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ARTCULO DE REVISIN

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2016; 76: 99-110

Amigdalectoma y adenoidectoma:
Conceptos, tcnicas y recomendaciones
Tonsillectomy and adenoidectomy: Concepts, techniques and recommendations
Andrs Alvo V1, Marcel Sauvalle C1, Cecilia Sedano M2, Romina Gianini V3.

RESUMEN

La ciruga de adenoides y amgdalas es de los procedimientos ms frecuentemente


realizados dentro de la especialidad, y de las operaciones ms comunes en nios. Ac-
tualmente, la indicacin ms comn es la hiperplasia asociada a trastornos del sueo,
desplazando a las infecciones recurrentes como primera causa de ciruga. Debido a esto,
es importante conocer los aspectos relevantes en cuanto a anatoma, fisiologa, indica-
ciones, tcnica quirrgica y complicaciones del procedimiento.
Esta revisin pretende presentar el estado del arte actual y entregar una gua inicial
a los especialistas en formacin, as como una actualizacin para quienes ya poseen
experiencia dentro de la otorrinolaringologa.
Palabras clave: Adenoidectoma, amigdalectoma, faringe.

ABSTRACT

Surgery of the adenoids and tonsils is among the most frequently performed proce-
dures within the speciality, and one of the commonest surgeries in children. Currently,
the most frequent indication is sleep disorder-associated hyperplasia, displacing recu-
rrent infections as the leading cause of surgery. Because of this, it is important to know
relevant issues about anatomy, physiology, indications, operative technique and compli-
cations of the procedure.
The intention of this review is to present the current state-of-the-art and to provide
an initial guide for specialists in formation, as well as an update for experienced otorhi-
nolaryngologists.
Key words: Adenoidectomy, tonsillectomy, pharynx.

1
Mdico, Servicio de Otorrinolaringologa Hospital Clnico Universidad de Chile.
2
Medico, Servicio de Otorrinolaringologa Hospital Barros Luco-Trudeau.
3
Interna de Medicina, Universidad de Chile.

Recibido el 7 de septiembre de 2015. Aceptado el 29 de octubre de 2015.

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Revista de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello

ANATOMA ramas tonsilares de las arterias lingual, facial y palati-


na ascendente. Su inervacin depende principalmente
El anillo linftico farngeo, antiguamente denominado del nervio glosofarngeo (IX par).
anillo de Waldayer, corresponde al conjunto de La amgdala farngea, comnmente conocida
estructuras linfoides ubicadas desde la nasofaringe como adenoides, corresponde a una estructura lin-
hasta la base de la lengua. Est formado por las foide que en conjunto con las amgdalas palatinas
tonsilas farngeas (adenoides), tonsilas peritubricas, forman las estructuras ms importantes del anillo
cordones farngeos laterales, tonsilas palatinas y linftico farngeo. Se ubica en la pared posterosu-
tonsila lingual. Participan en la inmunidad local y la perior de la nasofaringe. Una de sus caractersticas
vigilancia inmunolgica. Producen inmunoglobulinas, es su crecimiento progresivo durante la infancia,
IgA secretoria por parte del adenoides e IgA, IgM, IgG, alcanzando su mximo tamao alrededor de los 7
IgD e IgE por parte de las amgdalas1. Debido a su aos en promedio, para luego involucionar hacia
epitelio especializado son importantes presentadores la pubertad. Su irrigacin depende de las arterias
y procesadores de antgenos. palatina ascendente (rama de la arteria facial), farn-
Las amgdalas o tonsilas palatinas corresponden gea ascendente (rama de la arteria cartida externa)
a dos estructuras que se ubican en la fosa tonsilar, y cervical ascendente (rama del tronco tirocervical).
delimitada por los pilares palatogloso hacia anterior, La inervacin est dada principalmente por los ner-
palatofarngeo hacia posterior, msculo constrictor vios glosofarngeo (IX par) y vago (X par).
superior de la faringe hacia lateral, paladar blando
hacia superior y raz de la lengua como limite inferior.
Estn rodeadas por un tejido de mayor densidad deno- AMIGDALECTOMA
minado cpsula amigdalina, dependiente de la fascia
faringobasilar. Entre estas estructuras queda delimi- La tcnica quirrgica clsica es la amigdalectoma
tado el espacio periamigdalino, donde se encuentran extracapsular bilateral, que corresponde a la
algunas glndulas salivales menores conocidas como reseccin quirrgica de ambas amgdalas palatinas
glndulas de Weber, cuya infeccin tendra relacin junto a su cpsula, mediante la diseccin del
con la etiopatogenia de los abscesos periamigda- espacio periamigdalino. Corresponde a uno de los
linos2. La cara medial de las tonsilas palatinas es procedimientos quirrgicos realizados con mayor
mamelonada, y posee la desembocadura de las criptas frecuencia por los otorrinolaringlogos, alcanzando
amigdalinas. Su irrigacin se divide en 3 segmentos: en Estados Unidos ms de 500.000 procedimientos
el segmento superior se encuentra irrigado por ramas anuales en menores de 15 aos3-5.
de la arteria palatina descendente, su tercio medio por Las indicaciones y contraindicaciones de este
la arteria farngea ascendente y su tercio inferior por procedimiento se resumen en la Tabla 16-8.

Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones de amigdalectoma

Indicaciones absolutas Indicaciones relativas9 Contraindicaciones relativas


Roncopata con pausas o SAHOS (atribuible Enfermedad de Berger (Nefropata por IgA) Trastornos de la coagulacin
a hiperplasia amigdalina grado III IV)
Amigdalitis a repeticin (definida Sndrome PANDAS Asma no controlada
segn criterios de Paradise), o crnica
Posterior a 2 absceso periamigdalino Sndrome PFAPA Proceso infeccioso concomitante
Amigdalitis hemorrgica Tonsilolitiasis Riesgo de insuficiencia
velofarngea
Asimetra amigdalina Otros ms discutidos: Hiperplasia asociada a
(con sospecha de cncer) trastornos craneofaciales, dentales y de la
deglucin; pustulosis palmoplantar/psoriasis;
Eritema nodoso; portadores de SBHGA y difteria, etc.
*SAHOS: Sndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueo
*Criterios de Paradise: 7 episodios de amigdalitis bacteriana en 1 ao, 5 anuales por 2 aos consecutivos, o 3 anuales en 3 aos consecutivos8.

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AMIGDALECTOMA Y ADENOIDECTOMA: CONCEPTOS, TCNICAS Y RECOMENDACIONES - A Alvo, M Sauvalle, C Sedano, R Gianini

Tcnica quirrgica 3,5,10 c. Daniels: Corresponde a la amigdalectoma


realizada con guillotina. Tiene la ventaja de ser
Existen diversos mtodos para realizar una rpida y precisa, sin embargo se debe tener
amigdalectoma y principalmente se clasifican en especial cuidado con el sangrado tanto intra
fros y calientes. Los mtodos fros corresponden como posoperatorio y la lesin de la musculatura
a aqullos que no liberan energa trmica durante farngea. Sus defensores argumentan que tendra
el procedimiento, lo que tericamente podra el beneficio terico de comprimir y colapsar los
disminuir el dolor posoperatorio. Los mtodos vasos antes de la diseccin.
calientes liberan distintas cantidades de energa d. Electrocauterizacin: La corriente elctrica de
trmica que produce un efecto cauterizador, un generador pasa a travs del tejido entre dos
potencialmente disminuyendo tanto el tiempo electrodos y el calor generado, que va de los
quirrgico como el sangrado intraoperatorio. A 400 a los 600C, corta el tejido y sella los vasos
pesar de lo anterior, no existe una clara evidencia sanguneos. Esta puede ser monopolar si la
a travs de estudios randomizados que logre corriente pasa del instrumento quirrgico, a travs
determinar qu mtodo quirrgico es ms seguro del paciente, a un electrodo ubicado en su pierna
en trminos de sangrado y dolor posoperatorio; la o bipolar si la corriente pasa a travs del tejido,
mayor diferencia entre las distintas tcnicas son entre dos electrodos localizados en las puntas de
los costos de los instrumentos utilizados5. un frceps o una tijera. Es la tcnica ms comn
Estos procedimientos tambin se pueden clasi- en todo el mundo.
ficar en extracapsulares o intracapsulares segn la e. Bistur armnico: Corresponde a un bistur que
preservacin de la cpsula tonsilar5. utiliza energa ultrasnica para vibrar a 55.000
ciclos por segundo. La vibracin transfiere energa
1. Amigdalectoma extracapsular. Dentro de los mecnica al tejido que permite cortar y coagular al
instrumentos ms frecuentemente utilizados se mismo tiempo.
encuentran10: f. Ablacin por radiofrecuencia (Coblator):
a. Diseccin fra: Corresponde a la amigdalectoma Corresponde a un instrumento que utiliza la energa
total realizada con bistur frio y/o tijeras. Al igual de la radiofrecuencia para excitar electrolitos en
que otras tcnicas se realiza una incisin en el un medio conductor, tal como una solucin salina,
polo superior y mediante una traccin medial creando un plasma enfocado con precisin. Las
mantenida de la amgdala, se va disecando por partculas energizadas del plasma tienen suficiente
el plano avascular del espacio periamigdalino, energa como para romper los lazos moleculares
desde superior a inferior5. Gracias a la traccin del tejido, provocando que el tejido se disuelva
medial, se evita lesionar la musculatura farngea. a temperaturas relativamente bajas. El resultado
La hemostasia se puede realizar con puntos es la remocin del tejido en cuestin con un
hemostticos, packing o trulas embebidas en dao mnimo a los tejidos circundantes. Tambin
subgalato de bismuto, tcnica hemosttica que permite realizar hemostasia, coagulando los vasos
mencionaremos ms adelante. sangrantes.
b. Asa: Tipo de diseccin fra y rpida en la que g. Microdebridador: Se utiliza principalmente
se extrae la amgdala con asa de alambre11. Se para amigdalectoma intracapsular, tcnica que
debe traccionar el polo superior de la amgdala mencionaremos ms adelante. Corresponde a un
hacia medial, rodear con el asa y luego realizar instrumento que posee un sistema rotacional distal
un movimiento firme y descendente entre ambos asociado a succin que permite disecar estructuras
pilares musculares hasta extraerla completamente. con mnimo trauma a los tejidos circundantes.
Muchas veces es necesario realizar una diseccin
fra para exponer adecuadamente la amgdala y 2. Amigdalectoma intracapsular:
luego utilizar el asa para completar la reseccin Corresponde a una amigdalectoma subtotal en la
del pedculo. La hemostasia debe ser cuidadosa, que se preserva la cpsula tonsilar. La amgdala
ya sea con compresas, suturas reabsorbibles, se extrae por piezas conservando la cpsula,
electrocauterizacin y/o subgalato de bismuto. incluso algunos dejan parte del tejido amigdalino.

