Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. W DENGAN ATRESIA ANI


DIRUANG BEDAH A2 RSDK dr. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :
Hadi Winarso
NIM 1.1.20360

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG


POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2005
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. W DENGAN ATRESIA ANI
DI RUANG Bedah A2 RSDK dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 3 Juni 2005 Praktikan : Hadi Winarso
Jam : 10.00 WIB NIM : 1.1.20360
Ruang : Bedah A2
No. Reg. : 5097586

Identitas
Nama pasien : An. W
Umur : 9 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Kristen
Pendidikan : Kelas 2 SD
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Candi Pawon Panjagan
MRS : 3 Juni 2005, Jam 10.00 WIB, diantar keluarga.
Tgl pengkajian : 9 Juni 2005, Jam 08.00 WIB

Penanggung jawab :
Nama : Tn. S
Umur : 60 tahun
Hubungan dg pasien : Bapak
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh

1.1 Riwayat keperawatan


1.1.1 Riwayat Perawatan sekarang
seminggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sakit perut
karena tidak bisa BAB dan flatus, badannya panas, perut ada masanya, tidak ada
nafsu makan, bila makan cuma habis 1/3 porsi
Setelah itu langsung dibawa ke rumah sakit dr. Kariadi dinyatakan dengan
diagnosa atresia ani dan segera dilakukan dilakukan kolostomi

1.1.2 Riwayat keperawatan yang lalu


Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini, penyakit yang lalu hanya demam
biasa.

1.1.3 Riwayat kesehatan keluarga


Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini
dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM
maupun hipertensi
GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

POLA FUNGSIONAL GORDON


1. Pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit,
ia tidak mau dibawa ke tempat pelayanan kesehatan karena takut.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan
ringan serta minum 4 gelas/ hari. Namun saat sakit pasien tidak mau makan
karena merasa ada yang mengganjal diperutnya.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain,
saat sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK karena terasa
kesakitan sehingga BAB dan BAK pasien tidak bisa keluar.
4. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu sekolah, bermain dan
melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit seperti
saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum
sakit.
5. Pola motorik dan kognitif
Pasien setiap harinya sekolah dan bermain bersama-sama temannya layaknya
seorang anak-anak. Saat sakit pasien semua kegiatan tersebut tidak dapat
dilakukan karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien
merasa ingin sekali cepat sembuh agar dapat melakukan semua yang penah ia
lakukan.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/
hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan sakit
pada daerah setelah post operasi.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien saat ditanya tidak menjawab apapun, pasien merasa malu dan takut
sehingga pertanyaan dijawab oleh ibunya saja.
8. Pola hubungan sosial
Pasien sangat rajin disekolahnya dan mempunyai prestasi yang membanggakan
orang tuanya, hubngan dengan teman atau keluarga sangat baik.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Karena paisen masih anak-anak jadi belum faham tentang seksualitas
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu terbuka tetapi hanya pada keluarga nya saja terbukti kalau ada
masalah misalkan sekarang ini sakit sebelumnya pasien bilang pada orang tuanya
tentang apa yang dirasakan saat ini.
11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah tiap minggu sebagai seorang
nasrani namun selama sakit pasien tidak bisa pergi kegereja untuk ibadah, pasien
hanya isa berdoa semoga lekas sembuh.

1.2 Pemeriksaan fisik


Kesadaran : GCS = E4 M6 V5=15 (normal)
Tek. Darah : 120/80 mgHg
Nadi : 100x/ menit
Pernafasan : 24x/ menit
Suhu tubuh : 37,60 C

Kulit :
Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih.
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam
bergelombang.
Mata :
Reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, koordinasi gerak
mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.

Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada,
reflek suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tonsil tidak
membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Otot leher tegang.
Dada :
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.

Palpasi : tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..

Perkusi : terdengar suara tympani.

Auskultasi : terdengar bunyi jantung I- II.


Perut :
Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi
abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal, ada luka bekas
operasi tertutup kassa, rembesan (-).
Ekstrimitas :
Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan tidak ada oedem.

1.3 Pemeriksaan diagnostik


Tanggal 2 Juni 2005
Pemeriksaan laboratorium
Kimia klinik Nilai normal
Urea : 16 mg/dl 15 - 39

Creatinin : 0,54 mg/dl 0,60 - 1,30

Hematologi
Hemoglobin : 12,50 gr/ % 10,50-15,00

Hematokrit : 37,3 gr/ % 36,0-44,0


Erytrosit : 4,38 juta/ mmk 4,00-5,20

Lekosit : 7,67 ribu/ mmk 6,00-15,00

Trombosit : 232,0 ribu/mmk 150,0-400,0

MCH : 28,20 pg 23,00-21,00

MCV : 85,20 fl 77,00-101,00


MCHC : 33,50 g/dl 29,00-36,00
Elektrolit
Natrium : 136 mmol/ l 136-145

kalium : 3,9 mmol/ l 3,5-5,1

Chlorida : 106 mmol/ l 98-107


Program terapi Post Operasi:
Infus 500: 1200 cc 12 tts/menit makro
Inj. Cefotaxidin 2 x 500 mg
Inf metronidazole 3 x 200 mg
Ketorolac 3 x 10 mg
Gentamicin 2 x 40 mg (IV)
PPN (Minum air gula)
Dilakukan operasi kolostomi pada tanggal 8-6-2005 jam 08:300 sampai 11.00 WIB
NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TT
1. 9-6-2005 DS : Pasien belum bisa BAK. Vistel Gangguan eliminasi
rektovaginal
08.00 WIB DO : Paien selalu merasa sakit BAK b.d vistel
pada perut karena tidak bisa Feses masuk ke rektovaginal,
uretra
BAK. Dysuria
Mikroorganisme
masuk saluran
kemih

