SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DENGAN METODE

PEMERIKSAAN PAP SMEAR DI RUMAH SAKIT
PENDIDIKAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

Oleh :

Mahasiswa Prodi Pendidikan Bidan Semester 7

PROGRAM STUDI PENDIDIKN BIDAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
2017
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

Topik : Deteksi Dini Kanker Serviks dengan Metode Pemeriksaan Pap

Smear
Sasaran : Semua orang yang duduk di ruang tunggu poli obgyn RS
Universitas Airlangga Surabaya
Tempat: Ruang tunggu poli obgyn RS Universitas Airlangga Surabaya
Hari/Tanggal : Kamis, 7 Desember 2017
Waktu : 35 Menit

1. Pendahuluan
Deteksi dini kanker ialah usaha untuk menemukan adanya kanker yang
masih dapat disembuhkan, yaitu kanker yang belum lama tumbuh, masih kecil,
masih lokal, masih belum menimbulkan kerusakan yang berarti, pada golongan
masyarakat tertentu dan pada waktu tertentu. Deteksi dini umumnya dikerjakan
pada orang-orang yang kelihatannya sehat yang asimptomatik atau pada orang-
orang yang mempunyai risiko tinggi mendapat kanker (Andrijono, 2010).
Kanker servik atau kanker leher rahim merupakan penyakit keganasan pada
leher rahim (servik) paling banyak disebabkan oleh virus Human Papiloma Virus
(HPV). Diseluruh dunia, kanker servik merupakan jenis kanker ke dua terbanyak
yang diderita wanita setelah kanker payudara namun menjadi penyebab pertama
kematian wanita akibat kanker (WHO, 2010). Angka kejadian kanker servik di
dunia mencapai 490.502 pada tahun 2012 dan meningkat menjadi 528.316 pada
tahun 2015, dari keseluruhan wanita yang mengalami kanker servik 80 % berada
di negara berkembang seperti Asia selatan, Asia tenggara, Amerika bagian tengah
dan selatan serta Afrika timur (WHO, 2016)
Di Indonesia, angka kejadian kanker servik pada tahun 2013 mencapai
98.692, dengan peningkatan sekitar 15.000 kasus setiap tahunnya. Penyakit
kanker servik merupakan penyakit kanker dengan prevalensi tertinggi di Indonesia
dan Provinsi Jawa Timur merupakan penyumbang terbesar kasus kanker servik di
Indonesia pada tahun 2013 yaitu 21.313 WUS (21,5%) (Depkes RI 2015). Angka
kejadian kanker servik diperkirakan akan terus meningkat 25% dalam kurun
waktu 10 tahun mendatang jika tidak dilakukan tindakan pencegahan (Rasjidi,
2012). Dari kasus kanker servik yang ditemukan 70% diantaranya berakhir
dengan kematian karena hampir semua kasus baru ditemukan sudah dalam
keadaan stadium lanjut (Samadi, 2010). Salah atu cara deteksi dini kanker servik
adalah dengan pemeriksaan inspeksi visual asam asetat (IVA), yaitu pemeriksaan
oleh dokter/bidan/paramedik terhadap leher rahim yang telah diberi asam
asetat/asam cuka 3-5% secara inspekulo. Pada jaringan ektoservik rahim yang
normal apabila diolesi larutan asam asetoasetat (asam cuka) akan tetap berwarna
merah muda, sedangkan pada lesi prakanker jaringan ektoservik rahim akan
berubah warna menjadi putih (acetowhite) (Khinkova, 2010). Program IVA
dikatakan berhasil jika pelaksanaannya dapat mencapai 10% dari total wanita usia
subur (WUS). Masih tingginya insiden kanker servik di Indonesia disebabkan
karena kesadaran wanita yang sudah menikah/melakukan hubungan seksual dalam
melakukan deteksi dini masih rendah (kurang dari 5%) (Depkes RI, 2015).
Selain IVA, deteksi dini kanker serviks juga dapat dilakukan dengan metode
Pap smear, yaitu metode dengan pengambilan contoh dari sel-sel di leher rahim.
Tes ini dilakukan untuk menentukan kesehatan leher rahim (serviks) atau
menemukan adanya perubahan abnormal pada sel-sel. Selama tindakan, contoh sel
tersebut dikumpulkan dari permukaan leher rahim dan diletakkan pada kaca
mikroskop lalu dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan mikroskopis.
Berdasarkan besarnya angka kejadian kanker servik, dapat dijadikan
pertimbangan bahwa program deteksi sini kanker servik memerlukan keseriusan
dalam pelaksanaannya.

