUS DWI NURUL HUDA (20126310050)
ALDA AYUDIA (20126320052)
AMANAH HIJRIAH (20126310053)
ASEP NUGRAHA KUSDIANA (20126310055)
AYU TRI WULANDARI (20126320056)
YENDI (20126310107)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN PONTIANAK

JURUSAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
PRODI D-IV KEPERAWATAN
TAHUN 2015
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa

karena atas karunia dan rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah
ini yang berjudul Sistem Pencatatan atau Model dan Teknik Dokumentasi
Perioperatif.
Dalam penulisan makalah ini penulis banyak mendapatkan
bantuan dari berbagai pihak, untuk itu pada kesempatan ini kami
menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya khususnya
kepada:
Ibu Ns. Lily Yuniar, S. Kep. M. Pd. selaku dosen pembimbing mata
kuliah Dokumentasi Keperawatan Perioperatif yang telah banyak
membantu dalam penulisan makalah ini.
Kami berharap makalah ini dapat memotivasi para mahasiswa/i
lain dalam mata kuliah ini. Kami menyadari bahwa makalah kami masih
banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, kami sangat
mengharapkan masukan-masukan yang bersifat membangun, yaitu
berupa kritikan dan saran konstruktif dari tim dosen pembimbing yang
akan menilai makalah kami ini, demi memperbaiki dan penyempurnaan
pembuatan laporan dan makalah kami selanjutnya. Akhir kata kami
ucapkan terima kasih

Singkawang, 18 September 2015

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................... i
DAFTAR ISI................................................................................................ ii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................. 1
A. Latar Belakang.................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah............................................................................. 2
C. Tujuan Penulisan............................................................................... 2
D. Sistematika Penulisan....................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN.............................................................................. 3
A. Pengertian Dokumentasi................................................................... 3
B. Tujuan Pendokumentasian Keperawatan......................................... 3
C. Area Dokumentasi Keperwatan......................................................... 4
D. Sejarah Dokumentasi dalam Keperawatan....................................... 7
E. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan....................................... 8
F. Manfaat Dokumentasi Keperawatan................................................. 9
G. Sistem Pencatatan/Model Dokumentasi dalam Keperawatan..........12
1. Teknik Dokumentasi SOR (source oriented record).......................12
2. Teknik Dokumentasi POR (problem oriented record).........................13
3. Teknik Dokumentasi POR (progress oriented record)....................16
4. Teknik Dokumentasi CBE (charting by exception)..........................19
5. Teknik Dokumentasi PIE (problem intervention evaluation)...........20
6. Teknik Dokumentasi POS (process oriented system).....................21
7. Sistem dokumentasi core................................................................22
BAB III PENUTUP..................................................................................24
A. Simpulan............................................................................................24
B. Saran................................................................................................. 25
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................26

ii
 BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam setiap pemberian pelayanan kesehatan, seorang perawat
harus mendokumentasikan tindakannya pada setiap pasien hal ini
dilakukan untuk memantau perkembangan keadaan pasien serta sebagai
bukti pertanggungjawaban seorang perawat terhadap tindakan yang telah
dilakukannya.
Dokumentasi yang dibuat oleh perawat tercatat dalam satu
dokumen yang disebut Asuhan Keperawatan. Dalam penulisan Asuhan
Keperawatan, terdapat beberapa hal yang harus diperhatikan salah
satunya teknik dokumentasi keperawatan berdasarkan dokumentasi
keperawatan.
Oleh karena itu, penulis akan membahas teknik-teknik tersebut di
dalam makalah ini yang berjudul Sistem Pencatatan atau Model dan
Teknik Dokumentasi Perioperatif.

1
 2

B. Rumusan Masalah
Yang dijadikan rumusan masalah dalam penulisan makalah ini adalah:
1. Apa sajakah pengertian, tujuan, lingkup dan sejarah dokumentasi
dalam keperawatan?
2. Apa sajakah prinsip-prinsip, pentingnya dan manfaat dokumentasi
keperawatan?
3. Apa sajakah sisitem pencatatan dan model dokumentasi dalam
keperawatan?

