LAPORAN MANAJEMEN KASUS

STASE ILMU ANASTESI DAN REAMINASI

Regional anastesi

pada Re-SC a.i Cephalo-Pelvic Disporpotion

Disusun oleh:
Rosalina Febrianti
12711049

Dokter Pembimbing :
dr. Girindro Utomo, Sp.An

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2017
 BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 28 tahun
Alamat : Eromoko, Wonogiri
No RM : 5xxxx
Ruang : Melati
Masuk RS: 2 Oktober 2017
Operasi : 3 Oktober 2017
B. PRIMARY SURVEY
1. Airway
Clear, Mallampati 1, tidak terdapat gigi palsu atau ompong, jarak antara gigi atas
dan bawah kira-kira 2 jari, deviasi septum (-), discharge (-), polip (-), leher pendek
(-), jejas (-), trakea teraba di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
2. Breathing
Nafas spontan, RR 20x/menit, reguler, gerak dada simetris, tidak terdapat retraksi,
suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronkhi atau wheezing.
3. Circulation
Kulit teraba hangat, TD: 110/80 mmHg, nadi 79x/menit, reguler, S1&S2 reguler,
gallop (-), murmur (-).
4. Disability
Keadaan umum cukup, gizi cukup, kesadaran komposmentis, pupil bulat, isokor,
refleks cahaya (+/+).

C. SECONDARY SURVEY
1. Anamnesis
a. Keluhan Utama: perut terasa kenceng-kenceng
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
G2P1A0 merasa hamil 38 minggu 3 hari. Sejak kemarin malam, pasien
mengeluh kenceng-kenceng. Keluhan tersebut jarang, dan belum teratur.
Keluhan tidak disertai rembes ataupun perdarahan dari jalan lahir. anak
pertama lahir sesar dengan indikasi panggul sempit 3 tahun yang lalu.
 Sebelumnya pasien sudah memeriksakan diri ke dokter kandungan dan
disarankan operasi sesar lagi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan sama (+)
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi makanan atau obat (-)
Riwayat operasi Sectio caecaria (+)
Riwayat penyakit darah tinggi dan gula (-)
Pemakaian obat-obatan (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi makanan atau obat (-)
Riwayat penyakit darah tinggi dan gula (-)
2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: cukup
Kesadaran: composmentis
Vital Sign: Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi: 79x/menit
Suhu: 36,6 oC
Pernafasan: 20 x/menit
BB: 50 kg
TB : 146cm
VAS : 1-2
Status Lokalis
Kepala : Tampak tidak ada jejas, rambut hitam, distribusi merata, dan
tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks
cahaya +/+, penggunaan kacamata/myopia (-)
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-), polip (-)
Tenggorokan: Arcus faring simeteris, mukosa faring hiperemis (-), uvula
ditengah simetris, tonsil T1/T1
Mulut/ Gigi: terdapat caries, gigi ompong (-), gigi palsu (-), jarak antara
gigi atas dan bawah kira-kira 2 jari
 Leher : Leher pendek (-), jejas (-), trakea teraba di tengah, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
Thorax:
1. Jantung:
Inspeksi : tampak ictus cordis 1 jari lateral LMC sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba kuat angkat
Perkusi :
Batas atas : SIC II LPS sinistra,
Batas kanan : SIC IV LPS dextra,
Batas kiri : SIC V 1 jari lateral LMC sinistra
Auskultasi : S1 & S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
2. Paru
Inspeksi : simetris, rektraksi (-), ketertinggalan gerak (-)
Palpasi : simetris, fremitus normal, ketertinggalan gerak (-)
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+
Abdomen :
Inspeksi : tampak stria gravidarum (+)
Auskultasi : bising usus (+),
Palpasi : supel
Perkusi : timpani
Obstetrik :
TFU : 30cm
VT : V/U tenang, teraba janin tunggal IU, memanjang, puka,
preskep, kepala masuk panggul <1/3 bagian, his (-), djj 145x/menit.
Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-), pucat (-)
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah rutin (sebelum operasi):
Hemoglobin: 11,8 g/dl
Leukosit: 8.900/l
Hematrokrit: 36,9%
Trombosit: 230.000/ l
 b. Kimia Klinik:
GDS : 164 mg/dL
HbsAg : non reaktif
D. DIAGNOSIS
G2P1A0 hamil aterm dengan CPD riwayat SC 3 tahun yang lalu atas indikasi CPD
E. KESIMPULAN
ASA I
F. LAPORAN ANASTESI
a. Diagnosis Pra Bedah : G2P1A0 hamil aterm dengan CPD riwayat SC 3 tahun
yang lalu atas indikasi CPD
b. Diagnosis Pasca Bedah: post re-sc a.i CPD
c. Penatalaksanaan Preoperasi
Informed Concent
Pasang IVFD RL
Puasa minimal 6 jam
Penatalaksanaan Operasi
Jenis Pembedahan: re-Sectio caecaria
Jenis Anasthesi: Regional Anastesi
Teknik Anasthesi: Subarachnoid Blok
Mulai Anastesi: 3 Oktober 2017 pukul 09.00 WIB
Mulai Operasi: 3 Oktober 2017 pukul 09.15 WIB
Premedikasi : Loading cairan RL 1 flabot
Medikasi induksi: Bupivacaine 0,5%
Maintenance: O2 3lpm
Medikasi tambahan: Oxitocyn
Muscle relaksan : -
Posisi: Supine
Cairan masuk durante operasi: 1000cc.
Cairan keluar durante operasi:
o perdarahan: 1000ml,
o urin 300 ml
 Pemantauan tekanan darah dan HR:
Waktu Hasil Tindakan
09.00 WIB TD: 115/78 mmHg Pasien masuk ke ruang OK dan dilakukan
HR: 78x/mnt pemasangan NIBP dan saturasi O2. Infus RL
SpO2 100% terpasang di tangan kanan. Mulai anstesi
dengan bupivacaine 0,5% di subarachnoid
(VL2-3). Pasien dibaringkan posisi supine,
kemudian dipasang nasal kanul untuk
mengalirkan O2 sebesar 3lpm.
09.15 TD: 100/70 mmHg Dimulai pembedahan
HR: 83x/mnt
SpO2 100%
09.45 TD 110/80 mmHg Pemberian Oxitocyn 10 IU IV
HR: 90x/mnt
SpO2 100%
10.00 TD: 120/ 76 mmHg Pembedahan selesai
HR: 96x/menit
SaO2: 100%

d. Recovery
Setelah operasi selesai pasien dipindahkan ke recovery room dan diobservasi
berdasarkan Bromage Score. Monitor tekanan darah: 114/78 mmHg, nadi 80
kali/menit, SpO2 100%, observasi dengan Bromage Score : pasien tidak dapat
menekuk lutut tapi tidak dapat memindahkan kaki score 2

e. Pemantauan dibangsal
Tanggal 3 Oktober 2017 jam 14.00 WIB
Keadaan umum: baik, CM
Tekanan darah: 110/80 mmHg
HR: 105 x/mnt
RR: 22 x/mnt
SpO2: 100%