Awas!

Trauma Thorax (Dada) Mengancam

Jiwa
SenyumPerawat.com Trauma dada terkadang tidak mendapat perhatian lebih. Masih banyak
orang yang menyepelekan trauma dada ini. Ketika seseorang mengalami kecelakaan maka tidak
jarang terjadi benturan pula pada daerah dada. Bukan suatu hal ringan jika benturan hingga
meninggalkan jejas (luka lecet). Perlu dicurigai adanya tension pneumothorax, hematothorax,
flail chest atau temponade jantung. Apalagi jika timbul nyeri berlebih. Terlebih lagi jika dada
sebelah tidak seperti dada sebelahnya dalam ekspansinya (kembang kempisnya).
Beberapa trauma dada yang dapat menyebabkan kematian dapat diklasifikasikan dalam 5 jenis.
Keseluruhannya perlu mendapatkan penanganan segera dan termasuk kasus gawat darurat. Lebih
jelas mari kita pelajari bersama apa saja jenis trauma yang mematikan itu. Boleh jadi korban
meninggal bukan karena penyakit itu tapi penanganan penolong yang salah.

a. Open Pneumothorax
Open pneumothotax terjadi karena benda tajam yang mengoyak bagian dada sehingga rongga
pelindung paru-paru robek. Paru-paru dilindungi oleh sebuah selaput yang disebut pleura. Jadi
ketika pleura ini mengalami kontak langsung dengan udara luar maka paru-paru mengambil
udara langsung dari luka itu secara langsung, bukan melalui saluran udara yang seharusnya. Hal
ini terjadi jika luasnya lubang lebih dari 2/3 diameter trachea. Pada kondisi saat ini, korban akan
mengalami sesak yang sangat hebat. Hal pertama yang harus dilakukan untuk menyelamatkan
korban adalah dengan menutup lubang pada dinding dada. Penutupan lubang ini menjadikan
open pneumothorax menjadi closed pneumothorax. Untuk mengatasi hal ini maka tindakan yang
tepat adalah:
 Menutup dengan kasa 3 sisi. Kasa ditutup dengan plaster para 3 sisi sedangkan pada sisi
yang atas dibiarkan terbuka (kasa harus dilapisi dengan zalf/softratulle para sisi dalamnya
agar kedap udara).
Menutup dengan kasa kedap udara. Jika dilakukan cara ini maka harus sering dilakukan
evaluasi paru. Jika ternyata timbul tanda tension pneumothorax maka kasa harus dibuka.

Pada luka yang sangat besar maka dapat dipakai plastk infus yang digunting sesuai ukuran.
b. Tension Pneumothorax
Tension Pneumothorax dapat timbul karena pneumothorax sederhana akibat trauma tembus atau
benda tajam yang merobek pleura. Penyebab lain juga bisa diakibatkan oleh penggunaan flap-
valve yang tidak sesuai SOP, penggunaan ventilator mekanik yang tidak tepat dan fraktur (patah
tulang) tulang belakang thorax yang mengalami pergeseran. Tension pneumotorax ditandai
dengan nyeri dada, sesak nagas, distress pernapasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakea dan
hilangnya suara nafas pada satu sisi serta distensi vena leher. Pemeriksaan fisik menunjukkan
adanya hipersonor dan hilangnya suara nafas pada sisi paru yang terkena. Penanganan untuk
tension pneumothorax ini harus segera karena begitu mematikan.
 Jika sudah dipastikan bahwasanya pasien
mengalami tension pnumothorax maka harus segera dilakukan tindakan darurat yakni Needle
Thoracosintesis. Tindakan needle thoracosintesis adalah menusukkan jarum besar (ukuran 14
atau 16) pada intercostae 2 lurus dari mid clavicula. Selain itu juga dapat dilakukan dengan
memasang selang dada (Chest tube) pada intercostae (sela tulang iga) ke-5 di antara garis
axillaris anterior dan midaxillaris.
c. Hematothorax Masif

Terjadinya perdarahan hebat mencapai lebih

dari 1500 cc dalam rongga dada. Penyebab utamanya tentu adanya luka tembus yang mengoyak
pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Tanda dan gejala utamanya
adalah tentu adanya ciri-ciri khas shock hipovilemi dengan diiringi hilangnya suara nafas serta
perkusi redup pada thorax. Tindakan utama yang dapat menyelamatkan pasien adalah dengan
operasi. Terapi awal untuk masalah ini adalah dengan resusitasi cairan untuk mengatasi syol
hipovolemi. Resusitasi dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura dan torakotomi
tilakukan jika didapatkan bahwa jumlah perdarahan mencapai lebih dari 1500 cc atau kehilangan
terus-menerus 200 cc/jam dalam waktu 2-4 jam.
d. Flail Chest
Tidak mengembangnya salah satu paru akibat dinding dada yang mengalami fraktur. Fraktur iga
(costae) yang multiple (2-3 tulang iga atau bahkan lebih). Fraktur multiple ini mengakibatkan
otot dinding dada tidak bekerja maksimal sehingga dada tidak mampu mengembang. Kondisi ini
akan sangat mempengaruhi paru sehingga juga tak mampu mengembang. Pada saat ekspirasi,
dada justru menonjol dan saat inspirasi justru dada mengempis. Jika diobservasi, dinding dada
kanan dan kiri bergerak tidak simetris. Pernapasan vesikuler jika dinding dada bergerak kanan-
kiri secara bersamaan dan teratur namun jika kondisi seperti di atas maka disebut dengan
pernapasan paradoksal. Terapi awal sebagai tindakan emergency adalah dengan memberikan
oksigen secara adekuat, pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri dan resusitasi cairan.
e. Tamponade Jantung

Tamponade jantung dapat terjadi akibat luka benda tajam pada jantung atau juga benda tumpul.
Darah terkumpul dalam rongga pericardium sehingga kontraksi jantung terganggu dan dapat
timbul syok kardiogenik. Ciri khas temponade jantung adalah trias beck yang terdiri dari
peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri dan suara jantung yang menjauh.
Pemasangan CVP dan USG abdomen dapat membantu diagnosis. Pericardiosintesis adalah
tindakan gawat darurat untuk temponade jantung. Tindakan ini dilakukan dengan cara menusuk
rongga pericardium dengna jarum besar untuk mengeluarkan perdarahan. Tindakan bedah
dilakukan dengan perikardiotomi.
Sumber bacaan:
Pusbankes 118, Persi Cabang DIY. Modul Pelatihan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat
(PPGD). 2013

MANAGEMENT TRAUMA THORAKS

Disampaikan oleh :

Dr. Mukhlis Hanafiah, SpBTKV

Pada Simposium Ilmiah RS Mitra Kemayoran

Sabtu, 24 September 2011

TUJUAN

1. Mengenal berbagai macam trauma thoraks baik yang mengancam jiwa maupun
tidak
2. Mengetahui komplikasi yang terjadi akibat trauma thoraks
3. Melakukan tindakan pertolongan darurat pada kasus yang mengancam jiwa

PENDAHULUAN

Trauma thoraks merupakan trauma yang sering kita dapatkan sehari-hari setelah trauma tulang.
Insidensi trauma thoraks adalah adalah 1 dari 4 kasus trauma. Mortalitas yang diakibatkan oleh
trauma thoraks adalah 10% dan biasanya terjadi di rumah sakit. Hal ini salat terjadi karena
management yang kurang tepat dalam menangani kasus trauma thoraks.

