,

RUMAH SAKIT UMUM GRAMEDIKA 10

Jl. Raya Besi-Jangkang No.20, sardonoharjo, Ngaglik, Sleman DI Yogyakarta 55581

Telepon (0274) 898501, Email : rsgramedika10@gmail.com

FORM REKOMENDASI PIRE REVIEW RADIOGRAFER

A. IDENTITAS RADIOGRAFER :

Nama :
NIP :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Tanggal :

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIAJUKAN

NO Jenis Kewenangan Klinis Kemampuam saat ini

1 2 3 4

MEMBUAT DAN MENCETAK

1 Foto Skull : posisi AP/ Lateral

2 Foto Cervical : posisi AP/ lateral

3 Foto Thorax : posisi AP/ lateral

4 Plain Abdomen Foto / BOF : posisi AP

5 Foto Pelvis : posisi AP

6 Foto Clavicula : posisi AP

7 Foto Sendi Bahu : posisi AP/ Lateral

8 Foto Humerus : posisi AP / Lateral

9 Foto Antebrachii : posisi AP/ lateral

10 Foto Manus : posisi AP/ Lateral

11 Foto Sendi Cubiti : posisi AP/ Lateral

12 Foto Sendi Wrist : posisi AP/ Lateral

13 Foto Sendi Coxae : posisi AP/ lateral

14 Foto Femur : posisi AP/ Lateral

15 Foto Kruris : posisi AP/ Lateral

16 Foto Pedis : posisi AP/ lateral

17 Foto Sendi Genu : posisi AP/ Lateral

18 Foto Sendi Ankle : posisi AP/ Lateral

19 Foto Thoracolumbal : posisi AP/ Lateral

20 Foto Lumbosacral : posisi AP/ Lateral

21 Foto Calcaneus : posisi AP/ lateral

22 Foto Waters

23 Foto Paroramik

24 Foto Schuller

25 Foto Eisshlers

26 Foto Sella Tursika

27 Foto Adenoid Ratio

28 Foto Sky line/ Patela

29 Foto Rhisse

30 Foto Os Nasal

31 Foto Sternum

32 Foto Basis Kranii

33 Foto Zygoma

34 Foto Coxygeus

35 Foto Patela

36 Foto Scapula

37 Foto Gigi

38 Foto Radiologi simple lainnya

39 Foto Skull : 4 posisi

40 Foto Cervical : 4 posisi

41 Foto Thorax : 4 posisi

42 Plain Abdomen Foto / BOF : 4 posisi

43 Foto Thoracolumbal : 4 posisi

44 Foto Lumbosacral : 4 posisi

45 Foto Standar Scoliosis : 4 posisi

46 Foto Thoracolumbal : posisi standar, flexi dan

extensi ( lateral )

47 Foto Standar Bahu Endo dan Exorotasi: 4

posisi

48 Foto Bone Survy

49 Foto Mammografi

50 Foto TM Joint

51 Esophagusgrafi kontras non ionik/ barium

52 Esophagusgrafi barium kapas

53 UGI/ barium enema

54 Follow through

55 Colon in loop

56 Lopografi

57 Fistulografi

58 IVP ( Intravena Pylografi )

59 Anterograde Pylografi

60 Rethrograde Pylografi

61 Urethrografi

62 Cystografi

63 Bipolair Urethrocystografi

64 Cholangiografi

65 Laryxngografi

66 Appendecografi

67 HSG ( Hydrosalphyngografi )

68 Flouroscopy Imaging

69 Cor analisa/ Cor study

70 Mylocaudografi

Surabaya 01 September 2016

Radiografer
Nidya Natalia Chandra