C. Tujuan Penulisan
1. Agar mahasiswa/i dapat mengetahui, tujuan, lingkup dan sejarah
dokumentasi dalam keperawatan.
2. Agar mahasiswa/i dapat mengetahui prinsip-prinsip, pentingnya
dan manfaat dokumentasi keperawatan.
3. Agar mahasiswa/i dapat mengetahui sisitem pencatatan dan model
dokumentasi dalam keperawatan.

D. Sistematika Penulisan
Bab I : Pendahuluan, terdiri dari (a) Latar Belakang; (b) Rumusan
Masalah; (c) Tujuan Penulisan; (d) Sistematika Penulisan.
Bab II : Pembahasan, terdiri dari (a) Pengertian Dokumentasi
Keperawatan; (b) Tujuan Pendokumentasian Keperawatan;
(c) Area Dokumentasi Keperawatan; (d) Sejarah
Dokumentasi Keperawatan; (e) Prinsip-Prinsip
Dokumentasi Keperawatan; (f) Manfaat Dokumentasi
Keperawatan; (g) Sistem Pencatatan/Model Dokumentasi
dalam Keperawatan
Bab III : Penutup, terdiri dari (a) Simpulan; dan (b) Saran.
 BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi

Dokumentasi merupakan suatu catatan yang asli yang dapat

dijadikan bukti hukum, jika suatu saat ditemukan adanya masalah yang
berhubungan dengan kejadian yang terdapat dalam catatan tersebut.
Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan
tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis. Dalam hal ini yang
bertanggung jawab dalam komunikasi keperawatan adalah perawat yang
memberikan pelayanan kesehatan tersebut.
Dokumentasi keperawatan juga merupakan suatu catatan yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang
berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya mencatat tingkat
kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis atau tipe, kualitas dan kuantitas
pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup dokumentasi atau
pencatatan mulai dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,
rencana keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan.
Dokumentasi keperawatan ini sangat penting bagi perawat, dimana
dokumentasi ini dapat dijadikan sebagai tanggung jawab dan tanggung
gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien, baik
masalah kepuasan maupun masalah ketidakpuasan terhadap pelayanan
yang diberikan.

B. Tujuan Pendokumentasian Keperawatan

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan
keperawatan klien, dokumentasi keperawatan dapat di artikan sebagai
suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan
penggunaan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah:

3
 4

1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka

mendokumentasikan kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan asuhan keperawatan, dan mengevaluasi intervensi.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini
juga menyediakan:
a. Bukti kualitas asuhan keperawatan.
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertangungjawaban kepada
klien.
c. Informasi terhadap perlindungan individu.
d. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
e. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
f. Pengurangan biaya informasi.
g. Sumber informasi untuk data yang harus di masukan.
h. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
i. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
j. Persepsi hak klien.
k. Dokumentasi untuk tenaga profesional, tanggung jawab etik,
dan menjaga kerahasiaan informasi klien.
l. Suatu data keuangan yang sesuai.
m. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan
datang.

C. Area Dokumentasi Keperwatan

Dokumentasi di area ini mencakup sistem dokumentasi pada
perawatan perioperatif (preoperatif, intraoperatif, pascaoperatif),
perawatan gawat darurat, dan perawatan kritis.

1. Dokumentasi perawatan preoperatif

Dokumentasi perawatan preoperatif merupakan dokumentasi yang
dilaksanakan pada catatan proses keperawatan sebelum operasi. Hal-hal
yang didokumentasikan antara lain: pengkajian fisiologis, pengkajian
psikososial, pendidikan kesehatan preoperatif, lokasi operasi, tingkat
respons, efek medikasi, dan tes diagnostik. Selain itu didokumentasikan
pula tanda vital, pengkajian dan persiapan kulit, alat yang digunakan,
pernyataan atau perilaku pasien, dan obat-obatan yang diberikan.

