BAB I

PENDAHULUAN

Secara umum mikroorganisme atau mikroba adalah organisme hidup yang

sangat kecil, yang tidak dapat dilihat tanpa menggunakan mikroskop. Yang
termaksud mikroorganisme adalah bakteri, virus, sebagian jamur dan ragi.

Mikroorganisme dapat dijumpai di berbagai tempat di dalam tubuh makhluk

hidup salah satunya pada rongga mulut. Terdapat 700 spesies bakteri yang hidup
di dalam rongga mulut. Rongga mulut merupakan tempat keluar masuknya
ataupun dapat disebut sebagai pintu gerbang berbagai jenis mikroorganisme
termasuk bakteri masuk bersamaan dengan makanan ataupun minuman, baik
mikroorganisme yang bersifat patogen maupun yang tidak bersifat patogen. Pada
rongga mulut mikroorganisme yang masuk bersama dengan makanan maupun
minuman akan dinetralisir oleh zat yang dihasilkan oleh kelenjar ludah dan
bakteri flora normal pada rongga mulut (Ferdinand, 2007).
Rongga mulut dan gigi merupakan bagian tubuh yang memiliki fungsi yang
penting dalam kaitannya dengan kesehatan tubuh. Dengan menjaga kesehatan
mulut dan gigi kita secara tidak langsung telah mengurangi resiko terkena
penyakit yang menyangkut kesehatan tubuh khususnya kesehatan rongga mulut
dan gigi. Beberapa penyakit yang biasa ditimbulkan akibat kurangnya menjaga
kebersihan rongga mulut dan gigi antara lain seperti karies, gingivitis dan
beberapa infeksi diakibatkan oleh bakteri.
Penyebab infeksi pada rongga mulut biasanya disebabkan oleh jamur. Jamur
ini disebut candida fungus. Biasa menyerang bagian rongga mulut, saluran
pencernaan, juga kulit pada banyak orang sehat. Namun, beberapa penyakit
tertentu, stress, juga bisa mengganggu keseimbangan kesehatan dan menyebabkan
jamur tumbuh tak terkendali lalu menyebabkan infeksi.

1
 BAB II

A. ANATOMI FISIOLOGI CAVUM ORIS DAN FARING

1. Rongga Mulut (Cavum Oris)
Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan dan sistem
pernafasan. Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Proses
mengunyah terjadi di dalam mulut. Mengunyah makanan bersifat penting
untuk pencernaan semua makanan, selain itu mengunyah akan membantu
pencernaan makanan untuk alasan sederhana yaitu karena enzim enzim
pencernaan hanya bekerja pada permukaan partikel makanan. Dalam
proses mengunyah terjadi proses mencerna secara mekanik maupun secara
kimiawi. Secara mekanik dilakukan oleh gigi dan dengan bantuan lidah,
secara kimiawi karena adanya kerja enzim pencerna.

Cavum oris (buccal cavity) adalah suatu rongga yang merupakan

pangkal dari tractus digestivus, dibedakan atas :
Vestibulum Oris

Adalah bagian dari cavum oris yang terletak disebelah luar, lebih
kecil, dan dibatasi oleh pipi serta bibir.

Labium oris superior dan labium oris inferior melekat pada

gingiva di garis tengah dengan perantaraan suatu lipatan
membrana mucosa yang dinamakan frenulum labii superioris dan
inferioris.

Cavum oris propium

Adalah bagian dr cavum oris yang terletak disebelah dalam, lebih
besar dan hampir seluruhnya ditempati oleh lingua.
Atapnya dibentuk oleh palatum durum dan palatum molle.

2
 Gambar 1. anatomi cavum oris
Terdapat 3 musculus pada dasar mulut :
M. mylohyoideus
M. genioglossus
M. geniohyoideus

Sedangkan Nervusnya:

N. lingualis
N. chorda tympani
N. hypoglossus

Gambar 2.

3
a. Glandula/kelenjar saliva dalam mulut
Saluran dari kelenjar liur di pipi (glandula parotis), dibawah
lidah (Glandula sublingualis) dan dibawah mulut. Pada saat makan,
aliran dari ludah membersihkan bakteri yang bisa menyebabkan
pembusukan gigi dan kelainan lainnya. Ludah juga mengadung
antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah protein dan
menyerang bakteri secara langsung. Pengeluaran air liur biasanya
diataur oleh rangsangan saraf, misalnya karena terstimulasi oleh
aroma makanan. Sekresi saliva normal sehari-hari berkisar 800-1500
ml dengan pH 6,0-7,0.

Gambar 3. Kelenjar saliva

Glandula Parotis
Merupakan kelenjar liur yang paling besar beratnya 14-28
gram.
Terletak di sisi wajah tepat ventrokaudal auris externus dan
terbungkus oleh fascia parotidea.
Saluran keluar gl.parotis adalah ductus parotideus, panjang
5-7 cm.
Glandula parotis diperdarahi oleh A. carotis externa.

4
 Gambar 4.
Sedangkan innervasi diperoleh dari :
N. auriculotemporalis (N. V3) untuk sensorik
N. glossopharyngeus untuk sekretorik
Plexus caroticus externus (symphatis)
N. facialis (parasymphatis)

Glandula Submandibularis
Terletak di dalam trigonum submandibulare dan dipisahkan
oleh ligamentum stylomandibulare.
Saluran keluarnya adalah ductus mandibularis Whartoni
yang panjangnya 5cm.
Glandula Sublingualis
Merupakan kelenjar liur yang paling kecil, terletak dibawah
membrana mucosa dasar mulut di sisi frenulum linguae.
Saluran keluarnya berjumlah 8-20 buah dan dibedakan atas:
Ductus subligualis major Bartholini yg bermuara ke dlm
ductus Whartoni.
Ductus sublingualis minor Rivini yang bermuara
sebagian ke Whartoni dan sebagian lagi ke plica
sublingualis.

