ASUHAN KEPERAWATAN NY.

Y POST PARTUM DENGAN SECTIO CAESAREA

DENGAN INDIKASI SEROTINUS DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
DR. KARIADI SEMARANG

Oleh
Neni Umayasari
G3A015120

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Nama Mahasiswa : Neni Umayasari

Ruangan / Rs : Ruang Nifas / RSUP Dr Kariadi

I. Identitas klien

Nama : Ny. Y

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status Obstetrik : P2 A0

Anak Tipe Berat Keadaan Masalah Komplikasi Masalah Usia dan

Ke persalinan badan bayi saat saat nifas bayi keadaan
lahir lahir persalinan anak
1 normal 2500 hidup prematur - - sehat
gram
2 sc 3500 hidup Partus tak - - sehat
gram maju dan
serotinus

II. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri pada luka jahitan post op sectio caesarea.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RSUP Dr. Kariadi dirujuk oleh bidan dengan diantar oleh suaminya,
pasien merasakan kenceng-kenceng namun jarang. Pasien masuk ke RSUP Dr.
Kariadi tanggal 08 Oktober 2016 disarankan untuk sectio caesarea dengan alasan
hamil 41 mingggu 2 hari dan partus tak maju. Pada tanggal 09 Oktober 2016 pasien
dilakukan sectio caesarea, dan kemudian pasien dirawat di ruangan Nifas. Saat
pengkajian hari Senin 10 Oktober 2016 klien mengeluh nyeri dirasakan ketika pasien
bergerak miring ke kiri, daerah lokasi nyeri terasa pada daerah abdomen di bawah
umbilicus, skala nyeri 8, klien tampak meringis, nyeri lebih terasa ketika pasien
bergerak dan hilang saat klien diam.
IV. Riwayat kehamilan
Klien mengatakan ini kedua kalinya melahirkan namun, pada kehamilan pertama
klien melahirkan spontan dengan berat badan bayi 2500 gram dengan usia melahirkan
8 bulan. Saat kehamilan ini klien melahirkan bayinya dengan berat badan lahir 3500
gram saat usia kehamilan 41 minggu 2 hari dengan sectio caesarea. Hari pertama haid
terakhir saat kehamilan ini tanggal 22 Desember 2015 dan taksiran persalinannya
pada tanggal 29 September 2016.
V. Riwayat menstruasi
Menarche Umur : 15 tahun
Siklus Menstruasi : 28 hari
Lama menstruasi : 3- 4 hari
 Tidak ada keluhan saat menstruasi namun klein megeluh menstruasi tidak lancar saat
memakai suntik KB 3 bulan.
VI. Riwayat KB
Sebelum hamil klien menggunakan KB suntik 3 bulan selama 1 tahun kemudian klien
memakai alat kontrasepsi kondom. Saat memakai KB suntik 3 bulan klien mengeluh
menstruasi tidak lancar.
VII. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital : TD 120 mmhg, suhu , respirasi , HR
2. Keadaan umum
3. Kulit, kuku
Kulit sawo matang tidak terdapat luka, CRT < 2 detik.
4. Kepala leher : Mesocepal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
5. Thorak, payudara: Tidak ada kelainan pada thorax, puting kedua payudara
menonjol, asi keluar.
6. Abdomen
terdapat linea nigra, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus

keras, terdapat luka post sectio caesarea, pasien mengatakan nyeri pada daerah

operasi apalagi jika ditekan, adanya luka post sectio caesarea + 7 cm, luka

ditutupi balutan kasa bersih, klien tampak meringis, bising usus 6 x/menit.