2. Tujuan Instruksional Umum

Untuk meningkatkan kesadaran dan pengetahuan ibu tentang deteksi dini
kanker serviks terutama dengan menggunakan metode Pap Smear.

3. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah diberikan penyeluhan ibu mampu:
a. Menjelaskan pengertian deteksi dini kanker serviks
b. Menjelaskan pentingnya melakukan deteksi dini kanker serviks
 c. Menjelaskan pengertian Pap smear.
d. Menjelaskan syarat pemeriksaan Pap smear.
e. Menjelaskan sasaran pelaksanaan Pap smear.
f. Menjelaskan teknik pemeriksaan Pap smear.
g. Menjelaskan kategori hasil pemeriksaan Pap smear.

4. Media
Slide Presentasi
Leaflet

5. Metode
Metode yang digunakan dalam penyuluhan ini adalah metode ceramah, tanya
jawab, dan diskusi. Metode ceramah dipadukan dengan metode diskusi dan
tanya jawab yang dimaksudkan untuk memotivasi minat dan keterlibatan
peserta penyuluhan.

6. Materi
Terlampir (Lampiran 1)

7. Kegiatan penyuluhan
No WAKTU KEGIATAN PENYULUHAN KEGIATAN PESERTA
1 3 Menit Pembukaan:
- Memberi salam dan - Menyambut salam dan
memperkenalkan diri mendengarkan
- Menjelaskan tujuan dari - Mendengarkan
penyuluhan
- Melakukan kontrak waktu. - Mendengarkan
- Menyebutkan materi - Mendengarkan
penyuluhan yang akan diberikan
2 15 Menit Pelaksanaan :
- Menggalipengetahuan - Mendengarkan dan memperha
peserta tentang deteksi dini tikan
kanker serviks. - Mendengarkan dan

- Menjelaskan pengertian memperhatikan

- Mendengarkan dan memperha
deteksi dini kanker serviks
 - Menjelaskan pentingnya tikan
melakukan deteksi dini kanker - Mendengarkan dan

serviks memperhatikan
- Mendengarkan dan
- Menjelaskan pengertian
memperhatikan
Pap smear
- Menjelaskan syarat
pemeriksaan Pap smear
- Menjelaskan sasaran
pelaksanaan Pap smear
- Menjelaskan teknik
pemeriksaan Pap smear
- Menjelaskan kategori hasil
pemeriksaan Pap smear
3 13 menit Memberi kesempatan pada Mengajukan pertanyaan
peserta untuk bertanyadan
menjawab pertanyaan
4 3 Menit Evaluasi :
- Menanyakan kepada peserta - Menjawab & menjelaskan
tentang materi yang diberikan pertanyaan
dan (peserta dapat menjawab &
menjelaskan kembali
pertanyaan/materi)
5 1 Menit Terminasi :
- Mengucapkan terimakasih - Mendengarkan dan
kepada peserta membalas salam
- Mengucapkan salam

