ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W
DENGAN DIABETES MELLITUS DAN GANGRENE
DI RUANG MELATI 1 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Oleh :
1. Febriyanti T.K. D2013027
2. Fiesta Erly S. D2013028
3. Firdaus R. D2013029
4. Frehni Kusumawati D2013030
5. Hengky Kioto I.E.M. D2013031
6. Ika Monika D2013032
7. Ilma Widiya Sari D2013033

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH
SURAKARTA
2104
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W
DENGAN DIABETES MELLITUS DAN GANGRENE
DI RUANG MELATI 1 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

PENGKAJIAN
Nama : Kelompok 2C
Tanggal : 21 Januari 2014
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Melati I

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. W
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sukoharjo
Tanggal : 19 Januari 2014
Jam : 06.40 WIB
No. RM : 01051509
Diagnosa Medis : DM Tipe II
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. R
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan yang paling utama (hanya satu keluhan)
Nyeri pada luka di jempol kaki kanan.
b. Keluhan saat awal dilakukan pengkajian
Klien mengeluh badannya lemas dan kesemutan pada kedua kakinya.
Klien tampak lesu, tidak bergairah dan hanya bedrest di tempat tidur.
Klien mengatakan datang ke RS dikarenakan terdapat luka di jempol
kaki kanan sejak 1 minggu yang lalu dan tidak tahu penyebab
timbulnya luka. Klien mengeluh nyeri pada luka di jempol kaki kanan,
terasa nyeri terasa clekit-clekit dengan skala 4 dan nyeri berlangsung
terus-menerus. Klien tampak menahan nyeri dan meringis kesakitan
saat jempol kaki kanannya digerakkan.Selain itu, klien mengatakan
terasa gatal pada daerah sekitar luka. Luka tampak dengan ukuran
5x3x1 cm, terdapat pus dan nanah, tergolong gangrene diabetik
Wagner derajat II.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Faktor yang melatar belakangi
Klien mengatakan nyeri pada luka di jempol kaki kanan.
b. Sifat gejala
Klien mengatakan nyeri terasa clekit-clekit.
c. Lokasi gejala
Klien mengatakan nyeri pada luka di jempol kaki kanan.
d. Berat ringannya keluhan
Klien mengatakan nyeri dengan skala 4.
e. Lama keluhan
Klien mengatakan nyeri berlangsung terus-menerus dan bertambah
sakit saat kaki yang terdapat luka digerakkan.
f. Upaya yang telah dilakukan
Klien mengatakan kalau terasa nyeri klien berusaha untuk tidak
menggerakkan kaki kanannya dahulu dan pasien melindungi kaki
kanannya saat bergerak.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Riwayat pemakaian obat
Klien mengatakan mengkonsumsi obat glibenklamid 2x1 tablet per
hari, sebelum makan pagi dan setelah makan siang. Klien mengatakan
mengkonsumsi obat glibenklamid sejak 3,5 tahun yang lalu. Klien
mengatakan tidak mengkonsumsi obat secara rutin, terkadang lupa
meminumnya.
b. Penyakit yang pernah di alami
Klien mengatakan menderita DM sejak 6 tahun yang lalu. Klien
juga mempunyai riwayat hipertensi sejak 6 tahun yang lalu. Klien
tidak melakukan kontrol secara rutin mengenai penyakit DM dan
hipertensi yang dideritanya.
c. Riwayat rawat inap
Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit sebanyak 4 kali
dengan keluhan nyeri perut. Klien juga mengatakan pernah diteropong
dan tidak ada kelainan dalam perutnya.
d. Riwayat operasi/kecelakaan
Klien mengatakan pernah menjalani operasi katarak 1 kali kira-kira 1
tahun yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Riwayat keluarga dengan penyakit degeneratif
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai penyakit
keturunan, seperti: katarak.
b. Riwayat keluarga dengan penyakit menular
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menular, seperti: hepatitis dan TB.
c. Riwayat keluarga dengan penyakit menurun
Klien mengatakan keluarganya memiliki penyakit menurun yaitu
hipertensi yang diderita ayah dan ibu klien.
d. Riwayat keluarga dengan penyakit kongenital
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
panyakit kongenital seperti penyakit jantung bawaan.
 e. Genogram

Keterangan:

: Laki laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal satu rumah

: Garis Pernikahan : Garis Keturunan

: Meninggal

5. Riwayat Psikososial
Klien mengatakan hubungannya dengan keluarga dan orang lain baik.
Klien mengatakan berasal dari keluarga dengan status ekonomi
menengah ke bawah. Klien mengatakan tinggal di daerah dengan sanitasi
lingkungan cukup bersih.

6. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan kesehatan merupakan sesuatu yang harus dijaga,
terutama hal yang menyangkut penyakitnya. Klien mengatakan
kurang memperhatikan penyakitnya. Klien mengatakan tidak rutin
mengkonsumsi obat, kurang patuh dalam hal diet untuk DM, dan
tidak kontrol secara rutin.
 Selama sakit :
Klien mengatakan kondisi sakit karena tidak mematuhi dan
memperhatikan hal-hal yang menyangkut kesehatannya. Saat sakit
klien dibawa keluarganya ke dokter atau RS.
b. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit :
Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri tanpa bantuan, klien
merasa cepat lelah jika melakukan aktivitas terlalu berat.
Selama sakit :
Klien mengatakan badannya terasa lemas, klien hanya tiduran saja dan
untuk aktivitas sehari-hari dibantu keluarga.
c. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3 x sehari dengan
menu nasi, sayur, lauk pada pagi hari dan kentang pada malam hari.
Klien mengatakan minum air putih 8 gelas sehari (1600cc). Klien
mengatakan sebelum sakit DM suka mengkonsumsi makanan manis
dan tidak memperhatikan pola makannya.
Selama sakit:
Klien mengatakan sering merasa lapar tetapi terasa mual saat makan.
Klien mengatakkan selama sakit makan 3 x sehari dan hanya habis 3
sendok makan dari menu yang disediakan rumah sakit.
Klien mengatakan sering merasa haus, klien minum air putih 2 botol
air mineral (1200) perhari.
d. Pola eliminasi
Sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x sehari dengan konsistensi
padat, warna kuning kecoklatan, bau khas.
Klien mengatakan BAK 4-5 x/ hari (1000cc) dengan warna kuning
jernih.
 Selama sakit:
Klien mengatakan belum BAB sejak 2 hari yang lalu.
Klien mengatakan sering BAK saat penyakitnya kambuh. Klien
mengatakan BAK 6-8 x/hari (1500 cc/ 24 jam) dan berwarna kuning
agak pekat.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit klien dapat tidur dengan nyenyak
pada malam hari 8 jam dan pada siang hari 2 jam.
Selama sakit :
Klien mengatakan selama dirumah sakit sulit tidur dan sering
terbangun pada malam hari. Klien tidur malam 6 jam dan tidur siang
3 jam.
f. Pola kognitif perseptual
Sebelum sakit:
Klien mengatakan belum tahu banyak tentang penyakitnya dan
perawatannya.
Selama sakit:
Klien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya setelah
mendapatkan penjelasan dari dokter dan perawat.
g. Pola toleransi koping stress
Sebelum sakit :
Klien mengatakan jika ada masalah selalu dibicarakan dengan
keluarga.
Selama sakit :
Klien tampak gelisah dan kurang tenang. Klien mengatakan agak
cemas dengan kondisinya.
h. Pola seksual reproduksi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan mengalami menstruasi pertama umur 12 tahun
dengan siklus 28 hari, teratur dan tidak ada keluhan. Klien menikah
saat berusia 19 tahun dan mempunyai 3 orang anak. Klien belum
 pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan seksual
reproduksi.
Selama sakit :
Klien mengatakan tidak ada keluhan yang berhubungan dengan pola
seksual reproduksi.
i. Pola hubungan dan peran
Sebelum sakit :
Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga dan orang lain
baik. Klien mengatakan berperan sebagai ibu rumah tangga.
Selama sakit :
Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga, orang lain,
dokter, perawat, dan petugas kesehatan lainnya tetap baik. Klien tidak
dapat menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga selama sakit.
j. Pola nilai dan keyakinan
Sebelum sakit :
Klien mangatakan beragama Islam dan rajin menjalankan ibadah.
Selama sakit :
Klien tidak dapat menjalankan ibadah karena kondisinya lemah dan
hanya bisa berdoa di tempat tidur.