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Se realiza principalmente con microdebridador y Tcnica quirrgica 3


radiofrecuencia. Podra estar indicada cuando el
tamao tonsilar es el causante de los sntomas; Al igual que con la amigdalectoma, existen diversas
sin embargo no tiene indicacin en casos de tcnicas para extraer la tonsila farngea o adenoides.
amigdalitis recurrente u otros cuadros infecciosos. Dentro de las ms utilizadas encontramos:
La ventaja es que potencialmente disminuira el
dolor y el sangrado posoperatorio, aunque esto es a. Extraccin con cureta: El adentomo es un
materia de debate5,12. Por otro lado, existe el riesgo instrumento metlico con forma de cuchara que
de reaparicin de la sintomatologa por nuevo permite realizar la adenoidectomia mediante
crecimiento del remanente amigdalino. raspado nasofarngeo. Previo al procedimiento
se elige la cureta segn la inspeccin del
adenoides y se inserta mediante palpacin,
ADENOIDECTOMA visin indirecta con la ayuda de un espejo
larngeo o directa mediante elevacin del
La adenoidectoma corresponde a la extraccin paladar blando, ubicndose superior al vmer
quirrgica del tejido adenoideo en la nasofaringe. septal, contra la regin posterosuperior de la
En la mayora de los casos, esta ciruga cumple un nasofaringe. Se realiza un barrido descendente
doble objetivo: mecnico (eliminar la obstruccin para remover todo el tejido, teniendo especial
a nivel de la faringe) y biolgico (eliminar el cuidado para evitar daar la musculatura
tejido alterado por la inflamacin y/o infeccin farngea. Se puede elegir una segunda cureta
crnica)6. Es un procedimiento principalmente de menor tamao para extraer los restos. La
peditrico debido a su frecuente involucin hacia hemostasia se puede realizar con compresin
la pubertad. En general se tiende a evitar antes mecnica o packing, oximetazolina o trulas
de los 12-14 meses de edad, aunque no es una embebidas en subgalato de bismuto por 5
contraindicacin absoluta y debe evaluarse caso minutos hasta detener el sangrado.
a caso. De estar indicados ambos procedimientos, b. Coagulacin-succin: Tcnica en la que se utiliza
habitualmente se realiza en el mismo tiempo un instrumento cilndrico de 10 French, que
quirrgico que la amigdalectoma. Sus indicaciones posee un sistema de succin central asociado
y contraindicaciones se resumen en la Tabla 26,7. a un sistema de coagulacin perifrico. Se

Tabla 2. Indicaciones y contraindicaciones de adenoidectoma

Indicaciones Contraindicaciones relativas

Roncopata con pausas o SAHOS Trastornos de la coagulacin


(atribuible a hiperplasia adenoidea grado II III)

Otitis media aguda recurrente Fisuras palatinas y otros factores de riesgo para insuficiencia
velofarngea

Adenoiditis crnica Fiebre o cuadro infeccioso concomitante

Otitis media con efusin


(en especial en recidivas post-tubos de ventilacin)

Rinosinusitis aguda peditrica recurrente o crnica

Biopsia (sospecha de malignidad, estudio de cilios, etc.)

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AMIGDALECTOMA Y ADENOIDECTOMA: CONCEPTOS, TCNICAS Y RECOMENDACIONES - A Alvo, M Sauvalle, C Sedano, R Gianini

debe conectar al sistema monopolar y se utiliza que se exacerbe tras la adenoidectoma3.


en modo Spray. Este instrumento se debe Los factores de riesgo para esta alteracin
posicionar al centro del adenoides y aplicar son los siguientes: Historia de regurgitacin,
corriente durante unos segundos. El tejido anormalidades del paladar (fisuras palatinas
adenoideo se lica mientras se va aspirando evidentes, escotadura en paladar duro, distasis
al mismo instante. No se debe realizar muy muscular), paladar corto y alteraciones de
superficial, ya que el tejido no se licua, se la vula (bfida, ausente). Es importante
cauteriza y forma costras. descartar la presencia de un cuadro infeccioso
c. Microdebridador: Corresponde a la misma concomitante, ya que al ser un procedimiento
tcnica mencionada en amigdalectoma. Tiene electivo es indicacin de postergacin de la
la ventaja de ser una tcnica rpida y muy ciruga.
precisa, de eleccin en los casos de insuficiencia Exmenes preoperatorios: Aunque su real
velofarngea en que conviene realizar una utilidad es materia de debate, usualmente se
adenoidectoma exclusiva del polo superior, solicitan algunos exmenes de laboratorio
para que el polo inferior se mantenga y permita de rutina en todos los pacientes. En caso de
el correcto cierre velofarngeo. Especial cuidado sospecha clnica o resultados alterados se
se debe tener con estructuras vecinas, como pueden agregando pruebas especficas para
por ejemplo, el torustubario. Estas ltimas dos ciertas patologas.
tcnicas se realizan habitualmente bajo visin a. Exmenes de laboratorio: Habitualmente
endoscpica. solicitados a todas las personas previo a una
d. Lser: Tcnica que podra ser utilizada para intervencin quirrgica. Permiten detectar
adenoidectoma. No se recomienda su uso ya alteraciones como anemia, trombocitopenia,
que produce cicatrizacin excesiva del tejido trastornos de la coagulacin, etc. y prevenir
nasofarngeo10. posibles complicaciones. Dentro de la
batera inicial se encuentran: hemograma,
recuento de plaquetas, tiempo de
RECOMENDACIONES PREOPERATORIAS protrombina y tiempo de trombina parcial
activada (TTPA)5. En caso de antecedente
Al igual que todos los procedimientos quirrgicos se de enfermedades cardiovasculares se debe
debe realizar una completa evaluacin preoperatoria incluir electrocardiograma y eventualmente
con nfasis en la anamnesis y el examen fsico, radiografa de trax.
que nos permitan pesquisar y manejar a tiempo b. Nasofibroscopa: Examen endoscpico
patologas concomitantes que podran alterar la que permite determinar el tamao del
correcta evolucin tanto intra como posoperatoria adenoides. Es mucho ms sensible y
del paciente3,6. especfico que la radiografa de cavum. No
Anamnesis: Se debe realizar una completa es estrictamente necesario para realizar
anamnesis en todos los casos con nfasis en adenoidectoma, aunque permite adems
antecedentes mdicos, quirrgicos, familiares evaluar la funcin velofarngea, por lo que
y alergias. Es importante registrar los tiene un rol importante ante la sospecha
medicamentos que est utilizando el paciente, clnica de riesgo de insuficiencia previo a la
para prevenir interacciones y complicaciones ciruga.
secundarias al consumo de stos. c. Radiografa de columna cervical: Especial-
Examen fsico: Se debe realizar examen mente en casos de pacientes con diagnstico
fsico completo y medicin de signos vitales, de sndrome de Down, debido al riesgo de
sobre todo en nios. nfasis en alteraciones subluxacin atlantoaxodea tras la ciruga3.
cardiopulmonares, estigmas de coagulopatas, d. Polisomnografa: Corresponde al gold
sndromes neuromusculares, etc. Es importante standard para el diagnstico y la clasificacin
realizar examen velofarngeo para determinar segn severidad del sndrome de apnea
la predisposicin a insuficiencia velofarngea obstructiva del sueo3. Consiste en el