5
 Fungsi air ludah adalah untuk:
Melindungi lapisan lunak rongga mulut dari kerusakan akibat
dari gesekan.
Melumasi makanan supaya lebih mudah ditelan.
Ludan mengandung buffer yang membantu mencegah
pembusukan geligi dengan cara menetralkan asam dalam mulut.
Zat anti bakteri dalam ludah juga akan membunuh banyak
bakteri yang memasuki mmulut melalui makanan.

Saliva mengandung dua tipe sekres protein yang utama:

Sekresi serus yang mengandung ptialin (suatu amilase ludah),
yang merupakan enzim yang mencernakan pati (polimer glukosa
dari tumbuhan) dan glikogen (polimer glukosa dari hewan), dan
Sekresi mukus yang mengandung musin untuk tujuan pelumasan
dan perlindungan permukaan.

b. Lidah

Gambar 5. Anatomi Lidah

6
 Di dasar mulut terdapat lidah, yang berfungsi untuk merasakan
dan mencampur makanan. Makna penting dari pengecapan terletak
pada fakta bahwa hal itu memungkinkan manusia memilih makanan
sesuai dengan keinginannya dan mungkin juga sesuai dengan
kebutuhan jaringan akan substansi nutrisi tertentu. Pengecapan
dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah.

Terdapat 3 jenis papila di lidah yaitu:

Papila filiformis
Papila fungiformis
Papila circumvallate

Gambar 6. Tonsil pada lidah

Di dalam papila ini tersebar kuncupkuncup rasa /taste bud

yaitu daerah yang memiliki reseptor untuk menerima impuls dan
akan mengirimkan impuls rasa ini menuju sistem syaraf pusat.

7
 Gambar 7. Taste Bud

Musculi linguales :

M. Extrinsic linguae

M. genioglossus

M. hyoglossus

M. chondroglossus

M. styloglossus M. palatoglossus

M. Intrinsic linguae

M. lingualis superior

M. lingualis inferior

M. transversus linguae

M. verticalis linguae

8
 Gambar 8. Otot-otot pada lidah

Vaskularisasi lidah :

Diperoleh dari A. lingualis yang akan bercabang menjadi

Aa. Dorsalis linguae dan A. Sublingualis yg berakhir
sebagai A. profunda linguae.

Gambar 9. Vaskularisasi lidah

9
 Innervatio lidah :

Motorik :

Semua otot-otot lidah kecuali m. palatoglossus (di persarafi

oleh N.accessorius) mendapat persyarafan dari Nervus
hypoglossus.

Sensorik :

N. lingualis (N. V3) untuk 2/3 anterior.

N. glossopharyngeus dan N. vagus untuk 1/3 posterior.

Pengecapan :

N. lingualis dengan serabut-serabut N. facialis untuk 2/3

anterior

N. glossopharyngeus untuk 1/3 posterior

Daerah sensasi di lidah

Sensasi utama pengecapan terbagi menjadi empat kategori
yaitu asam, asin, manis dan pahit. Seorang manusia dapat menerima
beratus ratus pengecapan yang berbeda. Semua itu merupakan
kombinasi dari sensasi sensasi dasar dengan cara yang sama seperti
kita melihat warna, yang merupakan kombinasi dari ketiga sensasi
warna utama.

Rasa asam, Rasa asam disebabkan oleh asam, dan intensitas

dari ion hidrogen. Semakin asam suatu asam , makin kuat
sensasi yang terbentuk.
Rasa Asin, Rasa asin dibentuk oleh garam garam yang
terionisasi . Kualitas rasanya berbeda beda antara garam yang
satu dengan garam yang lainnya karena garam juga membentuk
sensasi rasa yang lain selain rasa asin. Kation dari garam
terutama berperan membentuk rasa asin, tetapi anionnya juga
ikut berperan walaupun kecil.

10
 Rasa Manis, Rasa manis tidak dibentuk oleh satu golongan
kelas substansi kimia saja. Beberapa tipe substansi kimia yang
menyebabkan rasa ini mencakup gula, glokol,alkohol, aldehid,
keton,amida,ester,asam amino, beberapa protein kecil, asam
sulfonat,asam halogenasi dan garam-garam anorganik dari timah
dan berilium. Perhatikan bahwa kebanyakan substansi yang
membentuk rasa manis adalah substansi kimia organik .
Rasa pahit. Rasa pahit ,seperti rasa manis tidak dibentuk hanya
oleh satu tipe substansi kimia, tetapi substansi yang membentuk
rasa pahit hampir seluruhnya merupakan substansi organik. Dua
golongan substansi tertentu yang cenderung menimbulkan rasa
pahit adalah
Substansi organik rantai panjang yang mengandung
nitrogen dan
Alkaloid, Alkaloid meliputi banyak zat yang digunakan
dalam obat obatan seperti kuinin, kafein,striknin, dan
nikotin.

Gambar 10. Daerah sensasi di lidah

Lidah akan mengecap makanan, memanipulasinya selama

pengunyahan dan membantu membentuk makanan menjadi bolus .
Selama penelanan, lidah akan mendorong bolus ke bagian belakang
rongga mulut dan akhirnya ke dalam faring.

11
c. Gigi

Gambar 11. Anatomi Rongga mulut

Bagian Rongga mulut

Gigi sudah dirancang dengan sangat tepat untuk mengunyah, gigi

anterior(insisivus) menyediakan kerja untuk memotong yang kuat,
dan gigi posterior(molar) menyediakan kerja untuk menggiling.