2. Dokumentasi perawatan intraoperatif

 5

Dokumentasi pada perawatan intraoperatif meliputi: jenis prosedur

operasi, waktu masuk, waktu anastesi, jenis anastesi dan insisi. Selain itu
dicatat pula restrain yang digunakan, alat pengontrol suhu dan alat
pemantauan, adanya alergi, serta medikasi yang diberikan. Dokumentasi
ini juga meliputi lokasi drain, kateter, balutan, total masukan dan keluaran,
graft, prostesa (tipe dan ukuran), jaringan yang diangkat, status isolasi,
dan klasifikasi luka. Dokumentasi ini juga meliputi kondisi pasien ketika
akan keluar dari kamar operasi, keadaan sirkulasi, keadaan insisi, nama
anggota tim pembedahan dan lain-lain.

3. Dokumentasi perawatan pascaoperatif

Dokumentasi pascaoperasi meliputi pengkajian tentang fungsi
respirasi, status kardiovaskuler, pengembalian kesadaran, memantau
tanda komplikasi, respons psikososial, pengkajian lanjutan, dan diagnosa
keperawatan. Selain itu dicatat pula rencana keperawatan, intervensi, dan
evaluasi serta tindakan untuk mencegah bahaya pascaoperasi, rasa
aman dan nyaman, keseimbangan cairan, serta pencegahan infeksi dan
tingkat aktivitas.

4. Dokumentasi perawatan gawat darurat

Dokumentasi di perawatan gawat darurat merupakan dokumentasi
dalam keadaan kritis. Pencatatan dokumentasi ini dilaksanakan secara
akurat, singkat, dan komprehensif. Dokumentasi ini mencatat aktivitas
triage dan evaluasi awal, melengkapi dan mencatat survei primer dan
sekunder, merumuskan dan mencatat diagnosa keperawatan, dan
menyertakan informasi yang diperlukan dalam situasi resiko tinggi.
Perawat mendokumentasikan status mental pasien dan waktu
kedatangan. Selain itu perawat juga mendokumentasikan pendidikan
kesehatan yang diberikan pada pasien.

5. Dokumentasi perawatan kritis

Dokumentasi di perawatan kritis merupakan kegiatan pencatatan
pada kondisi pasien yang kritis. Dokumentasi ini berhubungan dengan
 6

masalah kompleks yang harus dicatat secara adekuat, konsisten, dan

komprehensif.
Kondisi kritis merupakan kondisi yang mengakhawatirkan dan
mengancam kehidupan. Kondisi ini memerlukan pengkajian secara
kontinu, intensif, dan multidisiplin. Keadaan kritis memiliki beberapa ciri
diantaranya: memerlukan perawatan lokal, hemodinamikanya tidak stabil,
memerlukan pemantauan yang terus menerus, restriksi intake dan output,
sakit yang berlebihan, dan status neurologi yang tidak stabil.
Dalam mengatasi masalah pasien kritis, rencana keperawatan
mempunyai dua tujuan yaitu menyelamatkan kehidupan dan
mempertahankan kehidupan. Untuk mencapai tujuan tersebut perawat
harus memiliki pengetahuan dasar tentang sistem tubuh manusia, mampu
mengimplementasikan tindakan keperawatan secara cepat, serta mampu
berkomunikasi secara efektif dan efesien dengan staf kesehatan yang
berkepentingan. Sedangkan dalam memberikan asuhan keperawatan
pada pasien dalam keadaan kritis, perawat menggunakan standar yang
sesuai dalam pelayanan keperawatan yaitu standar komprehensif dan
standar pendukung.
Standar komprehensif: pertama, data dikumpulkan secara terus
menerus yang menyangkut tentang keadaan pasien yang kritis. Kedua,
masalah atau kebutuhan yang teridentifikasi dan prioritasnya berdasarkan
data yang terkumpul. Ketiga, rencana asuhan keperawatan dirumuskan
dengan tepat. Keempat, rencana asuhan keperawatan diimplementasikan
menurut masalah yang diprioritaskan. Kelima, hasil asuhan keperawatan
dievaluasi secara terus menerus.
Standar pendukung: pertama, mendokumentasikan semua data
yang diperlukan pada catatan pasien. Kedua, mencatat masalah yang
aktual atau potensial dan menentukan prioritasnya dalam catatan pasien.
Ketiga, mencatat rencana asuhan keperawatan di catatan pasien.
Keempat, mendokumentasikan intervensi dalam catatan pasien. Kelima,
mencatat hasil evaluasi dalam catatan pasien.
 7

