IDENTIFIKASI RESIKO UNIT PELAYANAN RAWAT INAP

Tabel 1.Kemungkinan penyebab kegagalan di setiap alur proses pelayanan rawat inap
Proses Failure Mode Cause Failure Effect Failure Frekuensi Kemungkinan
Keparahan
(Langkah) (Model Kesalahan) (PenyebabKesalahan) (Efek yang ditimbulkan) Kejadian dideteksi
1. Penulisan Rekam 1.Kesalahan penulisan Penulisan identitas pasien hanya Tertukarnya identitas Sedang Sering Mudah
Medis pasien identitas berdasar kata keluarga tanpa pasien terjadi dideteksi
Kesalahan asuhan
pengecekan KTP /tanda pengenal
keperawatan dan terapi
pasien (terjadi bila pasien tidak
membawa tanda pengenal)
Kurangnya komunikasi antara
petugas pelayanan dengan petugas
rekam medis
Tidak adanya gelang Identitas
3.Penulisan S, O, A, P Kepatuhan petugas dalam mengisi S, Catatan/ riwayat Sedang Sering Mudah
tidak lengkap O, A, P secara lengkap kurang perkembangan pasien terjadi Dideteksi
kurang lengkap
Pembuktian rekam medis
secara medico legal lemah
bila terjadi kasus hukum

2. Pasien Jatuh dari Kurangnya pengawasan Tidak ada perbedaan pengawasan Meningkatkan keparahan Sedang Mungkin Mudah
tempat tidur dari petugas dan antara pasien resiko tinggi jatuh penyakit yang di derita terjadi dideteksi
keluarga pasien dengan yang tidak beresiko tinggi pasien
Terjadinya Insiden
jatuh
 25% Bed pasien tidak standart keselamatan pasien
3. Pasien Jatuh di 1. Kurangnya Tidak ada perbedaan pengawasan Terjadinya Insiden sedang Mungkin Mudah
Kamar mandi pengawasan dari antara pasien resiko tinggi jatuh keselamatan pasien terjadi dideteksi
petugas dan keluarga Keterlambatan penanganan
dengan yang tidak beresiko tinggi
Insiden karena tidak ada
jatuh
Tidak ada pendampingan di dalam pendampingan keluarga
kamar mandi oleh keluarga pasien maupun petugas
Tidak adanya pegangan di kamar Meningkatkan keparahan
mandi penyakit yang di derita
pasien
2. Pembersihan kamar Pembersihan kamar mandi oleh Peningkatan Insiden sedang Mungkin Mudah
mandi kurang petugas kebersihan masih kurang keselamatan pasien karena terjadi dideteksi
bersih lantai licin
Monitoring kebersihan kamar
mandi masih kurang
5. Resiko Infeksi 1. Tidak memakai APD Kurangnya kesadaran pentingnya Peningkatan resiko infeksi Sedang Jarang Mudah
sekunder lengkap sesuai SOP APD nosokomial baik petugas, Terjadi dideteksi
Nosokomial pada pasien, maupun
pasien, petugas pengunjung
medis, maupun 2. Kebiasaan cuci tangan Air di westafel sering macet Peningkatan resiko infeksi sedang Mungkin Susah
dan menjaga higyeni Tidak semua ruangan ada terjadi dideteksi
pengunjung nosokomial baik petugas,
tangan masih kurang westafelnya pasien, maupun
Tidak adanya hand sanitizer
pengunjung
 3. Ruang Isolasi tidak Kurangnya jumlah ruangan dan Peningkatan resiko Infeksi Berat Sangat Susah
digunakan seperti Bed Pasien Nosokomial Sering Dideteksi
seharusnya Tingginya Jumlah Pasien
Banyaknya pasien yang tidak mau
dirujuk
Probabilitas : Sangat jarang (1) : > 5thn/kali ; Jarang (2) : .2-<5 thn/ kali ; Mungkin (3) : 1-<2 thn/kali ; Sering (4) bbrp kali/tahun ; Sangat sering (5) tiap
minggu/bulan
Dampak resiko : Minimal (1) : tidak cidera ; Minor (2) : cidera ringan ; Moderat (3) : Cidera sedang ; Mayor (4) : Cidera luas ; Extrem (5) : Kematian
Tabel 2.Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dan efek kegagalan kepada pasien tersebut (critical index)
Occurrence Severity Risk Priority
Detectability
(OCC) (SV) Number
(DT)
Tahapan Proses Kegagalan Sering Kegawatan/ (RPN) Prioritas
Kemudahan
Tidaknya dampak (OCC x SV x
terdeteksi
Terjadi resiko DT)
1. Penulisan Rekam Medis pasien a. Kegagalan identifikasi pasien 4 3 2 24 2
b. Kegagalan pembuktian rekam medis dalam
medicolegal
2. Pasien Jatuh dari tempat tidur Kegagalan identifikasi pasien dengan resiko 3 4 2 24 3
tinggi jatuh
3. Pasien Jatuh di Kamar mandi Kegagalan identifikasi pasien dengan resiko 3 4 2 24 4
tinggi jatuh
4. Resiko Infeksi sekunder Kegagalan asuhan keperawatan 4 4 2 32 1
Nosokomial pada pasien,
petugas medis, maupun
pengunjung

Tabel 3.Penentuan Cut Off Point (Batasan)

 Modus Kegagalan / kesalahan RPN Kumulatif PresentaseKumulatif
Modus 1 24 24 23.07%
Modus 2 24 48 46.15% Cut off : 24
Modus 3 24 72 69.23%
Modus 4 32 104 100%

DIAGRAM PARETO

DESIGN ACTION/ SOLUTION

Modus 1 : Penulisan Rekam Medis pasien rawat inap
Solusi : - Skreening Identitas pasien sesuai kartu identitas pasien yang diberikan.
- Membedakan nama yang sama dengan mengisi data identitas pasien secara lengkap.
- Penulisan S, O, A, P rekam medis secara lengkap.
Modus 2 : Pasien Jatuh dari tempat tidur
Solusi : - Scoring pasien resiko tinggi jatuh saat pasien masuk.
- Pemakaian gelang Identitas warna Merah untuk pasien- pasien resiko tinggi jatuh.
 - Edukasi keluarga untuk memantau pasien, diingatkan untuk tetap harus ada yang terjaga untuk memantau pasien.
- Pemantauan aktivitas pasien dengan gelang merah oleh petugas.
Modus 3 : Pasien Jatuh di kamar mandi
Solusi : - Skoring pasien resiko tinggi jatuh saat pasien masuk.
- Pemakaian gelang Identitas warna Merah untuk pasien- pasien resiko tinggi jatuh.
- Edukasi keluarga untuk mendampingi pasien di dalam kamar mandi.
- Pemantauan aktivitas pasien dengan gelang merah oleh petugas.
Modus 4 : Resiko Infeksi sekunder / Nosokomial pada pasien, petugas medis, maupun pengunjung
Solusi : - Sosialisasi PPI pada petugas dan pelanggan
- Penyediaan sarana- prasarana untuk menunjang PPI
- Monitoring periaku petugas dalam melaksanakan PPI
- evaluasi PPI