No.

Reg

FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

PAUD-TK: Kec: Kab/kota:

I. IDENTITAS ANAK
1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Nama Ayah : Nama Ibu:
4. Alamat :
5. Tanggal lahir :
6. Umur anak :

II. Anamnesis
1. Keluhan Utama :
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang :

III. Deteksi Pertumbuhan

Tanggal BB PB / TB BB/TB LKA LKA/U
kg cm a b c d cm a b c
kg cm a b c d cm a b c
kg cm a b c d cm a b c
kg cm a b c d cm a b c
BB/TB: a. Normal b. Kurus c. Kurus sekali d. Gemuk
LKA/U: a. Normal b. Mikrosefal d. Makrosefal

IV. Tes Daya Dengar / Lihat

Tanggal TDD TDL
a b a b
a b a b
a b a b
a b a b
a. Normal b. Curiga ada gangguan

IV. Perilaku dan Emosional

a. Normal
b. Curiga ada gangguan
Tanggal Autisme GPPH
a b c a b
a b c a b
a b c a b
a. Gangguan autisme b. Risiko tinggi autisme c. risiko rendah autisme
b. Gangguan GPPH b. Kemungkinan GPPH

V. Kesimpulan

VI. Tindakan Intervensi

1. Konseling stimulasi bagi ibu/pengasuh: a. diberikan b. tidak diberikan
2. Tindakan pengobatan lain:

3. Dirujuk dengan surat

Pemeriksa:
 No. Reg

LEMBAR KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN

Nama anak : Tanggal Lahir: Usia:

KPSP USIA : Tanggal Pemeriksaan: Pemeriksa:

1 2 3 4 5
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
6 7 8 9 10
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
HASIL Jenis keterlambatan :
S M P Intervensi:
9-10 7-8 <6

KPSP USIA : Tanggal Pemeriksaan: Pemeriksa:

1 2 3 4 5
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
6 7 8 9 10
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
HASIL Jenis keterlambatan :
S M P Intervensi:
9-10 7-8 <6

KPSP USIA : Tanggal Pemeriksaan: Pemeriksa:

1 2 3 4 5
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
6 7 8 9 10
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
HASIL Jenis keterlambatan :
S M P Intervensi:
9-10 7-8 <6

KPSP USIA : Tanggal Pemeriksaan: Pemeriksa:

1 2 3 4 5
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
6 7 8 9 10
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
HASIL Jenis keterlambatan :
S M P Intervensi:
9-10 7-8 <6