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HEMOSTASIA

OBJETIVOS:

1. Definir los conceptos de Hemostasia y Coagulacin.

2. Describir los eventos de la hemostasia temporal y

definitiva.

3. Describir la formacin del cogulo por la va extrnseca e

intrnseca.

4. Mencionar los factores que participan en el control de

coagulacin.
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HEMOSTASIA
Constituye todos los mecanismos involucrados para evitar o detener una
prdida de sangre cuando ocurre una lesin o dao vascular.

Existen dos fases distintas e de la Hemostasia:

Hemostasia temprana o vascular, comprende dos eventos:

Espasmo vascular.
Formacin del tapn plaquetario.

Hemostasia secundaria o definitiva, conlleva los siguientes eventos:

Formacin del cogulo.

Retraccin del cogulo.
Fibrinlisis o lisis del cogulo.

Hemostasia temprana
a) Espasmo vascular (Vasoconstriccin)

Cuando se corta un pequeo vaso sanguneo o se daa, la lesin inicia una serie
de acontecimientos, los cuales llevan a la formacin de un cogulo. Este sella la
regin daada, impidiendo de esta forma una posterior prdida de sangre.

Cuando se corta o se rompe un vaso sanguneo, el estmulo del traumatismo del

vaso provoca que la pared se contraiga, esto con el objetivo de reducir
instantneamente el flujo de sangre del vaso roto. Los principales mecanismos por
los cuales se da la contraccin vascular son:

Reaccin migena: es el principal mecanismo de contraccin vascular. Cuando

se lesionan las fibras de un vaso sanguneo, entran en contacto el LIC con el
LEC, lo que conduce al proceso de despolarizacin que inicia la reaccin.

Reflejos nerviosos: esta representado por el reflejo de dolor que origina como
respuesta una contraccin vascular, causado por la secrecin de noradrenalina.

Liberacin de factores humorales: son los responsables de la contraccin

fuerte.
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Plaquetas: al activarse liberan sustancias como Serotonina y TXA2 el cual

produce vasoconstriccin.

El espasmo depende del trauma que sufra el vaso, a mayor grado

de traumatismo mayor espasmo. El espasmo vascular local puede durar muchos
minutos o incluso horas. Un vaso sanguneo sangra ms por un corte agudo que
por ser aplastado.

b) Formacin del Tapn Plaquetario

Si la hendidura en el vaso sanguneo es muy pequea y aparecen muchos

agujeros muy pequeos por todo el cuerpo cada da, se suele sellar mediante un
tapn plaquetario en lugar de por un cogulo de sangre.

La reparacin con plaquetas de las brechas vasculares se basa en varias

funciones importantes de la propia plaqueta: Cuando las plaquetas entran en
contacto con una superficie vascular daada, cambia sus caractersticas de forma
drstica. Ellas inician a hincharse y adoptan formas irregulares con numerosos
pseudpodos. Adems, sus protenas contrctiles se contraen poderosamente y
liberan los grnulos con mltiples factores activos.

Las plaquetas se hacen muy pegajosas de forma que se adhieren a las

fibras de colgeno. Tambin secretan grandes cantidades de ADP (Adenosin
Difosfato) y sus enzimas forman el TXA2, el cual se secreta a la sangre. Tanto el
ADP y el tromboxano A2, actan sobre las plaquetas cercanas para activarlas, y la
adhesividad de estas plaquetas adicionales hace que se adhieran a las plaquetas
activas originalmente.

Cualquier desgarro que sufra un vaso sanguneo, la pared vascular daada o

los tejidos extravasculares van a desencadenar un crculo vicioso, con el objetivo
de activar un nmero mucho mayor de plaquetas, la cuales a su vez van a atraer
ms y ms plaquetas adicionales, formando as un tapn plaquetario.

Este es un tapn bastante suelto, pero suele bloquear la prdida de sangre

si la brecha vascular es pequea. Despus, durante el proceso de coagulacin
sangunea se forman hebras de fibrina que se unen a las plaquetas, formando as
un tapn apretado e inflexible.

Este mecanismo de tapn plaquetario es muy importante para provocar el

cierre de pequesimas rupturas de los diminutos vasos sanguneos que se
producen ciento de veces. En una persona con una cantidad muy baja de
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plaquetas, se forman cada da cientos de pequeas reas hemorrgicas bajo la piel

y en los tejidos internos.