7. Perianal
a. Kebersihan, keutuhan : keadaan bersih
b. Tanda REEDA : tidak ada tanda-tanda kemerahan, terdapat edema di kedua
kaki, tidak ada tanda-tanda ekimosis.
c. Lochea :
- Jumlah: Dalam 1 hari ganti pembalut 2x
- Warna : merah hitam
- Jenis Lochea : Rubra
d. Hemoroid : terdapat hemoroid
8. Ekstremitas
Ektremitas atas : kekuatan otot baik, tangan kanan terpasang infus RL
Ektremitas bawah : Tidak ada varises, namun kedua kaki Ny.y bengkak pada
bagian punggung kaki.
VIII. Pengkajian kebutuhan khusus
1. Oksigenisasi
Klien tidak ada keluhan mengenai oksigenasi seperti sesak, maupun pusing setelah
beraktivitas.
 2. Nutrisi
Nafsu makan klien baik tidak ada makanan pantangan, klien menghabiskan
makanan yang disediakan oleh rumah sakit seperti na, sayur dan lauk.
3. Cairan
Tidak ada pembatasan asupan cairan, klien mengatakan banyak minurm air putih
seperti bias kurang lebih 8 gelas sehari.
4. Eliminasi
Tidak ada keluhan BAK, namun klien belum BAB selama 3 hari.
5. Kenyamanan
Nyeri pada luka operasi dan terasa jika ingin berubah posisi
IX. Pemeriksaan fisik bayi
Berat bayi 3500 gram, dengan panjang 50 cm, lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 32
cm,
X. Pemeriksaan penunjang
Pada tanggal 08 Oktober 2016-10-13
Hasil Rujukan
Hemoglobin 12,3 g/dl 12-15
Henatokrit 35,6 35-47
Eritrosit 3,82/uL 4,4-5,9
MCV 93,1fL 76-96
MCHC 34,7g/dl 29-36
Leukosit 10,7 uL 3,6-11
Trombosit 218uL 150-400
RDW 12,8 11,6-14,8
MFV 9,62 tL 4-11
XI. Analisa data

No Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1 Ds : pasien mengatakan Adanya luka post operasi Nyeri

nyeri pada daerah luka

operasi, apa lagi jika

Terputusnya kontinuitas
ditekan
jaringan
Do : - adanya luka post Sc

- luka 7cm

- skala nyeri 6 Merangsang pengeluaran

- luka ditutupi oleh balutan bradikinin, histamin, serotinin

kasa bersih
 - pasien tampak meringis Rangsangan dihantarkan ke

- suhu 360C thalamus dan cortex serebri

- nadi 90x/menit

Nyeri dipersepsikan

2 Ds : pasien mengatakan Penurunan tonus otot akibat Gangguan

belum BAB 3 hari eliminasi

post anestesi
Do : auskultasi bising usus BAB

6x permenit, perut terasa

keras ada impaksi feses.

XII. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri
2. Gangguan eliminasi BAB
XIII. Rencana keperawatan
Waktu Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(TGL/JAM) (NIC)
Senin Setelah dilakukan tindakan a. Lakukan pengkajian nyeri secara
10-10-2016 keperawatan 3x24 jan komphrensif termasuk lokasi,
diharapkan NOC : Pail level, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Pain control, Comfort level. dan faktor presipitasi)
Kriteria Hasil : b. Observasi reaksi nonverbal dari
a. Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
(tahu penyebab nyeri, c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
mampu menggunakan untuk mengetahui pengalaman nyeri
teknik non farmakologi pasien
untuk mengurangi nyeri, d. Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari bantuan) mencari dan menemukan dukungan
b. Melaporkan bahwa nyeri e. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
berkurang dengan (farmakologi, nonfarmakologi,
 Waktu Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(TGL/JAM) (NIC)
menggunakan interpersonal
manajemen nyeri f. Ajarkan tentang teknik nin farmakologi
c. Mampu mengenali nyeri g. Berikan analgetik untuk mengurangi
(skala, intensitas, nyeri
frekuensi dan tanda
nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

