Anda di halaman 1dari 2

Nama Pasien :

Tanggal lahir :

PENGKAJIAN RESTRAIN No. Rekam medis :

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL


Kesadaran : Compos mentis Apatis Delirium Somnolent Sopor Koma
GCS : E:.M:V:.
TD : .mmHg Nadi:x/menit Suhu :C RR : ..x/menit
Skala Nyeri :
Hasil Observasi :
Pasien gelisah atau delirium
Pasien tidak kooperatif
Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
PERTIMBANGAN KLINIS
Membahayakan diri sendiri
Membahayakan orang lain
Gagal meminimalkan penggunaan restrain
PENILAIAN DAN INSTRUKSI DOKTER
1. Restrain Non Farmakologi
Restrain tempat tidur
Restrain pergelangan tangan
o Tangan kanan
o Tangan kiri
Restrain pergelangan kaki
o Kaki kanan
o Kaki kiri
Lain-lain :.
2. Restrain Farmakologi : .
RENCANA PENGKAJIAN LANJUTAN
a. Restrain Non Farmakologi
Pengkajian satu jam pertama
Pengkajian dua jam pertama
Pengkajian lanjutan tiap dua jam
Pengkajian lanjutan tiap empat jam
b. Restrain Farmakologi
Observasi tanda vital 30 menit atau satu jam setelah pemakaian restrain
Observasi lanjutan setiap satu jam
PENDIDIKAN RESTRAIN PASIEN ATAU KELUARGA
Menjelaskan alasan penggunaan restrain sebagai prosedur emergency
Menjelaskan criteria hasil observasi atau ketentuan restrain
Memberikan informasi atau edukasi kepada pasien atau keluarga
Pengkajian tanggal..pukul..
Perawat/bidan yang mengkaji

()

A.RM.084.Rev.00
Nama Pasien :

Tanggal lahir :

LEMBAR OBSERVASI No. Rekam medis :

Diagnosa pasien : ............................................................................................


Alasan penggunaan restrain : ............................................................................................
Tanggal mulai restrain : ...................................................... Jam : ....... WIB
Jenis restrain yang di gunakan :

Nama
OBSERVASI Asupan Nutrisi Ket
Perawat
Tgl Jam Mika Miki Istirahat TD Nadi RR Minum Makan NGT

Catatan:
Pasien mika miki setiap 2 jam
Restraint dilonggarkan
Usia 18 thn 4 jam sekali
Usia 9 s/d 17 thn 2 jam sekali
Usia 9 thn 1 jam sekali
Restraint kimia 24 jam

Bebas dari restraint :


Jam :
Tanggal :
Perawat yang bertugas :

A.RM.084.Rev.00