Dao vascular

Vasoconstriccin Superficie
endotelial

Factor de Von Exposicin

Willebrand del colgeno

Descarga de Adhesin
grnulos plaquetaria

(+) (+)TXA2
(+)Ca2+
Epinefrina Serotonina ADP

Agregacin
plaquetaria

Formacin del
Tapn plaquetario
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Funciones de las plaquetas

Adhesividad
Agregacin
Funciones dinmicas Metamorfosis viscosa
Funcin trombodinmica
Funcin retrctil
Liberacin de factor plaquetario 3
2. Funciones plasmticas Liberacin de factor 2 (acelerador de la trombina)
Liberacin de factor 4 (factor antiheparina)

Funciones dinmicas

El acontecimiento inicial de la hemostasia es la adherencia de las plaquetas a las fibras de

colgeno (especialmente el colgeno de tipo III) y a otras materias fibrilares del
subendotelio. La adhesin requiere que la plaqueta forme una unin estable con la
superficie del vaso, y esto se hace a travs de la participacin de al menos dos cofactores:
el factor de von Willebrand (sintetizado por las clulas endoteliales de la pared vascular) y la
fibroconectina (sintetizado por el subendotelio vascular). Esta unin es dependiente de la
++
activacin plaquetar y est mediatizada por la presencia de Ca . Las plaquetas forman al
principio una monocapa.

Antes de la adherencia y, sobre todo, despus, se desarrolla otro fenmeno plaquetario

denominado agregacin, en virtud del cual se adhieren entre s, formando el trombo blanco.
Tras la agregacin reversible tiene lugar la agregacin irreversible y la metamorfosis
viscosa, proceso durante el cual las plaquetas agregadas pierden sus grnulos, emiten
seudpodos y se transforman en una masa viscosa sin contornos individuales, por lisis de
sus membranas. La gase de agregacin reversible puede anularse sustituyendo el calcio
mediante la adicin ded sustancias decalcificantes como el citrato y el oxalato.

El trombo blanco constitudo, obturando la solucin de continuidad, es la respuesta

primaria o provisional en el mecanismo de la hemostasia espontnea o natural. Su duracin
suele ser de tres a cuatro horas, hasta que se produce su lisis.

Funciones plasmticas

Para su intervencin en la tercera fase, las plaquetas disponen de los siguientes factores:
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Factor 1 Similar al factor V de la coagulacin.

Dotado de actividad fibrinoplstica, acelera la conversin del fibringeno
Factor 2
en fibrina.
Es el factor plaquetario ms importante para la coagulacin. Est
Factor 3 constituido por una fosfolipoproteinemia y acelera la formacin de la
tromboquinasa o tromboplastina.
Se trata de una antiheparina que neutraliza a sta y a sustancias con
Factor 4
efecto heparnico como el dextrano.
Trombastenina Protena contrctil que interviene en la retraccin del cogulo.

Los cogulos preparados a partir de plasma sin plaquetas se contraen en menor grado que
los normales (plasma con plaquetas). La retraccin del cogulo producida por la accin
plaquetaria se estima que corresponde a un 50%. Esta protena contrctil responsable de
esta actividad plaquetaria es parecida a la actinomiosina del msculo y para su accin
requiere la presencia de calcio, glucosa, ATP y un cofactor no determinado.

La funcin trombodinmica de las plaquetas es muy importante para la estructuracin

definitiva del cogulo de fibrina (sinresis) transformando las fibras largas y gruesas en
otras finas y cortas en disposicin tridimensional. El trazado del aparato
tromboelastogrfico, aumentando la separacin de las lneas de su tgrazado (de 20 mm en
ausencia de plaquetas a 60 mm en su presencia) hace objetiva esta funcin
trombodinmica.

Coagulacin Sangunea

La formacin de un cogulo sanguneo es el tercer mecanismo de

hemostasia del organismo. El cogulo aparece en 15 a 20 segundos si el
traumatismo de la pared vascular es intenso y en 1 a 2 minutos si es leve.

Las sustancias activadoras de la pared vascular traumatizada y de las

plaquetas y las protenas sanguneas que se adhieren a la pared vascular
traumatizada inician el proceso de coagulacin.

Si la brecha provocada por la ruptura de un vaso no es demasiado grande,

tres a seis minutos despus el extremo roto del vaso se llena con el cogulo.
Despus de 20 a 60 minutos, el cogulo se retrae, provocando de esta manera el
cierre del vaso todava ms.

Una vez que se ha formado el cogulo sanguneo, puede suceder una de

estas dos cosas:
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1. Pueden invadirlo los fibroblastos, los cuales posteriormente formaran un

tejido conectivo por todo el cogulo.
2. Pueden disolverse.