Selasa Setelah dilakukan tindakan a. Monitor tanda dan gejala konstipasi

11-10-2016 keperawatan 3x24 jam b. Monitor bising usus
diharapkan NOC : Bowel c. Memantau bising usus
elimination, Hydration. d. Dukung intake cairan
Kriteria hasil : e. Anjurkan pasien untuk diet tinggi serat
a. Mempertahankan bentuk f. Mendorong meningkatkan asupan
feses lunak setiap 1-3 cairan
hari g. Kolaborasi dengan dokter pemberian
b. Bebas dari laksatif
ketidaknyamanan dan
konstipasi
c. Mengidentifikasi
indicator untuk mencegah
konstipasi
d. Feses lunak dan
berbentuk
XIV. IMPLEMENTASI
No. Waktu Respon
Intervensi TTD
DX (TGL/JAM) (S, O)
1. Senin a. Melakukan pengkajian nyeri a. S : Pasien mengatakan P :
apabila diam atau
10-10-2016 secara komphrensif termasuk
bergerak, Q : lamanya
a. 08.00 lokasi, karakteristik, durasi, nyeri datang 10 menit
terasa sakit menusuk dan
frekuensi, kualitas dan faktor
tidak hilang saat istirahat,
presipitasi) R : di perut sehabis
operasi, S : nyeri 6, T :
10 menit dan tidak hilang
saat istirahat.
O : Tampak kesakitan,
klien tidak tenang dan
tegang, skala nyeri 6.
b. Mengobservasi reaksi nonverbal
b. S : Klien mengatakan
dari ketidaknyamanan tidak nyaman. Klien
mengatakan nyeri skala 6
namun kalau sudah di
suntik anti nyeri skala
nyeri menjadi 4
O : Klien menahan sakit
dengan mengepalkan
tangan dan menutup mata.
Skala nyeri 8
c. Menggunakan teknik komunikasi
c. S : Klien mengatakan
terapeutik untuk mengetahui
nyeri berkurang jika di
pengalaman nyeri pasien suntik antinyeri
O : Klien tampak tidak
tegang saat diajak
berbicara tentang
penyakitnya.

d. S : Klien memilih teknik

d. Memilih dan lakukan penanganan
relaksasi nafas dalam
nyeri (farmakologi, untuk diajarkan agar
dapat mengurangi rasa
nonfarmakologi,
nyeri karena lebih mudah.
O : Klien praktek relaksasi
nafas dalam.
e. Mengajarkan tentang teknik non
e. S : Klien mengatakan
farmakologi lebih mudah dan terasa
lebih nyaman dengan tarik
nafas dalam. Klien
mengatakan akan
mencoba teknik ini
sesering mungkin.
O : Klien tampak lebih
tenang. Skala nyeri masih
8.
f. Memberikan analgetik untuk
f. S : Klien mengatakn
mengurangi nyeri
disuntik obat antinyeri
oleh perawat.
No. Waktu Respon
Intervensi TTD
DX (TGL/JAM) (S, O)
O : Tanda vital : TD :
120/70 mmHg, Nadi : 92
x/ment, Suhu 36,5c, RR
20 x/m.
Ij. Tramadol 100 mg / 8
jam

2. Selasa a. memonitor nyeri a. S : klien mengatakan nyeri

11-10-2016 masih namun sudah
j. 09.00 sedikit berkurang, skala
nyeri turun menjadi 5
O : klien tampak lebih tenang
walaupun masih sedikit
meringis kesakitan.
b. mengkaji konstipasi b. S : klien mengatakan
belum BAB semenjak
masuk rumah sakit
O : perut terasa keras.
c. mengkaji bising usus c. S:-
O : bising usus terdengar
6x permenit
d. menganjurkan meningkatkan d. S : klien mengatakan mau
asupan cairan banyak minum agar cepat
BAB
O : klien mau minum air
putih yg disediakan rmh
sakit dan minum air putih
yang di bawa sendiri.
e. Memberikan analgetik untuk g. S : Klien mengatakn
disuntik obat antinyeri
mengurangi nyeri
oleh perawat.
O : Tanda vital : TD :
120/80 mmHg, Nadi : 88
x/ment, Suhu 36,2c, RR
18 x/m.
Ij. Tramadol 100 mg / 8
jam
No. Waktu Respon
Intervensi TTD
DX (TGL/JAM) (S, O)
3. Rabu a. memonitor nyeri a. S : klien mengatakan nyeri
12-10-2016 sudah berkurang, sudah
j. 08.00 bisa istirahat, nyeri masih
terasa jika bergerak nyeri
hilang timbul
O : skala nyeri 3
b. memantau konstipasi b. S : klien mengatakan masih
belum bisa BAB
O : perut kiri bawah masih
teraba keras
c. menganjurkan mengkonsumsi c. S : klien mengatakan makan
makanan tinggi serat buah yang disediakan
rumah sakit
O : buah yang disediakan
rumah sakit habis dimakan
klien.

