PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAERAH

SMA NEGERI 1 PINOGALUMAN
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : SMA NEGERI 1 PINOGALUMAN

Alamat Lengkap Instansi : JLN. TRANS SULAWESI DESA TOMBULANG TIMUR KECAMATAN PINOGALUMAN
Instansi Induk : PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
Nama Bendahara :
A. Data Pegawai
1 Nama Lengkap : LA ODE SARFILA, S.Pd
2 NIP : 19801005 201001 1 012
3 Tempat/Tanggal Lahir : KODONGIA 05 OKTOBER 1980
4 Pangkat/Golongan/Ruang : PENATA III / C Masa Kerja 7 Tahun
5 Nomor SK CPNS (80%) : 813/BKD/BMU/SK/129/I/2010
TMT Pegawai (80%) : 01 JANUARI 2010
6 Nomor SK PNS (100%) : 821.04/BKDD/BM-U/SK/III/89
TMT Pegawai (100%) : 01 APRIL 2011
7 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
8 Agama : ISLAM
9 Alamat Lengkap : DESA JAMBUSARANG KEC. BOLANG ITANG BARAT
10 Status Kepegawaian : PNS
11 Di gaji menurut Peraturan Pemerintah No. 30 Tahun2015
Gaji Pokok : Rp. 2.929.100.-
TMT Gaji Pokok : 01 JANUARI 2016
12 Jabatan Fungsional : - -
-
13 Jabatan Struktural : - Eselon - -
14 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang (masuk dalam daftar gaji)
15 NPWP : 89.209.668.6-822.000
16 Pendidikan Terakhir dan Jurusan : STRATA SATU Jurusan PENDIDIKAN EKONOMI
17 Penentuan Masa Pensiun : GURU 60 Tahun
B. Data Keluargan : Kawin Sah dengan Suami/Istri
1 Nama Istri/Suami : SRI WAHYUNINGSIH, S.Pd
2 Tempat/Tanggal Lahir : SENTRALSARI 30 JUNI 1982
3 Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL Ditunjang Tidak Mendapat Tunjangan
4 Tanggal Kawin : 29 AGUSTUS 2008
C. Data Keluarga : Anak-anak yang menjadi Tanggungan Pegawai (Yang Belum Dewasa)
Tempat Tanggal Sts Sts
Nama J/K Tunj. Pekerjaan Keterangan
Lahir Anak Kawin
GORONTALO
LD SAFWAN SAID L AK T Y - -
06 JUNI 2009

LD FAISAL SAID L AK T Y
26 APRIL 2013

Catatan :
J/K: Jenis Kelamin Status Anak Status Kawin Tunjangan Tunjangan Suami/Istri
L : Laki-laki AK : Anak Kandung T : Tidak Kawin T : Tidak Mendapatkan Tunjangan Ditunjang
P : Perempuan AT : Anak Tiri K : Kawin Y : Mendapatkan Tunjangan Tidak Mendapat Tunjangan
AA : Anak Angkat
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAERAH
SMA NEGERI 1 PINOGALUMAN
D. Foto Pegawai

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan hak milik saya.

PINOGALUMAN, 25 JULI 2017

MENGESAHKAN
KEPALA SMA N. 1 PINOGALUMAN PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

NARIA DALANGGO, S.Pd. M.Pd LA ODE SARFILA, S.Pd

NIP. 19710215 199412 2 002 NIP. 19801005 201001 1 012

Catatan :
Penentuan Masa Pensiun :
1 PENGAWAS SLTA, SLTP (60 Tahun)
2 GURU BESAR (PROFESOR) (70 Tahun)
3 ESELON I (60 Tahun)
4 ESELON II (60 Tahun)
5 GURU (60 Tahun)
6 KESEHATAN (60 Tahun)
7 PENELITI (60 Tahun)
8 PUSTAKAWAN M,Md (60 Tahun)
9 STAFF (56 Tahun)
10 PENYULUH UM, UP, M, P (60 Tahun)
11 WIDYAISWARA UD, UP, M, Md, P (60 Tahun)
12 PENILIK SEKOLAH (65 Tahun)
13 GURU BESAR, LEKTOR (65 Tahun)
14 PUSTAKAWAN UTAMA (65 Tahun)
15 KEPALA DAERAH DAN WAKIL (100)
16 PENYELIDIK BUMI U dan UM (60 Tahun)