Gigi susu

12
 Gambar 12. Baby teeth

Formula gigi susu

Jumlah total gigi susu ada 20. masing-masing rahang atas
dan rahang bawah ada 10 gigi. 4 gigi yang terletak paling
depan adalah gigi insisif atau biasa disebut gigi seri. lalu
disebelahnya (gigi ke3 bila dihitung dari midline) adalah
kaninus atau yang biasa kita sebut taring. kemudian 2 sisanya
yang terletak paling belakang adalah gigi geraham
(molar). disebutkan dari depan adalah Insisif 1, insisif 2,
kaninus, molar 1 dan molar 2.
Gigi permanen

13
 Gambar 13. Gigi permanen

Pada gigi permanen. gigi geraham susu digantikan oleh

gigi premolar dan bukan geraham permanen. geraham
permanen tumbuh di belekang gigi premolar. dan berjumlah 3
untuk setiap bagian. sehingga gigi permanen seluruhnya
berjumlah 32 gigi. bila disebutkan dari depan adalah Insisif 1,
insisif 2, kaninus, premolar, premolar 2, molar 1, molar 2 dan
molar 3.
d. Struktur gigi

14
 Gambar 14. Struktur gigi

Struktur jaringan keras gigi

Secara klinis, gigi terdiri mahkota, leher gigi, dan akar gigi.
Mahkota adalah bagian gigi yang terlihat pada rongga mulut, akar
adalah bagian gigi yang tertanam pada tulang rahang, dan leher gigi
adalah bagian pertemuan mahkota dengan akar. Struktur gigi terdiri
dari 4 bagian yaitu enamel, dentin, pulpa, dan sementum.

Mahkota tersusun atas:

Enamel/email (bagian terluar),
adalah lapisan terluar gigi, yang menutupi seluruh mahkota gigi
dan merupakan bagian tubuh yang paling keras dan dibentuk
oleh sel-sel yang disebut ameloblast. Jaringan email adalah
struktur kristalin yang tersusun oleh jaringan anorganik 96 %,
material organik hanya 1 % dan sisanya adalah air. Komposisi
ini membuat sifat email gigi mirip seperti keramik. Meskipun
sangat keras, email rentan terhadap serangan asam, baik
langsung dari makanan atau dari hasil metabolisme bakteri yang
memfermentasi karbohidrat yang kita makan dan menghasilkan
asam. Pola makan yang kaya asam akan mempercepat kerusakan
email gigi. Demikian juga pada penderita penyakit tertentu
misalnya bulimia yang selalu memuntahkan kembali makanan
yang baru dimakan, di mana makanan yang dimuntahkan
tersebut telah bercampur dengan asam lambung sehingga
bersifat erosif bagi gigi.
Dentin,
merupakan struktur penyusun gigi yang terbesar. Jaringan ini
jauh lebih lunak dibandingkan email karena komposisi material
organiknya lebih banyak dibandingkan email yaitu mencapai 20
%, di mana 85 % dari material organik tersebut adalah kolagen.

15
 Sisanya adalah air sebanyak 10 % dan material anorganik 70
%. Secara anatomis, dentin sangat berhubungan erat dengan
jaringan pulpa. Secara mikroskopis, dentin berbentuk seperti
saluran yang disebut tubuli dentin dan berisi
sel odontoblast dan cairan tubuli dentin. Sel ini dianggap
sebagai bagian dari dentin maupun jaringan pulpa karena badan
selnya ada di rongga pulpa namun serabutnya (yang
disebut serabut tomes) memanjang ke dalam tubuli-tubuli
dentin yang termineralisasi. Serabut tomes inilah yang membuat
dentin dianggap sebagai jaringan hidup dengan kemampuan
untuk bereaksi terhadap rangsang fisiologis maupun patologis.
Pulpa (bagian terdalam).
Pulpa adalah suatu rongga yang berisi pembuluh darah dan
persyarafan bagi gigi. Pulpa gigi banyak memiliki kemiripan
dengan jaringan ikat lain pada tubuh manusia, namun ia
memiliki karakteristik yang unik. Di dalam pulpa terdapat
berbagai elemen jaringan seperti pembuluh darah, persyarafan,
serabut jaringan ikat, cairan interstitial, dan sel-sel seperti
fibroblast, odontoblast dan sel imun.
Di dalam pulpa, terdapat dua jenis serabut syaraf yaitu serabut
syaraf bermyelin (serabut A) dan tanpa myelin (serabut C).
Serabut sensorik pada pulpa berasal dari syaraf trigeminal dan
memasuki ujung akar pulpa melalui foramen apikal. Serabut
syaraf A terletak di daerah perbatasan dentin-pula, dan bila
terstimulasi maka akan terasa rasa sakit yang tajam. Sedangkan
serabut syaraf C terdistribusi di seluruh kamar pulpa, bila
serabut syaraf tipe ini terangsang maka akan terasa rasa sakit
yang lebih berat dan biasanya gigi telah mengalami cedera,
misalnya karena benturan atau karies mencapai pulpa

Akar tersusun atas:

16
 Sementum (bagian terluar), Semen gigi melapisi akar gigi
dan membantu menahan gigi agar tetap melekat pada gusi.
Terdiri atas: Lapisan semen, merupakan pelindung akar gigi
dalam gusi. Gusi, merupakan tempat tumbuh gigi.
Dentin, dan
Pulpa (bagian terdalam). Pada pulpa gigi terdapat banyak
pembuluh saraf dan pembuluh darah.