8. Pengorganisasian :
a. Pembimbing Klinik :
Pembimbing Pendidikan : Setya Woroningtyas S.Keb., Bd.
Membimbing mahasiswa dalam melakukan penyuluhan di ruang tunggu
poli obgyn RS Universitas Airlangga Surabaya
 Moderator / Pembawa acara : Sita Aulia S.
Uraian tugas :
- Membuka acara penyuluhan, memperkenalkan diri dan tim kepada
peserta.
- Mengatur proses
- Menutup acara penyuluhan.
- Menjelaskan tujuan dari penyuluhan
- Melakukan kontrak waktu.
- Menyebutkan materi penyuluhan yang akan diberikan
b. Penyuluh / Pemberi Materi : Merita Saloma
Saffitz
Uraian tugas :
- Menjelaskan dan memperagakan materi penyuluhan dengan jelas dan
dengan bahasa yang mudah dipahami oleh peserta.
- Memotivasi peserta untuk tetap aktif dan memperhatikan proses
penyuluhan.
- Memotivasi peserta untuk bertanya.
c. Fasilitator : Yulin Dwiya R.
Uraian tugas :
- Ikut bergabung dan duduk bersama di antara peserta.
- Mengevaluasi peserta tentang kejelasan materi penyuluhan.
- Memotivasi peserta untuk bertanya materi yang belum jelas.
- Menginterupsi penyuluh tentang istilah/hal-hal yang dirasa kurang
jelas bagi peserta.
d. Observer : Qonita Hanifah
Uraian tugas :
- Mencatat nama, alamat dan jumlah peserta, serta menempatkan diri
sehingga memungkinkan dapat mengamankan jalannya proses
penyuluhan.
- Mengamati perilaku verbal dan non verbal peserta selama proses
penyuluhan.
- Mengevaluasi hasil penyuluhan dengan rencana penyuluhan.
- Menyampaikan evaluasi langsung kepada penyuluh yang dirasa tidak
 sesuai dengan rencana penyuluhan.
- Mencatat pertanyaan dan jawaban yang diajukan peserta
- Membuat dan menyampaikan simpulan hasil penyuluhan

9. Kriteria Evaluasi
a. Kriteria struktur :
Peserta penyuluhan adalah semua orang di ruang tunggu poli
obgyn RS Universitas Airlangga Surabaya
Penyelenggaraan penyuluhan dilakukan di ruang tunggu poli
obgyn RS Universitas Airlangga Surabaya
Pengorganisasian penyelenggaraan penyuluhan dilakukan sebelum
dan saat penyuluhan.
b. Kriteria Proses :
Ibu antusias terhadap materi penyuluhan.
Ibu konsentrasi mendengarkan penyuluhan.
Ibu mengajukan pertanyaan dan menjawab pertanyaan secara
lengkap dan benar.
c. Kriteria Hasil :
Ibu dapat menjelaskan pengertian deteksi dini kanker serviks
Ibu dapat menjelaskan pentingnya melakukan deteksi dini kanker
serviks
Ibu dapat menjelaskan pengertian pap smear
Ibu dapat menjelaskan syarat pemeriksaan pap smear
Ibu dapat menjelaskan sasaran pelaksanaan pap smear
Ibu dapat menjelaskan teknik pemeriksaan pap smear
Ibu dapat menjelaskan kategori hasil peeriksaan pap smear
 DAFTAR PUSTAKA

Andrijono, Dkk. 2010. Cegah Dan Deteksi Kanker Serviks. Jakarta: PT Elex
Media Komputindo
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2015. Profil Kesehatan Indonesia.
Jakarta: Departemen Kesehatan RI
Departemen Kesehatan Provinsi Jawa Timur. 2016. Profil Kesehatan Jawa Timur.
Surabaya: Departemen Kesehatan RI
Dinas Kesehatan Kota Surabaya. 2016. Profil Kesehatan Kota Surabaya.
Surabaya: Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Hanafi, Ocviyanti dkk. 2009. Efektivitas Pemeriksaan Inspeksi Visual Dengan
Asam Asetat Oleh Bidan Sebagainya Upaya Mendeteksi Lesi Pra-Kanker
Serviks. Indonesia: Obstet Gynecol 27(1): 59-66.
Khinkova. 2010. Khinkova, Tanchev et all. The role of cytological examination in
diagnosis of precancer and cancer of the uterine cervix.
Maryanti, 2008. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC
Rasjidi, Iman dan Henri Sulistiyanto. 2007. Vaksin Human Papilloma Virus dan
Eradikasi Kanker Mulut Rahim. Malang: Sagung Seto.
____________. 2010. Manual Prakanker Servik. Jakarta. Sagung Seto
____________. 2012. 100 Questions And Answer Kanker Pada Wanita. Jakarta :
Agung Seto
Rock, John A. and Jones III Howard W. 2003. Te Lindes Operative Gynecology.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Samadi Priyanto .H. 2010. Deteksi dan Skrining Pencegahan Kanker Pada
Wanita. Jakarta : Sagung Seto
Sasieni, P., & Castanon, A. 2012. Dramatic increase in cervical cancer
registrations in young women in 2009 in England unlikely to be due to the
new policy not to screen women aged 20-24.England. J Med ScreenYatim,
Setiati. 2009. Cegah dan Deteksi Kanker Serviks. Jakarta : Gramedia
Wijaya, D. 2010. Pembunuh Ganas Itu Bernama Kanker Servik. Yogyakarta :
Sinar Kejora
Wijayakusuma, Hembing. 2005. Atasi Kanker dengan Tanaman Obat. Jakarta:
 Puspa Swara
World Health Organization. 2007. Comprehensive Cervical Cancer Control. A
Guide to Essential Practice. WHO Library. Diunduh dari;
http://www.who.int/cervixcontrol/guidebank/world_ncp3.pdf Diakses 31
Setember 2017
World Health Organization. 2010. Schistosomiasis and soil transmitted helminths
countryprofile:.Diunduh dari;
http://www.who.int/wormcontrol/databank/Indonesia_ncp.pdf Diakses
tanggal 31 Setember 2017
World Health Organization. 2016. Prevention of Cervical Cancer Through
Screening Using Visual Inspection with Acetic Acid (VIA) and Treatment
with Cryotherapy. WHO library.
http://www.who.int/cervicalcancerprevention/databank/world _ncp5.pdf
Diakses tanggal 5 oktober 2017
Lampiran 1
MATERI PENYULUHAN