PERHATIAN
BAGI PEGAWAI YANG TELAH BERKELUARGA / MENIKAH DAN KEDUA-DUANYA ADALAH PEGAWAI NEGERI SIPIL, KEDUA-DUANYA
TETAP HARUS MEMASUKAN NAMA-NAMA KELUARGA YANG MASUK DALAM TUNJANGAN, TETAPI TAMBAHKAN KETERANGAN
TUNJANGAN MASUK PADA SUAMI / ISTRI (SESUAI DENGAN FORMAT YANG DISEDIAKAN)
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMA NEGERI 1 BOLANGITANG BARAT

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. TRANS SULAWESI DESA BOLANGITANG KECAMATAN BOLANGITANG BARAT
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
BENDAHARA :
A DATA PEGAWAI
### 1 Nama Lengkap : LA ODE SARFILA, S.Pd
### 2 NIP : 19801005 201001 1 012
3 NPWP : 89.036.831.9-822.000
### 4 Pangkat/Golongan (Ruang) : PENATA III C
### 5 TMT Golongan (Ruang) : 1 OKTOBER 2015
6 Tempat/Tanggal Lahir KONDONGIA, 05 OKTOBER 1980
7 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
8 Kebangsaan : INDONESIA
9 Alamat Lengkap :
Jalan : TRANS SULAWESI
RT/RW : 1/005
Kelurahan/Desa : JAMBUSARANG
Kecamatan : BOLANGITANG BARAT
Kota/Kabupaten : BOLAANG MONGONDOW UTARA
No. Telp/HP : 081340121204
No. Rekening : 020.02.03.001991-9
Pendidikan : SARJANA (S1)
Agama : ISLAM
10 T.M.T CPNS & PNS : 01 JANUARI 2010
11 Jenis Kepegawaian : Guru Muda
12 Status Kepegawaian : AKTIF
13 T.M.T CPNS & PNS : 1 APRIL 2011
a Gaji Pokok : Rp. 2.929.100
b Besaran Gaji : Rp. 3.339.174
14 Jabatan Struktral/Fungsional : GURU MUDA
15 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ORANG
16 SK Terakhir yang dimiliki : SK KENAIKAN PANGKAT III/c
17 a Masa Kerja Golongan : 2 TAHUN 1 BULAN
b Masa Kerja Keseluruhan : 7 TAHUN 11 BULAN
Tanggal Pekerjaan/NIP
Tertunjang
No Nama (Jumlah Tanggungan) Sekolah/Sudah/ Ket
Kelahiran Perkawinan
Belum AK, AT, AA Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8

1 SRI WAHYUNINGSIH, S.Pd

30 JUNI 1982 29 AGUSTUS 2008 PNS ISTRI Y

2 LD SAFWAN SAID 06 JUNI 2009 SD AK Y

3 LD FAISAL SAID 26-Apr-13 PAUD AK Y

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui Bolmut, 30 November 2017

Kepala Cabang Dinas Pegawai yang Bersangkutan

Drs. Lucky S.C. Tompodung, M.Pd LA ODE SARFILA, S.Pd.

Nip. 19641115 199003 1 016 Nip. 19801005 201001 1 012
TERANGAN
AYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Tertunjang

Tidak
8

Bolmut, 30 November 2017

Pegawai yang Bersangkutan

LA ODE SARFILA, S.Pd.

Nip. 19801005 201001 1 012