2. Faring
Faring adalah suatu kantung fibromuskuler yang bentuknya seperti
corong, yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah. Ke atas,
faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, ke depan
berhubungan dengan rongga mulut melalui isthmus faucium, sedangkan
dengan laring di bawah berhubungan melalui aditus pharyngeus, dan ke
bawah berhubungan esofagus. Faring terdiri atas:

Gambar 15. Anatomi faring

17
 Nasofaring
Relatif kecil, mengandung serta berhubungan dengan erat dengan
beberapa struktur penting, seperti adenoid, jaringan limfoid pada
dinding lateral faring, torus tubarius, kantong Rathke, choanae,
foramen jugulare, dan muara tuba Eustachius.
Batas antara cavum nasi dan nasopharynx adalah choana. Kelainan
kongenital koana salah satunya adalah atresia choana.
Struktur Nasofaring :
Ostium Faringeum tuba auditiva muara dari tuba auditiva
Torus tubarius, penonjolan di atas ostium faringeum tuba auditiva
yang disebabkan karena cartilago tuba auditiva
Torus levatorius, penonjolan di bawah ostium faringeum tuba
auditiva yang disebabkan karena musculus levator veli palatini.
Plica salpingopalatina, lipatan di depan torus tubarius
Plica salpingopharingea, lipatan di belakang torus tubarius,
merupakan penonjolan dari musculus salphingopharingeus yang
berfungsi untuk membuka ostium faringeum tuba auditiva
terutama ketika menguap atau menelan.
Recessus Pharingeus disebut juga fossa rossenmuller. Merupakan
tempat predileksi Nasopharingeal Carcinoma.
Tonsila pharingea, terletak di bagian superior nasopharynx.
Disebut adenoid jika ada pembesaran. Sedangkan jika ada
inflammasi disebut adenoiditis.
Tonsila tuba, terdapat pada recessus pharingeus.
Isthmus pharingeus merupakan suatu penyempitan di antara
nasopharing da oropharing karena musculus
sphincterpalatopharing
Musculus constrictor pharingeus dengan origo yang bernama
raffae pharingei
Orofaring

18
 Struktur yang terdapat di sini adalah dinding posterior faring, tonsil
palatina, fossa tonsilaris, arcus faring, uvula, tonsil lingual, dan
foramen caecum.
Dinding posterior faring, penting karena ikut terlibat pada radang
akut atau radang kronik faring, abses retrofaring, serta gangguan
otot-otot di bagian tersebut.
Fossa tonsilaris, berisi jaringan ikat jarang dan biasanya
merupakan tempat nanah memecah ke luar bila terjadi abses.
Tonsil, adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan
ditunjang oleh jaringan ikat dan ditunjang kriptus di dalamnya.
Ada 3 macam tonsil, yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil
palatina, dan tonsil lingual, yang ketiganya membentuk lingkaran
yang disebut cincin Waldeyer. Epitel yang melapisi tonsil adalah
epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. Di dalam kriptus
biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas,
bakteri, dan sisa makanan
Laringofaring
Struktur yang terdapat di sini adalah vallecula epiglotica,
epiglotis, serta fossa piriformis.
Fungsi faring yang terutama adalah untuk respirasi, pada waktu
menelan, resonansi suara, dan untuk artikulasi.

19
 BAB III

PEMBAHASAN

Mikroorganisme atau mikroba adalah organisme yang berukuran sangat

kecil (biasanya kurang dari 1 mm) sehingga untuk mengamatinya diperlukan
mikroskop. Mikroorganisme seringkali bersel tunggal (uniselular) meskipun
beberapa protista bersel tunggal masih terlihat oleh mata telanjang dan ada
beberapa spesies multisel tidak terlihat mata telanjang. Mikroorganisme meliputi
bakteri, virus, jamur, dan ragi.

Rongga mulut dan gigi merupakan bagian tubuh yang memiliki fungsi yang
penting dalam kaitannya dengan kesehatan tubuh. Dengan menjaga kesehatan
mulut dan gigi kita secara tidak langsung telah mengurangi resiko terkena
penyakit yang menyangkut kesehatan tubuh khususnya kesehatan rongga mulut
dan gigi. Beberapa penyakit yang biasa ditimbulkan akibat kurangnya menjaga
kebersihan rongga mulut dan gigi antara lain seperti karies, gingivitis dan
beberapa infeksi diakibatkan oleh bakteri.

1. BAKTERI
1.1. Bakteri pada rongga mulut

Bakteri pertama kali ditemukan oleh ilmuan asal Belanda bernama

Anthony van Leeuwenhoek. Bakteri (Yunani, bakterion = batang kecil)
merupakan mikroorganisme yang paling banyak jumlahnya diantara
mikroorganisme lainnya dengan ciri-ciri uniseluler, umumnya tidak memiliki
klorofil, memiliki ukuran tubuh 1-5 mikron. Bentuk dasar sel bakteriya itu
coccus (bulat), basil (batang), dan spirila (spiral). Struktur bakteri terdiri dari
dinding sel yang tersusun dari peptidoglikan, membrane plasma yang
menyelubungi sitoplasma, sitoplasma, ribosom sebagai tempat sintesis
protein, materi genetic pada nucleus, granula penyimpan, kapsul yang
berfungsi membantu sel bakteri melekat pada suatu permukaan, flagella