Dalam menangani kasus trauma thoraks, kita harus mengingat kembali anatomy dan fisiologi
dari thoraks meliputi anatomy rongga dada, otot yang terdapat di rongga dada dan bagaimana
peranan tulang dan otot tersebut dalam proses respirasi serta fisiologis dari proses pernafasan itu
sendiri.

Anatomy rongga thoraks terdiri atas : costa, vertebrae, sternum, diagfragma dan pernafasan.

Pleura terbagi atas pleura visceral yang melapisi paru dan pleura parietal yang melapisi rongga
thoraks dari dalam. Antara keduanya dipisahkan oleh suatu rongga yang dikenal sebagai rongga
pleura yang terdapat sedikit cairan serous yang berfungsi sebagai pelumas dan berperan dalam
proses ekspansinya paru. Jika dalam rongga tersebut didapatkan adanya udara pneumothorax,
jika didapatkan adanya darah hematothorax dan jika didapatkan adanya cairan yang berlebihan
efusi pleura.

Phisiologi pernafasan berlangsung proses perubahan tekanan yang terjadi akibat aliran vena yang
kembali ke jantung dan pompa darah dari jantung ke dalam sirkulasi systemic. Pas saat inspirasi;
otot diagfragma akan kontraksi dan berbentuk flat (turun ke bawah). Otot-otot intercostalis
kontraksi sehingga antar costae lebih luas dan meningkatnya volume rongga thoraks yang
mengakibatkan per essay tekanan antara rongga thoraks dan atmosphere dimana tekanan rongga
thoraks lebih rendah sehingga udara akan mengalir dan masuk ke dalam paru. Begitu juga
sebaliknya dengan proses ekspirasi; otot-otot pernafasan mengalami relaksasi, otot diagfragma
dan intercostalis kembali ke posisi normal, dan tekanan intra thoracal lebih tinggi dari atmosfir
sehingga udara akan keluar dari paru.

Berdasarkan kegawatdaruratan, trauma thoraks dibagi atas yang mengancam jiwa dan potensial
mengancam jiwa.

Secepatnya mengancam jiwa :

Airway obstruction, tension pneumothorax, open pneumothorax sucking chest wound, massive
hemothorax, flail chest, cardiac tamponade.

Potensial jiwa :

Pulmonary contusion, myocardial contusion, traumatic aortic rupture, traumatic diagphragmatic

rupture, tracheobronchial tree injury (larynx, trachea, bronchus), esophageal trauma.

Pengelompokan ini berguna dalam memahami dan menangani kegawatdaruratan dari kasus
trauma thoraks. Dalam menangani kasus trauma thoraks kita dokter berpedoman pada metode
ABC (airway, breathing, circulation).

Airway :

Menilai patency jalan nafas dan pertukaran udara melalui mulut dan hidung dan menilai ada
tidaknya sumbatan jalan nafas.

Breathing :

Menilai gerakan dinding dada dan kualitas pernafasan.

Circulation :

Menilai pulsasi (kualitas, rate, dan regular). Menilai akral, suhu dan refil tes serta menilai vena
jugularis.

PATOFISIOLOGI TRAUMA THORAKS

Pada kasus trauma thoraks pasien akan mengalami keluhan rasa sesak dan juga rasa nyeri saat
bernafas. Proses awal akibat kejadian tersebut adalah adanya gangguan dalam proses respirasi
teruma proses ventilasi dan proses difusi (perubahan tekanan intrathorakal) yang dapat diikuti
oleh kegagalan sirkulasi yang disebabkan oleh gangguan hemodinamik. Hal ini dapat
menyebabkan inadequate deliveri oksigen ke jaringan sehingga jaringan mengalami hipoksia.
Sehingga pada pemeriksaan akan didapat adanya hiperkarbia, asidosis respiratorik dan acidosis
metabolic.

MANAJEMEN PNEUMOTHORAX DAN TENSION PNEUMOTHORAX

PNEUMOTHORAX

Pneumothorax adalah adanya akumulasi udara dalam rongga thorax. Udara ini dapat berasal dari
robekan pleura parietal, pleura visceral atau keduanya. Robekan ini bisa disebabkan oleh
mekanisme trauma maupun oleh adanya kelainan di paru (underline disease).

Pasien datang ke rumah sakit dengan riwayat trauma dibagian dada yang bisa disertai dengan
trauma lainnya. Subjektif yang ditemukan pada pasien adalah sesak, nyeri saat bernafas dan
kesakitan di daerah trauma. Pemeriksaan fisik akan didapatkan keinggalan gerak, nyeri tekan,
suara nafas melemah pada sisis yang bermasalah (vesicular menurun).

Dari hasil pemeriksaan radiologis didapatkan adanya hiperdens dengan corakan bronkovkuler
yang menghilang.

Setelah didiagnose pneumothorax tegak yang didasarkan atas pemeriksaan klinis dan radiologis.
Maka langkah kita selanjutnya sebagai dokter umum adalah melakukan pemberian oksigen,
pemasangan iv line dan pemasangan WSD (tergantung tempat kita bekerja).

TENSION PNEUMOTHORAX

Tension pneumothorax adalah terjadinya akumulasi udara dalam rongga thoraks bisa akibat
robeknya pleura parietal, pleura visceral maupun keduanya yang bersifat one-way valve yang
mengakibatkan mediastinum dan isisnya bergeser ke arah berlawanan sehingga dapat
mengakibatkan pasien jatuh dalam kondisi syok. Kondisi ini terjadi akibat adanya gangguan
venous return dan membuat sister cardiovascular menjadi kollaps.

Tension pneumothorax adalah kasus trauma thoraks yang mengancam jiwa jika tidak ditangani
dengan cepat dan tension pneumothorax adalah suatu kasus yang harus ditegakkan secara klinis
dan bukan merupakan diagnose radiologis.

Management tension pneumothoraks adalah membuat tension menjadi simple pneumothoraks

dengan melakukan decompressi pada sisi tension dengan thorakosintesis dengan jarum
(albocath) no 16 dan dilakukan di SIC II linea midclavicularis sisi yang sakit yang dilanjutkan
dengan pemasangan chest tube (WSD).

