ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN MASALAH UTAMA RESIKO PERILAKU KEERASAN

DI WISMA SUBADRA RUMAH SAKIT JIWA PROF.DR.SOEROJO MAGELANG

Ruang rawat : Wisma Subadra Nama Mahasiswa : Ana Rokhimatul U

Tanggal dirawat : 22 Juli 2017 Tanggal Pengkajian : Selasa, 25 Juli 2017

I. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Ny.D
Alamat : Cilacap
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.S
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Cilacap
Hubungan Klien : Suami
c. Alasan Masuk
3 bulan yang lalu ( April 2017) sebelum masuk rumah sakit klien suka marah-
marah dan mengamuk, selain itu klien juga suka berbicara dan tertawa sendiri, 6
bulan yang lalu pasien marah dan mengamuk membuang semua perabotan rumah
 tangga ke sumur, shingga klien dibawa ke RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang oleh
suaminya pada tanggal 22 Juli 2017
d. Faktor Predisposisi
Sebelumnya klien telah menjalani pengobatan rawat jalan di SPKT di Cilacap
sekitar 6 bulan yang lalu (Februari 2017). Pengobatan yang dilakukan kurang
berhasil. Klien belum pernah mengalami penganiayaan fisik maupun
penganiayaan seksual, klien juga belum pernah mengalami kekerasan dalam
rumah tangga dan belum pernah mengalami tindakan kriminal.
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
dan tidak ada yang dirawat di RSJ.
Pengalaman yang paling menyedihkan dialami klien, ialah sekitar 6 bulan yang
lalu (Februari) klien mencurigai suaminya selingkuh sehingga klien marah dan
mengamuk.
e. Faktor Presipitasi
Klien mengalami putus obat
f. Pengkajian Fisik
1) Kedaaan Umum
Baik, dibuktikan klien mampu mengikuti semua kegiatan di bangsal.
2) TTV
TD : 140/90 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 oC
3) Pengkajian Fisik
BB : 47 kg
TB : 153 cm
g. Psikologi
1) Genogram
 Klien tinggal bersama suami dan kedua anaknya, didalam keluarga klien tidak
ada yang mengalami gangguan jiwa. Dalam keluarga klien merupakan
keluarga yang demokratis yang memegang peranan ialah suami klien.
2) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua bentuk tubuhnya.
b) Identitas Diri
Klien merupakan seorang perempuan berusia 41 tahun, berambut ikal
dengan wajah oval dan berkulit gelap, klien sudah menikah dan memiliki
2 orang anak.
c) Peran
Klien merupakan seorang istri dan seorang ibi dai kedua anaknya, klien
mampu menyelesaikan segala pekerjaan rumah tangga, klien merasa malu
tidak dinafkasioleh suami secara lahir dank lien tidak bisa melayani
suaminya.
d) Ideal Diri
Klien mengharapkan keluarganya menjadi keluarga harmonis.
e) Harga Diri
Klien mengatakan merasa malu karena tidak mampu melayani suaminya
dan tidak dinafkahi secara lahir oleh suaminya. ( Data didapat hari Kamis,
27 Juli 2017 09.00 WIB).
3) Hubungan Sosial
Klien mengatakan memiliki hubungan dekat dengan suaminya, klien
mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat seperti kegiatan yang dilakukan
bersama ibu-ibu PKK dank lien tidak memiliki hambatan dalam hubungan
sosial.
4) Spiritual
Klien mengatakan bahwa penyakitnya ini adalah cobaan dari Tuhan, klien
mengatakan beragama islam dan klien tidak pernah menjalankan badah sholat
sebelum maupun saat dirawat di rumah sakit.
h. Status Mental
1) Penampilan
Klien berpenampilan kurang rapi, rambut pendek dan kurang rapi, kuku kaki
sedikit kotor.
2) Pembicaraan
Pembicaraan klien inkoheren dan terkadang sedikit nglantur, klien mudah
tersinggung dan klien suka mengkritik diri sendiri.
3) Aktifitas Motorik
Klien terlihat bingung, mondar-mndir, kegiatan dibangsal dilakukan dengan
bimbingan, klien terkadang menyendiri dan melamun.
4) Alam Perasaan
Klien mengatakan merasa marah dan jengkel apabila mengingat suaminya.
5) Afek
Afek klien labil
6) Interaksi selama wawancara
Kontak mata mudah beralih terkadang menunduk, kadang komat-kamit
sendiri disaat sepi.
7) Persepsi sensori
( data didapatdari pengkajian tanggal 27 Juli 2017 jam 09.00 WIB)
Klien menatakan mendengar suara-suara tetangganya yang mengatakan
bahwa suaminya telah selingkuh, suara tersebut muncul 2x yaitu pagi hari,
klien hanya membiarkan suara tersebut.
8) Proses pikir
Pembicaraan klien logore
9) Isi pikir
Tidak ada obsesi dan waham
10) Tingkat kecerdasan dan orientasi
