Anda di halaman 1dari 2

CEK LIST PEMELIHARAAN INSTALASI GAS MEDIS

RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BRANCH : .. TANGGAL PEMERIKSAAN : TAHUN :


MEREK : .. TYPE :
:
ITEM INSPEKSI STANDARD DATA KETERANGAN
1 Tabung Liquide
Panel Indikator Diakses Bisa Tidak Bisa
Outlet (atas) Tidak bocor Bocor Tidak
Batang Pilar Tidak Retak Retak Tidak
Alur Nozel Tidak Aus Aus Tidak
Mur Operasi Tidak Aus Aus Tidak
Kunci hidran Ada Ada Tidak Ada
2 Central Gas
Tutup Ada Ada Tidak
Sambungan Selang Baik Baik Tidak
Roda Pemutar Katup Ada Ada Tidak
Katup Baik Baik Tidak
3 Pemipaan
Kondisi Baik Baik Rusak
Katup Kontrol Baik Baik Rusak
Gantungan Baik Baik Rusak
Alat Supersvisi Baik Baik Rusak
4 Selang
Kondisi Baik Baik Rusak
Kopling Baik Baik Rusak
Gasket Baik Baik Rusak
Koneksi Tersambung Tersambung Tidak
5 Nozel Selang
Kondisi Kabel Baik Baik Rusak
Service Ganti Tidak
Kondisi Steker Baik Baik Rusak
Service Ganti Tidak
6 Alat Penyimpan Selang
Koneksi Kabel Erat Erat Tidak Erat
7 Pompa
Sistem Pompa Berfungsi Berfungsi Tidak
Hidrolik Berfungsi Berfungsi Tidak
Elektrikal Berfungsi Berfungsi Tidak
Transmisi Mekanik Berfungsi Berfungsi Tidak
Panel Kontrol Baik Baik Tidak
Motor Listrik Berfungsi Berfungsi Tidak

8 Komponen
Katup-katup yang disegel Baik Baik Tidak
Katup-katup yang digembok Baik Baik Tidak
Katu-katup Penahan Balik Baik Baik Tidak
Katup Pembuangan Baik Baik Tidak
Katup Pengatur Ruangan Baik Baik Tidak
Saklar Baik Baik Tidak
Berfungsi Berfungsi Tidak/Rusak
9 Reservoir
Kondisi air di dalam tangki Baik Baik Kotor
Katup kontrol Baik Baik Tidak
Tinggi air Max
Stuktur penopang Tangga Kuat Kuat Lemah
dan platform
Sambungan ekspansi Erat Erat Tidak Erat
(expantion joint)Interior
Katup penahan balik(check Baik Baik Tidak
valve)
Alarm tinggi air Berfungsi Berfungsi Tidak
Berfungsi Berfungsi Tidak
Indikator tinggi air
Baik Baik Tidak
Katup penahan balik(check
valve)
10 Kebersihan
Rumah Pompa Bersih Bersih Kotor
Ruang Pompa Bersih Bersih Kotor
Ventilasi Bersih Bersih Kotor
Pompa Bersih Bersih Kotor
Keterangan / Temuan/Tindakan Operasi : Pelaksana :

Atasan Pelaksana :