A. Kanker serviks
Kanker ini menyerang bagian peralihan rahim ke liang senggama
(vagina) dan jenis kanker yang menempati urutan pertama yang menyerang
wanita Indonesia. Pada umunya, penderita kanker leher rahim di Indonesia
baru berobat setelah stadium lanjut sehingga sukar diatasi karena pada
stadium ini ginekologi hanya dapat meringankan penderitaan. Di Negara
maju kanker serviks sudah agak menurun. Hal ini karena dilakukan upaya
pencegahan sekunder dan deteksi dini melalui program pap smear yang
dilakukan secara periodik dan teratur (Wijayakusuma, 2005).
Secara umum kanker serviks diklasifikasikan menjadi dua yaitu
kanker serviks preinvasif (stadium dysplasia dan karsinoma in situ) dan
kanker serviks invasif. Kanker serviks preinvasif dimulai dari perubahan
abnormal, minimal dari serviks sampai perubahan sel-sel kanker yang
menutupi serviks secara abnormal. Kanker serviks preinvasif kemungkinan
besar (75-90%) dapat disembuhkan jika diketahui sedini mungkin dan
dilakukan pengobatan yang tepat. Jika tidak diobati akan berubah menjadi
kanker serviks yang bersifat invasif sehingga sulit disembuhkan. Kanker
serviks invasif yaitu sel-sel kanker yang telah menembus bagian terdalam
dari jaringan serviks dan telah menyebar ke jaringan lain melalui pembuluh
getah bening (Wijayakusuma, 2005).
Gejala kanker serviks tergantung pada tingkat pertumbuhan
(stadium). Pada tahap dini (tingkat prakanker) sering tidak menimbulkan
gejala sama sekali, kecuali keluhan akibat infeksi seperti keputihan.
Kadang ditemukan adanya perdarahan vagina di luar masa haid, keluhan
sakit perdarahan setelah bersenggama, dan infeksi pada saluran dan
kandung kemih. Pada stadium lanjut mengakibatkan rasa sakit pada
panggul, perdarahan yang mirip air cucian daging dan berbau amis, nafsu
makan hilang, berat badan menurun, anemia karena perdarahan, dan timbul
fistula vesikovaginal atau fistula rectovaginal (Wijayakusuma, 2005).