Klien bingung, orientasi klien baik, dapat mengetajui tempat, waktu dan orang
dengan benar.
11) Memori
- Daya ingat saat ini (<24 jam)
 Klien menceritakan tadi pagi sudaj mandi, makan, mencuci piring.
- Daya ingat jangka menengah ( 1 hari- 1 bulan)
Klien mampu menceritakan kejadian saat dibawa ke Rumah Sakit karena
marah dan mengamuk
- Daya ingat jangka panjang ( > I bulan)
Klien mampu menceritakan kalau pernah marah dan mengamuk sekitar 6
bulan yang lalu.klien mengamuk membuang semua perabotan rumah
tangga ke sumur karena melihat suaminya selingkuh dengan beberapa
wanita.
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat berkosentrasi dan focus pada pembicaraan, klien mampu
mengurutkan angka 1-10 dan klien mampu menjawab pertanyaan
penjumlahan dan pengurangan yang diajukan.
13) Kemapuan penilaian
Kemampuan penilaian baik, klien mampu memilih mana yang baik mana
yang tidak.
14) Daya tilik diri
Klien mengatakan bahwa saat ini klien dibawa ke rumah sakit jiwa karena
dibohongi oleh suaminya dan klien merasa dirinya tidak sakit.
i. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
1) Makan
- Sebelum sakit : klien makan 3x sehari, klien biasa memasak dan
menyiapkan makan sendirilalu segera mencuci setelah selesai makan.
- Setelah sakit : klien makan 3x sehari klien mampu menghabiskan
makanannya dan segera mencuci piring setelah selesai makan.
2) BAB/BAK
- Sebelim sakit : klien BAB 1x sehari, BAK 5x sehari di kamar mandi,
setelah BAB/BAK klien membersihkan kamar mandi
- Selama sakit : klien mampu melakukan eliminasi dengan mandiri, BAB
1x sehari dan BAK6x sehari dikamar mandi, setelah BAB dan BAK klien
mampu mebersihkan kamar mandi dengan baik.
3) Mandi
- Sebelum sakit : klien dapat melakukan kebersihan diri seperti
mandi, sikat gigi, cuci muka dengan mandiri.
- Selama sakit : klien mampu mandi secara mandiri, klien mandi
2x sehari
4) Berpakaian dan berhias
- Sebelum sakit : klien memakai pakaian yang sesuai
- Selama sakit : klien mamapu berpakaian secara mandiri dan
mengenakn pkaian sesuai aturan rumah sakit.
5) Istirahat dan tidur
- Sebelum sakit : klien tidak memiliki gangguan tidur, biasanya
tidur selama 7 jam/ hari
- Selama sakit : klien tidak memiliki gangguan tidur, klien
biasanya tidur jam 22.00 WIB dan bangun pukul 04.30 WIB, klien juga
terbiasa tidur siang
6) Penggunaan obat
Klien minumobat secara teratur, klien mendapatkan obat Clozapin 25 mg/ 12
jam, Haloperidol 5 mg/12 jam, Risperidone 2 mg/12 jam dan Trixe.
Diminum per oral jam 7 pagi dan jam 7 malam, masing-masing obat diminum
setelah makan.
7) Pemeliharaan Kesehatan
Klien dapat memnafaatkan fasilitas kesehatan di dokter spesialis jiwa untuk
mendapatkan perawatan setelah klien pulang dar rumah sakit.
8) Aktifitas di dalam dan diluar rumah
Aktifitas diluar rumah yang dapat dilakukan klien yaitu sebagai buruh tani
disawah selain itu klien juga pergi ke pasar sendirian untuk berbelanja.
Aktfitas di dalam rumah, klien menyelesaikan semua pekerjaan secara mandiri
seperti memasak dan mencuci.
j. Mekanisme koping
Klien mengatakan jika sedang ada masalah hanya memendam sendiri dan klien
sering melampiaskan kemarahannya dengan mengamuk merusak semua
perabotan rumah tangga.
k. Aspek medis
1) Diagnose medis
F.20.0 (Skizofrenia Paranoid)
2) Terapi
- Clozapin 25 mg/ 12 jam melalui oral
- Haloperidol 5 mg/12 jam melalui oral
- Risperidone 2 mg/12 jam melalui oral
- Trihesipenidile 2 mg/12 jam melalui oral
l. Analisis Data
Tanggal/ Data Fokus Diagnosa TTD
Jam
Selasa, 25 DS: Klien mengatakan bahwa Resiko perilaku
Juli 2017/ saya suka marah-marah dan kekerasan
09.00 WIB mengamuk merusak perabota
rumah tangga dirumah
DO: afek labil
Kamis, 27 DS: Klien mengatakan bahwa Gangguan persepsi
Juli 2017/ saya mendengar suara tetangga sensori halusinasi
09.00 WIB saya yang mengatakan suami saya
selingkuh, hari ini mendengar du
kali, tapi saya hanya
membiarkannya
DO:
-Kontak mata mudah beralih
-klien terlihat suka menyendiri ,
melamun, mondar-mandir dan
komat-kamit sendiri
 Kamis, 27 DS: Klien mengatakan saya Gangguan konsep diri
Juli 2017/ malu tidak bisa melayani suami harga diri rendah
09.00 WIB dan suami saya juga tidak bisa
menafkahi secara lahir
DO:
-Klien suka mengkritik diri
sendiri
-kontak mata menunduk