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control de variables fisiolgicas durante RECOMENDACIONES INTRAOPERATORIAS


el sueo: intercambio gaseoso, esfuerzo
respiratorio, flujo areo, ronquidos, posicin Existen varios factores que se deben tener en
corporal, etapas del sueo, entre otros. No consideracin durante el intraoperatorio. Adems
corresponde a un examen preoperatorio de la correcta tcnica quirrgica, hemostasia,
de rutina, sin embargo algunos estudios lo anestesia y posicin del paciente, existen
recomiendan en casos particulares como recomendaciones que permiten potenciar la calidad
menores de 2 aos, sndrome de apnea y el bienestar durante el posoperatorio.
del sueo severo o sospecha de ste y a. Dexametasona: Se recomienda el uso de
comorbilidades como obesidad, sndrome dexametasona intraoperatoria, en dosis nica
de Down, anormalidades craneofaciales y de 0,5 mg/kg endovenoso (mximo 16 mg) que
enfermedades neuromusculares5,7,12. reduce el dolor posoperatorio y disminuye las
Pases quirrgicos: En caso de antecedentes nuseas y vmitos3.
mdicos en tratamiento, el mdico especialista b. Subgalato de bismuto: El subgalato de bismuto
a cargo debe extender un pase quirrgico corresponde a un metal pesado, relativamente
autorizando la ciruga, siempre y cuando la insoluble en agua, con cualidades astringentes
patologa se encuentre compensada. que actuara mediante la activacin del factor
Evaluacin dental: Podra ser de utilidad en de Hageman (XII) de la cascada de coagulacin,
caso de pacientes con potencial prdida de acelera la formacin del cogulo y mejora la
piezas dentales secundario a la intubacin o al hemostasia. Se utiliza en forma de pasta, a la que
instrumental quirrgico3. se puede adicionar adrenalina, participando en la
Evaluacin preanestsica: Evaluacin realizada hemostasia gracias a su efecto vasoconstrictor.
por el anestesilogo, de preferencia 15 das Se debe aplicar trulas embebidas en la pasta
previo a la intervencin. En el caso de pacientes tanto en el lecho adenoideo como en las
peditricos, deben ser acompaados por sus fosas amigdalinas durante 5 minutos. Luego,
padres. Lo principal es evaluar comorbilidades, se lava el lecho, opcionalmente dejando una
trastornos hemorrgicos, sndrome de apnea delgada capa en el sitio operatorio. Existe una
obstructiva del sueo, mala tolerancia a la mnima evidencia cientfica que apoya su uso
anestesia en intervenciones previas, etc. Se en la adenoamigdalectoma, disminuyendo la
debe pesar y medir al paciente para el posterior incidencia de sangrado13. Algunos argumentan
clculo de las dosis de anestsicos a utilizar. que el real efecto hemosttico est dado por
Medicacin prequirrgica: Existen estudios la adrenalina incluida en la mezcla, siendo el
que recomiendan una adecuada hidratacin subgalato un mero medio de transporte. Los
durante el preoperatorio para disminuir el dolor beneficios son su bajo costo, fcil utilizacin
y molestias posoperatorias. Se debe suspender y baja tasa de efectos adversos, disminuyendo
el consumo de cido acetilsaliclico y otros el riesgo de sangrado posamigdalectoma14.
antiinflamatorios no-esteroidales una semana Adems, debido a su color amarillo-verdoso,
previo a ciruga, ya que podran aumentar las facilita la deteccin de puntos de sangrado en
complicaciones hemorrgicas3. el lecho amigdalino15.
Ingreso: Los pacientes peditricos deben La mayora de las revisiones descarta efectos
ingresar al centro hospitalario a primera hora adversos asociados a su uso. Existe el caso
el mismo da de su intervencin, habiendo anecdtico de ignicin amigdalina durante
completado un ayuno de slidos y lquidos de electrocoagulacin, secundaria al uso de
lo menos 6 horas previo a la ciruga. Algunos subgalato, sin embargo tras recreaciones de
sugieren que los adultos ingresen la noche este evento, se evidencia que podran deberse
anterior al procedimiento y completar el ayuno a la fuga de aire por el tubo endotraqueal
de 8 horas en el recinto. en pacientes que reciban oxgeno en
concentraciones mayores al 30%. No se han
evidenciado complicaciones tras la ingesta

