DINAS KESEHATAN KOTA PADANG REKAM MEDIS

PUSKESMAS LUBUK KILANGAN No. INDEKS

KARTU RAWAT JALAN

NAMA : ________________ LK/Pr UMUR : ___________________
NAMA KEPALA KELUARGA : ________________ UMUR : ___________________
PEKERJAAN : ________________
ALAMAT : ________________ Kelainan gigi : ___________________
Kelainan bibir : ___________________
Kelainan palatum : ___________________

1 8 1 7 1 6 1 5 1 4 1 3 12 1 1 21 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 82 73 74 75

4 8 4 7 4 6 4 5 4 4 4 3 42 4 1 31 3 2 33 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8

Pemeriksaan/ Keterangan
No. Tanggal Anamnesa Pengobatan Paraf
Diagnosa B L KK

Tempatkan lembar hasil laboratorium

 Pemeriksaan/ Keterangan
No. Tanggal Anamnesa Pengobatan Paraf
Diagnosa B L KK

Tempatkan lembar hasil laboratorium