m. Daftar Masalah
1) Resiko perilaku kekerasan
2) Gangguan persepsi sensori: halusinasi
3) Gangguan konsep diri harga diri rendah
n. Pohon masalah
o. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko perilaku kekerasan
2) Gangguan persepsi sensori: halusinasi
3) Gangguan konsep diri harga diri rendah
p. Rencana tindakan
Tanggal/ Dx/ SP Perencanaan Intervensi Rasional
jam Keperaw Tujuan Kriteria hasil
atan
25 Juli Resiko TUM: 1) Bina
2017 perilaku Klien dapat hubungan
09.00 kekerasa mengontrol saling
n perilaku percaya
kekerasan 1. Klien dengan
TUK 1: menunjuk cara
Klien dapat kan tanda- a. Beri
membina tanda salam
hubungan percaya setiap
saling kepada interaksi
percaya perawat b. Perkenala
Klien dapat a. Ekspresi n nama
mengidentifi wajah dan
kasi tersenyum jeaskan
penyebab b. Mau tujuan
perilaku berkenala interaksi
kekerasan, n c. Tanyakan
tanda dan c. Ada perasaan
gejala, jenis, kontak klien dan
akibat mata masalah
Klien mampu d. Klien yang
mengendalik mampu dihadapi
an perilaku mencerita klien
kekerasan kan d. Tunjukka
dengan cara penyebab n sikap
latihan napas perilaku empati
dalam kekerasan, jujur dan
tanda- tepati
tanda saat janji
terjadi setiap
perilaku kali
kekerasan, berintera
gejala ksi
perilaku 2) Buat
kekerasan, klien
jenis PK, mengung
dan akibat kapkan
yang perasaan
ditimbulka marahnya
n a. Motivasi
e. Klien klien
mampu untuk
mengontro mencerita
l PK kan
dengan penyebab
napas rasa
dalam marah
dan
jengkelny
a
b. Dengarka
n tanpa
meyela
3) Bantu
klien
mengung
kap
tanda-
tanda
marahnya
(perilaku
kekerasa
n)
4) Diskusik
an
dengan
klien
perilaku
kekerasa
n yang
dilakukan
 selama
ini
5) Diskusik
an
dengan
klien
akibat
negative
dari PK
6) Latih
klien
mengend
alikan PK
dengan
cara
relaksasi
napas
dalam

TUK 2: a. Klien 1) Evaluasi

Klien dapat mampu jadwal
mengendalik memepera harian
an perilaku gakan cara tentang
kekerasan mengenda cara
secara verbal likan PK mengend
secara alikan PK
verbal dengan
relaksasi
napas
dalam
 2) Latih
klien
mengend
alikan
PKdenga
n cara
verbal

TUK 3: a. Klien 1) Evaluasi

Klien dapat mampu jadwal
mengendalik memepera harian
an marah gakan cara mengontr
secara mengenda ol marah
spiritual likan PK secara
secara relaksasi
spiritual napas
dalam
dan
verbal
2) Latih
control
PK
dengan
cara
spiritual
3) Menyusu
n jadwal
harian
mengontr
ol marah
dengan
 cara
spiritual