OPEN PNEUMOTHORAX
Suatu kelainan yang termasuk dalam kelompok yang mengancam jiwa dimana pneumothorax
yang terjadi akibat adanya hubungan antara rongga thoraks dengan udara luar (atmosper). Secara
fisiologis tekanan intra thoraka adalah negatif sehingga udara akan masuk atau mengalir ke
dalam rongga thoraks. Pada open pneumothorax terjadi keseimbangan antara keduanya. Hal ini
mengakibatkan kollaps nya paru akibat meningkatnya tekanan dalam rongga pleura. Dan pada
kasus open pneumothorax yang besar yang melebihi 2/3 dari diameter trachea, kita akan
mendapatkan adanya udara yang masuk melalui defect yang ada di dinding dada dan
menimbulkan suara pada saat ekspirasi yang kita kenal sebagai sucking Chest Wound.

Management :

Pasang iv line dan pemberian oksigen

Jadikan close peneumothorax dengan penutup luka pada tiga sisi

Tindakan definitif dilakukan di ruang operasi

HEMATOTHORAX

Hematothorax adalah adanya akumulasi darah dalam rongga pleura. Darah ini dapat berasal dari
laserasi pembuluh darah dalam rongga thoraks, dari parenkim paru dan dari segmen iga yang
mengalami fraktur.

Pemeriksaan fisik akan didapat pasien yang mengalami sesak dan cemas, takikardi, froty sputum,
suara nafas yang menurun bahkan hilang pada sisi yang sakit dan evaluasi tanda-tanda syok.

Dari hasil pemeriksaan radiologi akan didapatkan opasitas yang meningkat di bagian basal paru
dan sudut costophrenicus tumpul.

Management :

Pemberian oksigen yang adequate dan atasi tanda-tanda syok jika ada dan dapat dilanjutkan
dengan pemasangan chest tube.

HEMATOTHORAX MASSIF

Adanya akumulasi darah dalam rongga thorak lebih dari 600 cc inisial produk atau perdarahan
continous 200 cc/jam dan perlu tindakan thoracotomi emergenci.

Pada kasus ini pasien mengalami hipoksia dan hipovolemia sehingga setelah dilakukan
pemasangan WSD dilanjutkan dengan tindakan definitif thoracotomi emergenci untuk
menghentikan pendarahan.

KONTUSIO PARU
Kontusio paru merupakan salah satu trauma thoraks yang potensial mengancam jiwa. Pada
kontusio, parenkim paru mengalami injuri tanpa adanya laserasi. Biasa disertai trauma tumpul
thoraks dan fraktur costae. 50% kasus kontusio paru timbul gejala hemoptisis.

Symptom dari kontusio paru : dyspnea, nyeri saat bernafas, suara nafas melemah, crepitasi dan
hipoventilasi.

Management :

Pemberian oksigen yang ade kuat

Fisioterapi nafas
Pembatasan cairan
Pemberian diuretic
Hindari berkembangnya ke arah pneumonia maupun ARDS meskipun 50% kasus
tetap mengalami pneumonia meski sudah dalam terapi

FLAIL CHEST DAN FRAKTUR COSTAE

Flail chest merupakan kasus trauma thoraks yang mengancam jiwa dikarenakan pasien akan
mengalami hipoventilasi dan hipoksia yang disebabkan oleh inadequate ventilasi dan rasa sakit
saat bernafas. Kasus flail chest biasanya berhubungan dengan fraktur costa yang multiple dan
kontusio paru berat maupun hematothoraks.

Flail chest adalah adanya fraktur costae multiple yang melibatkan dua atau lebih costa yang
patah dengan dua segmen fraktur yang terlibat.

Tanda khas pada flail chest adalah paradoxsal movement dan sign ini lebih mudah didapat
dengan cara palpasi dibandingkan dengan inspeksi.

Management :

Oksigenasi yang adequate dengan memakai NRM

Pain control
Toilet jalan nafas
Stabilisasi rongga dada baik secara internal dengan ventilator maupun secara
eksternal dan juga stabilisasi secara operatif (fiksasi memakai wire, screw atau
clips)
Tujuan dari stabilisasi ini adalah agar pasien lebih cepat mobilisasi, ventilasi yang
lebih baik dan mengurangi rasa nyeri yang pada akhirnya akan menyebabkan cost
yang lebih ringan.
TRAUMA THORAKS
Definisi
Trauma thorax merupakan semua keadaan rudapaksa pada thoraks dan dinding thorax, baik rudapaksa
tajam maupun tumpul.
Trauma adalah penyebab kematian terbanyak pada dekade 3 kehidupan di seluruh kota besar di dunia,
dan diperkirakan 16.000 kasus kematian akibat trauma per tahun disebabkan oleh trauma thorax di
Amerika, sedangkan insiden penderita trauma thorax di Amerika Serikat diperkirakan 12 penderita per
seribu populasi per hari, kematian oleh karena trauma thorax sebesar 20-25%, dan hanya 10-15%
penderita trauma tumpul thorax yang memerlukan tindakan operasi. Canadian Study dalam laporan
penelitiannya selama 5 tahun pada "Urban Trauma Unit" menyatakan bahwa insiden trauma tumpul
thorax sebanyak 96.3% dari seluruh trauma toraks, sedangkan sisanya sebanyak 3,7% adalah trauma
tajam.

Patofisiologi
Trauma thorax sering mengakibatkan keadaan hipoksia, hiperkarbia dan asidosis. Hipoksia disebabkan
oleh karena tidak adekuatnya transfer oksigen menuju jaringan karena hipovolemi, pulmonary
ventilation dan perubahan dalam tekanan intrathorax. Sedangkan keadaan hiperkarbia sering
disebabkan oleh karena perubahan tekanan intra thorax sehingga terjadi gangguan ventilasi serta
adanya gangguan kesadaran yang seringkali menyertai penderita dengan trauma tumpul thorax
Sedangkan keadaan metabolik asidosis pada penderita dengan trauma tumpul thorax terjadi akibat
adanya hipoperfusi jaringan.
Perubahan patofisiologi yang terjadi pada dasarnya adalah akibat:
Kegagalan ventilasi dan distribusi udara
Kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolus atau kegagalan difusi.
Kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik berakibat gangguan perfusi jaringan organ.

Initial Assessment dan pengelolaan

Survei primer, resusitasi fungsi vital, survei sekunder, perawatan definitif. Hipoksia adalah keadaan yang
sangat serius pada setiap trauma thorax, jadi semua tindakan awal ditujukan untuk mencegah dan
mengkoreksi hipoksia. Keadaan yang mengancam jiwa pada trauma thorax harus cepat dilakukan
tindakan pertolongan dengan cara yang sesederhana mungkin. Mayoritas tindakan pertolongan yang
dikerjakan pada trauma thorax adalah dengan cara kontrol jalan nafas, pemasangan thorax drain dan
pemasangan jarum torakostomi. Survei sekunder lebih ditekankan pada anamnesa trauma dan
pemeriksaan yang lebih detil untuk mengetahui adanya cedera yang spesifik.
Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul.
Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman dan tembakan. Cedera thoraks sering disertai dengan
cedera perut, kepala dan ekstremitas sehingga merupakan cedera majemuk. Cedera dada yang
memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan nafas, hematothoraks besar, tamponade jantung,
pneumothoraks desak, flail chest, pneumothoraks terbuka dan kebocoran udara trakeabronkus.
Pendarahan jaringan interstitium, perdarahan intra alveolar, diikuti kolaps kapiler-kapiler kecil dan
atelektasis, sehingga tahanan perifer pembuluh darah naik, aliran darah turun. Hal ini menyebabkan
pertukaran gas berkurang. Sekret terkumpul karena batuk kurang. Terjadi kompresi dan dekompresi
karena coup en contre coup.