20
sebagai alat gerak, dan pili yang mirip flagella namun lebih pendek
(Kee,2001).
Kolonisasi flora normal yang terdapat pada rongga mulut umumnya
tidak bersifat patogen serta memiliki peranan penting dalam mekeanisme
sistem imun tubuh. Hal ini dikarenakan flora normal dapat mengahasilkan zat
yang dapat menghambat pertumbahan mikroorganisme lainnya dan bakteri-
bakteri patogen cenderung tidak dapat mengakses daerah-daerah yang dihuni
oleh bakteri flora normal. Namun apabila kondisi dimana sistem imun tubuh
rendah, flora normal tersebut dapat berubah sifat menjadi patogen dan dapat
menimbulkan suatu penyakit, misalnya karies, gingivitis, stomatitis, glossitis,
dan periodontitis (Aslim, 2014).
Selain bakteri flora normal, di rongga mulut juga terdapat bakteri
pathogen. Bakteri pathogen adalah bakteri yang mempunyai potensi untuk
menimbulkan penyakit (Irianto,2014). Bakteri patogen bisa berupa bakteri
yang asalnya dari luar tubuh (exogenous) bisa juga merupakan bakteri flora
normal (endogenous) yang karena kondisi tertentu berubah menjadi bakteri
patogen. Bakteri yang ada di rongga mulut manusia sebenarnya tidaklah
berbahaya jika masih dalam batas normal. Kondisi mulut sangat
mempengaruhi jenis bakteri yang hidup di rongga mulut. Kondisi mulut yang
sehat dapat memperkecil keberadaan bakteri patogen yang menyebabkan
penyakit pada rongga mulut. (Natadisastra,2009).
Pertumbuhan flora normal khususnya pada rongga mulut dipengaruhi
beberapa faktor, seperti suhu serta kelembaban yang tinggi pada rongga
mulut, ada tidaknya zat penghambat pertumbuhan flora normal, sisa-sisa
makanan yang diuraikan oleh bakteri menjadi asam yang akan menempel
pada email sehingga menyebabkan demineralisasi, serta beberapa faktor
lainnya yang menjadikan rongga mulut sebagai lingkungan yang ideal bagi
pertumbuhan bakteri. Secara umum bakteri flora normal yang terdapat pada
rongga mulut, yaitu : Streptococcus mutans, Staphylococcus aureus,
Neisseria sp, Corynebacterium,dan banyak lagi.

21
 Streptococcus mutans
Streptococcus mutans adalah bakteri gram positif dan anaerob
fakultatif yang berbentuk bulat (coccus) dengan diameter 0,5-0,75 m
dan tumbuh optimal pada suhu 18-40C. Bakteri yang berasal dari filum
firmicutes ini umumnya membentuk pasangan atau rantai selama masa
pertumbuhannya, tidak berkapsul dan cenderung bersifat tidak bergerak
(nonmotil) karena tidak berflagel. Pada lingkungan yangasam bakteri
ini cenderung membentuk rantai mirip batang pendek dengan panjang
1,5-3,0 m (Jawetz, 2008).

Gambar 16. Streptococcus mutans

Bakteri ini sangat mudah dijumpai dalam tubuh manusia. Habitat

utama bakteri ini yaitu pada rongga mulut, faring dan
usus.Streptococcus mutans merupakan bakteri yang bersifat acidogenik
dan acidodurik. Bakteri ini dikatakan bersifat acidogenik karena
kemampuannya dalam menghasilkan asam sedangkan dikatakan
bersifat acidodurik karena mampu hidup pada lingkungan yang bersifat
asam (Jawetz, 2008).
Streptococcus mutans merupakan salah satu jenis bakteri flora
normal yang dominan terdapat pada rongga mulut manusia. Bakteri ini
dapat berubah menjadi patogen bila jumlah koloni yang ada dalam
tubuh berlebihan. Dalam dunia kedokteran gigi bakteri ini memberikan

22
 kontribusi yang besar terhadap pembentukan karies pada gigi dan
berperan dalam pembentukan plak pada gigi (Filippis, 2012).

Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus merupakan bakteri gram positif yang
menghasilkan enzim koagulase. Bakteri yang berasal dari famili
Staphylococcaceae ini berbentuk bulat dengan diameter berkisar 1m
yang hidup secara berkoloni. Pada umumnya bakteri ini dapat dijumpai
di rongga mulut, hidung, tenggorokan, ketiak, dan sela jari kaki.
Beberapa laporan menyatakan bahwa bakteri ini menetap pada rongga
mulut umumnya pada anak-anak. Staphylococcus aureus merupakan
bakteri yang tidak berspora dan tidak dapat bergerak. Bakteri ini dapat
tumbuh dengan cepat pada lingkungan yang aerobik dan suhu optimum
37C. Staphylococcus aureus tertanam dalam biofilm dan sangat sulit
untuk di musnahkan dengan regimen antibiotik standar. Infeksi bakteri
Staphylococcus aureus dapat menyebabkan timbulnya kantung yang
berisi nanah, seperti abses dan bisul (Honeyman, 2002).

Gambar 17. Staphylococcus aureus

23
 Neisseria sp
Neisseria sp. merupakan bakteri yang menghuni di permukaan
gigi. Bakteri yang berasal famili Neisseriaceae merupakan bakteri gram
negatif yang berbentuk bulat(Coccus). Pada umumnya bakteri ini hidup
secara berkoloni, namun terdapat pula yang hidunya secara
soliter.Neisseriapaling baik tumbuh pada lingkungan aerob, namun
beberapa spesies bakteri ini yang tumbuh di lingkungan anaerob.
Diameter koloni bakteri ini berkisar antara 0,1-3m. Koloni bakteri
Neisseria umumnya berwarna merah kekuningan. Bakteri ini mampu
tumbuh subur pada rentang suhu 35-37C (Genco, 2010).

Gambar 18. Neisseria

Corynebacterium
Corynebacterium merupakan kelompok bakteri gram positif yang
berbentuk batang dan tidak dapat bergerak. Bakteri ini tidak
membentuk spora dan tumbuh subur pada suhu 37C dan ada yang
hidup secara aerob, fakultatif anaerob, dan saprofit. Bakteri yang
berasal dari filum Actinobacteria, famili Corynebacteriaceae
merupakan flora normal yang dominan terdapat pada kulit dan rongga
mulut. Bakteri ini tidak berkapsul dengan ukuran yang bervariasi
dengan lebar 0,5-1 m (Lestari,2010).

24
 Gambar 19. Corynebacterium

Lactobacillus sp
Lactobacillus sp merupakan bakteri anaerob fakultatif, berukuran
1 m dan dapat tumbuh dengan subur pada suhu 30-37C. Bakteri ini
umumnya hidup secara berkoloni dengan warna koloni putih susu atau
agak krem. Bakteri ini berbentuk batang namun beberapa spesies
bakteri ini nampak bulat yang membentuk rantai pendek. Bakteri yang
berasal dari famili Lactobacillaceae ini umum dijumpai pada organ
pencernaan salah satunya rongga mulut. (Aryulina,2010).