TUK 4: a. Klien 1) Evaluasi

Klien dapat mampu cara
mengendalik memperag mengontr
an marah akan cara ol PK
(PK) dengan mengenda dengan
obat (bantu likan relaksasi
kien minum marah napas
obat secara (PK) dalam,
teraturdenga dengan verbal,
n prinsip 5 obat spiritual
benar) b. Bantu 2) Latih
klien pasien
minum mengend
obat alikan
secara marah
teratur dengan
obat
3) Menyusu
n jdwal
harian
mengontr
ol marah
dengan
obat
q. Catatan perawatan
TGL/Ja Dx/SP Implementasi Evaluasi TT
m D
Selasa, Resiko 1.Membina hubungan saling S:
25 Juli perilaku percaya Saya kalau
2017 kekerasa 2.melakukan SP1 teringat suami
13.00 n -Mengidentifikasi penyebab pengen marah
WIB SP1 perilaku kekerasan O:
-Mengidentifikasi tanda dan -klien
gejala perilaku kekerasan menceritakan
-mengidentifikasi perilaku bahwa saat marah
kekerasan yang dilakukan rasanya berdebar
-Mengidentifikasi akibat yang dan badan terasa
ditimbulkan tegang
-Mengajarkan control marah -klien
dengan cara relaksasi nafas menceritakan
dalam marah dapat
-Mengajarkan pasien merugikan karena
memasukkan ke jadwal harian malah semakin
dipojokan oleh
suami
-klien
menceritakan
kalau
marahmerusak
barang-barang
perabotan rumah
tangga
-klien
meceritakan
senag diajari
tekni mengontrol
marah dengan
relaksasi napas
dalam
-afek labil,
kadang mudah
tersinggung
-klien belum
mampu
memasukkan
dalam jawal
kegiatan harian
A:
Klien mampu
mendemonstrasik
an teknik
relaksasi napas
dalam
Klien belum
mampu
memasukkan ke
dalam jadwal
kegiatan harian
P:
Bimbing klien
memasukkan ke
dalam jadwal
harian
Motivasi klien
dalam melakukan
latihan control
 marah relaksasi
napas dalam
Rabu, Resiko 1. Melakukan SP1 S: saya masih
26 Juli perilaku a. Mengidentifikasi jengkel kalau
2017 kekerasa penyebab perilaku ingat suami dan
13.00 n kekerasan sekarang pengen
b. Mengidentifikasi pulang kangen
tanda dan gejala PK sama anak
c. Mengidentifikasi O:
perilaku kekerasan -klien
yang dilakukan menceritakan
d. Mengidentifikasi bahwa saat marah
akibat yang rasanya berdebar
ditimbulkan dari PK dan badan terasa
e. Mengajarkan cara tegang
control PK dengan -klien
relaksasi napas menceritakan
dalam kalau
f. Mebimbing pasien marahmerusak
memasukkan ke barang-barang
jadwal harian perabotan rumah
tangga
-klien
meceritakan
senag diajari
tekni mengontrol
marah dengan
relaksasi napas
dalam
-afek labil,
kadang mudah
tersinggung
-klien belum
mampu
memasukkan
dalam jawal
kegiatan harian
A:
Klien mampu
aplikasi teknik
relaksasi napas
dalam dengan
motivasi
Klien belum
mampu
memasukkan ke
dalam jadwal
kegiatan harian
dengan motivasi
P:
Motivasi klien
dalam melakukan
latihan control
marah relaksasi
napas dalam
Motivasi klien
dalam
memasukkan
dalam jadwal
harian
Latih klien
dengan cara
 kedua yaitu
verbal yang baik
Kamis Ganggua Melakukan SP 1 S:
27Juli n a. Mendiskusikan jenis Saya mendengar
2017 persepsi halusinasi suara tetangga
13.00 sensori b. Mendiskusikan isi saya yang
halusinas halusinasi mengatakan
i c. Mendiskusikan waktu suami saya
SP1 halusinasi selingkuh suara
d. Mendiskusikan itu muncul 2 kali
frekuensi halusinasi dipagi hari saya
e. Melatih pasien hanya
mengontrol halusinasi membiarkan
dengan cara aktifitas suara tersebut
teratur /kegiatan teratur O:
f. Mebimbing lien Kontak mata
memasukkan ke jadwal mudah beralih
harian Klien
menceritakan
sudah melakukan
kegiatan teratur
yaitu cuci piring,
menyapu lantai
setelah makan
A:
Klien mampu
aplikasi control
halusinasi dengan
kegiatan teratur
dengan motivasi
Klien belum
mampu
memasukkan ke
jadwal harian
P:
Motivasi klien
dalam aplikasi
control halusinasi
dengan kegiatan
teratur
Bombing klien
dalam
memasukkan ke
jadwal harian