Gejala klinisnya:
1. Sesak nafas, pernafasan asimetri
2. Nyeri, nafas berkurang ekskursi turun
3. Ada jejas atau trauma (luka)
4. Emfisema kutis

Pembagian trauma thorax:

1. Trauma mengancam jiwa identifikasi dengan primary survey
a) Tension pneumothoraks
b) Open pneumothoraks
c) Massive hematothoraks
d) Flail chest
e) Cardiac tamponade

2. Trauma thorax yang potensial mengancam nyawa

a) Kontusio pulmonum dengan atau tanpa flail chest
b) Rupture aorta thorakalis
c) Cedera trakea dan Bronkus
d) Perforasi esofagus
e) Robekan diafragma
f) Contusio miokard

3. Trauma thoraks yang berat

a) Subcutaneus emphysema
b) Pneumothoraks
c) Hemothoraks
d) Fraktur costa

Trauma mengancam jiwa identifikasi dengan primary survey

a) Tension Pneumothorax
Patofisiologi
Tension pneumothorax berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena ventil), kebocoran udara
yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada masuk kedalam rongga pleura dan tidak dapat
keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara yang masuk kedalam rongga pleura yang tidak dapat keluar
lagi, maka tekanan di intrapleural akan meninggi, paru-paru menjadi kolaps, terjadi displacement
mediastinum dan trachea. Pada sisi yang berlawanan vena cava superior atau vena cava inferior terjadi
gangguan venus return ke jantung, terjadi kompresi paru kontralateral, terjadi hypoxia, hypotensi.

Etiologi
Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi penggunaan ventilasi mekanik
(ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita dengan kerusakan pada pleura viseral.
Tension pneumothorax dapat timbul sebagai komplikasi dari pneumotoraks sederhana akibat trauma
toraks tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada
pemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna. Kadangkala defek atau perlukaan pada
dinding dada juga dapat menyebabkan tension pneumothorax, jika salah cara menutup defek atau luka
tersebut dengan pembalut (occlusive dressings) yang kemudian akan menimbulkan mekanisme flap-
valve. Tension pneumothorax juga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang mengalami
pergeseran (displaced thoracic spine fractures).
Gejala klinis
Tension pneumothorax di tandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distres pernafasan, takikardi,
hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher.
Diagnosis
Diagnosis tension pneumothorax ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan terapi tidak boleh terlambat
oleh karena menunggu konfirmasi radiologi.
Pemeriksaan penunjang
- Radiologis : foto polos thoraks
Penatalaksanaan

Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat
berupa insersi jarum yang berukuran besar (ukuran 14 atau 16 gauge) pada sela iga dua garis mid-
clavicular pada hemitoraks yang mengalami kelainan. Tindakan ini akan mengubah tension
pneumothorax menjadi pneumotoraks sederhana (catatan : kemungkinan terjadi pneumotoraks yang
bertambah akibat tertusuk jarum). Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitif selalu dibutuhkan
dengan pemasangan thorax drain dan WSD.

b) Open pneumothoraks (sucking chest wound)

Patofisiologi
Adanya defek atau luka yang besar yang tetap terbuka pada dinding thorax dan paru menimbulkan
Sucking chest wound around sehingga terjadi keseimbangan antara tekanan intra thorax dengan
tekanan udara atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter trakea maka udara
akan cenderung mengalir melalul defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil
dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan
hiperkapnia.
Diagnosa
Diagnosa ditegakkan bila terdapat sucking chest wound, hypoxia, dan hipoventilasi.

Penanganan
Penanganannya, langkah awal dengan menutup luka. Gunakan kasa steril yang diplester hanya pada 3
sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek Flutter Type Valve dimana saat
inspirasi kasa penutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara, dari dalam. Saat ekspirasi kasa
penutup terbuka untuk menyingkirkan udara keluar. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang
dada yang harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh sisi luka akan menyebabkan
terkumpulnya udara didalam rongga pleura yang akan menyebabkan tension pneumothorax kecuali jika
selang dada sudah terpasang. Kasa penutup sementara, yang dapat dipergunakan adalah Plastic Wrap
atau Petrolatum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan dilanjutkan
dengan penjahitan luka.

c) Hematothorax
Hematothorax diklasifikasikan atas jumlah darah yang keluar, yaitu
- Minimal / ringan 350 ml
- Sedang 350 ml - 1500 ml
- masif terjadi bila perdarahan di atas 1.500 cc.
Tingkat perdarahan setelah evakuasi hemothorax secara klinis lebih penting. Jika kondisi ini terjadi,
maka disebut sebagai hemopneutoraks.

Hemotoraks dapat terjadi pada cedera thorax yang jelas. Mungkin akan terjadi penurunan suara saat
bernafas dan harus segera dilakukan ronsen dada. Di tangan dokter yang berpengalaman, ultrasound
dapat mendiagnosa pneumotoraks dan hemotoraks, namun teknik ini jarang dilakukan sekarang ini.
Tuba torakstomi harus dipasang secara hati-hati untuk semua jenis hemathorax dan pnemuothorak.
Dalam 85%, tube toraktomi adalah satu-satunya metode yang dapat dilakukan. Jika pendarahan terus
terjadi maka lebih baik dari sistemik daripada arteri pulmonary.
Biasanya hematothorax ini terjadi pada luka tusuk dengan sobeknya pembuluh darah hilus atau
sistemik.
i. Pada umumnya pembuluh darah intercostal dan mamaria interna terluka.
ii. Setiap hemithorax dapat menampung hingga 3 liter darah.
iii. Vena pada leher dapat menjadi datar karena hipovolemia atau menjadi tegang karena efek mekanis
dari darah di dalam thorax.
iv. Robeknya pembuluh darah hilus atau pembuluh darah besar dapat mengakibatkan shock.
Diagnosa
i. Shock hemorrhagic.
ii. Tidak adanya atau melemahnya suara paru unilateral.
iii. Pekak unilateral pada perkusi.
iv.Vena leher menjadi datar.
v. Foto thorax menunjukan gambaran radioopaque unilateral.
Pengobatan
i. Pasang intubasi pada pasien dengan shok atau dengan kesulitan bernafas.
ii. Pasang infus ukuran besar dan sediakan darah untuk transfusi sebelum terjadi dekompresi.
iii. Jika tersedia, pasangkan autotransfusi pada system pengumpul chest tube.
iv. Lakukan thoracostomy tube dengan kateter ukuran besar (36F atau 40F) pada celah intercostal
keempat.
Chest tube kedua sewaktu-waktu dibutuhkan untuk mengeringkan hemothorax dengan lebih adekwat.