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik.
b. Pemeriksaan antropometri
BB : 46 kg
TB : 157 cm
c. Pemeriksaan tanda vital
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 37,9C
d. Pemeriksaan Kulit
Warna kulit sawo matang, pogmentasi merata, kulit agak kotor, kulit
kering, turgor kulit kembali > 2 detik, akral hangat.
e. Pemeriksaan rambut
Warna rambut hitam dan sedikit beruban, rambut agak kotor,
penyebaran rambut rata, dan tidak rontok.
f. Pemeriksaan Kepala
Bentuk mesochepal, kulit kepala agak kotor, tidak ada nyeri tekan.
g. Pemeriksaan mata
Simetris, konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil iskor, tidak ada
nyeri tekan.
h. Pemeriksaan hidung
Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pembesaran polip, tidak ada nyeri
tekan.
i. Pemeriksaan mulut
Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih, ada caries gigi,
tidak ada pembesaran tonsil.
j. Pemeriksaan telinga
Simetris, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan.
k. Pemeriksaan Leher
Tidak terdapat lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran jugularis vena presure, tidak ada pembesaran nodus
limfe,.
l. Pemeriksaan thorak
- Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, ekspansi dada kanan dan
kiri simetris, tidak ada retraksi intercosta.
Palpasi : taktil fremitus teraba kanan dan kiri sama, tidak
ada nyeri tekan.
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
 - Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis bergeser pada linea mid klavikula
sinistra SIC 6 tak kuat angkat
Perkusi : pekak, kesan melebar
Auskultasi : BJ I-II reguler, tidak ada bising jantung.
m. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada distensi atau retensi,
pigmentasi merata
Auskultasi : bising usus 7 x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan di daerah epigastrum
Perkusi : timpani
n. Pemeriksaan Ekstremitas
Tidak ada edema, CRT < 3 detik, kekuatan otot
o. Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4 V5 M6
p. Pemeriksaan Genitalia
Tidak terpasang DC. Klien mengatakan tidak ada keluhan dengan
genetalianya.
q. Pemeriksaan Anus
Klien mengatakan pada anus tidak terdapat kelainan/ tidak terdapat
hemoroid, tidak terdapat luka dan bersih.
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Hematologi (19 Januari 2014)
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Hematologi
Hemoglobin 8,1 gr/dl 12,1 17,6
Hematokrit 27 % 33 - 45
Leukosit 20,0 ribu/ul 4,5 11,0
Trombosit 552 ribu/ul 150 - 450
Eritrosit 3,06 juta/ul 4,5 5,9
Golongan darah A
Kimia klinik
Gula sewaktu 505 mg/dl 60 - 140
SGOT 12 u/l 0 35
SGPT 11 u/l 0 45
Creatinin 1,3 mg/dl
Ureum 50 mg/dl < 50
Elektrolit
Natrium darah 131 mmol/L 132 - 146
Kalium darah 4,0 mmol/L 3,7 - 5,4
Chlorida darah 98 mmol/L 1,17 - 1,29
Serologi
HbSAg Nonreactive Non reactive

b. Foto thorak (20 januari 2014)

Tidak tampak kelainan pada pulmo
Cardiomegali
9. Terapi
- Infus NaCl 0,9% 20 tpm
- Metronidazol infussion 500 mg/8 jam
- Injeksi Ceftriaxon 2gr/24 jam
- Injeksi Novorapid 8 ui 8 ui 8 ui
- Captopril 3 x 25 mg
- Clindamycin 2 x 300 mg
- Vit Bplex 3 x 50 mg
- Aspilet 1 x 80 mg
C. ANALISA DATA
No Tanggal Data Fokus Problem Etiologi TTD
1. 21/1/14 Data Subyektif : Nyeri akut Agen
09.00 Klien mengeluh nyeri : penyebab
P : luka dengan pus dan cedera
darah biologis
Q : clekit ceklit (iskemi
R : jempol kaki kanan jaringan)

S : skala nyeri 4
T : terus menerus
Data Obyektif :
Klien tampak menahan
nyeri
Klien meringis kesakitan
saat jempol kaki kanannya
digerakkan
Klien gelisah
Tanda-tanda vital
TD : 160/100 mmHg
N : 96 x/menit
S : 37,9 oC
RR : 24 x/menit
2. 21/1/14 Data Subyektif : Kekura- Dieresis
09.00 Klien mengatakan sering ngan osmotik
merasa haus volume
Klien mengatakan minum cairan
air putih 1200 cc per
hari
Data Obyektif :
Mukosa bibir kering
Kulit kering
 Turgor kulit kembali >2
detik.
Input : 1200 cc
IWL : 10xBB=10x46
= 460 cc
Output : 1500cc
Balance cairan : -760 cc
Natrium darah : 131
mmol/L
3. 21/1/14 Data Subyektif : Resiko Penurunan
09.00 Klien mengatakan sering perubahan pemakaian
merasa lapar tetapi mual nutrisi glukosa
saat makan kurang oleh sel
Klien mengatakan dari
terdapat nyeri tekan pada kebutuhan
epigastrum tubuh
Data Obyektif :
Antropometri
IMT : BB/(TB)2 =
2
46/(1,57) = 18,4
Biochemical
Hemoglobin : 8,1 g/dl
Hematokrit : 27 %
Clinical
Mukosa bibir kering
Konjungtiva anemis
Kulit kering
Turgor kulit kembali > 2
detik
Diet
Klien mengatakan hanya
habis 3 sendok makan dari
menu yang diberikan RS.
4. 21/1/14 Data Subyektif : Resiko Kerusakan
09.00 Klien mengeluh nyeri infeksi jaringan
pada luka di jempol kaki
kanannya
Data Obyektif :
Luka kotor, terdapat pus
dan darah
Suhu : 37,9 0C
Leukosit : 20 ribu/ul
5. 21/1/14 Data Subyektif : Kerusakan Gangguan
09.00 Klien mengeluh gatal pada integritas status

