RUMAH SAKIT DORIS DEPARTEMEN PRAKTIK KESEHATAN

SYLVANUS/ MATA
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA STATUS PASIEN
FAKULTAS
Untuk Dokter Muda
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Alamat rumah : Jl. Bapinang, Pagatan
No. Telp :
Jenis kelamin : L / P
Umur : 63 tahun
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Pemeriksaan : 27-7-2017

B. Anamnesis
Keluhan utama : Kedua mata kabur
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan kedua mata kabur sejak 4
bulan lalu. Mata sebelah kanan yang terlebih dahulu
dirasakan kabur dan sejak 2 bulan lalu diikuti mata kiri
yang juga dirasakan kabur. Kedua mata dirasakan menjadi
kabur secara perlahan-lahan, makin lama makin memberat
dan akhirnya dirasakan cukup mengganggu aktivitas sehari-
hari. Pandangan kedua mata dirasakan seperti berkabut atau
berasap. Pasien merasakan lebih susah melihat pada saat
gelap atau pada saat pencahayaan kurang. Tidak ada keluhan
penglihatan ganda, tidak ada masalah dalam membedakan
warna, pasien juga mengeluh kesulitan dalam membaca.
Tidak ada keluhan mata merah dan tidak ada rasa sakit pada
mata. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya pada mata.
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya. HT(-),
DM (-), Asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : HT(-), DM (-), Asma (-)
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : Normal

C. Pemeriksaan Fisik Umum (Status Generalisata)

Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- RR : 18x/m
- HR : 78x/m
- Suhu : 36,7
Kepala : Ditemukan kelainan pada mata (mata keruh)
Leher : Tidak ditemukan kelainan
Thoraks : Tidak ditemukan kelainan
Abdomen : Tidak ditemukan kelainan
Ekstremitas : Tidak ditemukan kelainan

D. Pemeriksaan Mata (Status Oftalmologi)

AVOD = 0,15 PH 0,3

AVOS = 0,3 PH tetap

Adisi = +3.00

PD = 62/60

Kacamata lama OD = - OS = -

...............17,3....................Tekanan Intra Okuler.............18,9.....................

OD OS

Posisi Bola Mata XT / Ortho / ET

Pergerakan

Tenang Palpebra Tenang

 Tenang Konjungtiva Tenang

Tenang Kornea Tenang

Jernih Bilik mata depan Jernih

Sentral, D=3mm, RC (+) Iris/ Pupil Sentral, D=3mm, RC (+)

Keruh, Shadow test (-) Lensa Keruh, Shadow test (-)

Sulit dinilai, dikarenakan lensa keruh Vitreous Sulit dinilai, dikarenakan lensa
keruh

Sulit dinilai, dikarenakan lensa keruh Fundus Sulit dinilai, dikarenakan lensa
keruh

Tes Ishihara : Normal / Buta Warna Parsial / Buta Warna Total

Tes Konfrontasi : Tidak dilakukan

E. Resume :

F. Diagnosis
Diagnosa Kerja
OD = Katarak senilis stadium matur
 OS = Katarak senilis stadium matur
Diagnosa Banding
OD =

OS =

G. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Keratometri
Biometri
USG Oculi

H. Pengobatan
Non medika mentosa : Edukasi tentang keluhan pasien
Edukasi tentang tatalaksana operasi
Medikamentosa : Operasi

I. Prognosis dubia ad bonam

a. Ad vitam
b. Ad fungsionam
c. Ad sanasionam
Palangka Raya, ..........................................

...................................................