Indikasi thoracotomy :
a. Dekompensasi hemodinamika atau iritabilitas yang masih berlangsung akibat perdarahan dada.
b. Perdarahan yang 1500 mL sejak permulaan.
c. Perdarahan > 200ml/ jam yang masih berlangsung selama 4jam.
d. Hemothorax yang tidak berhasil di drainase secara tuntas, meskipun telah menggunakan 2 chest tube
yang berfungsi dan diposisikan secara benar.
vi. Pertimbangkan Video Assisted Thoracoscopy (VATS) sejak dini untuk hemothorax yang tidak tuntas di
drainase atau hemothorax yang menggumpal.

d). Flail Chest

Patofisiologi
Flail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan
dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga
dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan
gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru dibawahnya terjadi sesuai
dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius.
Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi
(kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding
dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab
timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding
dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya.
Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada.
Gerakan pernapasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi.

Penyebab
Trauma tumpul thoraks yang hebat
Gejala klinis
Berupa gangguan respirasi dari ringan sampai berat.
Pada inspeksi : deformitas dinding thoraks disertai gerakan paradoksal dinding thoraks yang patah.
Pada palpasi : nyeri tekan dan nyeri tekan sumbu disertai krepitasi.
Pada foto polos thoraks : patah tulang iga mltiple dan segmental atau lebih dari 2 garis fraktur.
Diagnosis
Terjadi hypoxia, hipoventilasi, pekak. Thoraks ipsilateral waktu perkusi, hilangnya atau menurunnya
suara nafas, hypotensi, meningkatnya vena leher. Pada X foto thoraks tampak effusi yang besar.
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, darah
lengkap, saturasi O2.
Radiologi : foto toraks AP/Lateral akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan
tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat.
Penatalaksanaan
1. Segera lakukan intubasi apabila ada shock atau gejala dari depresi pernafasan seperti :
a. Nafas yang sulit yang membutuhkan penggunaan otot-otot pernafasan tambahan.
b. Respiratory rate > 35x/ menit atau < 8x/ menit.
c. Saturasi O2 < 90%, PaO2 < 60mmHg.
d. PaCO2 > 55 mmHg.
2. Pertimbangkan intubasi untuk pasien dengan riwayat hemodinamik yang tidak stabil, kebutuhan
pembedahan untuk memperbaiki masalah lain, COPD, penyakit jantung, atau pada usia-usia tertentu.
3. Pindahkan pasien ke Surgical Intensive Care Unit (SICU). Kondisi pasien dengan flail chest biasanya
memburuk dengan hypoxemia dan insufisiensi respiratory.
4. Pengendalian Nyeri
a. Regional anastesi berupa blok epidural merupakan yang paling efektif untuk menghilangkan nyeri
pada pasien dengan trauma dinding dada.
b. Opioid sistemik yang diberikan dengan infus continu atau PCA (Patient Controlled Anesthesia).
c. Blok nervus intercostal.
5. Monitor pulse oximetry dan jika tersedia monitor secara continu tidal CO2.
6. Sediakan pulmonary hygiene, termasuk insentif spirometri dan batuk-napas dalam. Analgesik yang
adekwat dan Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) memudahkan intubasi.

e). Cardiac Temponade

Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian, trauma tumpul juga
dapat menyebabkan perikardium terisi darah baik dari jantung, pembuluh darah besar maupun dari
pembuluh darah perikard. Perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun
relatif sedikit darah yang terkumpul, namun sudah dapat menghambat aktivitas jantung dan
mengganggu pengisian jantung. Mengeluarkan darah atau cairan perikard, sering hanya 15 ml sampai 20
ml, melalui perikardiosintesis akan segera memperbaiki hemodinamik.

Diagnosa
i. Jika sadar, pasien sangat gelisah melawan dan tidak mau berbaring.
ii. Kecurigaan tamponade pada mereka dengan hipotensi yang menetap, asidosis dan kadar basa yang
rendah, walaupun resusitasi darah dan resusitasi cairan telah adekwat, khususnya apabila tidak sedang
terjadi perdarahan keluar.
iii. Tanda-tanda klasik. JVD (terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri dan suara
jantung menjauh) tampak pada 33% pasien yang mengalami tamponade. JVD dapat tidak tampak pada
hipovolemia. Pulsus paradoxus adalah penurunan tekanan sistolik lebih dari 10mmHg selama inspirasi
dan mengarah ke tamponade. Kussmaul sign merupakan tanda yang nyata dari tamponade; inspirasi
pada pernafasan spontan pasien mengakibatkan peningkatan JVD. Tanda-tanda klasik dari tamponade
jantung tidak khas. Shock atau hipotensi yang terus berlangsung tanpa kehilangan darah adalah pemicu
yang biasanya mengarahkan ke cedera ini.
iv. Jika tersedia kateter arteri pulmonary. Tekanan jantung kanan atau kiri dapat tampak untuk
diseimbangkan. Tekanan vena sentral hampir mendekati tekanan arteri pulmonary dan keduanya akan
meningkat.
v. Jika tersedia, test ultrasound FAST dapat dilaksanakan untuk mengidentifikasi cairan pericardial.
a. Gambaran positif pericardial yang tampak pada FAST adalah pasien Unstable, yang merupakan
indikasi untuk melakukan tindakan sternotomy median atau thoracotomy anterolateral sinistra.
b. Gambaran yang meragukan dari pericardial yang tampak pada FAST atau test positif pada pasien yang
stabil menuntut dilakukannya operasi pericardial window.
c. Gambaran FAST negative pada luka tusuk dapat menunjukkan false negative secondary hingga
dekompresi dari cairan pericardial kedalam rongga pleura.
serta pemeriksaan penunjang:
X-foto thorax : tampak bayangan mediastinum melebar
Ekokardiogram : tampak terlihat bekuan darah dan cairan di sekeliling jantung
Punksi pericard (pericardiosentesis) : keluar darah.

Penatalaksanaan
Pada umumnya multiple intervensi berikut ini dilakukan secara bersamaan. Pengobatan ini dapat di
lakukan baik di Emergency Department (ED) atau di Operating Room (OR), tergantung kondisi klinis
pasien.
i. Tentukan kebutuhan intubasi, oxigenasi, dan volume awal resusitasi.
ii. Pericardiosentesis dapat digunakan sebagai maneuver sementara untuk mengurangi tamponade
hingga pengobatan definitive dapat dilakukan. Hal ini sering sulit dilaksanakan karena prosedurnya yang
sulit dan jumlah darah yang sedikit di dalam kantung.
iii. Jika pasien dalam keadaan Extreme, thoracotomy anterolateral sinistra dapat dilakukan guna
mengurangi tamponade.
iv. Jika pasien Unstable, sternotomy segera dilakukan di OR.
v. Jika pasien Stable, pemeriksaan pericardial window dapat dilakukan di dalam OR untuk meyakinkan
diagnosis. Jika masih meninggalkan darah di dalam kantung/sac perluas insisi menjadi sternotomy.