Dysuria

G3 Eliminasi
BAK

Operasi:
2. 9-6-2005 DS : Pasien mengatakan sakit Nyeri b.d trauma
Anoplasti,
10.00 WIB pada daerah post operasi. jaringan post
Colostomi
DO : Pasien kesakitan pada luka operasi (Kolostomi)
post operasi dan nangis.
Trauma jaringan

Nyeri

3. 10-5-2005 DS : Pasien merasakan sakit saat Operasi: Resti infeksi luka


09.00 WIB ganti balut. Anoplasti, post operasi b.d
DO : Luka operasi kelihatan Colostomi tidak adekuatnya
kotor akibat terpapar feses perawatan
Trauma jaringan

Tidak adekuatnya
perawatan

Resti infeksi
DAFTAR MASALAH
RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD


1. 9-6-2005 Gangguan Tidak terjadi perubahan pola Kaji pola eliminasi BAK
08.00 WIB eliminasi eliminasi BAK setelah pasien
BAK b.d dilakukan tindakan Pantau pemasukan dan
vistel keperawatan dengan KH: pengeluaran serta
rektovaginal, Pasien dapat BAK karakteristik urine
Dysuria dengan normal Kaji keluhan kandung
Tidak ada perubahan kemih penuh
pada jumlah urine Observasi hasil laborat
Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi

2. 9-6-2005 Nyeri berkurang setelah Kaji tingkat nyeri yang


10.00 WIB Nyeri b.d dilakukan tindakan dirasakan pasien
trauma keperawatan selama 24 jam
Berikan penjelasan pada
jaringan post pertama dengan KH:
pasien tentang nyeri yang
operasi Nyeri berkurang
terjadi
(Kolostomi) Pasien merasa tenang
Berikan tindakan
Tidak ada perubahan
kenyamanan, yakinkan
tanda vital
pada pasien bahwa
perubahan posisi tidak
menciderai stoma
Ajarkan teknik relaksasi,
distraksi
Bantu melakukan latihan
rentang gerak
Observasi adanya
kekakuan otot abdominal
Kolaborasi pemberian
analgetik

Lihat stoma/area kulit post


3. 10-5-2005 Resti infeksi Meminimalkan resti infeksi operasi pada setiap
09.00 WIB luka post post operasi setelah dilakukan penggantian kantong
operasi b.d tindakan keperawatan 24 jam Ukur stoma secara periodik
tidak pertama dengan KH: misalnya tiap perubahan
adekuatnya balutan pada luka tertutup kantong
perawatan rapi dan bersih Berikan perlindungan kulit
Pada luka tidak terdapat yang efektif
pus Kosongkan irigasi dan
kebersihan dengan rutin
Pantau adanya rasa gatal
disekitar stoma
Lakukan kompres alkohol
lalu tutup dengan kasa
bersih
Ganti kantong setiap hari
Kolaborasi dengan ahli
terapi
TINDAKAN KEPERAWATAN
No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD
1. 9-6-2005 1. Mengkaji pola eliminasi BAK pasien Pasien malu dan takut
08.00 WIB Memantau pemasukan dan pengeluaran saat ditanya gimana
serta karakteristik urine dengan urinenya
Mengkaji keluhan kandung kemih penuh Semua pertanyaan

Mengobservasi hasil laborat dijawab oleh ibunya

2. 9-6-2005 2. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan Pasien menerima


10.00 WIB pasien dengan senag hati apa
yang diberikan oleh
Memberikan penjelasan pada pasien tentang
perawat
nyeri yang terjadi
Pasien mengatakan
Memberikan tindakan kenyamanan,
merasa lebih nyaman
yakinkan pada pasien bahwa perubahan
posisi tidak menciderai stoma
Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi
Membantu melakukan latihan rentang gerak
Memantau adanya kekakuan otot abdominal
Melakukan kolaborasi pemberian analgetik

3. 10-5-2005 Pasien kesakitan saat


Lihat stoma/area kulit post operasi pada
09.00 WIB ganti balut
setiap penggantian kantong
Pasien menangis
Ukur stoma secara periodik misalnya tiap kesakitan
perubahan kantong Pasien sangat takut
Berikan perlindungan kulit yang efektif dan tidak komunikatif
Kosongkan irigasi dan kebersihan dengan
rutin
Pantau adanya rasa gatal disekitar stoma
Lakukan kompres alkohol lalu tutup dengan
kasa bersih
Ganti kantong setiap hari
Kolaborasi dengan ahli terapi
CATATAN PERKEMBANGAN
No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1. 9-6-2005 1 S : Pasien malu dan takut saat ditanya gimana dengan urinenya Semua
10.00 WIB pertanyaan dijawab oleh ibunya
- O:- Urine tidak keluar
TTV : Tek. Darah : 120/80 mgHg
Nadi : 100x/ menit
Pernafasan : 24x/ menit
Suhu tubuh : 37,60 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi, pantau TTV

2. 9-6-2005 2. S : Pasien menerima dengan senang hati apa yang diberikan oleh
12.00 WIB perawat, pasien mengatakan merasa lebih nyaman
O: - Luka operasi terlihat bersih, Nyeri berkurang sedikit berkurang
dari pada sebelumnya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

3. 10-5-2005 3. S : Pasien kesakitan saat ganti balut, pasien menangis kesakitan, pasien
10.00 WIB sangat takut dan tidak komunikatif
O: - Luka operasi tidak terdapat pus, balutan luka tertutup dengan
rapi
A : Masalah teratasi
P : Pantau luka post operasi