D. Sejarah Dokumentasi dalam Keperawatan

Sejak zaman Florence Nightingale, perawat telah menganggap
dokumentasi sebagai bagian yang vital dari praktik professional. Pada
tulisan awalnya Nightingale menggambarkan tentang perlunya perawat
untuk mencatat penggunaan yang tepat dari udara segar, cahaya,
kehangatan, kebersihan, serta pemilihan dan pemberian diet yang tepat
dengan tujuan mengumpulkan, menyimpan, da mendapatkan kembali
data untuk menatalaksanakan pasien secara cerdas (Seymour, 1954).
Tahun 1930an Virginia Henderson mencetuskan ide tentang
penggunaan rencana keperawatan tertulis untuk mengkomunikasikan
informasi perawatan pasien. Dengan dibentuknya Joint Commision for
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) pada tahun 1951,
dokumentasi menjadi cara untuk mengevaluasi asuhan keperawatan.
Meskipun saat ini kita menganggap dokumentasi keperawatan sebagai
hal yang esensial bagi keperawatan, tetapi tidak demikian halnya menurut
petugas rekam medis. Akibatnya, dokumentasi keperawatan akan
dibuang setelah pemulangan pasien.
Awal tahun 70-an dokumentasi keperawatan menjadi lebih
penting, dokumentasi keperawatan semakin maju dan menjadi
mekanisme yang digunakan untuk menentukan penggantian uang
terhadap perawatan yang diberikan. Dokumentasi keperawatan juga
berkembang menjadi penghubung yang esensial antara pemberian dan
evaluasi perawatan. Hampir semua aspek dari dokumentasi keperawatan
saat ini menjadi bagian permanen dari rekam medis.

E. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi proses keperawatan mempunyai karakteristik dan
prinsip yang harus diketahui oleh perawat sehingga apa yang
 8

didokumentasikan dapat komunikatif dan efektif. Karakteristik dan prinsip

yang dimaksud adalah:
1. Tuliskan nama lengkap dan tanda tangan perawat yang bersangkutan.
Catatan kesehatan pasien adalah catatan permanen yang sah,
sehingga inisial dan nama yang tidak lengkap dan catatan tidak
ditanda tangani dapat membuat bingung, menyebabkan salah
identifikasi ataupun berpotensi mengakibatkan timbulnya tuntutan
terhadap pembuatan berkas.
2. Tulisan harus disingkat, teliti, dapat dibaca, menggunakan ejaan yang
benar, serta menggunakan alat tulis tinta hitam atau biru (bukan pensil
karena bias dihapus).
3. Penulisan ditulis secara berurutan, lengkap, akurat, benar dan apa
adanya (sesuai dengan respon pasien ataupun keluarga, termasuk
perubahanya) objektif (bukan merupakan penafsiran perawat).
4. Hindari istilah yang tidak jelas (kecuali merupakan hasil kesepakatan
dan kebijaksanaan institusi setempat, misalnya TD untuk tekanan
darah, BB untuk berat badan).
5. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan
tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
6. Jangan menuliskan kritikan tentang klien ataupun tenaga kesehatan
lain.
7. Bila ada suatu order (hasil kolaborasi) yang meragukan lakukan
klarifikasi terlebih dahulu atau catat bahwa perlu klarifikasi.
8. Catatlah apa yang dilakukan sendiri, jangan mencatat apa yang
dilakukan oleh perawat lain.
9. Dalam pendokumentasian harus dibedakan antara materi hasil
observasi atau interpretasi.
10. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan lain
sebelum menulis data terakhir untuk melihat kondisi pasien.
 9

11. Catat data subyektif dari pasien dengan membubuhkan tanda kutip ()
pada kalimat pasien, misalnya: pasien mengatakan saya sudah
muntah 3x hari ini, 1 kali muntah kurang lebih 100 cc.
12. Harus segera didokumentasikan untuk menghindari kealpaan,
walaupun kealpaan yang tidak disengaja.
13. Catatan ditulis dalam perintah kronologis dan tidak loncat-loncat bila
ada ruang antara kata terakhir dengan tanda tangan. Bila ada ruang
yang kosong, isilah dengan coretan atau garis sepanjang ruang
tersebut.

F. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting di
lihat dari berbagai aspek seperti aspek hukum, kualitas pelayanan,
komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditas. Penjelasan
mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai berikut.

1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi
resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang
berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai
pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat
di pergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat di
pergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-
data harus di dentifikasi secara lengkap, jelas, objektif, dan di
tandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal, dan perlu di
hindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang
salah.

2. Kualitas Pelayanan
 10

Pendokumentasi data klien yang lengkap dan akurat, akan

memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan
masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah dapat teratasi
dan seberapa jauh masalah dapat di identifikasi dan di monitor melalui
dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatan kualitas
mutu pelayanan keperwatan.

3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap
masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan
lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi
yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan
keperawatan yang belum, sedang, dan telah di berikan didokumentasi
dengan lengkap dan dapat di pergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.

5. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan. Karena isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
digunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik
atau profesi keperawatan.

6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penilitian. Data yang
terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

7. Akreditas
 11

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat di lihat sejauh mana

peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada klien. Dengan demikian dapat di ambil kesimpulan mengenai
tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang di berikan
guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain
bermanfaat bagi peningkatan kualitas pelayanan, juga bagi individu
perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
 12

G. Sistem Pencatatan/Model Dokumentasi dalam Keperawatan

1. Teknik Dokumentasi SOR (source oriented record)
Teknik dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik,
format pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit
klien, riwayat perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk Rumah sakit
dan formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan
keluarga.
Teknik dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen, yaitu:
a. Lembar penerimaan berisi biodata.
b. Lembar instruksi Dokter.
c. Lembar riwayat medis atau penyakit.
d. Catatan perawat.
e. Catatan dan laporan khusus.

Catatan
Tanggal Waktu Sumber
Perkembangan

Tanggal/ Waktu P/D/F/G Meliputi:

Bulan/ Intervensi - Pengkajian Keperawatan
Tahun - Diagnosa Keperawatan
- Rencana Keperawatan
- Tindakan Keperawatan
- Evaluasi Keperawatan
Tanda tangan

Tabel 1. Format Teknik Pendokumentasian SOR

Sumber:
P : perawat
D : dokter
F : fisioterapi
G : ahli gigi
 13

2. Teknik Dokumentasi POR (problem oriented record)

Komponen-komponen teknik dokumentasi POR:
a. Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang
berisi semua informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak
pertama kali masuk Rumah sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat
klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan
penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah
diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang
(laboratorium dan diagnostik).
b. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau
hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan
keadaan atau nilai yang tidak normal dari data yang didapat
dengan meng- gunakan urutan prioritas yang dituliskan kedalam
daftar masalah dan diberikan pada setiap pergan- tian shift.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:

1) Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai

dengan tanggal identifikasi masalah.

2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh pera- wat yang

pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi
tanggungjawab untuk menuliskannya.

3) Daftar ini berada pada bagian depan status klien.

4) Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah,

serta nama perawat yang menemukan masalah tersebut.
 14

Gambar 1: Contoh format masalah

c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan

Rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan
secara spesifik untuk setiap masalah.
Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga
komponen, yaitu:
1) Pemeriksaan diagnostik.
2) Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi
(pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilaku- kan, diet,
penanganan khusus dan observasi yang harus dilakukan).
3) Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).

d. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang
perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap
masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan
rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien.
perkembangan ini berisi perkembangan atau kema- juan dari
setiap masalah kesehatan klien.
Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:
 15

1) SOAP, yaitu: Subjective (data subjektif), Objective (data

objektif), Analisist (analisa data), Planning (perencanaan).
2) SOAPIER, yaitu: Subjective (data subjektif), Objective (data
objektif), Analisist (analisa data), Planning (perencanaan),
Implementation (implementasi atau tindakan), Evaluation
(evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan
kembali/pengkajian ulang).
3) PIE, yaitu: Problem (masalah), Intervention (rencana tindakan),
Evaluation (evaluasi).

