SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KESATRIA

NOMOR : 400/ /C-VIII/SK/P.KES/ /2017

TENTANG

PERMINTAAN, PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN

PENYIMPANAN SPESIMEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS KESATRIA

Menimbang : a. bahwa sebagai penunjang diagnostik, pelayanan laboratorium harus

memperhatikan permintaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen secara tepat dan aman:
b. bahwa sehubungan hal tersebut diatas maka perlu ditetapkan keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Kesatria Tentang Penetapan, pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen.

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1997 Tentang

perlindungan konsumen;
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pemeriksaan Laboratorium yang Tersedia publik;
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 Tentang
Sistem Kesehatan Nasional
5. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 37 Tahun 2012 Tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat
6. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 75/Menkes/SK/X/2014 Tentang
Pusat Kesehatan masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERMINTAAN, PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN

PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
Kesatu : Menetapkan Alur permintaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen
Pengambilan dan penyimpanan spesimen dilaboratorium
Kedua : alur permintaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
 Penyimpanan spesimen di laboratorium Puskesmas Kesatria sebagaimana
dimaksud Diktum kesatu wajib disesuaikan dengan prosedur yang sudah
ditetapkan.
Ketiga : keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila
Dikemudian Hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pematangsiantar
Pada tanggal : 09 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Kesatria

Artha Dewi M.Bako

LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KESATRIA
NOMOR : 400/ /C-VIII/SK/P.KES/ /2017
TENTANG : PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PEMERIMAAN SPESIMEN,
PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN

PERMINTAAN, PEMERIKSAAN PELAYANAN LABORATOIRUM

1. Pasien datang ke puskesmas, keluarga pasien mendaftar di bagian pendaftaran (loket)
sesuai dengan kebutuhan / unit pelayanan yang dituju
2. Dokter melakukan pemeriksaan kepada pasien. Apabila pasien memerlukan
pemeriksaan laboratoirum dokter menjelaskan kepada pasien bahwa diperlukan
pemeriksaan laboratorium
3. Dokter mengisi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium untuk pasien yang
memerlukan pemeriksaan laboratorium
4. Petugas laboratorium menerima spesimen dan surat permintaan pemeriksaan untuk
dilakukan pemeriksaan
5. Apabila hasil pemeriksaan laboratorium sudah selesai, petugas laboratorium
menyerahkan hasil kepada pasien untuk dibawa kembali ke dokter yang meminta

PENERIMAAN SPESIMEN
1. Setelah dilakukan pengambilan spesimen oleh petugas laboratorium, hasil spesimen
dibawa ke laboratorium
2. Spesimen diterima oleh analisis yang bertugas
3. Analisis melakukan pemeriksaan terhadap spesimen tersebut.

PENGAMBILAN SPESIMEN
A. Pengambilan Darah Vena
1. Petugas lab melakukan desinfeksi daerah vena mediana cubiti dengan kapas alkohol
70 %
2. Petugas lab membiarkan menjadi kering kembali
3. Petugas lab memasang ikatan pembendung diatas fossa cubiti
4. Petugas lab meminta pasien untuk mengepal dan membuka tangan beberapa kali agar
vena jelas terlihat
5. Petugas lab menusuk diatas vena dengan jarum dengan tangan kanan sampai
menembus lumen vena
6. Petugas lab melepaskan ikatan pembendung
7. Petugas lab mengambil spesimen darah sesuai yang dibutuhkan
8. Petugas lab menaruh kapas diatas jarum
9. Petugas lab mencabut jarum perlahan lahan
10. Petugas lab meminta pasien untuk menekan bekas tusukan dengan kapas kering
11. Petugas lab mengalirkan darah dari syringe kedalam tabung yang telah diisi anti beku
darah ( EDTA ) lewat dinding tabung agar eritrosit tidak pecah
12. Petugas lab membuang spuit yang habis dipakai ke safety box
13. Petugas lab membuat bungkus spuit ke tempat biasa
B. PENGAMBILAN DARAH KAPILER
1. Petugas lab menyiapkan autoclik yang telah di isi blood lancet yang baru
2. Petugas lab membersihkan ujung jari atau daun telinga degan kapas alkohol 70 %
3. Petugas lab membiarkan menjadi kering kembali
4. Petugas lab memegang bagian yang akan ditusuk supaya tidak bergerak
5. Petugas lab menekan sedikit agar rasa nyeri berkurang
6. Petugas lab menusuk dengan cepat memakai autoclik pada jari tengah dengan arah
tegak lurus
7. Petugas lab membuang tetesan darah pertama keluar dengan memakai kapas kering,
tetesan darah berikutnya dipakai untuk pemeriksaan
8. Petugas lab menekan bekas tusukan dengan kapas kering
9. Petugas lab melepas blood lancet dari autoclik
10. Petugas lab membuang blood lancet ke safety box