B. Faktor risiko kanker serviks

 Faktor risiko kanker leher rahim adalah (Wijayakusuma, 2005):
- Berhubungan seksual di usia muda (kurang dari 20 tahun)
- Sering berganti pasangan seksual
- Kehamilan berulangkali
- Infeksi virus dan bakteri (virus herpes simpleks dan virus
papilloma)
- Merokok, kandungan nikotin dan zat lainnya pada rokok dapat
mengganggu sel-sel epitel serviks
C. Penyebab kanker serviks
Sejak 2 dekade terakhir terdapat kemajuan dalam pemahamam
tentang riwayat alamiah dan terapi lanjutan dari kanker serviks. Infeksi
Human Papiloma Virus (HPV) sekarang telah dikenal sebagai penyebab
utama kanker serviks, selain itu sebuah laporan sitologi baru telah
mengembangkan diagnosis, penanganan lesi prakanker dan protocol terapi
spesifik peningkatan ketahanan pasien dengan penyakit dini dan lanjut.
Infeksi virus papiloma genital baik dengan atau tanpa gejala sering
terjadi. Pada 2597 ibu hamil resiko tinggi yang disertakan dalam New
Orleans Center of the Vaginal Infections and Prematurity study, 28 persen
seropositif terhadap antibody kapsid HPV-16. Beresiko terbentuknya
neoplasia serviks, vagina, dan vulva. Beberapa jenis virus papiloma manusia
(Human papilloma Virus, HPV) menyebabkan kutil mukositis atau
kondiloma akuminata. Kutil genital biasanya disebabkan oleh HPV tipe 6
dan 11, tetapi juga dapat disebabkan oleh tipe 16, 18, 30-an, 40-an, 50-an,
dan 60-an. Resiko neoplasia intraepitel serviks dan kanker paling tinggi
pada infeksi HPV tipe 16, 18, 45, dan 56 serta sedang pada tipe 31,33, 35,
39, 51, 52, dan 66 (Rock et al., 2003).

D. Pencegahan kanker serviks

Langkah pencegahan yang dapat dilakukan adalah (Wijayakusuma, 2005):
- Menghindari hubungan seksual di usia muda
- Setia pada pasangan
- Menjaga kebersihan alat genetalia sendiri dan pasangan
- Bagi wanita yang telah berhubungan seksual dan melahirkan,
dianjurkan untuk melakukan pap smear setahun sekali
- Tidak merokok
- Mengonsumsi makanan yang bergizi tinggi dan seimbang
Deteksi dini/skrining adalah sebuah proses untuk mengidentifikasi
 suatu penyakit atau kelainan yang tidak dikenal, melalui tes yang dilakukan
secara cepat pada lingkup yang luas. Melalui skrining, orang-orang yang
sehat dan sakit yang dapat dibedakan dengan jelas. Kegiatan deteksi dini
bukan hanya dibatasi pada diagnosis penyakit saja melainkan diikuti
dengan tindak lanjut dan perawatan (Rasjidi, 2010).
Pap smear adalah ilmu yang mempelajari sel-sel yang lepas dari
system alat kandungan wanita (Lestadi, 2009). Manfaat dari pap smear
adalah untuk evaluasi sitohormonal, mendiagnosis peradangan,
mengidentifikasi organism penyebab peradangan, mendiagnosis kelainan
prakanker (dysplasia) leher rahim dan kanker leher rahim dini atau lanjut
(karsinoma/invasif), serta memantau hasil terapi.
E. Pengobatan kanker serviks
Tatalaksana lesi prakanker
Beberapa metode terapi destruksi lokal antara lain: krioterapi dengan
N2O dan CO2, elektrokauter, elektrokoagulasi, dan laser. Metode tersebut
ditujukan untuk destruksi lokal lapisan epitel serviks dengan kelainan lesi
prakanker yang kemudian pada fase penyembuhan berikutnya akan
digantikan dengan epitel skuamosa yang baru.
1. Krioterapi
Krioterapi digunakan untuk destruksi lapisan epitel serviks dengan
metode pembekuan atau freezing hingga sekurang-kurangnya -20oC
selama 6 menit (teknik Freeze-thaw-freeze) dengan menggunakan gas
N2O atau CO2. Kerusakan bioselular akan terjadi dengan mekanisme:
(1) selsel mengalami dehidrasi dan mengkerut; (2) konsentrasi
elektrolit dalam sel terganggu; (3) syok termal dan denaturasi kompleks
lipid protein; (4) status umum sistem mikrovaskular.
2. Elektrokauter
Metode ini menggunakan alat elektrokauter atau radiofrekuensi
dengan melakukan eksisi Loop diathermy terhadap jaringan lesi prakanker
pada zona transformasi. Jaringan spesimen akan dikirimkan ke
laboratorium patologi anatomi untuk konfirmasi diagnostik secara
histopatologik untuk menentukan tindakan cukup atau perlu terapi
lanjutan.
 3. Diatermi Elektrokoagulasi
Diatermi elektrokoagulasi dapat memusnahkan jaringan lebih luas
dan efektif jika dibandingkan dengan elektrokauter, tetapi harus dilakukan
dengan anestesi umum. Tindakan ini memungkinkan untuk memusnahkan
jaringan serviks sampai kedalaman 1 cm, tetapi fisiologi serviks dapat
dipengaruhi, terutama jika lesi tersebut sangat luas.
4. Laser
Sinar laser (light amplication by stimulation emission of radiation),
suatu muatan listrik dilepaskan dalam suatu tabung yang berisi campuran
gas helium, gas nitrogen, dan gas CO2 sehingga akan menimbulkan sinar
laser yang mempunyai panjang gelombang 10,6u. Perubahan patologis
yang terdapat pada serviks dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu
penguapan dan nekrosis. Lapisan paling luar dari mukosa serviks menguap
karena cairan intraselular mendidih, sedangkan jaringan yang mengalami
nekrotik terletak di bawahnya. Volume jaringan yang menguap atau
sebanding dengan kekuatan dan lama penyinaran.