daerah sekitar luka jaringan metabolic

Data Obyektif :
Luka tergolong Wagner II
Ukuran luka 5x3x1 cm
Luka terdapat pus dan
darah
6. 21/1/14 Data Subyektif : Keletihan Penurunan
09.00 Klien mengatakan energi
badannya terasa lemas
Klien mengatakan untuk
aktivitas sehari-hari
dibantu keluarga.
Data Obyektif :
Klien tampak lesu, tidak
bergairah dan hanya
bedrest di tempat tidur
GDS : 505 mg/dl
Kekuatan otot
D. DAFTAR MASALAH
NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TTD
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
1. Nyeri akut berhubungan dengan 21 Jan 2014
agen penyebab cedera biologis
(iskemi jaringan)
2. Kekurangan volume cairan 21 Jan 2014
berhubungan dengan dieresis
osmotic
3. Keletihan berhubungan dengan 21 Jan 2014
penurunan energi
4. Kerusakan integritas kulit 21 Jan 2014
berhubungan dengan gangguan
status metabolic
5. Resiko infeksi berhubungan 21 Jan 2014
dengan kerusakan jaringan
6. Resiko perubahan nutrisi kurang 21 Jan 2014
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan pemakaian
glukosa sel.
E. PERENCANAAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji skala nyeri
berhubungan keperawatan selama 3 x 2. Berikan posisi yang
dengan agen 24 jam nyeri berkurang / nyaman
penyebab cedera hilang dengan kriteria 3. Tinggikan dan
biologis (iskemi hasil : sokong ekstermitas
jaringan) - Pasien menyatakan yang terdapat ulkus
nyeri berkurang 4. Ajarkan tehnik
- Klien tidak mengeluh relaksasi nafas dalam
kesakitan 5. Kolaborasi dengan
- Wajah tampak rileks dokter dalam
- Skala nyeri 0-1 pemberian obat
analgetik

2 Kekurangan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji intake dan out

volume cairan keperawatan selama 3 x put
berhubungan 24 jam kebutuhan cairan 2. Monitor balance
dengan dieresis terpenuhi dengan kriteria cairan
osmotic hasil: 3. Pertahankan intake
Balance cairan = 0 ( dan output yang
intake= output) adekuat
Kulit lembab 4. Edukasi tentang

Turgor < 2 detik pentingnya

Natrium darah = 132- pemberian cairan

146 mmol/L 5. Kolaborasi dalam

Suhu : 36,5-37,5 pemberian cairan

intravena
3 Keletihan Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau bukti adanya
berhubungan keperawatan selama 3 x keletihan fisik
dengan penurunan 24 jam keletihan 2. Pantau asupan nutrisi
energi berkurang dengan untuk menjamin
kriteria hasil : keadekuatan sumber
- Klien mampu energi
menggunakan teknik 3. Batasi aktivitas
penghematan energi 4. Batasi jumlah
- Aktivitas mandiri pengunjung
- TD : 120/80 mmHg 5. Ajarkan manajemen
- RR : 20 x/menit pengaturan aktivitas
- HR : 80x/menit 6. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
untuk meningkatkan
asupan makanan yang
bernergi tinggi

4 Kerusakan Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi jenis dan

integritas kulit keperawatan selama 3 x karakteristik luka
berhubungan 24 jam integritas jaringan 2. Bersihkan luka dari
dengan gangguan terjaga dengan kriteria jaringan dan pus
status metabolic hasil : 3. Gunakan tehnik
- Regenerasi jaringan aseptik untuk
baik perawatan luka
- Bebas iritasi dan 4. Kolaborasi dalam
kemerahan pemeriksaan kultur
- Tidak ada pus bila perlu