Gambar 2: Contoh format teknik dokumentasi POR (problem oriented

record)

Misal:

DS : Ps mengatakan sulit untuk bernafas.

DO : Ps terlihat sesak dan memegang dadanya.
Daftar Masalah : Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan
penyempitan bronkus.
Rencana Intervensi : Manajemen pola nafas
Catatan Perkembangan: S = Ps mulai dapat bernafas seperti biasanya, O
= Ps terpasang O2, A = Masalah teratasi, P =
Intervensi dihentikan.
 16

3. Teknik Dokumentasi POR (progress oriented record)

Teknik dokumentasi POR (progress oriented record)
merupakan teknik dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan
dan kemajuan klien. Dibawah ini merupakan jenis-jenis catatan yang
dapat digunakan dalam teknik keperawatan POR (progress oriented
record), yaitu:
a. Catatan perawat
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang meliputi:
1) Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan
tentang keadaan klien.
2) Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
3) Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
4) Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
5) Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi
asuhan keperawatan
6) Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.

b. Lembar alur (Flowsheet), meliputi:

1) Hasil observasi yang dilakukan perawat.
Pengukuran yang dilakukan secara berulang, dan yang tidak
perlu ditulis secara naratif.
2) Catatan klinik.
Catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan
pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
 17

Gambar 3: Contoh lembar alur yang di tulis dengan grafik.

c. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan penulisan dokumentasi

pemulangan, meliputi:
1) Masalah kesehatan yang masih terjadi.
2) Pengobatan terakhir.
3) Penanganan yang masih harus diteruskan.
4) Kebiasaan makan dan istirahat.
5) Kemampuan untuk asuhan mandiri.
6) Jaringan dukungan.
7) Pola atau gaya hidup.
8) Agama.

Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:

a. Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan
perawatan klien selanjutnya, mencakup:
1) Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan
kepada klien.
2) Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
3) Uraian mengenai keadaan klien.
4) Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan
keperawatan.
 18

5) Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah.

Gambar 4: Contoh format progress oriented record yang ditulis secara

narasi.

b. Informasi untuk klien, mencakup:

1) Penggunaan bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami.
2) Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan
klien.
3) Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau
dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan
mandiri.
4) Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan klien jika dialami klien nantinya.
5) Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan
yang bisa dihubungi klien.
 19

4. Teknik Dokumentasi CBE (charting by exception)

Teknik dokumentasi CBE (charting by exception) adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang di
maksud dalam hal ini menyangkut keadaan yang tidak sehat yang
mengganggu kesehatan klien.

a. Komponen Teknik Dokumentasi CBE (charting by exception),

meliputi:

1) Dokumentasi berupa kesimpulan dari pe- nemuan-pememuan

penting dan menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini
penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau
Perawat, serta catatan pendidikan dan pemulangan klien.
2) Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik
keperawatan.

b. Pedoman penulisan Teknik Dokumentasi CBE (charting by

exception) adalah:
1) Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan
sebagai catatan yang permanen.
2) Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali
masuk Rumah sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua
diagnosis keperawatan.
3) Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap
intervensi yang akan diberikan kepada klien.
5) Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat
dikembangkan.
 20

5. Teknik Dokumentasi PIE (problem intervention evaluation)

Teknik dokumentasi PIE (problem intervention evaluation)
merupakan suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi
keperawatan dengan penekanan pada masalah keperawatan,
intervensi dan evaluasi keperawatan.

a. Karakteristik Teknik Dokumentasi PIE (problem intervention

evaluation)
1) Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk
Rumah sakit, diikuti dengan pelak- sanaan pengkajian
sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
2) Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan
dalam waktu yang lama dan juga untuk masalah yang
kronis.
3) Intervensi yang dilaksanakan dan yang rutin, didokumentasi
dalam flow sheet.
4) Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang
spesifik.
5) Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol
P (problem)".
6) Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat
dengan simbol I (intervention).
7) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat
dengan simbol E (evaluation).
8) Setiap masalah yang diidentifikasi harus dieva- luasi
minimal setiap 8 jam.
 21