Tatalaksana Kanker Serviks Invasif

Tatalaksana kanker serviks invasif bergantung pada stadium kanker
1. Konisasi
2. Operasi
3. Radiasi
4. Kemoradiasi
5. Kemoterapi
F. Pemeriksaan penunjang kanker serviks
Deteksi dini dan tes untuk kanker serviks dimulai dengan uji klinis.
Tenaga medis akan melakukan mulai yang paling sederhana yaitu IVA, pap
smear, biopsy, dan kolposkopi. Pap smear dapat juga digunakan untuk
memastikan sel irregular oleh HPV. Tes rutin dapat membantu mencegah
komplikasi serius akibat HPV yang tidak ditangani (Rasjidi, 2007).
1. Tes Pap/Pap smear
Pemeriksaan sitologis dari apusan sel-sel yang diambil dari leher
rahim. Slide diperiksa oleh teknis sitologi atau dokter ahli patologi
 untuk melihat perubahan sel yang mengindikasikan terjadinya
inflamasi, displasia atau kanker.
2. Tes IVA
Pemeriksaan infeksi visual dengan mata telanjang (tanpa pembesaran)
seluruh permukaan leher rahim dengan bantuan asam asetat/cuka yang
diencerkan. Pemeriksaan dilakukan tidak dalam keadaan hamil
maupun sedang haid
3. Kolposkopi
Pemeriksaan visual bertenaga tinggi (pembesaran) untuk melihat leher
rahim, bagian luar dan kanal bagian dalam leher rahim. Biasanya
disertai biopsi jaringan ikat yang tampak abnormal. Terutama
digunakan untuk mendiagnosa.
G. Deteksi dini dan upaya pencegahan kanker servik
1. Pencegahan yang utama adalah tidak berperilaku seksual berisiko untuk
terinfeksi HPV seperti tidak berganti-ganti pasangan seksual dan tidak
melakukan hubungan seksual pada usia dini (kurang dari 18 tahun).
2. Selain itu juga menghindari faktor risiko lain yang dapat memicu
kanker seperti paparan asap rokok, menindaklanjuti hasil pemeriksaan
pap smear dan IVA dengan hasil positif. Dan meningkatkan daya tahan
tubuh dengan mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang dan
banyak mengandung vitamin C, A dan asam folat.
3. Melakukan skrining atau penapisan untuk menentukan apakah mereka
telah terinfeksi HPV atau mengalami lesi prakanker yang harus
dilanjutkan dengan pengobatan yang sesuai bila ditemukan lesi.
4. Melakukan vaksinasi HPV yang saat ini telah dikembangkan untuk
beberapa tipe yaitu bivalea (tipe 16 dan 18) atau kuadrivalen (tipe 6, 11,
16 dan 18), kendala utama pelaksanaan vaksin saat ini adalah biaya
yang masih mahal.