5 Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda

berhubungan keperawatan selama 3x tanda infeksi
dengan kerusakan 24 jam infeksi tidak 2. Lakukan perawatan
jaringan terjadi dengan kriteria luka
 hasil : 3. Pertahankan tehnik
Tidak ada tanda- aseptik
tanda infeksi (kalor, 4. Kolaborasi dengan
rubor, dolor, tumor, dokter dalam
fungiolesa) pemberian antibiotik.
Leukosit : 4,5 11,0
ribu/ul
Suhu : 36,5 37,5
0
C

6 Resiko perubahan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji intake nutrisi

nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x 2. Monitor adanya
kebutuhan tubuh 24 jam kebutuhan nutrisi perubahan berat
b.d penurunan terpenuhi dengan, badan
pemakaian glukosa Kriteria hasil : 3. Beriakan makanan
sel. Tidak mual, muntah, yang terpilih (sudah

anoreksia dikonsultasikan

Makan satu porsi dengan ahli gizi)

habis 4. Edukasi pasien

Tidak ada nyeri tentang diet pasien

perut 5. Kolaborasi dengan

ahli gizi untuk
Konjungtiva
menentukan jumlah
ananemis
kalori dan nutrisi
Hemoglobin = 12,1
yang dibutuhkan
17,6 mg/dl
pasien.
Hematokrit = 33
45 %
F. IMPLEMENTASI
Tgl/ jam Dx Implementasi Respon TTD
15.45 III Memberikan makan S: Pasien mengatakan mau makan
sore dan dibantu oleh keluarga
16.00 O: Pasien tampak makan habis
porsi dari rumah sakit
I Memberikan injeksi S: Pasien mengatakan tangannya
metamizol dan terasa panas ketika obat
mengganti flabot dimasukkan
17.00 infus Nacl 0,9 % O: Pasien tampak menahan rasa
sakit
I,II, Mengkaji keadaan - Cairan infus Nacl 0,9 % 20
III umum pasien dan tpm masuk melalui iv
tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan masih nyeri
O: Keadaan umum sedang
17.30 - TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
I Mengkaji nyeri S : 37,8 oC
dengan PQRST RR : 20 x/menit
S: Pasien mengatakan nyeri pada
kaki sebelah kanan
P: Nyeri dirasakan saat
bergerak
18.15 Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri pada kaki kanan
I Mengajarkan tehnik S: Skala nyeri 5
relaksasi nafas T: Nyeri datang hilang timbul
20.00 dalam O: Wajah pasien tampak menahan
nyeri
III Memberikan injeksi S: Pasien mengatakan mengerti
cefazolin, ranitidin apa yang diajarkan perawat dan
dan mengganti flabot akan mencoba jika rasa nyeri
20.30 infus Nacl 0,9 % itu timbul.
O: Pasien tampak kooperatif
I Membatasi S: Pasien mengatakan tangannya
Minggu pengunjung terasa panas ketika obat
20 Okt dimasukkan
13 O: Pasien tampak menahan rasa
08.00 III Mencuci tangan sakit
sebelum dan sesudah - Cairan infus Nacl 0,9 % 20
08.10 ke pasien tpm masuk melalui iv
S: pasien mengatakan lebih
I, III Memberikan injeksi nyaman jika terdapat sedikit
cefazolin, orang disekitarnya
metamizol, ranitidin O: Pasien tampak lebih nyaman
09.00 dan mengganti flabot
infus Nacl 0,9 % S: Keluarga mengatakan mengerti
III Melakukan rawat cara mencuci tangan dengan 6
luka bersama dokter langkah
09.15 O: Keluarga tampak melakukan
cuci tangan dengan 6 langkah
III Mengobservasi S: Pasien mengatakan tangannya
tanda-tanda infeksi terasa panas ketika obat
dimasukkan
O: Pasien tampak menahan rasa
10.00 sakit
- Cairan infus Nacl 0,9 % 20
III Memberitahukan tpm masuk melalui iv
pada pasien dan S: Pasien mengatakan bersedia
11.00 keluarga tanda - lukanya untuk dibersihkan
tanda infeksi O: Pasien tampak menahan rasa
I,II, Mengkaji keadaan sakit saat di bersihkan lukanya
III umum pasien dan S: Pasien mengatakan lukanya
tanda-tanda vital tidak terasa ada rembesan
 O: Luka bersih dan kering, tidak