C. Pengambilan Sampel Urine

1. Petugas lab membei tempat urin
2. Petugas lab memberikan tepat urin kepada pasien
3. Petugas lab memberikan penjelasan pada urine
4. Petugas lab meminta pada pasien untuk mengambil urin yang dipancar tengah ( urin
keluar pertama dibuang yang tengah tengah ditampung dan yang terakhir dibuang )
5. Petugas lab mempersilahkan pasien ke kamar mandi
6. Petugas lab menerima sampel urine

D. PENGAMBILAN SAMPEL FESES

1. Petugas lab memberi label identitas pasien ketempat feses
2. Petugas lab memberikan tempat feses kepada pasien
3. Petugas lab memberikan penjelasan kepada pasien untuk buang air kecil terlebih
dahulu karena feses tidak boleh tercampur urin
4. Petugas lab mengintruksikan kepada pasien untuk buang air besar langsung kedalam
pot feses ( kira 2,5 gr )
5. Petugas lab mengintruksikan kepada pasien untuk menutup pot feses
6. Petugas lab menerima sampel feses

E. PENGAMBILAN SAMPEL SPUTUM

1. Petugas lab memberikan label identitas pasien ke pot sputum
2. Petugas lab memberikan penjelasan pda pasien bagaimana cara membatukan sputum
yang baik
3. Petugas lab mengintruksikan kepada pasien untuk kumur - kumur lebuh dahulu, tarik
nafas 2- 3 kali, tahan beberapa detik, kemudian batukan kuat kuat
4. Petugas lab mengintruksikan kepada pasien untuk menaruh pot sputum dekat bibir dan
masukan sputum kedalamnya
5. Petugas lab memberikan gambaran bahwa sputum yang baik adalah yang kental dan
jumlahnya cukup 2 3 ml
 6. Petugas lab mengintruksikan kepada pasien untuk menutup wadah sputum dengan
rapat
7. Petugas lab menerima sampel dahak

PENYIMPANAN SPESIMEN
1. Petugas lab menyimpan spesimen jika pemeriksaan ditunda atau dikirim
kelaboratorium lain
2. Petugas lab memperhatikan jenis pemeriksaan yang akan diperiksa
3. Petugas lab menyiapkan wadah untuk penyimpan spesimen
4. Petugas lab menyimpan spesimen yang mengunakan spesimen plasma atau serum,
maka plasma atau serum dipisahkan dulu baru di simpan
5. Petugas lab memberi bahan pengawet pada spesimen yang diperlukan misalnya urin
atau feses
6. Petugas lab melabeli spesimen nama & tanggal penyimpanan
7. Petugas menyimpan spesimen untuk pemeriksaan klinik 1 minggu dalam refrygerator
8. Petugas lab menyimpan spesimen untuk pemeriksaan Imunologi 1 minggu dalam
refrygerator
9. Petugas lab menyimpan spesimen untuk pemeriksaan Hematologi 2 hari pada suhu
kamar
10. Petugas lab menyimpan formulir permintaan lab ditempat tersendiri

Ditetapkan di : Pematangsiantar
Pada tanggal : 09 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Kesatria

Artha Dewi M.Bako

 SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KESATRIA
NOMOR : 400/ /C-VIII/SK/P.KES/ /2017

TENTANG

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPDT PUSKESMAS KESATRIA

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan mutu pelayanan klinik dan meningkatkan

standart Pelayanan klinik kepada pasien khususnya pemeriksaan
laboratorium maka perlu adanya rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
b. bahwa untuk maksud seperti tersebut pada huruf a, rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium maka perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala UPDT Puskesmas kesatriya
Mengingat : 1. Undang Undang republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
praktik kedokteran
2. Undang Undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan ;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
290/Menkes/Per/III/2008 tentang persetujuan tindakan persetujuan
4. peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor :
002/menkes/SK/I/2009 tentang pedoman Pelayanan Publik unit
pelaksanaan Teknik lapangan Depkes;
5. peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 411
/MENKES/Per/X/2010 Tentang Laboratorium Klinik;
6. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia nomor : 1691/Menkes/
Per/VII/2011 tentang keselamatan puskesmas
7. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 37 tahun 2012
Tentang Penyelenggaraan Labratorium Pusat Kesehatan Masyarakat
8. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014
Tentang pusat kesehatan masyarakat
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : RENTANG NILAI YANG MENDJADI RUJUKAN HAIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kesatu : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
dibuat berdasarkan jenis pemeriksaan yang tersedia
Kedua : rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
terdapat
dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini
Ketiga : surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagimana mestinya

