UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Rosalina Febrianti Tanda Tangan
NIM 12711049
Tanggal Ujian 31 Juli 2017
Rumah sakit RSUD Wonogiri
Gelombang Periode

I. IDENTITAS
Nama : Ny. Y
Alamat : Giritirto-Wonogiri
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Masuk Rumah Sakit : 29-7-2017
Nomer CM : 477350

II. ANAMNESIS TANGGAL:

(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)
KELUHAN UTAMA :
Hidung tersumbat

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat +/- 6 bulan, kambuh-kambuhan. Keluhan
muncul setiap pagi hari dan apabila cuaca dingin. Hidung berair, warna bening, cair, tidak berbau.
Keluhan didahului dengan bersin terus-menerus setiap pagi. Setiap kali bersin dapat mencapai > 5
kali. Keluhan terkadang disertai rasa gatal pada hidung, dan mata ikut berair. Terkadang keluhan
disertai nyeri kepala, namun keluhan tidak mengganggu aktivitas, karena pasien masih dapat
melakukan pekerjaan rumah pada siang harinya dan tidur seperti biasa. Keluhan tidak disertai dengan
batuk, nyeri tenggorokan, dan juga gangguan pendengaran.

RIWAYAT PENYKIT DAHULU :

Riwayat Asma (+)

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

Kakak menderita keluhan serupa (+)

RESUME ANAMNESA:
- Rhinorea
- Sneezing
- Gatal pada hidung (Itching nose)
- Congestion
- Headache
III. PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Baik, gizi cukup, kesadaran komposmentis
Tanda vital :
TD : 110/80
HR : 77x/menit
RR : 20x/menit
t : 36,6 C

STATUS LOKALIS
Telinga

Hidung
Pemeriksaan Luar
I : normonasi, simetris, sikatrik (-),
P : massa (-), krepitasi (-), NT sinus (-)
Rhinoskopi
I : konka tidak tampak membesar,
Discharge bening dan cair, hiperemis (-)

Nasofaring
Laring

Tenggorok
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Garpu Tala :
Audiometri :
Nasal Swab :
Laboratorium :
Tes Valsava :
Tes Toynbe :

IV. DIAGNOSA
Rhinitis Alergi persisten ringan dd Rhinosinusitis Kronis

V. TERAPI
- Cetirizin 2x10mg
- Lapifed 3x1 tablet

VI. RENCANA TINDAKAN

Usulan pemeriksaan ro. SPN 3 posisi

VII. MASALAH

VIII. SARAN KEPADA PASIEN

Hindari cuaca dingin dan pencetus keluhan