11.45 ada tanda-tanda infeksi, luka
jahit 10 cm, terpasang drain
III Memberikan makan 100cc/ 24 jam dengan warna
siang merah
13.00 S: Pasien dan keluarga
mengatakan mengerti apa yang
III Mengkaji tingkat dikatakan perawat (tanda
aktivitas pasien tanda infeksi)
13.30 O: Pasien dan keluarga kooperatif
S: Pasien mengatakan masih nyeri
I Mengkaji nyeri O: Keadaan umum sedang
dengan PQRST - TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,8 oC
RR : 20 x/menit
S: Pasien mengatakan mau makan
dan dibantu oleh keluarga
14.00 O: Pasien tampak makan habis
porsi dari rumah sakit
I Mengevaluasi tehnik S: Pasien mengatakan kalau
relaksasi nafas makan dan minum dibantu oleh
dalam keluarga
15.00 O: Pasien tampak makan dan
minum dibantu oleh keluarga
III Melatih ROM S: Pasien mengatakan nyeri pada
kaki sebelah kanan
P: Nyeri dirasakan saat
bergerak
16.00 Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri pada kaki kanan
I Memberikan injeksi S: Skala nyeri 5
 metamizol dan T: Nyeri datang hilang timbul
mengganti flabot O: Wajah pasien tampak
16.30 infus Nacl 0,9 % kesakitan menahan nyeri
S: Pasien mengatakan mengerti
I,II, Mengkaji keadaan apa yang diajarkan perawat dan
III umum pasien dan akan mencoba jika rasa nyeri
tanda-tanda vital itu timbul.
O: Pasien tampak melakukan
17.00 teknik nafas dalam
S: Pasien mengatakan bersedia
III Memberikan makan untuk melakukan gerakan sedikit
sore demi sedikit
18.00 O: Pasien tampak menggerakkan
kedua tangannya secara aktif dan
I Mengkaji nyeri untuk kaki yang sakit pasien
dengan PQRST menggerakkan secara pasif,
kekuatan otot 3
S: Pasien mengatakan tangannya
terasa panas ketika obat
dimasukkan
19.00 O: Pasien tampak menahan rasa
sakit
I Mengevaluasi tehnik - Cairan infus Nacl 0,9 % 20
relaksasi nafas tpm masuk melalui iv
dalam S: Pasien mengatakan masih nyeri
20.00 O: Keadaan umum sedang
- TD : 110/70 mmHg
III Memberikan injeksi N : 80 x/menit
cefazolin, ranitidin S : 37,5 oC
dan mengganti flabot RR : 20 x/menit
20.30 infus Nacl 0,9 % S: Pasien mengatakan mau makan
dan dibantu oleh keluarga
 III Membatasi O: Pasien tampak makan habis
Senin pengunjung porsi dari rumah saki
21 Okt S: Pasien mengatakan nyeri pada
13 I, III Memberikan injeksi kaki sebelah kanan
08.10 cefazolin, P: Nyeri dirasakan saat
metamizol, ranitidin bergerak
09.00 dan mengganti flabot Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
infus Nacl 0,9 % R: Nyeri pada kaki kanan
III Melakukan rawat S: Skala nyeri 5
luka bersama dokter T: Nyeri datang hilang timbul
09.15 O: Wajah pasien tampak menahan
nyeri
III Mengobservasi S: Pasien mengatakan mengerti
tanda-tanda infeksi apa yang diajarkan perawat dan
akan mencoba jika rasa nyeri
itu timbul.
10.00 O: Pasien tampak melakukan
teknik nafas dalam
III Mengevaluasi pada S: Pasien mengatakan tangannya
11.00 pasien dan keluarga terasa panas ketika obat
tanda-tanda infeksi dimasukkan
I,II, Mengkaji keadaan O: Pasien tampak menahan rasa
III umum pasien dan sakit
tanda-tanda vital - Cairan infus Nacl 0,9 % 20
tpm masuk melalui iv
11.45 S: pasien mengatakan lebih
nyaman jika terdapat sedikit
III Memberikan makan orang disekitarnya
siang O: Pasien tampak lebih nyaman
13.00 S: Pasien mengatakan tangannya
terasa panas ketika obat
III Mengkaji tingkat dimasukkan
 aktivitas pasien O: Pasien tampak menahan rasa
13.30 sakit
- Cairan infus Nacl 0,9 % 20
I Mengkaji nyeri tpm masuk melalui iv
dengan PQRST S: Pasien mengatakan bersedia