Ditetapkan di : Pematangsiantar
Pada tanggal : 09 Januari 2017
Kepala UPDT Puskesmas Kesatria

Artha Dewi M.Bako

 LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KESATRIA
NOMOR : 400/ /C-VIII/SK/P.KES/ /2017
TENTANG : RENTANG NILAI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RENTANG NILAI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS HASIL NILAI JENIS HASIL NILAI

PEMERIKSAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN RUJUKAN
Hemoglobin (hb) Pria: 13,5-17g/dl VDRL -
Wanita : 12-15g/dl RPR (negative)
Hematokrit Pria: 41-53 % TPHA
Wanita : 36-47 % Anti HIV
Laju Endap Darah Pria : 0-10mm/jam (negative)
Wanita : <15mm/jam URINALISA
Leukosit Pria : 4.000-11.000/ul Makroskopis
Wanita : 5.000- - Warna - Kuning
Trombosit 10.000/ul - Kejernihan - Jernih
Pria : 150.000- - Bau
440.000/ul - Volume
Wanita : 150.000- Protein - (Negative
400.000/ul Glukosa )
KIMIA KLINIK Bilirubin - (Negative
KGD ad ramdom < 200 mg/dl Leukosit )
KGD puasa < 120 mg/dl Eritrosit - (Negative
Asam Urat Pria : 3,4 7 mg/dl Sedimen )
Wanita : 2,4 5,7 0 5 / LPB
Kolesterol Total mg/dl 0 - 1/
< 200 mg/dl LPB
MIKROBIOLOGI - (Negative
& )
PARASITOLOGI - (negative)
BTA Sputum
Neisseria - (negative)
Gonnorhoeae
Trchomonas - (negative)
Vaginalis
DTU
DTA
DTV
DTS
IMUNOLOGI
Tes Kehamilan
Golongan darah
WIDAl
 TINJA
Maksroskopis
- Konsitensi Agak Lunak dan
- Warna Kuning
- Bau Kehijauan
Ditetapkan di : - Lendir Bau Indol, Scatol
Pematangsiantar - Darah dan Asam butirat
Darah Samar - (Negative
Pada tanggal Maksroskopis )
: 09 Januari 2017 - Telur - (Negative
Cacing )
Kepala - Amuba - (Negative
UPTD Puskesmas Kesatria - Eritrosit )
- Leukosit
- Sisa - (Negative
Makanan )
- (Negative
)
Artha - (Negative
Dewi M.Bako )
 SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KESATRIA
NOMOR : 400/ /C-VIII/SK/P.KES/ /2017

TENTANG
JENIS JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS KESATRIA

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi

Pelayanan laboratorium di UPTD Puskesmas Kesatria perlu
ditetapkan jenis jenis pemeriksaan labpratorium yang
tersedai di UPTD Puskesmas Kesatria.
b. bahwa untuk maksud huruf a, maka perlu di tetapkan jenis jenis
pemeriksaan laboratorium yang tersedia yang di tetapkan dengan surat
keputusan kepala UPTD Puskesmas Kesatria

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 002/Menkes/
SK/I/2009 Tentang pedoman Pelayanan Publik unit Pelaksanaan
Teknis di Lingkungan Depkes
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
411/MENKES/Per/X/2010 Tentang Laboratorium Klinik;
5. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang keselamatan pasien Puskesmas
 Kesatria
6. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Pusat Kesehatan masyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
831/Menkes/SK/IX/2009 Tentang Standart Reagen Ziehl Neelsen;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : JENIS JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG

TERSEDIA.
Kesatu : Jenis Jenis Pemeriksaan Laboratorium yang tersedia di sesuaikan dengan
ketersedian Tenaga, Sarana, dan Prasarana
Kedua : Jenis jenis Pemeriksaan laboratorium terdapat dalam lampiran Surat
Keputusan ini dan merupakan bagian yang tidak terpishkan dari surat
keputusan ini
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
Apabila dikemudian hari terdapat keliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pematangsiantar
Pada tanggal : 09 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Kesatria

Artha Dewi M.Bako