CATATAN PERKEMBANGAN
No. Waktu
RESPON PERKEMBANGAN TTD
DX (TGL/JAM)
1. Selasa S:
- Pasien mengatakan P : apabila diam atau bergerak nyeri
J.13.50
berkurang, Q : seperti teriris sesuatu, R : di perut sehabis
operasi, S : nyeri 5, T : 10 menit dan tidak hilang saat
istirahat.
- Klien mengatakan tidak nyaman. Klien mengatakan nyeri skala
5
- Klien mengatakan nyeri berkurang setelah di suntik anti nyeri
- Klien memilih teknik relaksasi nafas dalam untuk diajarkan
agar dapat mengurangi rasa nyeri karena lebih mudah.
- Klien mengatakan lebih mudah dan terasa lebih nyaman dengan
tarik nafas dalam. Klien mengatakan akan mencoba teknik ini
sesering mungkin.
- Klien mengatakn disuntik obat antinyeri oleh perawat.

O:
- Tampak agak kesakitan , klien tidak tenang dan tegang, skala
nyeri 3.
- Klien tampak tidak tegang saat diajak berbicara tentang
penyakitnya.
- Ibu klien tidak disamping klien
- Klien praktek relaksasi nafas dalam.
- Klien tampak lebih tenang setelah relaksasi nafas dalam. Skala
nyeri masih 3.
- Tanda vital : TD : 120/70 mmHg, Nadi : 92 x/ment, Suhu
36,5c, RR 20 x/m.
Ij. Tramadol (1ampul)
No. Waktu
RESPON PERKEMBANGAN TTD
DX (TGL/JAM)

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri secara komphrensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi)
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
nonfarmakologi, interpersonal
- Ajarkan tentang teknik nin farmakologi
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Tanggal 12-10-2016
No. Waktu
RESPON PERKEMBANGAN TTD
DX (TGL/JAM)
1. Rabu S:
- Pasien mengatakan nyeri masih terasa namun sudah berkurang,
J.13.50
skala nyeri 3, klien sudah bisa bersitirahat, nyeri masih terasa
jika bergerak nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyaman. Klien mengatakan nyeri skala 3
- Klien mengatakan sudah boleh pulang.
- Klien memilih teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
rasa nyeri.
- Klien mengatakan lebih mudah dan terasa lebih nyaman dengan
tarik nafas dalam. Klien mengatakan akan mencoba teknik ini
sesering mungkin ketika dirumah.
- Klien mengatakan selang infus akan dilepas dan obat antinyeri
diganti tablet.

O:
- Tampak lebih nyaman , klien tenang dan tidak tegang, skala
nyeri 3.
- Klien tampak tidak tegang saat diajak berbicara tentang
penyakitnya.
- Klien praktek relaksasi nafas dalam.
- Klien tampak lebih tenang setelah relaksasi nafas dalam. Skala
nyeri masih 3.
- Tanda vital : TD : 120/70 mmHg, Nadi : 92 x/ment, Suhu
36,5c, RR 20 x/m.
Ij. tramadol (1ampul)

A : Masalah belum teratasi (pasien pulang)

P : Intervensi dihentikan
- Discharge planning :
Anjurkan relaksasi nafas dalam jika terasa nyeri

2. Rabu S:
J.14.00 - Klien mengatakan belum BAB dari hari pertama masuk rumah
 sakit
- klien mengatakan mau banyak minum agar cepat BAB
- klien mengatakan makan buah yang disediakan rumah sakit
O:
- teraba keras pada perut kiri bawah
- Bising usus 6x per menit
- Klien menghabiskan buah yang disediakan rumah sakit
A : Masalah belum teratasi (Pasien pulang)
P : Intervensi dihentikan
- Discharge planning : menganjurkan konsumsi tinggi serat dan
cairan, anjurkan untuk olahraga ringan.
 KUMPULAN LAPORAN KEPERAWATAN MATERNITAS
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI SEMARANG

Oleh
Neni Umayasari
G3A015120

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
 KUMPULAN LAPORAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DIRUANG IGD DAN ICU DI RUMAH SAKIT ROEMANI SEMARANG

Oleh
Neni Umayasari
G3A015120

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
 KUMPULAN LAPORAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
DIRUANG AYYUB 2 DAN AYYUB 3 DI RUMAH SAKIT ROEMANI SEMARANG

Oleh
Neni Umayasari
G3A015120

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2015/2016