Gambar 20. Lactobacillus

Lactobacillus dapat memproduksi asam laktat dari laktosa dan
beberapa jenis gula lainnya sehingga menjadikan lingkungannya
bersifat asam maka dari itu bakteri flora normal ini dapat mencegah
pertumbuhan bakteri-bakteri merugikan . Meskipun demikian, bakteri

25
 Lactobacillus ini dapat juga merugikan dan bersifat patogen. Penelitian
menunjukan beberapa spesies Lactobacillus dapat menyebabkan karies
pada gigi(Aslim,2014).

Bakteri Flora Normal Penyebab Kelainan pada Rongga Mulut

Rongga mulut merupakan cermin dari tubuh kita sehingga setiap

perubahan didalamnya dapat dipakai sebagai indikator akan kesehatan tubuh
kita. Rongga mulut dan isinya sangat mudah terpengaruh oleh tekanan
mekanis, chemis dan mikrobakterium beserta produknya sehingga kelainan
yang timbul didalam mulut mungkin dapat berasal dari gangguan di dalam
mulut sendiri ataupun akibat manifestasi metastatik dari gangguan organ
didalam tubuh. Rongga mulut yang selalu basah oleh saliva merupakan media
yang cukup layak untuk perkembangbiakan mikroba didalamnya. Semenjak
manusia lahir, mikroba telah terdapat didalam mulut seseorang dan pada
umumnya merupakan flora mulut yang apatogen (Radji, M. 2010).
Meskipun sebagai flora normal dalam keadaan tertentu bakteri-bakteri
flora normal bisa berubah menjadi patogen karena adanya faktor predisposisi
yaitu kebersihan rongga mulut. Sisa-sisa makanan dalam rongga mulut akan
diuraikan oleh bakteri menghasilkan asam, asam yang terbentuk menempel
pada email menyebabkan demineralisasi akibatnya terjadi karies gigi. Bakteri
flora normal mulut bisa masuk aliran darah melalui gigi yang berlubang atau
karies gigi dan gusi yang berdarah sehingga terjadi bakterimia (Jawetz, 2005).

Proses pembentukan penyakit gigi dan mulut tersebut diawali dengan

terbentuknya biofilm dalam rongga mulut atau yang dikenal dengan istilah
biofilm oral. Biofilm merupakan kumpulan mikroorganisme yang berikatan
satu sama lain atau pada permukaan solid dan diselimuti oleh matriks
lipopolisakarida. Perkembangan biofilm oral menjadi masalah serius karena
mengarah pada kerusakan gigi. Selain itu, oral biofilm menyimpan bakteri
patogen yang merupakan kontributor utama faktor virulensi terkait dengan

26
peyakit sistemik seperti pneumonia dan kardiovaskular (Gurenlian, J. A. R.
2007).

Penyakit gigi dan mulut merupakan penyakit tertinggi ke-6 yang

dikeluhkan masyarakat Indonesia menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga
(SKRT, 2001) dan menempati peringkat ke-4 penyakit termahal dalam
pengobatan menurut The World Oral Health Report tahun 2003. Karies
merupakan salah satu contoh kelainan pada rongga mulut khususnya pada
gigi yang memiliki tingkat prevalensi yang cukup tinggi di Indonesia.
Karies Gigi
Karies gigi adalah penyakit infeksi dan merupakan suatu proses
demineralisasi yang progresif pada jaringan keras permukaan gigi oleh
asam organis yang berasal dari makanan yang mengandung gula. Karies
gigi merupakan penyakit yang paling banyak dijumpai di rongga mulut
bersama-sama dengan penyakit periodontal, sehingga merupakan
masalah utama kesehatan gigi dan mulut (Panjaitan, M, 2002).

Gambar 21. Karies gigi

Kerusakan gigi ini disebabkan oleh mikroorganisme yang bersifat

patogen pada rongga mulut yaitu bakteri Streptococcus mutans. Ciri-ciri
bakteri ini adalah berbentuk coccus, tersusun berderet, tidak memiliki
flagel dan tidak berspora, tidak berkapsul, dan merupakan bakteri gram
positif yaitu bakteri yang mempertahankan warna zat kristal violet

27
sewaktu proses pewarnaan. Bentuk koloni dari bakteri ini pada media
agar darah adalah koloni bulat, dengan ukuran 1-2 mm, tidak berwarna
atu jernih, dan memiliki permukaan cembung dengan tepi rata (Brooks,
G.F., J.S. Butel dan S.A. Morse. 2005).
Sebenarnya bakteri Streptococcus Mutans adalah bakteri flora
normal penghuni rongga mulut namun flora normal ini dapat bertukar
sifat menjadi pathogen karena adanya faktor predisposisi yaitu
kebersihan rongga mulut. Gejala khas dari penyakit karies gigi ini adalah
demineralisasi atau dekalsifikasi substansi gigi yang dimulai pada
permukaan gigi dan berkembang kearah dalam (Sulistiyani, 2000).

Bakteri Streptococcus mutans memiliki faktor virulensi yaitu

kemampuan bakteri untuk menimbulkan suatu infeksi berupa antigen I/II,
glukosiltransferase, dan glucan binding protein yang berperan penting
dalam patogenesis karies gigi. Faktor virulensi ini akan berkolonisasi,
membentuk plak gigi dan memetabolisme monosakarida menjadi asam
laktat. Asam laktat akan mengakibatkan penurunan pH yang
menyebabkan kristal hidroksiapatit mengalami demineralisasi,
menimbulkan karies gigi (Nugraha, A. W. 2010).

