Anda di halaman 1dari 18

BAB I

DEFINISI

A. Definisi
Asuhan keperawatan adalah Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek
keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan
kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM, dengan menggunakan metodologi proses
keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika
keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.
Asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan yang meliputi
tahap:
1. pengkajian
2. diagnosa keperawatan
3. perencanaan (intervensi)
4. pelaksanaan (implementasi)
5. evaluasi (formatif/proses dan sumatif)
Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam pemberian asuhan
keperawatan, pada dasarnya suatu proses pengambilan keputusan dan penyelesaian
masalah.

B. Tujuan Asuhan Keperawatan


Untuk mengidentifikasi masalah klien, apakah keadaan klien sehat atau sakit.

Page | 1
BAB II
RUANG LINGKUP

Dalam praktik keperawatan tentunya memiliki ruang dan lingkup dimana ruang yang
dimaksud adalah seberapa besar batasan atau tempat dimana implementasi
keperawatan dapat diterapkan. Keperawatan professional merupakan praktik
keperawatan yang berdasarkan pada kode etik dan tindakan yang professional, untuk
itu penting bagi setiap perawat memahami batasan lingkup keperawatan itu sendiri.
Perawat dalam setiap tindakan berperan sebagai perawat pelaksana keperawatan,
perawat pengelola keperawatan atau kesehatan, pendidikan dan penelitian. Dalam
melaksanakan tugasnya berfungsi secara mandiri dan kerjasama (kolaborasi).
Praktik keperawatan diselenggarakan dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan, yang dinamis meliputi tahapan proses keperawatan pada pasien dengan
berbagai kondisi sehat maupun sakit. Adapun ruang lingkup unit pelayanan adalah :
1. IGD
2. Poliklinik
3. Kebidanan
4. NICU
5. Qaromah
6. Transisi
7. HCU
8. Kamar operasi
9. Khadijah
10. Fatimah

Page | 2
BAB III
TATALAKSANA
A. Standar Asuhan Keperawatan.
Standar Asuhan Keperawatan secara resmi telah diberlakukan untuk diterapkan di
seluruh rumah sakit melalui SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik
No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standar asuhan keperawatan terdiri dari :
1. Standar I : Pengkajian keperawatan.
2. Standar II : Diagnosa keperawatan.
3. Standar III : Perencanaan keperawatan.
4. Standar IV : Intervensi keperawatan.
5. Standar V : Evaluasi keperawatan.
6. Standar VI : Catatan asuhan keperawatan.
1. Standar I : Pengkajian keperawatan.
Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan dikumpulkan
secara terus menerus, tentang keadaannya untuk menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan. Data kesehatan harus bermanfaat bagi semua anggota tim kesehatan.
Komponen pengkajian keperawatan meliputi :
a. Pengumpulan data dengan kriteria : menggunakan format yang baku,
sistematis, diisi sesuai item yang tersedia, aktual (baru), absah (valid).
b. Pengelompokan data dengan kriteria : data biologis, data psikologis, data
sosial, data spiritual.
c. Perumusan masalah dengan kriteria : kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan, perumusan masalah ditunjang oleh
data yang telah dikumpulkan.
2. Standar II : Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien,
dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien dengan
kriteria : diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan
pemenuhan kebutuhan pasien, dibuat sesuai dengan wewenang perawat,
komponennya terdiri dari masalah, penyebab/gejala (PES) atau terdiri dari
masalah dan penyebab (PE), bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien
sudah nyata terjadi, bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien
kemungkinan besar akan terjadi, dapat ditanggulangi oleh perawat.
3. Standar III : Perencanaan Keperawatan

Page | 3
Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan .
Komponen perencanaan keperawatan meliputi :
a. Prioritas masalah dengan kriteria : masalah-masalah yang mengancam
kehidupan merupakan prioritas pertama., masalah-masalah yang mengancam
kesehatan seseorang adalah prioritas kedua, masalah-masalah yang
mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.
b. Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria : spesifik, bisa diukur, bisa
dicapai, realistik, ada batas waktu.
c. Rencana tindakan dengan kriteria : disusun berdasarkan tujuan asuhan
keperawatan, melibatkan pasien/keluarga, mempertimbangkan latar belakang
budaya pasien/keluarga, menentukan alternative tindakan yang tepat,
mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku, lingkungan,
sumberdaya dan fasilitas yang ada, menjamin rasa aman dan nyaman bagi
pasien, kalimat instruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah dimengerti.