Trauma thorax yang potensial mengancam nyawa

a) Kontusio Pulmonum dengan atau tanpa flail chest

Kontusio paru adalah memar atau peradangan pada paru yang dapat terjadi pada cedera tumpul dada
akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa benda berat. Etiologinya dapat dikarenakan trauma thorax,
kecelakaan lalu lintas, terjadi terutama setelah trauma tumpul thorax dapat pula terjadi pada trauma
tajam dengan mekanisme perdarahan dan edema parenkim. Manifestasi Klinis, dapat timbul atau
memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma, dispnea, PO arteri, infiltrat terlokalisir pada foto thorax,
pada kondisi berat dapat disertai : sekret trakeobronkial yang banyak, hemoptisis, dan edema paru.
Berikan analgetik (intermitten atau kontinyu dengan morphine parenteral dapat juga dengan thoracic
epidural) dan tindakan toilet pulmonalis sangatlah penting. Penderita harus dimonitor di ICU untuk 24
48 jam. Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG dan
perlengkapan alat bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang optimal. Jika kondisi penderita
memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi terlebih dahulu. Faktor
predisposisi dilakukan intubasi atau ventilasi mekanis
1. Kontusi berat dengan hypoxia (Pa02 < 65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara ruangan, Sa02< 90 %)
2. Pre-existing chronic pulmonary disease
3. Gangguan tingkat kesadaran
4. Trauma abdomen mengakibatkan ileus atau explorasi laparotomi.
5. Trauma tulang yang memerlukan imobilisasi
6. Renal failure
7. Poor cough effort, atelektasis, lobar collapse.

b) Rupture Aorta Thoracalis

Pada mumnya penyebab tersering kematian tiba-tiba setelah kecelakaan atau jatuh (trauma deselerasi
hebat) 90% dari keadaan di atas adalah fatal, ini adalah prioritas didalam emergency room. Separuh dari
penderita meninggal karena tidak terdiagnosa atau tidak mendapatkan terapi. Robekan biasanya terjadi
di belakang dari muara a. subclavia pada tempat insersi dari ligamentum arteriousum.
Diagnosa
i. Tanda-tanda klinis
a. Tekanan darah ekstremitas atas yang asimetri dan hypertensi ekstremitas atas.
b. Tekanan nadi yang meningkat.
c. Robekan pada dinding dada.
d. Nyeri scapula posterior. Murmur intrascapula.
e. Separuh dari pasien dengan cedera pembuluh darah besar dari trauma tumpul tidak menunjukkan
gejala.

ii. Tanda-tanda pada foto thorax

a). Mediastinum yang melebar (> 8cm) ini merupakan tanda yang paling sering ditemukan.
b). Fraktur dari tiga costa pertama, scapula atau sternum.
c). Obliterasi dari aorta knob.
d). Deviasi dari trachea ke kanan.
e). Tampak pleura cap, biasanya pada sisi kiri tapi kadang-kadang bilateral.
f). Peninggian dan pergeseran ke kanan dari bronchus utama kanan.
g). Depresi dari bronchus utama kiri lebih dari 40% dari horizontal.
h). Obliterasi dari jendela aorta pulmonary.
i). Deviasi dari nasogastric tube (oesophagus) ke kanan jarang terjadi, tetapi merupakan tanda yang
mendukung.
j). Efusi pleura kiri.
k).Tidak ada satu-satunya tanda yang dapat meyakinkan atau menyingkirkan dugaan cedera aorta.
Tetapi bagaimanapun, pelebaran mediastinum adalah tanda yang paling sering ditemukan pada foto
thorax dan harus dievaluasi lebih lanjut.
- 15% pasien dengan traumatik ruptur aorta memiliki foto thorax yang normal.
iii. Berdasarkan sejarah, aorthography adalah gold standar untuk diagnosa. Hingga 10% dari semua
angiogram menunjukkan positif saat ada indikasi umum dan hanya 2-3% yang menunjukkan false
negatif.
iv. Chest Computed Tomography (CCT) telah menjadi alat diagnosa yang penting bagi cedera aorta.
Standar CT scanner dapat menunjukkan hematoma mediastinal yang mengarah ke cedera aorta. Helical
dan kecepatan tinggi, resolusi tinggi dari scanner dapat menunjukkan diagnosa definitif dari cedera
aorta, melebihi angiography dan segala kelebihannya. Waktu untuk melakukan scan dan injeksi bolus
sangat berperan untuk pembelajaran yang tepat.
a). Non specifik mediastinum hematoma ditemukan pada CT Thorax untuk diagnosa yang tepat.
b). Definitif diagnosa dari cedera aorta yang ditemukan dengan helical scanners. Juga membutuhkan
aortography, bergantung dari kemampuan ahli bedah yang melakukan terapi perbaikan.
c). Negatif scan menentukan cedera aorta dengan sensitivitas 92%.
v. Transesophageal Echocardiogram (TEE) tidak dapat lebih diandalkan daripada angiogram untuk
mendiagnosa cedera aorta. TEE yang positif meyakinkan lokasi cedera dan mempercepat managemen.
Jika TEE negatif, dibutuhkan aortogram untuk meyakinkan tidak adanya cedera. TEE adalah pilihan
sempurna untuk pasien yang :
a). Harus dipindahkan langsung ke OR untuk perdarahan lainnya.
b). Memiliki mediastinum yang sangat lebar dan sangat dicurigai memiliki cedera aorta thoracalis.
c). Memiliki resiko tinggi untuk dibawa ke radiologi.
Saat telah stabil TEE negatif diikuti oleh CT thorax atau aortography.

Penatalaksanaan
i. Bebaskan jalan nafas, sesuai yang dibutuhkan.
ii. Kendalikan dan cegah hipertensi. Upaya mengurangi tekanan dinding aorta sebelum operasi dapat
meningkatkan resiko ruptur. Beta blocker dapat dipakai untuk terapi pengganti hanya bila ada
kemungkinan perdarahan yang signifikan dan cedera yang lain telah disingkirkan. Sasaran dan tekanan
darah sistolik harus mendekati 100mmHg.
iii. Jika pasien memiliki hematoma mediastinum yang stabil disertai cedera abdomen, pertama-tama
lakukan laparatomy. Hati-hati jangan sampai menutup abdomen terlalu kencang atau menjepit aorta,
yang dapat meningkatkan tekanan aorta proximal. Intraoperatif TEE dapat digunakan untuk
mengevaluasi aorta thoracalis.
iv. Beberapa tehnik yang ada untuk melakukan perbaikan definitive.
a) Perbaikan full cardiac bypass sering membutuhkan heparin dalam dosis yang besar dan tidak dapat
dilakukan pada kasus dengan banyak cedera organ, fraktur pelvis, atau cedera otak traumatic.
b) Perbaikan selama pasif bypass dengan heparin bonded shunt atau tidak melakukan bypass sama
sekali, dapat dilakukan, walaupun jarang. Angka kejadian paraphlegia dilaporkan lebih rendah dengan
full ataupun passive bypass.
c) Endovascular aorta stent graft kini ada di beberapa pusat kesehatan dan menawarkan kelebihan
menghindari thoracotomy pada pasien yang memiliki hubungan pulmonary compromise yang signifikan.
Penggunaan jangka panjang dan ketahanan stent ini belum diketahui.

c) Cedera trakea dan Bronkus.

Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus, manifestasi
klinisnya yaitu yang biasanya timbul dramatis, dengan hemoptisis bermakna, hemopneumothorax,
krepitasi subkutan dan gawat nafas.

trauma trakea: Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul /trauma tusuk.
manifestasi klinisnya : Fraktur larynx adanya trias suara serak, subcutaneus emphysema dan teraba
fraktur dan krepitasi larynx
Diagnosa: fiberoptic laryngoscopy
Diperlukan terapi operasi definitif
Trauma bronchus: biasanya trauma benda tumpul
Terjadi 1 inci dr carina tampak terjadi hemoptysis, subcutaneus emphyema/tension pneumothorax,
khas adanya pneumothorax dgn kebocoran udara
Bronchoscopy
Penanganan thoracotomy

d). Perforasi Esofagus

a. Kebanyakan merupakan trauma tembus terdapat pada luka tumpul esophagus (insiden < 0,1%).
Variasi presentasi tergantung lokasi luka:
i. Esofagus servicalis:
Emfisema subcutan, hematemesis.
ii. Esofagus thoracalis:
Emfisema mediastinum, emfisema subcutan, emfisema pleura, udara pada retroesofagus. Demam tanpa
sebab 24 jam dari luka.
iii. Esofagus intraabdominal:
Tanpa gejala, kemungkinan pneumoperitoneum, hemoperitoneum.

b. Diagnosa
i. Menembus selaput mediastinum atau leher dapat menunjukkan luka esophagus.
ii. Adanya trauma tembus yang banyak pada trakheoktomi atau laparatomi.
iii. Esofagoskopi dan esofagogram biasanya sensitive (60%), kombinasi keduanya bisa mempelajari
tentang luka esophagus.
iv. CT scan dilakukan pada pasien yang stabil.
c. Penatalaksanaan
i. Operasi terbuka
a. Cervical
Insisi leher pada salah satu sisi sepanjang batas anterior dari otot sternocleidomastoideus.
b. Thorax bagian atas
Thoracotomi posterolateral kanan pada interkostal ke 5.
c.Thorax bagian bawah
Thoracotomi posterolateral kiri pada intercostal ke 6.

ii. Perbaikan Definitif

a. Luka kurang dari 6 jam
Pertama-tama tutup dengan dua lapisan kedap sutura dan tutup pleura atau otot flap intercostalis.
Perbaikan esophagus bagian bawah dapat di tutup lagi dengan Nisser wrap, drain.
b. Luka komplex atau > 12 jam
Perbaiki luka seperti diatas, lakukan eesfagostomi cervical dan pertimbangkan menjahit esophagus
bagian bawah dengan tanda-tanda mediastinitis. Drainase pada rongga dada dan gastrektomi keduanya
merupakan indikasi.
c. Luka 6-12 jam
Masih controversial, bagaimanapun jika terdapat shock dengan trauma multiple dapat dipertimbangkan
hal di atas.

e). Robekan Diafragma

a. Trauma Tumpul
Trauma tumpul diafragma secara klasik besar, radial dan lokasinya posterolateral. Terjadi 65-80% pada
kasus hemidiaphragma kiri. Ruptur diafragma adalah tanda dari trauma intraabdominal.
b. Trauma tembus
Luka kecil, tapi lebih sering pada kepala.
Ketika terdiagnosa trauma tersebut membutuhkan perbaikan operasi, oleh karena trauma tersebut tidak
sembuh spontan dan dapat menyebabkan hernia atau strangulasi dari usus dalam waktu yang lama.

c. Diagnosa
i. Diagnosa dapat sangat sulit, tetapi berdasarkan mekanismenya terdapat index kecurigaan:
a. Deselerasi cepat atau kerusakan langsung pada abdomen bagian atas.
b. Trauma dada sebagian, fraktur rusuk bagian bawah.
c. Luka tembus pada dada dan abdomen.
ii. foto thorax hanya mendiagnosa 25-50% kasus trauma tumpul. Beberapa kemungkinannya adalah:
a. Elevasi hemidiafragma atau atelektasis lobus bagian bawah.
b. Hemithorax pada nasogastric kiri.
c. Lambung, colon, atau usus pada bagian bawah dada.
d. Trauma tembus dan kerusakan usus, diafragma terlihat normal.
e. Tekanan positif menyebabkan tamponade hernia alat dalam dan memperlihatkan foto thorax normal
setelah extubasi, herniasi akan tampak pada foto thorax.
iii. Pada hemidiafragma kanan jarang di diagnosa dengan foto thorax oleh karena adanya hepar.
iv. CT scan dapat salah, pada luka diafragma terlihat gambaran kosong hernia alat-alat dalam.
v. Diagnosa Peritoneal Lavage (DPL) menghasilkan negatif palsu pada 25-34% luka diafragma. Jika
tampak pada rongga dada ipsilateral, cairan DPL dapat diteliti diluar rongga dada.
vi. Visualisasi secara langsung luka dengan laparatomi, laparoskopi, atau thoracoskopi merupakan
diagnosa utama.
d. Penatalaksanaan
i. Perbaikan diafragma.
ii. Perbaikan awal dilakukan dengan laparatomi, pada kebanyakan kasus dengan tidak ada penyerapan,
masalah potongan horizontal sutura.
iii. Thorakotomi dibutuhkan untuk mengembalikan kerusakan yang besar pada hernia.
iv. Peralatan prostetik atau flaps terkadang dibutuhkan untuk menutup kerusakan.
v. Tingkat kematian sekitar 25-40% oleh karena berkaitan dengan trauma keras.