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o aspiracin de subgalato de bismuto, sin sueo severa, complicaciones posoperatorias,


embargo, segn estudios en ratas, la aspiracin vivir lejos de un centro hospitalario, etc; se
de este compuesto podra producir cuadros recomienda mantener una noche durante
de neumonitis, sobre todo en pacientes con observacin previo al alta3,5.
patologa pulmonar de base. Los casos de c. Analgesia: Se recomienda el uso de paracetamol
encefalopata por subgalato de bismuto se horario por 5-7 das en dosis ajustadas segn
presentan en pacientes con consumo crnico el peso del paciente. No existe evidencia
de esta sustancia, como manejo odorante de significativa que demuestre que el uso de
colostomas16. AINEs se asocie a mayor riesgo de sangrado en
c. Antibiticos: No existe evidencia que demuestre pacientes peditricos (con la posible excepcin
la disminucin de complicaciones infecciosas del ketorolaco), es por esto que es posible
postamigdalectoma. Slo disminuye los episo adicionar ibuprofeno horario, ajustando la dosis
dios de fiebre posoperatoria, sin embargo no se segn el peso del paciente. No se recomienda
recomienda su uso rutinario. el uso de opiceos como codena, ya que no
se ha demostrado efecto beneficioso superior
al del paracetamol por s solo y adems agrega
RECOMENDACIONES POSOPERATORIAS todos los efectos secundarios de los narcticos
(constipacin, nuseas, vmitos y depresin
a. Observacin: Luego de la ciruga, se recomienda respiratoria).
trasladar al paciente a una sala de recuperacin, d. Control: El primer control debe ser realizado
donde se mantenga en observacin durante al 1 semana posterior al procedimiento, por su
menos 30 minutos. Se recomienda mantener el mdico tratante.
ayuno por 4-6 horas, permitiendo nicamente
la ingesta de agua fra.
b. Alta hospitalaria: Para los pacientes peditricos COMPLICACIONES 3,6
el alta hospitalaria se puede dar el mismo
da de la intervencin, al menos 6 horas Las complicaciones de ambos procedimientos son
posterior al trmino de sta. Es importante similares y se pueden clasificar en relacionadas
evaluar la realimentacin, diuresis y ausencia a la anestesia, intraoperatorias, posoperatorias
de hemorragia. En el caso de comorbilidades precoces y posoperatorias tardas; y se detallan en
importantes, sndrome de apnea obstructiva del la Tabla 3.

Tabla 3. Principales complicaciones de adenoidectoma y amigdalectoma

Complicaciones Complicaciones Complicaciones posquirrgicas Complicaciones


anestsicas intraoperatorias inmediatas posquirrgicas tardas

Arritmias Traumatismo o luxacin dental Hemorragia Insuficiencia velar

Broncoespasmo Luxacin Broncoaspiracin Estenosis nasofarngea
temporomandibular de sangre y/u orofarngea
Laringoespasmo Heridas velares o velofarngeas Infecciones Recidiva

Edema pulmonar Laceraciones de los Heridas de vula y velo
ex - vacuo espacios parafarngeos
Aspiracin Lesiones vasculares y hemorragias Parlisis de nervios lingual,
hipogloso o glosofarngeo
Accesos de tos
Nuseas y vmitos

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Complicaciones anestsicas primeras 8 horas posoperatorias y 10% puede


