DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

UPTD PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN RANCABALI UPTD PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN RANCABALI
PUSKESMAS RANCABALI PUSKESMAS RANCABALI
Jl. Raya Taman Unyil Alamendah Kecamatan Rancabali Kode Pos Jl. Raya Taman Unyil Alamendah Kecamatan Rancabali Kode Pos
40973 40973

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

(INFORM CONSENT) (INFORM CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................ Nama : ........................

Umur : ........................ Umur : ........................

Alamat : ........................ Alamat : ........................

Diagnosa : ........................ Diagnosa : ........................

Dengan ini menyatakan persetujuan dilakukan tindakan Dengan ini menyatakan persetujuan dilakukan tindakan
... sesuai prosedur yang berlaku ... sesuai prosedur yang berlaku
dan bersedia menanggung resiko apapun akibat tindakan tersebut yang dan bersedia menanggung resiko apapun akibat tindakan tersebut yang
terjadi dikemudian hari. terjadi dikemudian hari.
Bandung, Bandung,
. .

Yang Menyatakan Yang Yang Menyatakan Yang

memeriksa memeriksa

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
UPTD PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN RANCABALI
PUSKESMAS RANCABALI
Jl. Raya Taman Unyil Alamendah Kecamatan Rancabali Kode Pos
40973
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
UPTD PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN RANCABALI
PUSKESMAS RANCABALI
Jl. Raya Taman Unyil Alamendah Kecamatan Rancabali Kode Pos
40973

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

(INFORM CONSENT) (INFORM CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................ Nama : ........................

Umur : ........................ Umur : ........................

Alamat : ........................ Alamat : ........................

Diagnosa : ........................ Diagnosa : ........................

Dengan ini menyatakan persetujuan dilakukan tindakan Dengan ini menyatakan persetujuan dilakukan tindakan
... sesuai prosedur yang berlaku ... sesuai prosedur yang berlaku
dan bersedia menanggung resiko apapun akibat tindakan tersebut yang dan bersedia menanggung resiko apapun akibat tindakan tersebut yang
terjadi dikemudian hari. terjadi dikemudian hari.
Bandung, Bandung,
. .

Yang Menyatakan Yang Yang Menyatakan Yang

memeriksa memeriksa

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
UPTD PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN RANCABALI
PUSKESMAS RANCABALI
Jl. Raya Taman Unyil Alamendah Kecamatan Rancabali Kode Pos
40973
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
UPTD PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN RANCABALI
PUSKESMAS RANCABALI
Jl. Raya Taman Unyil Alamendah Kecamatan Rancabali Kode Pos
40973

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

(INFORM CONSENT) (INFORM CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................ Nama : ........................

Umur : ........................ Umur : ........................

Alamat : ........................ Alamat : ........................

Diagnosa : ........................ Diagnosa : ........................

Dengan ini menyatakan persetujuan dilakukan tindakan Dengan ini menyatakan persetujuan dilakukan tindakan
... sesuai prosedur yang berlaku ... sesuai prosedur yang berlaku
dan bersedia menanggung resiko apapun akibat tindakan tersebut yang dan bersedia menanggung resiko apapun akibat tindakan tersebut yang
terjadi dikemudian hari. terjadi dikemudian hari.
Bandung, Bandung,
. .

Yang Menyatakan Yang Yang Menyatakan Yang

memeriksa memeriksa

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCABALI
Jalan Taman Unyil Alamendah No. 07 Kec. Rancabali Telepon (022) 5927075
Email: pkmrancabali_bandungkab@yahoo.com Kode Pos 40973

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Alamat :
Umur : No. RM :
Rujuk dari :

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

Darah Lengkap* Glukosa Sewaktu
Darah Rutin Glukosa Puasa*
HB Glukosa 2 jam PP
Leukosit Ureum*
Hematokrit Kreatinin*
Trombosit Asam Urat*
Eritrosit Kolesterol*
Diffcount HDL*
LED/ESR* LDL*
Bleeding Time Trigliserida*
Clotting time Bilirubin Total
Golongan darah Bilirubin Direk
URINE SGOT
Warna SGPT
pH Protein Total
Berat Jenis IMUNO-SEROLOGI
Protein VDRL
Glukosa HBsAG
keton IgM Anti HAV
urobilinogen Widal
Nitrit HIV
bilirubin SIFILIS
sedimen RF Factor
PP Test
MIKROBIOLOGI
Kultur/Apus
BTA
lain-lain
Feses
Feses Lengkap
Lain-lain

Keterangan : Tanda (*) harus Puasa terlebih dahulu

Pengirim
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCABALI
Jalan Taman Unyil Alamendah No. 07 Kec. Rancabali Telepon (022) 5927075
Email: pkmrancabali_bandungkab@yahoo.com Kode Pos 40973

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

(INFORM CONSENT)
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri / KTP/ TLP :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / orang tua / suami / istri / anak /................................Dari :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
No. BPJS :

Dengan ini menyatakan telah mendapatkan informasi tentang tindakan................................................................

................................................................................................................................................................................

Rancabali, 2017
Dokter / Pelaksana Yang membuat pernyataan

(....................................) (....................................)

Dan menyatakan persetujuan/ menolak untuk dilakukan tindakan medik berupa .................................................
............................................................................................................
Yang tujuan , sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannnya dan
upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan saya telah mengert sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Rancabali, 2017
Dokter / Pelaksana Yang membuat pernyataan

(....................................) (....................................)