MODEL TA.

1-TMN AHOK

TEMAN SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN

AHOK
www.temanahok.com
PASANGAN CALON PERSEORANGAN
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
PROVINSI DKI JAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :
b. Nomor KTP/NIK :
c. Alamat Sesuai KTP :
RT / RW
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi : DKI Jakarta

d. Alamat Domisili (*) :

RT / RW
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi : DKI Jakarta
e. Tempat Lahir :
Tanggal Lahir/Umur : / Umur :
Tanggal Bulan Tahun

f. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Coret Salah Satu)

g. Status Perkawinan : Belum Kawin / Sudah Kawin / Pernah Kawin (Coret yang tidak perlu)
h. Nomor Telp / HP : 021 - HP.
i. email :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela, bahwa saya hanya memberikan dukungan terhadap
Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta 2017 atas nama:
1. Calon Gubernur : Ir. Basuki Tjahaja Purnama, M.M.
2. Calon Wakil Gubernur : Heru Budi Hartono, S.E., M.M.
Dan tidak bersedia / tidak pernah memberikan dukungan kepada Pasangan Calon Yang Lain dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta 2017.

Jakarta, / /
Tanggal Bulan Tahun

Yang Membuat Pernyataan

Tempel
Fotokopi KTP
Disini

( ______________________________________________________________ )
Nama Jelas Sesuai KTP

Keterangan:
(*) Tidak perlu diisi jika Alamat Domisili sama dengan Alamat Sesuai KTP

Diisi oleh petugas di sekretariat

KODE POSKO No. ID