ocurrir hasta el dcimo da. En adenoidectomas
Se producen en el perioperatorio secundarios puede ocurrir por desgarros de la mucosa
principalmente a la intubacin, medicamentos farngea, tejido adenoideo remanente, lesin de
utilizados o dosis administradas. En caso de dosis la arteria vomeriana o dao a la cola del cornete
subptimas se pueden producir alteraciones del inferior. En amigdalectomas es usualmente
ritmo cardiaco o broncoespasmo. En caso de dosis secundaria a lesiones vasculares, como arteria
mayores a las recomendadas existe el riesgo de farngea ascendente aberrante, arteria cartida
aspiracin y broncoespasmo. aberrante retrofarngea posterior (se asocia
Posterior a la extubacin se puede producir a fisura palatina o fisura submucosa) o lesin
aspiracin de secreciones, laringoespasmo o la- del pedculo vascular amigdalino. Tambin
ringitis subgltica. Las correspondientes al poso- se puede producir hemorragia debido a una
peratorio inmediato son accesos de tos, nuseas y exresis incompleta de amgdalas/adenoides o a
vmitos, caso en que se recomienda la administra- una coagulopata subyacente no diagnosticada.
cin de ondansetrn, antagonista del receptor de En el caso de sangrados tardos, muchas veces
serotonina que ha demostrado ser efectivo y puede ocurren cuando el tejido cauterizado se altera,
ser considerado un antiemtico de primera lnea en alrededor de la primera semana posoperatoria.
nios sometidos a ciruga. En caso de persistencia a pesar de medidas
generales y farmacolgicas, se requiere de
Complicaciones intraoperatorias revisin quirrgica. El tratamiento va desde
el packing, cauterizacin o sutura hasta la
a. Traumatismo o luxaciones dentales: Secunda embolizacin o ligadura de la cartida externa.
rios a la intubacin o instrumentalizacin Broncoaspiracin de sangre: Complicacin
quirrgica. del intraoperatorio o posoperatorio inmediato.
b. Luxacin temporomandibular: Tras la prolon Puede llegar a producir asfixia y muerte. Es por
gada apertura bucal se puede producir esto que durante la ciruga se debe proteger la
luxacin de la articulacin temporomandibu va area con un tubo con cuff y una gasa en la
lar, manifestndose como dolor e impotencia hipofaringe.
funcional. Heridas de vula y velo del paladar: Producidas
c. Heridas velares o velofaringeas: Principalmente por instrumental quirrgico.
por instrumental quirrgico. Infecciones: Como se mencion anteriormente,
d. Rotura de espacios parafarngeos: Lesin de no se encontr evidencia que los antibiticos
la musculatura farngea. Es ms frecuente en disminuyan la morbilidad posamigdalectoma,
caso de procesos infecciosos, donde los planos slo disminuyen los episodios de fiebre
quirrgicos estn mal definidos. posoperatoria. Actualmente no se recomienda
e. Hemorragias: Debido a lesiones vasculares o a su uso.
una tcnica hemosttica deficiente durante el Parlisis de nervios lingual e hipogloso: Debido
intraoperatorio. a la compresin y edema lingual secundario al
instrumental de apertura bucal. Para evitarlo,
se recomienda liberar la apertura bucal durante
Complicaciones posquirrgicas la hemostasia que se realiza entre una amgdala
y la otra.
a. Inmediatas Lesin de nervio glosofarngeo: Complicacin
infrecuente que se debe al trayecto anatmico
Hemorragia: Es la complicacin ms frecuente del nervio glosofarngeo. ste podra sufrir
en el posoperatorio inmediato. Ocurre entre daos durante la adenoidectoma que se pueden
3% y 5% de los pacientes intervenidos y su manifestar como roncopata, disfona, disfagia,
incidencia aumenta con la edad del paciente. desviaciones del paladar, anestesia de la pared
Noventa por ciento ocurre dentro de las posterior de la faringe, etc.

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b. Tardas paciente. Se produce tras la modificacin de


los resonadores farngeos. A veces se produce
Insuficiencia velar: Puede producirse tras una un aumento en el tono, que habitualmente es
adenoidectoma, habitualmente en pacientes transitorio y cede espontneamente dentro del
de riesgo, como fisuras palatinas (evidentes y primer mes.
submucosas), desproporcin palatofarngea o
en algunas malformaciones craneofaciales. Se
sospecha en pacientes con rinolalia o reflujo EFECTOS DE LA CIRUGA
faringonasal posterior a la ciruga. Habitual
mente es transitoria, pero si persiste ms all 1. Sndrome de apnea/hipoapnea obstructiva
de 3-4 semanas se debe indicar rehabilitacin del sueo (SAHOS) en nios
posquirrgica por fonoaudiologa. De persistir
por ms de 3 meses, podra estar indicada la En la literatura se habla actualmente de respira
resolucin quirrgica mediante distintos tipos cin desordenada del sueo (sleep-disordered
de faringoplastia (colgajos, de aumento, velares, breathing), como un espectro de trastornos de
esfinterianas, etc.), aunque habitualmente la respiracin durante el sueo, que incluye al
se espera la resolucin espontnea apoyada ronquido, el sndrome de resistencia respiratoria
por fonoaudiologa hasta los 6-12 meses alta y la apnea/hipopnea obstructiva del sueo;
antes de decidir una resolucin quirrgica. cuyo estudio y manejo (incluyendo el rol de la
Existen tcnicas que permiten mayor precisin ciruga adenoamigdalina) es materia de intensa
como lo son la adenoidectoma bajo control actualizacin e investigacin.
endoscpico, que permite mayor control del El sndrome de apnea/hipopnea obstructiva
procedimiento sin daar estructuras vecinas. del sueo o SAHOS, se define como la obstruc-
Tambin se puede realizar adenoidectoma cin parcial y prolongada de la va area superior,
parcial exclusivamente del polo superior, que interrumpe la ventilacin normal durante el
conservando el polo inferior para que permita sueo con diversas repercusiones sistmicas. Se
el adecuado cierre velofarngeo. presenta en aproximadamente el 3% de pacientes
Estenosis nasofarngea: Complicacin tarda peditricos, con un peak de incidencia entre los
tras adenoidectoma. Se produce por remocin 2 y 8 aos. Dentro de las manifestaciones cl-
excesiva de tejido farngeo con cicatrizacin nicas nocturnas encontramos ronquidos, sueo
retrctil, disminuyendo el dimetro de la intranquilo, esfuerzo respiratorio ineficaz, apneas
nasofaringe. En casos severos puede requerir y enuresis. Dentro de las manifestaciones diurnas
faringoplasta de ampliacin. puede existir rinolalia, dificultad respiratoria, voz
Estenosis orofarngea: Complicacin cicatricial gangosa, somnolencia, hiperactividad, alteracin
de amigdalectoma, en la que se producen del incremento pondoestatural, disminucin del
adherencias entre la base lingual y los pilares rendimiento escolar, problemas conductuales y en
amigdalinos, produciendo estenosis. Puede casos ms severos pueden llegar a presentar cor-
manejarse con corticoides intralesionales o pulmonale. El SAHOS es una enfermedad multifac-
ciruga. torial, y dentro de los principales factores de riesgo
Recidiva: Se manifiesta como reaparicin de los podemos destacar la hipertrofia adenoamigdalina,
sntomas en pacientes con ciruga incompleta, obesidad, anomalas craneofaciales, alteraciones
en los que la adenoides vuelve a experimentar neuromosculares y sndrome de Down.
hiperplasia. Tambin es frecuente al intervenir El gold standard diagnstico es la polisom-
a pequeos menores a 12 meses. En el caso de nografa, en la que un ndice de apnea/hipopnea
amigdalectoma, se puede observar recidiva en (IAH) mayor o igual a 5 eventos por hora, traduce
casos de amigdalectoma intracapsular. una alteracin17. Habitualmente no solicitamos este
Modificacin de la voz: En general no examen en nios previo a una adenoamigdalecto-
corresponde a una complicacin propiamente ma, por lo que se tiende a hablar de roncopata
tal, ya que no implica un riesgo para el con pausas, si el SAHOS no ha sido demostrado.