Mekanisme Karies Gigi

Mekanisme terjadinya karies gigi dimulai dengan adanya plak di

permukaan email gigi. Sukrosa (gula) dari sisa makanan dan bakteri
berproses menempel pada waktu tertentu berubah menjadi asam laktat
yang akan menurunkan pH mulut menjadi kritis yaitu pada pH 5,5.
Penurunan pH yang berulang-ulang dalam waktu tertentu akan
mengakibatkan demineralisasi permukaan gigi yang rentan dan proses
karies pun dimulai dari permukaan gigi yaitu pada pits, fissur dan daerah
interproksimal, selanjutnya meluas ke arah pulpa (Situmorang, Nurmala,
2005).

Teori Multifaktorial Keyes

28
 Teori Multifaktorial Keyes menyatakan penyebab karies gigi
mempunyai banyak faktor seperti: host atau tuan rumah yang rentan,
agen atau mikroorganisme yang kariogenik, substratat/ diet/ lingkungan
yang cocok, dan waktu yang cukup lama. Untuk dapat terjadi karies.
Keempat faktor tersebut harus saling mendukung.

Gambar 22. Menunjukkan karies sebagai penyakit

multifaktorial yang disebabkan faktor host, agen, substrat
dan waktu

1.2. Bakteri pada faring

Faring atau tenggorokan adalah salah satu bagian saluran
pencernaan. Faring merupakan suatu tempat diantara rongga mulut dan
esofagus. Bagian bawah faring berfungsi sebagai saluran udara dan
makanan. Faring memegang peranan penting dalam proses menelan
makanan.
Berbagai jenis gangguan bisa saja terjadi pada tenggorokan/faring.
Gangguan yang terjadi pada tenggorokan pada umumnya berupa
peradangan tenggorokan (faringitis). Radang pada tenggorokan biasanya
disebabkan oleh infeksi virus atau bakteri. Bakteri penyebab faringitis
adalah kelompok betahemolitik streptokokkus A, Mycoplasma dan
Chlamydia.

29
 Streptococcus
Streptococcus adalah salah satu genus dari bakteri nonmotil yang
mengandung sel gram positif, berbentuk buat, oval dan membentuk
rantai pendek, panjang atau berpasangan. Bakteri ini tidak membentuk
spora.Bakteri ini dapat ditemukan di bagian mulut, usus manusia dan
hewan. Klasifikasi bakteri dari genus Streptococcus disusun
berdasarkan sifat-sifat hemolitik yang dimiliki yaitu Streptococcus
hemolitik alpha, hemolitik beta, dan hemolitik gamma. Berdasarkan
kombinasi sifat antigen, hemolitik dan fisiologisnya, genus dari
banteri ini dibagi menjadi grup A, B, C, D, F, dan G. Grup A dan D
dapat ditularkan pada manusia melalui makanan. Grup A terdiri dari
satu spesies dengan 40 tipe antigen. Spesies dari grup A tersebut
adalah S. pyogenes.

Gambar 23. streptococcus pyogenes

Bakteri ini dapat menyebabkan timbulnya penyakit faringitis akut
(streptococcus haemolyticus), tonsilitis akut dan abses peritonsilar
(streptococcus beta hemoliticus grup A), tonsilitis kronik
(streptococcus B-hemoliticus)

30
2. VIRUS
Virus adalah parasit berukuran mikroskopik yang menginfeksi sel
organisme biologis. Virus hanya dapat bereproduksi di dalam material hidup
dengan menginvasi dan memanfaatkan sel makhluk hidup karena virus tidak
memiliki perlengkapan selular untuk bereproduksi sendiri. Dalam sel inang,
virus merupakan parasit obligat dan di luar inangnya menjadi tak berdaya.
Biasanya virus mengandung sejumlah kecil asam nukleat yang diselubungi
semacam bahan pelindung yang terdiri atas protein, lipid, glikoprotein, atau
kombinasi ketiganya. Genom virus menyandi baik protein yang digunakan
untuk memuat bahan genetik maupun protein yang dibutuhkan dalam daur
hidupnya.
Virus terkecil berdiameter hanya 20 nm (lebih kecil daripada
ribosom), sedangkan virus terbesar sekalipun sukar dilihat dengan
mikroskop cahaya.

2.1. Ciri-ciri Virus

Berukuran ultra mikroskopis
Parasit sejati/parasit obligat
Berbentuk oval, bulat, batang, huruf T, kumparan
Kapsid tersusun dari protein yang berisi DNA saja atau RNA
Dapat dikristalkan
Aktivitasnya harus di sel makhluk hidup

2.2. Struktur dan anatomi Virus

Untuk mengetahui struktur virus secara umum kita gunakan
bakteriofage (virus T), strukturnya terdiri dari:
a. Kepala
Kepala virus berisi DNA dan bagian luarnya diselubungi kapsid.
Satu unit protein yang menyusun kapsid disebut kapsomer.
b. Kapsid

31
 Kapsid adalah selubung yang berupa protein. Kapsid terdiri atas
kapsomer. Kapsid juga dapat terdiri atas protein monomer yang
yang terdiri dari rantai polipeptida. Fungsi kapsid untuk memberi
bentuk virus sekaligus sebagai pelindung virus dari kondisi
lingkungan yang merugikan virus.
c. Isi tubuh
Bagian isi tersusun atas asam inti, yakni DNA saja atau RNA saja.
Bagian isi disebut sebagai virion. DNA atau RNA merupakan
materi genetik yang berisi kode-kode pembawa sifat virus.
Berdasarkan isi yang dikandungnya, virus dapat dibedakan menjadi
virus DNA (virus T, virus cacar) dan virus RNA (virus influenza,
HIV, H5N1). Selain itu di dalam isi virus terdapat beberapa enzim.
d. Ekor
Ekor virus merupakan alat untuk menempel pada inangnya. Ekor
virus terdiri atas tubus bersumbat yang dilengkapi benang atau
serabut. Virus yang menginfeksi sel eukariotik tidak mempunyai
ekor.

