Actividad Elctrica del Corazn

Tipos de clulas Miocrdicas:

Clulas P: Son las encargadas de ejecutar la funcin como marcapaso, se

encuentran en el nodo sinusal y AV, solo pueden estar en contacto con otras clulas
P y clulas transicionales.
Clulas Transicionales: Son de mayor tamao de la clula P, hacen contacto con la
clula P y propagan el impulso, entre los nodos.
Clulas Purkinje: Son las ms alargadas, pueden conducir los impulsos nerviosos a
gran velocidad, se encuentran en el sistema His-Purkinje.
Clulas del Miocardio: Son clulas alargadas y ramificadas que se unen de forma
irregular por medio de los discos intercalares, que facilitan la conduccin de los
impulsos. Las protenas contrctiles son las mismas que las del musculo esqueltico
con diferencia que el sistema T y el retculo sarcoplasmico no estn tan bien
organizados.

Todas estas clulas en conjunto forman estructuras anatmicas las cuales regulan la
actividad elctrica del corazn las cuales son:

Nodo Sinusal: Esta constituido por una pequea masa de clulas especializadas. Se
ubica a la derecha de la desembocadura de la VCS.
Nodo Aurculo-Ventricular: Se encuentra bajo el endocardio, en la regin infero-
posterior del septum aurculo- ventricular.
Haz de His: Se encuentra distal al nodo AV y perfora el septum ventricular, se divide
en
o Rama izquierda
o Rama derecha

Electrofisiologa Bsica:

Potencial en reposo: Las fibras cardiacas en reposo se encuentran polarizadas, vale decir,
exhiben una diferencia de potencial entre el medio intracelular y el extracelular siendo, el
interior negativo respecto al exterior. Esta diferencia de potencial durante la distole
elctrica se denomina potencial de reposo transmembrana (PRT) y su valor depende del
tipo de fibra ( -90 mV para las fibras auriculares, ventriculares y del sistema His Purkinje y
-60 mV para fibras del ndulo sinusal y nodo auriculoventricular).
Potencial de accin: Este traduce variaciones del potencial transmembrana en funcin del
tiempo. El potencial de accin est compuesto por varias fases. La fase ascendente del
potencial de accin se denomina fase 0 y corresponde a la despolarizacin de la clula. La
repolarizacin inicial se denomina fase 1, la que se contina con la fase 2 o Meseta, la fase
3 (repolarizacin) lleva el potencial transmembrana a los niveles de reposo. La fase 4
corresponde a la fase de reposo diastlico.

Potencial de Umbral: Corresponde al valor del potencial transmembrana a partir del cual
se genera un potencial de accin. En las fibras no automticas es alcanzado por flujos
electrotnicos que proceden de fibras vecinas despolarizadas. En las clulas automticas el
potencial umbral puede alcanzarse por la despolarizacin diastlica espontnea de sus
fibras.

Existen fundamentalmente dos tipos de potencial de accin:

Potencial de accin de fibras rpidas (aurculas, ventrculos, His Purkinje). Se

caracteriza por una fase 0 de inscripcin rpida y de gran amplitud. La alta velocidad
de ascenso de la fase 0 determina que en estos tejidos la velocidad de conduccin
sea elevada (0.5-5 m/sec).

Potencial de accin de fibras lentas (ndulo sinusal y ndulo aurculoventricular).

En ellas la fase 0 es de inscripcin lenta y amplitud disminuida. La velocidad de
conduccin de estas fibras es de slo 0.01-0.1 m/sec.
Mecnica de la contraccin cardiaca:

La eyeccin se efecta acortndose el ventrculo en un 15% en tres dimetros: longitudinal,

anteroposterior y transversal. La banda muscular anudada a las grandes arterias, formando
dos lazadas helicoidales que se contraen sobre s mismas, apoyadas en su contenido
hemtico y acortando el helicoide, explica satisfactoriamente la reduccin tridimensional
del corazn.
En esta reduccin tridimensional del corazn hay tres componentes:
1. Un componente anular de lazadas basales y apexianas que da lugar a un movimiento de
constriccin del miocardio ventricular en el plano transversal.
2. Un movimiento longitudinal de acortamiento, debido al componente helicoidal.
3. Un movimiento de expresin por el mismo componente helicoidal, que acenta la espiral
igual que si se exprimiera una toalla.