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Revista de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello

Respecto a sus consecuencias en poblacin cuadros infecciosos severos, que presenten entre
peditrica, ms que hipersomnia, en los nios 3 a 6 episodios al ao, con alteracin de la calidad
el SAHOS produce principalmente alteraciones de vida tanto personal como de sus cuidadores.
cognitivas, mal comportamiento y alteracin de la Adems disminuye el uso de ATB y el riesgo de
calidad de vida8. Se ha comprobado que dentro del complicaciones12,20. Tambin se observan efectos
control neuroconductual de los nios, la atencin beneficiosos de la ciruga en pacientes con
y la funcin ejecutiva son sensibles a la hipoxia sintomatologa respiratoria obstructiva severa,
intermitente que caracteriza el SAHOS, sin em- secundaria a la hipertrofia adenoamigdalina.
bargo, no est demostrada una mejora cognitiva En pacientes con cuadros infecciosos mode-
significativa de la adenoamigdalectoma versus rados, la ciruga no muestra beneficios respecto a
la vigilancia cercana de estos pacientes. Los pa- episodios de fiebre por ao, infecciones farngeas
rmetros que s presentan mejoras significativas por ao, infecciones de la va respiratoria alta y
tras la adenoamigdalectoma temprana versus la calidad de vida.
vigilancia cercana son las alteraciones conduc- La adenoamigdalectomia no tiene mayor bene-
tuales, definidas como inquietud, impulsividad y ficio clnico en comparacin con la observacin, en
labilidad emocional, la sintomatologa respiratoria, nios con sntomas leves de infecciones farngeas
la calidad de vida determinada por el propio pa- e hipertrofia adenoamigdalina
ciente segn encuestas objetivas y los parmetros
polisomnogrficos, evidencindose una mejora 3. Inmunidad posterior a la ciruga
significativa con 79% en aquellos pacientes some-
tidos a polisomnografa temprana versus 46% en La posible disminucin de la respuesta inmune
aquellos sometidos a vigilancia cercana. No hubo posterior a la ciruga es un tema controvertido. Esta
diferencias significativas en los resultados segn teora, basada en el rol inmune que posee el tejido
la edad o el ndice de masa corporal (IMC) de los adenoamigdalino, est muy difundido dentro de
participantes, sin embargo se evidenciaron peores la poblacin general. An as, tanto la experiencia
resultados en pacientes de raza negra18. clnica como los ltimos estudios realizados en
Existe evidencia contradictoria acerca de la pacientes peditricos desmienten esta teora,
relacin entre SAHOS e hipertensin en pacientes demostrando que tanto la inmunidad humoral
peditricos. Se ha visto que los menores con ron- como la celular se mantienen casi intactas posterior
copata y diagnstico de SAHOS presentan cifras al procedimiento21, tanto a corto como a largo
tensionales elevadas respecto a los menores de su plazo22-24. Pudiese existir una disminucin respecto
edad, aun cuando presenten roncopata, sin SAHOS a los valores preoperatorios en nios con un
asociado. Dentro de las alteraciones encontramos: sistema inmune exaltado, sometido a amigdalitis/
presin arterial nocturna elevada y disminucin del adenoiditis crnica o debido a la misma hiperplasia
dipping nocturno, ambos valores relacionados con de ambas, sin embargo a pesar del descenso, los
la obesidad y el ndice de desaturacin de oxigeno valores de inmunoglobulinas y clulas inmunes se
del paciente19. A pesar que existe la necesidad de mantiene en rangos normales24. Tambin se postula
mayores estudios respecto al tema, se puede infe- la posibilidad de que el resto del sistema inmune
rir que el SAHOS en pacientes peditricos, al igual asociado a mucosas compense, respondiendo
que en pacientes adultos, se convierte en un factor por el tejido extrado. Debido a esto, se concluye
de riesgo cardiovascular aumentando la incidencia que la adenoamigdalectoma no genera un estado
de enfermedades crnicas a futuro. de inmunosupresin en pacientes peditricos ya
que sus valores (medidos en inmunoglobulinas,
2. Infecciones adenoamigdalinas linfocitos B y T) se mantienen cercanos a los
preoperatorios y similares a los de pacientes
La evidencia actual muestra efectos beneficiosos peditricos de la misma edad no sometidos a
de la adenoamigdalectoma en pacientes con intervencin quirrgica25.