Mecanismos de coagulacin sangunea

Teora Bsica: En la sangre y en los tejidos se han encontrado ms de

cincuenta sustancias importantes que afectan a la coagulacin sangunea.
Algunas favorecen la coagulacin y se les llama procoagulantes, pero
existen otras que inhiben la coagulacin y se denominan anticoagulantes.
Normalmente, predominan los anticoagulantes, pero al romperse un vaso
los procoagulantes en el rea de la lesin se activan y anulan a los
anticoagulantes, por lo que aparece el cogulo.

Mecanismo General: La coagulacin tiene lugar en tres etapas

esenciales:

a. Respuesta a la ruptura del vaso o una lesin de la propia sangre se

produce una compleja cascada de reacciones qumicas en la sangre
que afectan a ms de una docena de factores de coagulacin. El
resultado neto es la formacin de un complejo de sustancias
activadas que en grupo se denominan activador de la
protrombina.

b. El activador de la protrombina es el encargado de catalizar la

conversin de protrombina a trombina.

c. La trombina acta como una enzima para convertir el fibringeno en

fibras de fibrina, los cuales cogen en su red a plaquetas, clulas
sanguneas y plasma con el objetivo de formar el cogulo.

Factor de coagulacin Sinnimos

Factor I Fibringeno
Factor II Protrombina.
Factor III Factor tisular: Tromboplastina
tisular
Factor IV Calcio
Factor V Proacelerina: factor lbil:
globulina-Ac
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Acelerador srico de la
Factor VII conversin de
la protrombina (SPCA):
proconvertina:
factor estable.
Factor antihemoflico (AHF):
Factor VIII globulina antihemoflica (AHG):
factor A antihemoflico.
Componente tromboplastnico del
Factor IX plasma (PIC): factor Christmas:
factor antihemoflico B.
Factor X Factor Stuart: factor Stuart
Prower
Factor XI Antecedente tromboplastnico del
plasma (PTA): factor
antihemoflico C.
Factor XII Factor Hageman.
Factor XIII Factor estabilizador de la fibrina.
Precalicrena Factor Fletcher
Factor Fitzgerald Ciningeno de elevado peso
molecular.
Plaquetas

Activador extrnseco del factor X

Factores III + VIIa + Ca + fosfolpidos tisulares
Activador intrnseco del factor X
Factores VIIIa + IXa + Ca + fosfolpidos plaquetarios
Activador de protrombina o protrombinasa
Factores Va + Xa + Ca + fosfolpidos (plaquetarios y tisulares).
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Va Extrnseca Va Intrnseca
III, IV, VII IV, VIII, IX, XI
XII
Fosfolpidos Fosfolpidos
Tisulares plaquetarios

Xa

V, IV
Fosfolpidos

Activador de protrombina

Conversin de la Protrombina en Trombina

La Protrombina es una protena plasmtica, se encuentra en el plasma en

una concentracin de unos 15 mg/dl. Es una protena inestable que puede
desdoblarse fcilmente en compuestos ms pequeos. Se forma continuamente
en el hgado.

Se necesita de vitamina K para que el hgado forme con normalidad la

protrombina, as como otros cuatro factores de coagulacin. La protrombina
posee un peso molecular de 68,700 y la trombina de 33,700.

El activador de la protrombina se forma debido a la ruptura del vaso

sanguneo o a la alteracin de la sangre por sustancias activadoras especiales.
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Despus, el activador de la protrombina en presencia de cantidades suficientes de

calcio inico provoca la conversin de protrombina en trombina.

La trombina produce la polimerizacin de las molculas de fibringeno en

fibras de fibrina en otros 10 a 15 segundos. El factor limitador en la formacin del
cogulo sanguneo es la formacin del activador de la protrombina.

Las plaquetas desempean un papel importante en la conversin de la

protrombina en trombina, ya que gran parte de protrombina se une primero a los
receptores de la protrombina localizados en las plaquetas que ya se han unido al
tejido daado. Esta unin acelera la formacin de trombina a partir de la
protrombina.

Activador de
Protrombina

Protrombina Trombina XIII

Fibringeno Monmeros
De fibrina

Fibrina

Soluble

Ca
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XIIIa

Fibrina
Insoluble

Conversin de Fibringeno en Fibrina

El fibringeno se forma en el hgado, y las hepatopatas reducen en

ocasiones la concentracin de fibringeno circulante, igual que hacen con la
concentracin de protrombina.
Debido a su gran tamao molecular, pasan pocas cantidades de fibringeno
los lquidos intersticiales; por esto es que si en algn momento se diera la
coagulacin del lquido intersticial, este suele coagular mal. Pero, en caso de
existir una patologa en la que aumentara la permeabilidad de los capilares, se
producira una coagulacin en los lquidos tisulares de la misma manera en la que
ocurre en plasma y sangre total.