lukanya untuk dibersihkan
O: Pasien tampak menahan rasa
sakit saat di bersihkan lukanya
S: Pasien mengatakan lukanya
tidak terasa ada rembesan
14.00 O: Luka bersih dan kering, tidak
ada tanda-tanda infeksi, luka
I Mengevaluasi tehnik jahit 10 cm, terpasang drain
relaksasi nafas 10cc/ 24 jam dengan warna
dalam merah, drain di aff
15.00 S: Pasien dan keluarga
menyebutkan tanda tanda
III Mengevaluasi ROM infeksi)
pasien O: Pasien dan keluarga kooperatif
S: Pasien mengatakan nyeri
berkurang
16.00 O: Keadaan umum sedang
- TD : 110/70 mmHg
I Memberikan injeksi N : 80 x/menit
metamizol dan S : 37,5 oC
mengganti flabot RR : 20 x/menit
16.30 infus Nacl 0,9 % S: Pasien mengatakan mau makan
dan dibantu oleh keluarga
I,II, Mengkaji keadaan O: Pasien tampak makan habis
III umum pasien dan porsi dari rumah sakit
tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan kalau
makan dan minum dibantu oleh
17.00 keluarga
O: Pasien tampak makan dan
III Memberikan makan minum dibantu oleh keluarga
sore S: Pasien mengatakan nyeri pada
18.00 kaki sebelah kanan berkurang
P: Nyeri dirasakan saat
I Mengkaji nyeri bergerak
dengan PQRST Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri pada kaki kanan
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri datang hilang timbul
O: Wajah pasien tampak sedikit
19.00 menahan nyeri
S: Pasien mengatakan mengerti
I Mengevaluasi tehnik apa yang diajarkan perawat dan
relaksasi nafas akan mencoba jika rasa nyeri
dalam itu timbul.
20.00 O: Pasien tampak melakukan
teknik nafas dalam
III Memberikan injeksi S: Pasien mengatakan bersedia
cefazolin, ranitidin untuk melakukan gerakan sedikit
dan mengganti flabot demi sedikit
20.30 infus Nacl 0,9 % O: Pasien tampak menggerakkan
kedua tangannya secara aktif dan
III Membatasi untuk kaki yang sakit pasien
pengunjung menggerakkan secara pasif,
Selasa kekuatan otot 3
22 Okt S: Pasien mengatakan tangannya
13 I, III Memberikan injeksi terasa panas ketika obat
08.00 cefazolin, dimasukkan
metamizol, ranitidin O: Pasien tampak menahan rasa
09.00 dan mengganti flabot sakit
 infus Nacl 0,9 % - Cairan infus Nacl 0,9 % 20
III Melakukan rawat tpm masuk melalui iv
luka bersama dokter S: Pasien mengatakan masih nyeri
09.15 O: Keadaan umum sedang
- TD : 110/70 mmHg
III Mengobservasi N : 80 x/menit
tanda-tanda infeksi S : 37,5 oC
RR : 20 x/menit
S: Pasien mengatakan mau makan
10.00 dan dibantu oleh keluarga
O: Pasien tampak makan habis
III Mengevaluasi pada porsi dari rumah saki
11.00 pasien dan keluarga S: Pasien mengatakan nyeri pada
tanda-tanda infeksi kaki sebelah kanan sedikit
I,II, Mengkaji keadaan berkurang
III umum pasien dan P: Nyeri dirasakan saat
tanda-tanda vital bergerak
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
11.45 R: Nyeri pada kaki kanan
S: Skala nyeri 4
II Memberikan makan T: Nyeri datang hilang timbul
siang O: Wajah pasien tampak sedikit
13.00 rileks
S: Pasien mengatakan mengerti
II Mengkaji tingkat apa yang diajarkan perawat dan
aktivitas pasien mencoba teknik nafas dalam
13.30 jika rasa nyeri itu timbul.
O: Pasien tampak melakukan
I Mengkaji nyeri teknik nafas dalam
dengan PQRST S: Pasien mengatakan tangannya
terasa panas ketika obat
dimasukkan
 O: Pasien tampak menahan rasa
sakit
14.00 - Cairan infus Nacl 0,9 % 20
tpm masuk melalui iv
I Mengevaluasi tehnik S: pasien mengatakan lebih
relaksasi nafas nyaman jika terdapat sedikit
dalam orang disekitarnya
15.00 O: Pasien tampak lebih nyaman