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AMIGDALECTOMA Y ADENOIDECTOMA: CONCEPTOS, TCNICAS Y RECOMENDACIONES - A Alvo, M Sauvalle, C Sedano, R Gianini

BIBLIOGRAFA Paste in Adenotonsillectomies. Ann Pharmacother


2000; 34: 522-5.
1. Lpez M. Adenoides y amgdalas. Rev Chil Pediatr 14. Wormald PJ, Sellars SL. Bismuth subgallate:
2001; 72: 251-5. a safe means to a faster adenotonsillectomy.J
2. K raitrakul S, S irithunyaporn S, Y imtae K. Laryngol Otol 1994; 108: 761-2.
Distribution of minor salivary glands in the 15. Srensen WT, Henrichsen J, Bonding P. Does
peritonsillar space. J Med Assoc Thai 2001; 84: bismuth subgallate have haemostatic effects in
371-8. tonsillectomy? Clin Otolaryngol Allied Sci 1999;
3. Goldsmith AJ. Tonsillectomy, adenoidectomy 24: 72-4.
and UPPP. En: Bluestone CD, Rosenfeld RM , 16. M urray AD, G ibbs SR, B illings KR, B iavati
ed. Surgical Atlas of Pediatric Otolaryngology, MJ. Respiratory difficulty following bismuth
2nd Ed. BC Decker; 2002, p. 379-406. subgallate aspiration. Arch Otolaryngol Head
4. Isaacson G. Pediatric Tonsillectomy: An Evidence- Neck Surg 2000; 126: 79-81.
Based Approach. Otolaryngol Clin N Am 2014; 17. Dai ZY, Huang DY, Zhou CY. Effects of partial
47: 673-90. tonsillectomy on the immune functions of
5. Messner AH. Tonsillectomy. Oper Tech Otolaryn children with obstructive sleep apnea-hypopnea
gology 2005; 16: 224-8. syndrome at early stage. Genet Mol Res 2014;
6. N icollas R, B onneru JJ, R oman S, T riglia 13: 3895-902.
JM. Adenoidectoma. Amigdalectoma. En: 18. Marcus CL, Moore RH, Rosen CL, Giordani
Enciclopedia Mdico-Quirrgica - Ciruga B, Garetz SL, Taylor HG, et al. Childhood
otorrinolaringolgica y cervicofacial. Paris: Adenotonsillectomy Trial (CHAT). A
Elsevier SAS; 2005 E 46-330. randomized trial of adenotonsillectomy for
7. C ervera E scario J, D el C astillo M artn F, childhood sleep apnea. N Engl J Med 2013;
Gmez Campder JA, Gras Albert JR, Prez 368: 2366-76.
Piero B, Villafruela Sanz MA. Indicaciones 19. Xu Z, Li B, Shen K. Ambulatory blood pressure
de Adenoidectoma y Amigdalectoma: monitoring in Chinese children with obstructive
Documento de Consenso entre la Sociedad sleep apnea/hypopnea syndrome. Pediatr
Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa Pulmonol 2013; 48: 274-9.
Cervicofacial y la Asociacin Espaola de 20. vanStaaij BK, van den Akker EH, Rovers MM,
Pediatra. Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: Hordijk GJ, Hoes AW, Schilder AG. Effectiveness
59-65. of adenotonsillectomy in children with mild
8. Munir N, Clarke R. Indications for tonsillectomy: symptoms of throat infections or adenotonsillar
the evidence base and current UK practice. Br J hypertrophy: open, randomised controlled trial.
Hosp Med (Lond) 2009; 70: 344-7. BMJ 2004; 329: 651.
9. Aedo C, Muoz D. Indicaciones no tradicionales de 21. B itar MA, D owli A, M ourad M. The effect
amigdalectoma. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza of tonsillectomy on the immune system: A
Cuello 2010; 70: 165-74. systematic review and meta-analysis. Int J
10. Godoy JM, Godoy A, Godoy JM, Nazar G. Tcnicas Pediatr Otorhinolaryngol 2015; 79: 1184-91.
quirrgicas actuales en adenoamigdalectoma. 22. Kaygusuz I, Alpay HC, Gdekmerdan A, Karlidag T,
Rev Med Clin Condes 2009; 20: 491-9. Keles E, Yalcin S, et al. Evaluation of long-term
11. Bahamonde H, Seplveda JC, Olavarra C, Arteaga P, impacts of tonsillectomy on immune functions
Cruzat A. Estudio comparativo de amigdalectoma of children: a follow-up study. Int J Pediatr
con radiofrecuencia versus tcnica tradicional. Otorhinolaryngol 2009; 73: 445-9.
Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2004; 64: 23. van den Akker EH, Sanders EA, van Staaij BK,
113-8. Rijkers GT, Rovers MM, Hoes AW, et al. Long-term
12. Oomen KP. Evidence-Based Practice: Pediatric effects of pediatric adenotonsillectomy on serum
Tonsillectomy. Orolaryngol Clin N Am 2012; 45: immunoglobulin levels: results of a randomized
1071-81. controlled trial. Ann Allergy Asthma Immunol
13. Hatton RC. Bismuth Subgallate Epinephrine 2006; 97: 251-6.

109
Revista de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello

24. Santos FP, Weber R, Fortes BC, Pignatari SS. Short 25. Ikinciogullari A, Dogu F, Ikinciogullari A, Egin Y,
and long term impact of adenotonsillectomy on Babacan E. Is immune system influenced by
the immune system. Braz J Otorhinolaryngol adenotonsillectomy in children? Int J Pediatr
2013; 79: 28-34. Otorhinolaryngol 2002; 66: 251-7.

Direccin: Andrs Alvo V.


Hospital Clnico de la Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia. Santiago, Chile
E mail: andresalvo@gmail.com

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