Electrocardiograma

El electrocardiograma (ECG) es un examen complementario al examen fsico en el que, a

travs de electrodos colocados sobre la superficie torcica, se registra la actividad elctrica
del corazn y permite orientar el proceso de hiptesis diagnstica, a la luz de la anamnesis
y examen fsico.

aVR Registra actividad usando brazo derecho como polo positivo

(+)
Derivaciones aVL Registra actividad usando brazo izquierdo como polo
unipolares positivo (+)
aVF Registra actividad usando pierna izquierda como polo
positivo (+)
DI Registra actividad usando brazo derecho como polo negativo
(-) y brazo izquierdo como polo positivo (+)
Derivaciones DII Registra actividad usando brazo derecho como polo (-) y
bipolares pierna izquierda como polo (+)
DIII Registra actividad usando brazo izquierdo como polo (-) y
pierna izquierda como polo (+)
V1 Ubicado en 4 EIC derecho borde esternal
V2 Ubicado en 4 EIC izquierdo borde esternal
Derivaciones V3 Ubicado equidistantemente entre electrodo de V2 y V4
precordiales V4 Ubicado en 5 EIC izquierdo lnea medioclavicular
V5 Ubicado en 5 EIC izquierdo lnea axilar anterior
V6 Ubicado en 5 EIC izquierdo lnea medioaxilar
Valores normales en un ECG

Frecuencia 60 100 latidos por minuto

cardaca
Eje elctrico En menores de 40 aos, entre +0 y + 90. En mayores de 40
aos, entre -30 y +90.
Intervalo PR 0,12 0,20 ms
Complejo QRS 0,08 0,12 ms
Intervalo QTc Hombres: 424 ms Mujeres: 440 ms

Dados los mltiples hallazgos que pueden pesquisarse en un electrocardiograma se

recomienda que, ante todo, se realice un anlisis sistemtico y ordenado de cada uno de
los siguientes tems:

Ritmo
Frecuencia
Eje elctrico del complejo QRS
Onda P
Intervalo PR
Complejo QRS
Segmento ST
Onda T y U si hubiera
Intervalo QT
Ritmo
Para poder asegurar que el corazn se encuentra en ritmo sinusal, esto es, que las
despolarizaciones son comandadas por el nodo sinusal, debe cumplirse que:

1. Exista una onda P precediendo a cada complejo QRS

2. La morfologa de la onda P en una misma derivacin no cambie
3. Intervalo RR regular

En relacin al punto 3), debe tenerse en consideracin que en personas jvenes y/o sin
patologas pulmonar o neurolgica de base, puede producirse una duracin del
intervalo RR que vare con los ciclos respiratorios: disminuye con la inspiracin y
aumenta con la espiracin. Es la llamada arritmia sinusal, que nunca tiene una variacin
mayor a 160 ms entre el RR ms corto y el ms largo. En s misma no constituye
patologa, por lo que no debe estudiarse ni ser tratada.
Frecuencia
Debe tenerse en cuenta que la frecuencia cardaca observada en la clnica es menor
que la frecuencia cardaca intrnseca del nodo sinusal, ya que ste se encue ntra
permanentemente bajo un tono vagal que disminuye su frecuencia. La primera oscila
entre 60 y 100 latidos por minuto y puede ser calculada al menos por dos mtodos:
1. Considerando que el papel del electrocardigrafo registra a 25 mm/s (o 25
cuadritos/s), entonces en un minuto el instrumento registra 1500 cuadritos del papel
milimetrado. As, una forma de calcular la frecuencia cardaca sera:

2. Segn el mtodo de tripletas rpidas propuesto por Dubin, debe tomarse una onda
R que coincida con una lnea gruesa del papel milimetrado. A partir de sta, se cuenta
cuntas lneas gruesas la separan de la siguiente onda R y se asigna la frecuencia .
Eje elctrico
La actividad elctrica de despolarizacin y repolarizacin del miocardio puede
representarse a travs de vectores. Si bien los electrocardigrafos entregan
informacin sobre los ejes de las ondas P, T y complejo QRS, este ltimo es el que se
calcula manualmente en clnica y que entrega informacin importante sobre la posicin
intratorcica relativa del corazn.
El eje elctrico vara entre -30/0 y +90 segn la edad sin que traduzca patologa. Al
intersectar los vectores de DI y aVF el plano frontal queda dividido en cuatro
cuadrantes, originndose cuatro ubicaciones posibles para el vector resultante del eje
elctrico del complejo QRS.

El anlisis de la morfologa del complejo QRS nos permitir orientar en qu cuadrante

se encuentra el eje elctrico del corazn.

QRS en DI QRS en aVF Cuadrante (grados) Interpretacin

Positivo Positivo I (0 y 90) Eje normal
Positivo Negativo II (0 y -90) Eje desviado hacia
la izquierda
Negativo Positivo III (90 y 180) Eje desviado hacia
la derecha
Negativo Negativo IV (-180 y -90) Eje opuesto al
normal
Onda P
La onda P representa la despolarizacin auricular y su anlisis debe realizarse en DII, ya
que el vector de despolarizacin auricular tiene un ngulo aproximado de 60.
En condiciones normales su altura y ancho no sobrepasan los 2,5 mm (0,25 mV y 0,1 s,
respectivamente). En V1 puede observarse isobifsica, en aVR es siempre negativa y
en V5, V6 y aVF siempre positiva.
En condiciones patolgicas, sobre todo en aquellas crnicas, las aurculas pueden
distenderse y crecer en respuesta a sobrecarga crnica de presin y/o volumen,
producindose crecimiento auricular derecho y/o izquierdo.

Onda P alta y picuda con altura >2,5 mm

Crecimiento auricular derecho
Crecimiento auricular izquierdo
Crecimiento biauricular
en DII, DII y aVF con duracin normal
(<0,10 s)
La parte positiva de la onda P en V1 es
>1,5 mm en altura
Onda P en DII > 0,12 s de duracin
Muescas en la onda P en cualquier
derivada cuando los picos de las dos
muescas estn separadas por ms de 0,04
s
Onda P > 2,5 mm de altura y >0,12 s en
cualquier derivacin de los miembros
Cualquier otra combinacin de signos de
crecimiento auricular derecho e izquierdo

Intervalo PR
El intervalo PR, medido desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del complejo
QRS, representa el retraso fisiolgico que sufre la conduccin elctrica del miocardio
en el nodo AV, de modo que el intervalo PR es un reflejo de la conduccin
auriculoventricular. En condiciones normales mide entre 0,12 y 0,20 segundos.
Hablamos de bloqueo de la conduccin auriculoventricular cuando existe un retraso
mayor al fisiolgico en la conduccin entre ambas cmaras o bien cuando la
despolarizacin no puede ser conducida por el nodo AV.
Bloqueo de Primer Grado: o Fenmeno de Wenckebach. Existe un retraso
mayor al habitual en la conduccin AV, por lo que el intervalo PR mide ms de
0,2 segundos. Puede ser normal.
Bloqueo de Segundo Grado: se subdivide en Mobitz I y Mobitz II.
o Mobitz I: se produce un prolongamiento progresivo del PR hasta que
finalmente una onda P no logra despolarizar el ventrculo, por lo que no
se registra complejo QRS.
 o Mobitz II: el bloqueo se produce intermitentemente sin necesidad de un
prolongamiento previo del PR.