4. Standar IV : Intervensi keperawatan


Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang diten tukan
dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang mencakup
aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan
mengikut sertakan pasien dan keluarganya dengan kriteria :
a. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.
b. Menyangkut keadaan bio, psiko, social, spiritual pasien.
c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada
pasien/keluarga.
d. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
e. Menggunakan sumber daya yang ada.
f. Menerapkan prinsip aseptic dan antiseptic.
g. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy, dan mengutamakan
keselamatan pasien.
h. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien.
i. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan
pasien.
j. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.
k. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.

Page | 4
l. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang
telah ditentukan.
Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan dasar
meliputi:
1. Memenuhi kebutuhan oksigen.
2. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit.
3. Memenuhi kebutuhan eliminasi.
4. Memenuhi kebutuhan keamanan.
5. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik.
6. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur.
7. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani.
8. Memenuhi kebutuhan spiritual.
9. Memenuhi kebutuhan emosional.
10. Memenuhi kebutuhan komunikasi
11. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis.
12. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan.
13. Memenuhi kebutuhan penyuluhan.
14. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi.
5. Standar V : Evaluasi
Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistimatis dan berencana, untuk
menilai perkembangan pasien dengan kriteria : setiap tindakan keperawatan
dilakukan evaluasi terhadap indikator yang ada pada rumusan tujuan, selanjutnya
hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan, evaluasi melibatkan pasien,
keluarga dan tim kesehatan, evaluasi dilakukan sesuai standar.
6. Standar VI : Catatan asuhan keperawatan.
Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual dengan kriteria :
dilakukan selama pasien dirawat inap dan rawat jalan, dapat digunakan sebagai
bahan informasi, komunikasi dan laporan, dilakukan segera setelah tindakan
dilaksanakan, penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang
baku, sesuai pelaksanaan proses keperawatan, setiap pencatatan harus
mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang melaksanakan tindakan dan
waktunya, menggunakan formulir yang baku dan disimpan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Page | 5
B. Proses Keperawatan.
1. Pengertian.
Proses keperawatan adalah suatu metoda di mana suatu konsep diterapkan dalam
praktek keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem
solving yang memerlukan ilmu, tehnik dan ketrampilan interpersonal dan
ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien / keluarga. Proses keperawatan terdiri
dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan : pengkajian, diagnosis,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat
bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan
melakukan pengkajian, menentukan diagnosis, merencanakan tindakan yang akan
dilakukan, melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah
diberikan dengan berfokus pasa klien, berorentasi pada tujuan pada setiap tahap
saling terjadi ketergantungan dan saling berhubungan.

2. Karakteristik atau Ciri Khas Proses Keperawatan.


Adapun karakteristik proses keperawatan.
a. Proses keperawatan merupakan metode pemecahan masalah yang bersifat
terbuka dan fleksibel dalam memenuhi kebutuhan klien, juga selalu
berkembang terhadap masalah yang ada dan mengikuti perkembangan zaman.
b. Proses keperawatan dapat dilakukan melalui pendekatan secara individual
dari pemenuhan kebutuhan pasien.
c. Melalui proses keperawatan terdapat beberapa permasalahan yang sangan
perlu direncanakan.
d. Melalui proses keperawatan akan diarahkan tujuan pelayanan keperawatan
dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
e. Proses keperawatan itu sendiri merupakan suatu siklus yang saling
berhubungan antara tahap satu dengan yang lain dan tidak berdiri sendiri.
f. Adanya proses keperawatan penentuan masalah akan lebih cepat diatasi
mengingat didalam proses keperawatan terdapat penekanan validasi data serta
adanya pembuktian masalah dan menekankan pada umpan balik atau
pengkajian ulang dalam mengetahui kebutuhan dasar secara komperhensif.
3. Manfaat Proses Keperawatan.