Gambar 5: Contoh format teknik dokumentasi PIE (problem

intervention evaluation)

6. Teknik Dokumentasi POS (process oriented system)

Teknik dokumentasi process oriented system yang disebut juga
dengan teknik dokumentasi fokus adalah suatu teknik dokumentasi
yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan
data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab
masalah, atau defenisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan
keadaan klien.
Catatan perkembangan pada teknik dokumentasi fokus ditulis dengan
mengunakan format DAR yaitu:
a. Datum (D), yaitu: data subjektif dan data objektif.
b. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan.
c. Response (R), yaitu: respon klien terhadap tindakan medis dan
tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
 22

Gambar 6: Contoh format teknik dokumentasi POS (process oriented

system)

7. Sistem dokumentasi core

Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi
pusat yang merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi
dalam proses keperawatan. Catatan perkembangan pada Teknik
Dokumentasi Core, ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu:

a. Datum (D): Data subjektif dan data objektif.

b. Action (A): tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan pada klien.
c. Evaluation (E): Evaluasi untuk melihat respon klien terhadap
tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan
kepada klien.

Komponen sistem dokumentasi core

1. Pengkajian
2. Flow sheet
3. Masalah keperawatan
4. Catatan keperawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum,
action, evaluation)
 23

5. Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, kebutuhan

untuk follow up).

Gambar 7: Contoh format dokumentasi core

 BAB III PENUTUP

A. Simpulan
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan
manajemen asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional
diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung
gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran
masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi
yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi
keperawatan profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem
pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan
pendokumentasia meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan
mendokumenasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan
keperawatan.
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.
Contohnya adalah SOR (Source Oriented Record), Kardex, dan POR
(Problem Oriented Record).
Format Dokumentasi, contoh bentuk format yang lazim digunakan
adalah Format naratif, Format Soapier, Format fokus/DAR, Format DAE,
dan Catatan perkembangan ringkas
Model dokumentasi keperawatan, contoh bentuk model
pendokumentasian adalah SOR (Source Oriented Record), POR
(Problem Oriented Record), Progress Oriented Record (Catatan
Berorientasi pada perkembangan kemajuan), CBE (Charting by
Exception, PIE (Problem Intervention and Evaluation), dan FOCUS.

24
 25

B. Saran
Demikian sedikit informasi dari kelompok kami selaku penulis
makalah ini. Tentu masih banyak sekali kekurangan yang jauh dari
sempurna. Maka dari itu kritik dan saran yang membangun masih sangat
kami btuhkan demi kemajuan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi saat ini.
Ucapan terima kasih layaknya pantas kami persembahkan bagi para
pembaca. Terakhir, ucapan maaf yang sebesar-besarnya perlu kami
ucapkan jika dalam penulisan ini kami banyak melontarkan kata-kata
yang kurang berkenan.
 DAFTAR PUSTAKA

Dharma, Kusuma Kelana. 2011. Metodologi Penelitian Keperawatan.

Jakarta: Penerbit Trans Info Media

Ns. Hutahaean Serri, S. Kep. 2010. Konsep Dokumentasi Proses

Keperawatan. Jakarta: Penerbit Trans Info Media

Zainal. 14 September 2011. Tehnik Pendokumentasian Keperawatan.

http://zainalchlomanks.wordpress.com/2011/09/14/teknik-
dokumentasi-askep-keperawatan-metode-proses-keperawatan/
dikases pada tanggal 15 September 2015.

Harnawati. 23 Juni 2008. Format Dokumentasi Keperawatan.

http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/06/23/format-dokumentasi-
keperawatan/ diakses pada 15 September 2015

Ns. Hastuti. Apriyani Puji, S. Kep 9 Juli 2012. Model Dokumentasi Asuhan
Keperawatan.
http://apriyanipujihastuti.wordpress.com/2012/07/09/model-
dokumentasi-asuhan-keperawatan/ diakses pada 15 September
2015.

26