f). Kontusio Miocard

Istilah trauma tumpul pada jantung biasanya menggambarkan berbagai tingkatan trauma pada jantung.
Ini dapat dari memar pada otot jantung yang asimptomatis, sampai dengan disaritmia dengan gejala
klinis yang signifikan, gagal jantung akut, trauma katub atau rupture kardia. Walaupun jarang, trauma
jantung dapat menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik.
Komplikasi yang sering dari trauma tumpul pada otot jantung adalah disaritmia seperti takikardi,
kontraksi premature atrium, atrial fibrilasi, dan kontraksi premature ventricular. Perubahan EKG lainnya
yang mungkin dapat terlihat adalah Right Bundle Branch Block atau trauma akut dengan ST elevasi dan
gelombang T yang datar.
a. Diagnosis
Dari beberapa literature masih terdapat perdebatan tentang kriteria diagnosa secara signifikan
i. 12 lead EKG dapat dilakukan sebagai screaning test pada pasien yang dicurigai
ii. ECG dinyatakan positif jika menunjukkan gambaran disaritmia, atrial atau ventrikuler ektopi,
perubahan ST, Bundle Branch Block, atau block hemifasciculer.
iii. Ecochardiography (Echo) dapat digunakan untuk memperkirakan gerak dinding dada dan kompetensi
katub. Trans Thoracic Echocardiogram (TTE) lebih nyaman bagi pasien dan non infasif walaupun kadang
secara teknis terbatas. TEE lebih infasif dan digunakan ketika TE tidak adekwat.
iv. Bukti baru level cardiac troponin 1 (cTn1) berhubungan dengan resiko aritmia dan komplikasi BCI.
Penelitian oleh Rajan dan Zellweger level yang menurun sampai 0,05 g/L, 6 jam setelah trauma pada
pasien tanpa gejala klinis menunjukkan resiko komplikasi, hasil tersebut specific untuk BCI.
v. Presentasi fraktur sternum tidak berhubungan dengan presentasi.

b. Tatalaksana
a. Pasien dengan iskemia pada EKG atau elevasi cardia level enzim sama dengan infark miocard.
b. Jika ekokardiografi menunjukkan memar (hipokinesis atau pergerakan abnormal dinding dada) kirim
pasien ke ICU.
c. Jika tanda-tanda penderita berkembang dan gejala dari gagal jantung akut. Mulai monitoring secara
invasive dengan pemasangan arteri kateter.
ii. Lanjutan EKG dilakukan pada gambaran awal abnormal atau tanda-tanda baru.
iii.Trauma tumpul kardia bukan kontra indikasi absolute untuk operasi.
Trauma thorax yang berat
1. Subcutaneus emphisema
Terjadi akibat trauma yang mengenai jalan nafas, paru, dan jarang karena trauma ledakan. Apabila
ditemukan tanda trauma tersebut, maka perlu dipasang thorax tube.
2. Pneumothorax
Diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur
vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumothorax. Laserasi paru merupakan
penyebab tersering dari pneumothorax akibat trauma tumpul.
Dalam keadaan normal rongga thorax dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding
dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam
rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena
darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika
pneumothorax terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipersonor. Foto
thorax pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis.
Terapi terbaik pada pneumothorax adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5,
anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka
akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau
tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru.
Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan
pneumothorax traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumothorax
intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube. Pneumothorax sederhana
dapat menjadi life thereatening tension pneumothorax, terutama jika awalnya tidak diketahui dan
ventilasi dengan tekanan posiif diberikan. Thorax penderita harus dikompresi sebelum penderita dirujuk.
3. Hemothorax
Penyebab utama dari hemothorax adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal
atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul.
Tampak efusi pada thorax foto dan hilangnya suara nafas. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga
dapat menyebabkan terjadinya hemothorax. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak
memerlukan intervensi operasi. Hemothorax akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto thorax,
sebaiknya diterapi dengan selang dada (Thorax tube) kaliber besar. Selang dada tersebut akan
mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga
pleura (hemothorax atau fibrothorax), dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah
selanjutnya.
Evakuasi darah atau cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan
terjadinya ruptur diafragma traumatik. Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan
perlunya indikasi operasi pada penderita hemothorax, status fisiologi dan volume darah yang kelur dari
selang dada merupakan faktor utama.
Hematothorax diklasifikasikan atas jumlah darah yang keluar, yaitu
Minimal / ringan 350 ml, Sedang 350 ml - 1500 ml dan masif terjadi bila perdarahan di atas 1.500 cc.
Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak 1.500 ml, atau bila
darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jamuntuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi
darah terus menerus, eksplorasi bedah herus dipertimbangkan.
4. Fraktur costae
Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami trauma, perlukaan pada iga
sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara
keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat
mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya
penyakit paruparu. Fraktur sternum dan skapula secara umum disebabkan oleh benturan langsung,
trauma tumpul jantung harus selalu dipertimbangkan bila ada asa fraktur sternum. Yang paling sering
mengalami trauma adalah iga bagian tengah (iga ke 4 sampai ke 9).
Costae bagian atas (costae ke-1 sampai ke-3 ) dilindungi oleh struktur tulang dari lengan bagian atas,
tulang skapula, humerus dan klavikula dengan seluruh otot-otot yang merupakan pelindung terhadap
trauma costae tersebut. Bila ditemukan fraktur tulang skapula, costae pertama dan kedua atau sternum
harus curiga akan adanya trauma yang luas yang meliputi kepala, leher, medula spinalis, paru-paru dan
pembuluh darah besar. Karena adanya trauma-trauma penyerta tersebut, mortalitas akan meningkat
menjadi 35%. Konsultasi bedah harus dilakukan.
Kompresi anteroposterior dari rongga toraks akan menyebabkan lengkung costae akan lebih
melengkung lagi ke arah lateral dengan akibat timbulnya fraktur pada titik tengah (bagian lateral)
costae. Trauma langsung pada costae akan cenderung menyebabkan fraktur dengan pendorongan
ujung-ujung fraktur masuk ke dalam rongga pleura dan potensial menyebabkan trauma intratorakal
seperti pneumothorax.
Seperti kita ketahui pada penderita dengan usia muda dinding dada lebih fleksibel sehingga jarang
terjadi fraktur costae, oleh karena itu adanya fraktur costae multipel pada penderita usia muda
memberikan informasi pada kita bahwa trauma yang terjadi sangat besar dibandingkan bila terjadi
trauma yang sama terjadi pada orang tua. Patah tulang costae (ke-10 sampai ke-12) harus curiga kuat
adanya trauma terhadap hepatosplenik. Akan ditemukan nyeri tekan pada palpasi dan krepitasi pada
penderita dengan trauma costae. Jika teraba atau terlihat adanya deformitas, harus curiga fraktur
costae.
Foto thorax harus dibuat untuk menghilangkan kemungkinan trauma intratorakal dan bukan untuk
mengidentifikasi fraktur costae. Teknik khusus untuk visualisasi costae selain harganya mahal, tidak
dapat mendeteksi seluruh costae, posisi yang dibutuhkan untuk pembuatan x-ray tersebut menimbulkan
rasa nyeri dan tidak mengubah tindakan, sehingga pemeriksaan ini tidak dianjurkan. Plester costae,
pengikat costae dan bidai eksternal merupakan kontra indikasi. Yang penting adalah menghilangkan rasa
sakit agar penderita dapat bernafas dengan baik. Blok interkostal, anestesi epidural dan analgesik
sistemik dapat dipertimbangkan untuk mengatasi rasa nyeri.