Page | 6
Manfaat proses keperawatan menurut Gaffar (1999) meliputi beberapa aspek
yaitu :
1. Aspek Administrasif.
Kegiatan dokumentasi keperawatan yang berupa pencatatan dan pelaporan
akan menjamin kualitas asuhan keperawatan karena dari kegiatan ini dapat
dikomunikasikan dan dievaluasi perkembangan klien.
2. Aspek Hukum.
Asuhan keperawatan didasarkan pada investigasi, observasi dan analisa,
yang bertujuan untuk memberikan jaminan agar masalah kesehatan klien
teridentifikasi sehingga intervensi yang dilakukan lebih efektif dan dapat
dipertanggung jawabkan, sehingga akan memberikan perlindungan dan
kepastian hukum bagi klien.
3. Aspek Ekonomi.
Proses keperawatan akan menjamin asuhan yang diberikan sesuai dengan
kebutuhan kesehatan klien, sehingga lebih efisien dari segi biaya karena lebih
proposional dalam arti sesuai kebutuhan klien.
4. Aspek Pendidikan dan Pelatihan.
Keperawatan tidak dapat diterapkan tanpa pendidikan dan pelatihan,
sebaliknya pendidikan keperawatan tidak akan berkembang dengan baik tanpa
asuhan dari proses keperawatan sebagai metoda ilmiah pemberian asuhan
keperawatan.

C. Konsep Dokumentasi Asuhan Keperawatan


1. Pengertian.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan
tanggung jawab perawat.
Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan
pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai
tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang
dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan
yang diberikan.

Page | 7
2. Kegunaan Dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan klien
antara lain:
a. Sebagai Alat Komunikasi.
Dokumentasi dalam memberian asuhan keperawatan yang terkoordinasi
dengan baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang.
Kesalahan juga akan berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan. Disamping itu komunikasi juga dapat dilakukan secara efektif dan
efisien.
b. Sebagai Mekanisme Pertanggung Gugatan.
Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan
pendokumentasian. Oleh karena itu kualitas kebenaran standar
pendokumentasiaan akan mudah dipertanggung jawabkan dan dapat digunakan
sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum.
c. Metode Pengumpulan Data.
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang
kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi
kecenderungan yang mungkin terjadi dapat digunakan juga sebagai bahan
penelitian, karena data-datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya.
Selain itu dokumentasi dapat digunakan sebagai data statistik.
d. Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual.
Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang kebutuhan
terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan bio, spiko, sosial dan
spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan
keperawatan.
e. Sarana Evaluasi.
Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah
evaluasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan.
f. Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan.
Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga
kesehatan akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan yang
berhubungan dengan klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari

Page | 8
tindakan yang telah dilaksanakan kegiatan tersebut akan berjalan secara
professional.
g. Sarana Pendidikan Lanjutan.
Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik
dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus bagi tenaga
perawat bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan
pendidikan lanjutan tentang keperawatan.
h. Dokumentasi Berguna Untuk Memantau Kualitas Pelayanan
Keperawatan.
Yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan
asuhan keperawatan.

D. Model Dokumentasi Keperawatan


Ada beberapa model dokumentasi keperawatan antara lain :
1. SOR ( Source Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada Sumber.
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian
tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan,
begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
Catatan berorientasi pada lima komponen yaitu :
1. Lembar penerimaan berisi biodata.
2. Lembar order dokter.
3. Lembar riwayat medik / penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.
2. POR ( Problem Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada Masalah.
Model ini memusatkan data tentang didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan
lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
Model ini terdiri dari empat komponen yaitu :

Page | 9
1. Data dasar, ini berisi semua informasi yang telah didapat dari klien ketika
masuk rumah sakit yang mencakup pengkajian, riwayat penyakit, pemeriksaan
fisik, dan hasil laboratorium.
2. Daftar masalah, ini berisi tentang masalah yang telah diidentifikasi dari data
dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah.
3. Daftar awal rencana asuhan, ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah,
dokter menulis instruksi, perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana
asuhan keperawatan.
4. Catatan perkembangan, berisi perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah
yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat.