Accin de la trombina sobre el fibringeno:

La trombina es una enzima proteica con capacidad proteoltica, que acta

eliminando cuatro pptidos de bajo peso molecular del fibringeno, formando una
molcula de monmero de fibrina que tiene la capacidad automtica de polimerizar
con otras molculas de monmeros de fibrina. Muchas molculas de monmeros
de fibrina polimerizan en segundos en fibras largas de fibrina , que forman el
retculo del cogulo.

En los primeros instantes de polimerizacin, el cogulo es dbil ya que los

monmeros de fibrina estn unidos mediante enlaces de hidrgeno no covalente.
El fortalecimiento del retculo, esta dado por la accin del factor estabilizador de
fibrina , que se encuentra normalmente en cantidades pequeas en las globulinas
plasmticas, pero tambin se libera de las plaquetas atrapadas en el cogulo. Para
que este factor pueda ejercer su efecto, necesita ser activado por la trombina,
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luego acta formando enlaces covalentes y fuertes entrecruzamientos entre los

monmeros de fibrina, lo que contribuye a la fuerza tridimensional de la red de
fibrina.

Va Extrnseca
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Va Intrnseca
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Retraccin del cogulo

Minutos despus de formarse el cogulo, empieza a contraerse y suele

exprimir la mayor parte del lquido de su interior en 20 a 60 segundos; al lquido
exprimido se le denomina suero porque se ha eliminado todo su fibringeno y la
mayor parte de los otros factores de coagulacin.

Las plaquetas son necesarias para que se de este proceso, es por esto que
si existe una falta de retraccin del cogulo es seal de que el nmero de
plaquetas en la sangre circulante es bajo. Las plaquetas atrapadas en el cogulo
continan liberando sustancias procoagulantes, como el factor estabilizador de la
fibrina ; adems las propias plaquetas contribuyen a la contraccin del cogulo al
activar las molculas de trombostenina, actina y miosina plaquetarias, estas
producen una contraccin de las espculas de las plaquetas unidas a la fibrina.
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A medida que se retrae el cogulo, los bordes de los vasos sanguneos rotos
se juntan, contribuyendo posiblemente al ltimo estadio final de la hemostasia.

Finalidad:
1. Hacer el cogulo ms estable.
2. favorecer la cicatrizacin vascular.

Sistema fibrinoltico

Una vez lesionado el endotelio, se activa el plasmingeno celular, el cual se

convierte en plasmina, esta es muy importante debido a que realiza la degradacin
de la fibrina ( es importante recordar que el mdico puede determinar la velocidad
de la lisis del cogulo a travs de este proceso), adems, a travs del fibringeno
se encarga de inactivar factores de coagulacin.

El siguiente cuadro muestra el mecanismo de accin del plasmingeno y

cmo este se activa.

Activadores Plasmingeno Inhibidores

(t-PA)
XIIa

Endotelio Plasmina
Lesionado - Antiplasmina
-
-
Fibrina - Fibringeno
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Productos de Factores:
Degradacin V VIII XII
de fibrina protrombina

Inhibidores fisiolgicos de la coagulacin

La trombomodulina y la trombina forman un complejo que activa a la

protena C, la cual se encarga de inhibir el proceso de coagulacin al aumentar el
proceso fibrinoltico e inhibir algunos factores de coagulacin.

Trombomodulina

Trombina

Protena C Protena C activada (APC)

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VIII VIII inactivo Va V inactivo

Inactiva al inhibidor
De t-PA

Plasmingeno Plasmina

Lisis de fibrina

Heparina : Normalmente es sintetizada por los leucocitos y clulas cebadas, pasa

a la circulacin sangunea y se une a la antitrombina, as multiplica la accin de
esta inactivando los factores IX X, XI y a la trombina. Sin la accin de la heparina,
la antitrombina no tiene ningn efecto importante.

Control de la coagulacin

Factor VIIa.
Factores Procoagulantes Factor XIIa.

Trombina: Activa los TXA2 :

factores Promueve la agregacin
V, VIII, XIII, Plaquetas. plaquetaria.
Vasoconstriccin.
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Aspirina:
velocidad del flujo Inhibe la sntesis de TXA2
sanguneo. Fibrina:
Absorbe el 90% de la trombina
Alfa 2 macroglobulina
Warfarina
Integridad endotelial
Prostaciclina:
Inhibe la agregacin
plaquetaria
Factores Anticoagulantes Vasodilatacin

Antitrombina III
Heparina
Protena C
Plasmina