Bloqueo de Tercer Grado: o completo. Corresponde a una disociacin

aurculoventricular, por lo que los ventrculos se despolarizan con total
independencia de las aurculas. Dependiendo de la altura del bloqueo, el
complejo QRS ser angosto o ancho. Al ECG observaremos que la frecuencia
auricular no se condice (es siempre mayor) con la ventricular.
Complejo QRS
El miocardio se despolariza gracias a la conduccin que se produce a travs de las ramas
derecha e izquierda del Has de His hacia la red de Purkinje y finalmente al miocardio
contrctil. Cuando este proceso ocurre sin alteraciones, el QRS tiene una duracin que
vara entre 0,08 y 0,12 segundos, de modo que este complejo es un reflejo de la
conduccin intraventricular.
El anlisis del complejo QRS puede realizarse en funcin de su duracin o de su
magnitud.
Duracin: cuando el complejo QRS dura > 0,12 segundos se puede afirmar que existe
un trastorno de la conduccin intraventricular. Segn la morfologa del complejo en las
derivadas precordiales se podr clasificar como bloqueo completo de la rama izquierda
o derecha.
Onda Q ausente y onda R ancha y
empastada en derivadas izquierdas (DI,
Bloqueo de rama izquierda aVL, V5 y V6). En V1 y V2 hay una onda r
Si el QRS dura < 0,12 s, se clasificar pequea seguida de onda S ancha y
como Bloqueo Incompleto de Rama empastada
Izquierda Depresin del ST e inversin de la onda T
en precordiales V5 y V6
Puede haber desviacin del eje a izquierda
Morfologa rSR en precordiales derechas
Bloqueo de rama derecha
(V1 y V2). En derivadas izquierdas se
Si el QRS dura < 0,12 s, se clasificar
observa onda S ancha y empastada
como Bloqueo Incompleto de Rama
Depresin del segmento ST e inversin de
Derecha
onda T en V1 y V2
Magnitud: la utilidad de evaluar este parmetro es en el diagnstico de hipertrofia
ventricular izquierda y/o derecha.
Criterio de Sokolow-Lyon: la suma de la
altura de la onda R en V5 V6 y de la
profundidad de la onda S en V1 V6 es
Hipertrofia ventricular izquierda igual o mayor a 35 mm.
Existe adems depresin del ST e inversin Especificidad de 95% y sensibilidad de 50%,
de onda T en V5-V6 aplicable solo si QRS < 0,12 s.
La suma de la altura de R en DI y de la
profundidad de la onda S en DII es mayor a
25 mm.
Hipertrofia ventricular derecha Cociente R/S igual o mayor a 1 en V1
Existe adems depresin del ST e inversin Cociente R/S igual o menor a 1 en V6
de onda T en V1-V2

Segmento ST
Es un trazo isoelctrico entre el QRS y la onda T que representa un perodo de
inactividad elctrica entre la despolarizacin y repolarizacin ventriculares. Su duracin
no tiene relevancia clnica, sino ms bien su elevacin o depresin con relacin a la
lnea basal. As, toda elevacin desde 1 mm o depresin desde 0,5 mm debe
considerarse anormal.
Cuando existe una inclinacin ascendente o descendente del ST suele dificultarse la
evaluacin de la elevacin/descenso del segmento ST, por lo que en este escenario
suele utilizarse el punto J que corresponde a la unin entre el QRS y el segmento ST. Su
utilidad clnica es homologable con la de dicho segmento.
Las alteraciones del ST traducen lesin miocrdica como se detallar ms adelante, y
no debe confundirse con el concepto de repolarizacin precoz, que puede verse en
sujetos jvenes atletas y en vagotona. Se observa una discreta elevacin de concavidad
superior del ST seguido de una onda T positiva en DII, V1, V2, V3, V4, adems de:
Supradesnivelacin del punto J de 1 a 4 mm
Muesca o engrosamiento de la parte final de la onda R
Concavidad superior del segmento ST
Onda T de ramas simtricas y altas
Ondas T y U
La onda T corresponde a la representacin de la repolarizacin ventricular. Es una onda
lenta, de amplitud y duracin mayor a las de la onda P y es asimtrica: la rama
ascedente es ms lenta que la descendente. Su duracin tampoco tiene relevancia
clnica. Es siempre negativa en aVR y positiva en DI, DII, aVF, V2-V6. Puede ser negativa
en DIII, aVF y V1 en sujetos sanos.
La onda U es una deflexin positiva en todas las derivacioens excepto en aVR y puede
observarse en electrocardiogramas normales. Sin embargo, se atribuye clsicamente a
la presencia de hipokalemia.
Intervalo QT
El intervalo QT comprende desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T,
de modo que representa toda la actividad elctrica del miocardio ventricular. Su
duracin vara entre 0,32-0,40 segundos o el 40% del intervalo RR precedente.
Dado que vara inversamente proporcional a la frecuencia cardaca, en la prctica
clnica el intervalo se corrige por sta a travs de la frmula de Bazett:

El rango de normalidad vara segn sexo (hasta 0,424 s para hombres y 0,44 para
mujeres), pero en la prctica se considera anormal si el QTc es mayor o igual a 0,44
segundos y si es menor a 0,32 s. Segn Hampton, cualquier QT mayor a 0,44 s (440 ms)
debe considerarse patolgico independiente del valor de la frecuencia cardaca.
En ambos casos el riesgo arritmognico se encuentra elevado para la generacin de
taquicardias ventriculares polimorfas (tipo Torsades de pointes) y con ello de fibrilacin
ventricular.
Etiologas ms comunes en Urgencias

Sndrome coronario agudo

Sndrome artico agudo
Taponamiento cardaco
Miocarditis y pericarditis
Dolor torcico
Tromboembolismo pulmonar
no traumtico
Neumotrax a tensin
Neumona
Rotura espontnea de esfago
Ansiedad
Taquicardia paroxstica supraventricular
Taquicardia sinusal
Fibrilacin auricular
Palpitaciones
Flutter auricular
rpidas
Taquicardia ventricular sin compromiso
hemodinmico
Anemia
Vasovagal
Bradicardia sinusal
Enfermedad del nodo sinusal
Sncope Bloqueo AV de segundo o tercer grado
Taquiarritmia con compromiso hemodinmico
Estenosis artica severa
Tromboembolismo pulmonar masivo
Insuficiencia cardaca descompensada
Edema pulmonar agudo
Disnea Tromboembolismo pulmonar
Valvulopata descompensada
Neumotrax
Diagnstico y Diagnsticos Diferenciales
CAUSAS CARDACAS
Sndromes coronarios: IAM con Inversin de la onda T, supradesnivel/infradesnivel
SDST, IAM sin SDST, Angina del segmento ST, onda Q patolgica
inestable, Angina estable, e.o. Bloqueo de rama izquierda, trastorno de la
conduccin AV
Pericarditis Elevacin de concavidad superior del segmento ST,
infradesnivel el PR
Derrame pericrdico Disminucin del voltaje:
En las derivaciones de los miembros ninguna
deflexin del complejo QRS excede los 5 mm o la
suma de (RI + SI + RII + SII + RIII + SIII) no excede los 15 mm
En las derivaciones precordiales, la suma de las ondas
R y S en V2 es igual o inferior a 9 mm y a 7 mm en V6
Miocarditis Supradesnivel del segmento ST e inversin de ondas
T
Bradiarritmias: Bloqueos AV de Disminucin de la FC (aumento del intervalo RR),
alto grado, enfermedad del aumento del intervalo PR, alteracin del complejo
nodo sinusal, e.o. QRS (si hay escape/ritmo nodal)
Taquiarritmias: Aumento de la FC (disminucin del intervalo RR),
supraventriculares, alteracin/ausencia de la onda P, alteracin del
ventriculares, e.o. complejo QRS (en taquicardias ventriculares)
CAUSAS PULMONARES
Hipertensin Pulmonar: Criterios de sobrecarga ventricular derecha (P alta o P
Insuficiencia cardaca izquierda,
pulmonale)
EPOC, Fibrosis qustica, e.o.Hipertrofia ventricular derecha e incluso desviacin
del eje elctrico hacia la derecha
Tromboembolismo pulmonar Criterios de sobrecarga ventricular derecha
Onda S en DI, onda Q en DIII e inversin de onda T en
DIII
CAUSAS HIDROELECTROLTICAS y RENALES
Hiperkalemia Onda T alta y picuda (K+ > 5,5 mEq/L), ensanchamiento
del QRS (K+ > 6,5 mEq/L), disminucin de amplitud de
onda P (K+ > 7 mEq/L), ausencia de onda P (K+ > 8,8
mEq/L)