3. PROGRES NOTE. (Catatan Berorientasi pada Perkembangan/ Kemajuan ).


Catatan perkembangan adalah catatan perawat Flowsheet dan catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah.
1. Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam meliputi : Pengkajian, tindakan
keperawatan yang bersifat mandiri, tindakan keperawatan yang bersifat
pendelegasian, evaluasi dari tiap tindakan keperawatan, tindakan yang
dilakukan dokter dan kunjungan dari beberapa tim kesehatan yang lain.
2. Lembar alur (Flowsheet) merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada
flowsheet.
3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan, dipersiapkan ketika klien akan
dipulangkan atau dipindahkan ketempat perawatan lainnya guna perawatan
lanjutan. Dokumen ini meliputi masalah kesehatan yang masih aktif,
pengobatan terachir, penanganan yang harus diteruskan, kebiasaan makanan
dan istirahat kemampuan untuk asuhan mandiri. Pencatatan pemulangan ini
ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan home care dan juga
informasi pada klien.

4. CBE ( Charting By Exception ).

Page | 10
Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
CBE mengintegrasikan 2 komponen yaitu :
1. Folwsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik,
catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
5. PIE ( Problem Intervention & Evaluation ).
Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan.
6. FOCUS ( Proces Oriented System ).
Suatu prosesorientasi dan klien-fokus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
7. Pedoman Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada Tahun 1995 telah
menetapkan petunjuk tentang Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit yang terdiri dari :
1. Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan
(Instrumen A). meliputi :
Petunjuk penggunaan instrument A terdiri :
a. Aspek yang dinilai dalam instrument ini adalah :
1) Pengkajian Keperawatan.
2) Diagnosa Keperawatan.
3) Perencanaan Keperawatan.
4) Tindakan Keperawatan.
5) Evaluasi Keperawatan.
6) Catatan Asuhan Keperawatan.
b. Pengisian instrument dilakukan oleh perawat dengan kriteria sebagai
berikut:
1) Perawat terpilih dari ruangan tempat dilakukan evaluasi.
2) Perawat yang telah menguasai / memahami proses perawatan.

Page | 11
3) Telah mengikuti pelatihan penerapan standar asuhan keperawatan di
Rumah Sakit.
c. Rekam medik pasien yang dinilai harus memenuhi kriteria sebagai berikut
1) Rekam medik pasien yang telah pulang dan telah dirawat minimal 3
(tiga) hari diruangan yang bersangkutan.
2) Data dikumpulkan sebelum berkas rekam medik pasien dikembalikan
pada bagian Medical Recort Rumah Sakit.
3) Khusus untuk kamar operasi dan UGD penilaian dilakukan setelah
pasien dipindahkan ke ruang lain / pulang.
4) Rekam medik pasien yang memenuhi kriteria selama periode evaluasi
berjumlah 20 untuk setiap ruangan.
5) Pada setiap akhir penilaian dibuat rekapitulasinya.
d. Bentuk instrument A terdiri dari :
1) Kolom 1 : No urut yang dinilai.
2) Kolom 2 : Aspek yang dinilai.
3) Kolom 3 : No kode rekam medik yang dinilai.
4) Kolom 4 : Keterangan.
e. Cara pengisian instrument A.
1) Perawat penilai mengisi kolom 3 dan 4.
Kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diisi denagn kode berkas pasien
(1, 2, 3, dst), sesuai dengan urutan waktu pulang, pada periode
evaluasi.
2) Tiap sub kolom hanya digunakan untuk penilaian terhadap satu rekam
medik pasien.
Contoh : Sub kolom 01 digunakan untuk mengisi hasil penilaian rekam
medik dengan kode berkas 01.
3) Rekam medik yang telah digunakan untuk penilaian harus diberi tanda
dengan kode berkas agar tidak dinilai ulang.
Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda V bila aspek yang dinilai
ditemukan dan tanda O bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada
rekam medik pasien yang bersangkutan.
4) Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan
penjelasan atau bila ada keraguan penilaian.

Page | 12
5) Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai V yang
ditemukan pada masing-masing kolom.
6) Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total, 01 + 02 + 03 dan
seterusnya.
7) Tiap variable dihitung prosentasenya dengan cara :
Total
Prosentase = x 100 %
Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai.

2. Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan. Aspek


yang dinilai :
a. Pengkajian.
1) Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian.
2) Data dikelompokkan (bio, psiko, sosial, spiritual).
3) Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang.
4) Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan.
b. Diagnosa.
1) Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan.
2) Diagnosa keperawatan mencerminkan PE / PES.
3) Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial.

c. Perencanaan.
1) Berdasarkan diagnosa keperawatan.
2) Disusun menurut urutan prioritas.
3) Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan,
perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria.
4) Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci
dan jelas atau melibatkan pasien/keluarga.
5) Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.
6) Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan
lain.
d. Tindakan.
1) Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan.

Page | 13
2) Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
3) Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi.
4) Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas.
e. Evaluasi.
1) Evaluasi mengacu pada tujuan.
2) Hasil evaluasi dicatat.
f. Catatan Asuhan Keperawatan.
1) Menulis pada format yang baku.
2) Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan.
3) Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar.
4) Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf/nama
jelas, dan tanggal jam dilakukannya tindakan.
5) Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

3. Instrument Evaluasi Persepsi Pasien Terhadap Mutu Asuhan Keperawatan


di Rumah Sakit ( Instrumen B ) meliputi :
1) Petunjuk penggunakan instrumen B.
2) Instrumen evaluasi persepsi pasien terhadap asuhan keperawatan di
Rumah Sakit.

4. Instrumen Observasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan di Rumah Sakit


(Instrumen C) meliputi :
1) Petunjuk penggunaan instrumen C.
2) Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang
medical surgical atau ruang penyakit dalam / ruang bedah.
3) Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang
kebidanan.
4) Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di kamar
operasi.
5) Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di instalasi
gawat darurat.
6) Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang
perawatan intensif.

Page | 14
7) Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang
perinatologi.

E. Konsep Keperawatan.
1. Pengertian.
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan
bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan ilmu dan kiat keperawatan,
berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komperhensif, ditujukan
kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat, baik sehat maupun sakit
yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan berupa
bantuan, diberikan karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan
pengetahuan, serta kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan melaksanakan
kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri.
Keperawatan terutama berfungsi membantu individu (sehat atau sakit)
dalam menjalankan kegiatan yang mengkontribusi kesehatan atau pemulihan (atau
kematian secara damai) yang dapat mereka lakukan tanpa bantuan apabila mereka
memiliki kekuatan, kemauan, atau pengetahuan yang diperlukan, keperawatan juga
membantu individu melaksanakan terapi yang disarankan dan secepat mungkin
mandiri kembali .
Perawat Profesional adalah perawat yang mengikuti pendidikan
keperawatan pada jenjang pendidikan tinggi keperawatan, sekurang-kurangnya D
III keperawatan.
Perawat professional bertanggung jawab dan berwenang memberikan
pelayanan keperawatan secara mandiri atau berkolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain sesuai dengan kewenangannya.
Dalam menyelenggarakan pelayanan keperawatan, perhatian utama seorang
perawat adalah mempelajari bentuk dan sebab tidak terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia melalui pengkajian yang seksama tentang hal-hal yang melatar belakangi,
serta mempelajari berbagai bentuk upaya untuk memenuhi kebutuhan dasar
tersebut melalui pemanfaatan berbagai sumber yang .

2. Peran Perawat.

Page | 15
Peran perawat menurut konsorsium ilmu kesehatan tahun 1989 terdiri dari:
1) Peran Sebagai Pemberi Asuhan Keperawatan.
Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan ini dapat dilakukan perawat
dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan
melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses
keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar bisa
direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat
kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat dievaluasi tingkat
perkembangannya.
2) Peran Sebagai Advokat Klien.
Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga dalam
menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan atau informasi
lain khususnya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan keperawatan yang
diberikan kepada pasien, juga dapat berperan mempertahankan dan melindungi
hak-hak pasien yang meliputi hal atas pelayanan sebaik-baiknya, hak atas
informasi tentang penyakitnya, hak atas privasi, hak untuk menentukan
nasibnya sendiri dan hak untuk menerima ganti rugi akibat kelalaian.
1. Peran Edukator.
Peran ini dilakukan dengan membantu klien dalam meningkatkan
tingkat pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan yang
diberikan, sehingga terjadi perubahan perilaku dari klien setelah dilakukan
pendidikan kesehatan.
2. Peran Koordinator.
Peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan serta
mengorganisasi pelayanan kesehatan dari tim kesehatan sehingga
pemberian pelayanan kesehatan dapat terarah serta sesuai dengan kebutuhan
klien.
3. Peran Kolaborator.
Peran perawat disini dilakukan karena perawat bekerja melalui tim
kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapis, ahli gizi dan lain-lain dengan
berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan
termasuk diskusi atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk pelayanan
selanjutnya.
4. Peran Konsultan.