II Mengevaluasi ROM S: Pasien mengatakan tangannya

pasien terasa panas ketika obat
dimasukkan
O: Pasien tampak menahan rasa
16.00 sakit
- Cairan infus Nacl 0,9 % 20
I Memberikan injeksi tpm masuk melalui iv
metamizol dan S: Pasien mengatakan bersedia
mengganti flabot lukanya untuk dibersihkan
16.30 infus Nacl 0,9 % O: Pasien tampak tidak menahan
rasa sakit saat di bersihkan
I, II, Mengkaji keadaan lukanya
III umum pasien dan S: Pasien mengatakan lukanya
tanda-tanda vital tidak terasa ada rembesan
O: Luka bersih dan kering, tidak
17.00 ada tanda-tanda infeksi, luka
jahit 10 cm, tidak terpasang
III Memberikan makan drain (drain sudah di aff)
sore S: Pasien dan keluarga
18.00 menyebutkan tanda tanda
infeksi
III Mengkaji nyeri O: Pasien dan keluarga kooperatif
dengan PQRST S: Pasien mengatakan nyeri
 berkurang
O: Keadaan umum sedang
- TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,5 oC
RR : 20 x/menit
19.00 S: Pasien mengatakan mau makan
dan dibantu oleh keluarga
III Mengevaluasi tehnik O: Pasien tampak makan habis
relaksasi nafas porsi dari rumah sakit
dalam S: Pasien mengatakan kalau
20.00 makan dan minum dibantu oleh
keluarga
III Memberikan injeksi O: Pasien tampak makan dan
cefazolin, ranitidin minum dibantu oleh keluarga
dan mengganti flabot S: Pasien mengatakan nyeri pada
20.30 infus Nacl 0,9 % kaki sebelah kanan berkurang
P: Nyeri dirasakan saat
III Membatasi bergerak
21.30 pengunjung Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri pada kaki kanan
I Memberikan posisi S: Skala nyeri 4
24.00 yang nyaman kepada T: Nyeri datang hilang timbul
pasien O: Wajah pasien tampak sedikit
I Memberikan injeksi rileks
metamizol dan S: Pasien mengatakan mengerti
mengganti flabot apa yang diajarkan perawat dan
05.00 infus Nacl 0,9 % mencoba teknik nafas dalam
jika rasa nyeri itu timbul.
I Mengkaji keadaan O: Pasien tampak melakukan
umum pasien dan teknik nafas dalam
tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan bersedia
 untuk melakukan gerakan sedikit
demi sedikit
O: Pasien tampak menggerakkan
06.00 kedua tangannya secara aktif dan
untuk kaki yg sakit pasien
II Membantu pasien mencoba menggerakkan secara
06.30 merubah posisi aktif, kekuatan otot 4
miring S: Pasien mengatakan tangannya
III Memberikan makan terasa panas ketika obat
pagi, memberitahukan dimasukkan
pasien kalau pasien O: Pasien tampak menahan rasa
boleh pulang dan sakit
menganjurkan kepada - Cairan infus Nacl 0,9 % 20
keluarga untuk tpm masuk melalui iv
membantu aktivitas S: Pasien mengatakan nyeri
pasien berkurang
O: Keadaan umum sedang
- TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,5 oC
RR : 20 x/menit
S: Pasien mengatakan mau makan
dan dibantu oleh keluarga
O: Pasien tampak makan habis
porsi dari rumah saki
S: Pasien mengatakan nyeri pada
kaki sebelah kanan berkurang
P: Nyeri dirasakan saat
bergerak berkurang
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
berkurang
R: Nyeri pada kaki kanan
 berkurang
S: Skala nyeri 3
T: Nyeri datang hilang timbul
O: Wajah pasien tampak rileks
S: Pasien mengatakan selalu
mencoba teknik nafas dalam
jika rasa nyeri itu timbul.
O: Pasien tampak melakukan
teknik nafas dalam
S: Pasien mengatakan tangannya
terasa panas ketika obat
dimasukkan
O: Pasien tampak menahan rasa
sakit
- Cairan infus Nacl 0,9 % 20
tpm masuk melalui iv
S: pasien mengatakan lebih
nyaman jika terdapat sedikit
orang disekitarnya
O: Pasien tampak lebih nyaman
S: Pasien mengatakan merasa
nyaman dengan posisi tidur
berbaring
O: Pasien tampak tidur berbaring
S: Pasien mengatakan tangannya
terasa panas ketika obat
dimasukkan
O: Pasien tampak menahan rasa
sakit
- Cairan infus Nacl 0,9 % 20 tpm
masuk melalui iv
S: Pasien mengatakan nyeri
 berkurang dan kaki sudah
dapat sedikit digerakkan
O: Keadaan umum sedang
- TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37 oC
RR : 20 x/menit
S: Pasien mengatakan ketika
diposisikan miring kaki yang
sakit sedikit nyeri
O: Pasien tampak kooperatif
S: - Pasien mengatakan kalau
makan dan minum dibantu oleh
keluarga dan habis porsi dari
rumah sakit
- Pasien dan keluarga pasien
mengatakan akan melakukan
nasehat yang diberikan oleh
perawat dan dokter dan rajin
untuk kontrol
O: Pasien tampak makan dan
minum dibantu oleh keluarga
- Pasien dan keluarga pasien
kooperatif