Elevacin del segmento ST
Bradiarritmias, taquicardia y fibrilacin ventriculares,
bloqueos AV
Hipokalemia Aumento de amplitud y duracin de onda P,
ensanchamiento del QRS, prolongacin del QTc,
descenso del segmento ST, disminucin de amplitud
 de onda T, aparicin de onda U prominente (> 1 mm
o mayor a la onda T de la misma derivacin)
Taquicardia auricular, extrasstoles ventriculares,
taquicardia y fibrilacin ventriculares y BAV
Hipercalcemia Acortamiento del QTc con disminucin del segmento
ST
BAV de segundo o tercer grado (raro)
Hipocalcemia Prolongacin del QTc
Insuficiencia renal Criterios de bajo voltaje electrocardiogrfico (ver
derrame pericrdico)
CAUSAS HEMATO-ONCOLGICAS
Anemia Signos de isquemia miocrdica hasta criterios de
sndrome coronario agudo e infarto agudo de
miocardio.
Neoplasias y metstasis Signos de isquemia, bloqueos de la conduccin AV,
intracardacas trastornos del ritmo, signos de bajo voltaje si hay
derrame asociado.
Toxicidad por quimioterapia Signos de isquemia, alteraciones del ritmo y de la
conduccin AV, prolongamiento del QTc
CAUSAS MISCELNEAS
Obesidad Signos de bajo voltaje electrocardiogrfico (ver
derrame pericrdico)
Rabdomiolisis Signos derivados de la hiperkalemia (ver
hiperkalemia)
Intoxicacin por digoxina En casos leves, bradicardia sinusal, bloqueo AV de
primer grado o de segundo grado Mobitz I
En casos moderados, extrasstoles ventriculares
multifocales, ritmo acelerado de la unin, taquicardia
paroxstica auricular con bloqueo AV 2:1
En casos graves, taquicardia de la unin, bloqueo
sinoauricular y pausas sinusales > 3 s, bloqueo AV de
alto grado (Mobitz II o completo), taquicardia
ventricular
Intoxicacin por antidepresivos Alteraciones del ST y T, prolongamiento del QRS y
tricclicos QT, desviacin del eje a derecha, bloqueos AV,
taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular
Manejo
Evaluacin urgente y
manejo inicial
Evaluacin no urgente
La decisin de hospitalizar o
dar de alta depender de
cada situacin clnica
Derivar a especialista
Sndrome coronario agudo
Sndrome artico agudo
Taquiarritmias y bradiarritmias con compromiso
hemodinmico
Edema pulmonar agudo
Taponamiento cardaco
Contusin miocrdica
Tromboembolismo pulmonar masivo
Rotura esofgica
Neumotrax a tensin
Sndrome de vena cava superior
Trastornos hidroelectrolticos
Intoxicaciones medicamentosas
Pericarditis y miocarditis si no hay complicacin
Taquiarrimias y bradiarritmias sin compromiso
hemodinmico
Insuficiencia cardaca descompensada
Derrame pericrdico no complicado
Neumona
Tromboembolismo pulmonar segmentario
Neumotrax no complicado
Ansiedad sin complicaciones
Todas aquellas patologas que requieren evaluacin por
ciruga: sndrome artico agudo, taponamiento cardaco,
neumotrax a tensin, rotura esofgica, sndrome de vena
cava superior.
Todas aquellas patologas que requieran manejo en
unidades especializadas o de pacientes crticos.
Una vez resuelta la urgencia, derivar a especialista si es
necesario para completar el estudio o a atencin primaria
para asegurar seguimiento