Page | 16
Peran disini adalah sebagai tempat konsultasi terhadap masalah atau
tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ini dilakukan atas
permintaan klien terhadap informasi tentang tujuan pelayanan keperawatan
yang diberikan.
5. Peran Pembaharu.
Peran sebagai pembaharu dapat dilakukan dengan mengadakan
perencanaan, kerja sama, perubahan yang sistematis dan terarah sesuai
dengan metode pemberian pelayanan keperawatan.
3. Fungsi Perawat.
Dalam menjalankan perannya, perawat akan melaksanakan berbagai fungsi
diantaranya :
a) Fungsi Independen.
Merupakan fungsi mandiri dan tidak tergantung pada orang lain, dimana
perawat dalam melaksanakan tugasnya dilakukan secara sendiri dengan
keputusan sendiri dalam melakukan tindakan dalam rangka memenuhi
kebutuhan dasar manusia.
b) Fungsi Dependen.
Merupakan fungsi perawat dalam melaksanakan kegiatannya atas pesan
atau instruksi dari perawat lain. Sehingga sebagai tindakan pelimpahan tugas
yang diberikan.
c) Fungsi Interdependen.
Fungsi ini dilakukan dalam kelompok tim yang bersifat saling
ketergantungan diantara tim satu dengan yang lain. Fungsi ini dapat terjadi
apabila bentuk pelayanan membutuhkan kerja sama tim dalam pemberian
pelayanan seperti dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien yang
mempunyai penyakit komplek.

4. Tugas Perawat.
Tugas perawat dalam menjalankan perannya sebagai pemberi asuhan
keperawatan ini dapat dilaksanakan sesuai dengan tahapan dalam proses
keperawatan.
5. Penerapan.
Penerapan asuhan keperawatan adalah mempraktekkan asuhan keperawatan
dalam pelayanan keperawatan kepada Pasien.

Page | 17
F. Fartor-Faktor Pendukung dan Penghambat Pelaksanaan Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan.
Penerapan standar asuhan keperawatan akan merubah system dalam pemberian
asuhan keperawatan menjadi lebih terencana, berdasarkan pada pedoman yang jelas
dan lebih bisa dipertanggung jawabkan.
Faktor pendukung dari proses perubahan dalam penerapan asuhan keperawatan
dapat dilihat dari aspek kebutuhan dasar manusia dan kebutuhan dasar interpretasi.
Faktor penghambat bisa dilihat dari beberapa aspek yaitu mengancam kepentingan
pribadi, persepsi yang kurang tepat, sebagai reaksi psikologi dan toleransi untuk
berubah yang rendah.
1. Factor-Faktor Yang Mendukung Penerapan Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Meliputi :
a. Sebagai bukti tanggung jawab dan tanggung gugat.
b. Sebagai metode dalam melayani pasien.
1) Sebagai alat untuk dokumentasi, untuk mengetahui perkembangan pasien.
2) Sebagai alat pertanggung jawaban perawat dalam menjalankan tugas.
2. Faktor-Faktor Yang Menghambat Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Meliputi :
a. Teori tentang Asuhan Keperawatan terlalu sulit, rumit dan agak susah.
b. Sumber Daya Manusia masih kurang jumlahnya diruang keperawatan.
c. Tidak adanya penilaian dari supra system.
d. Dalam pelaksanaannya masih mencontoh askep yang dulu-dulu.
e. Masih adanya pekerjaan non perawatan yang dikerjakan perawat.

Page | 18