2.3. Reproduksi Virus

Cara reproduksi virus dikenal sebagai proliferasi yang terdiri dari:

a. Daur litik (litic cycle)

Fase Adsorbsi (fase penempelan), Ditandai dengan melekatnya

ekor virus pada sel bakteri. Setelah menempel virus
mengeluarkan enzim lisoenzim (enzim penghancur) sehingga
terbentuk lubang pada dinding bakteri untuk memasukkan asam
inti virus.
Fase Injeksi (memasukkan asam inti), Setelah terbentuk lubang
pada sel bakteri maka virus akan memasukkan asam inti (DNA)

32
 ke dalam tubuh sel bakteri. Jadi kapsid virus tetap berada di luar
sel bakteri dan berfungsi lagi.
Fase Sintesis (pembentukan), DNA virus akan mempengaruhi
DNA bakteri untuk mereplikasi bagian-bagian virus, sehingga
terbentuklah bagian-bagian virus. Di dalam sel bakteri yang
tidak berdaya itu disintesis virus dan protein yang dijadikan
sebagai kapsid virus, dalam kendali DNA virus.
Fase Asemblin (perakitan), Bagian-bagian virus yang telah
terbentuk, oleh bakteri akan dirakit menjadi virus sempurna.
Jumlah virus yang terbentuk sekitar 100-200 buah dalam satu
daur litik.
Fase Litik (pemecahan sel inang), Ketika perakitan selesai,
maka virus akan menghancurkan dinding sel bakteri dengan
enzim lisoenzim, akhirnya virus akan mencari inang baru.

b. Daur lisogenik (lisogenic cycle)

Fase Penggabungan, Dalam menyisip ke DNA bakteri DNA

virus harus memutus DNA bakteri, kemudian DNA virus
menyisip di antara benang DNA bakteri yang terputus tersebut.
Dengan kata lain, di dalam DNA bakteri terkandung materi
genetik virus.
Fase Pembelahan, Setelah menyisip DNA virus tidak aktif
disebut profag. Kemudian DNA bakteri mereplikasi untuk
melakukan pembelahan.
Fase Sintesis, DNA virus melakukan sintesis untuk membentuk
bagian-bagian virus
Fase Perakitan, Setelah virus membentuk bagian-bagian virus,
dan kemudian DNA masuk ke dalam akan membentuk virus
baru

33
 Fase Litik, Setelah perakitan selesai terjadilah lisis sel bakteri.
Virus yang terlepas dari inang akan mencari inang baru

Kelainan rongga mulut yang diakibatkan karena virus antara lain:

Primary Herpetic Gingivostomatitis
Kelainan ini disebabkan oleh virus herpes tipe 1 (HSV-1).
Karakteristik dari penyakit ini adalah pada intraoral terdapat gingivitis
marginal merah terang yang menyerang seluruh rongga mulut.Banyak
lesi hasil vesikuler pada gingiva, bibir, lidah, mukosa oral, dan
kadang pada kulit.Vesikel dapat pecah dan terlihat sebagai ulserasi
yang dikelilingi eritema.

34
Secondary/ Recurrent Herpes Simplex Infection
Kelainan ini disebabkan oleh reaktivasi virus laten herpes simplex
(HSV). Pada infeksi sekunder HSV, awalnya lesi tampak sebagai
kumpulan vesikel pada batas vermilion, kulit perioral, atau
permukaan intraoral.Jika terjadi pada bibir, maka dinamakan herpes
labialis. Lesi intraoral mulai muncul secara unilateral dalam bentuk
vesikel kecil pada palatal atau attached gingiva. Vesikel tersebut cepat
pecah lalu sembuh dalam waktu 7-10 hari.

35
Primary Varicella Zoster
Disebabkan oleh virus varicella zoster, pada anak-anak
menyebabkan cacar air, dan jika direaktivasi kembali maka
menyebabkan herpes zoster.Lesi dapat terbentuk pada seluruh bagian
tubuh.Pada intraoral lesi dapat terbentuk pada bibir, palatum durum,
dan mukosa bukal.

Secondary Varicella Zoster

Disebabkan oleh reaktivasi virus varicella zoster.Pada keadaan
intraoral, terdapat lesi pada permukaan mukosa atau palatal, berbentuk
vesikel kecil terletak unilateral.

36
Hand Foot And Mouth Disease
Disebabkan oleh virus coxsackie A-16 dan coxaskie strain A dan
B lainnya. Lesi intraoral bentuknya berupa vesikel yang dapat pecah
dan adanya rasa nyeri.

37
Paramyxoviridae Virus Infection : Rubeola
Disebabkan oleh virus dari family paramyxoviridae. Karakteristik
dari kelainan ini yaitu mempunyai lesi bernama kopliks spot pada
mukosa bukal dan labial. Pada kasus yang parah, tedapat hypoplasia
enamel pada gigi dalam perkembangan.

38
 Herpangina
Herpangina dapat terbentuk karena sekumpulan bentuk dari virus
coxsackie strain A. Pasien akan mengeluhkan radang tenggorokan
disertai virus, kekurangan nafsu makan, abdominal pain (rasa nyeri
pada dada), dan muntah. Tampakan intraoralnya terdapat lesi
vesikuler sepanjang 1-2 mm.

German Measles
Disebabkan oleh togavirus.Pada intraoral terdapat papula
berwarna merah gelap, kecil, pada palatum durum dan molle.

3. JAMUR
Pengertian jamur secara umum, fungi (jamur) adalah oganisme
eukariotik yang bersel tunggal atau banyak dengan tidak memiliki klorofil. Sel
jamur memiliki dinding yang tersusun atas kitin.

39
 Penyebab infeksi pada rongga mulut biasanya disebabkan oleh jamur.
Jamur ini disebut candida fungus. Biasa menyerang bagian rongga mulut,
saluran pencernaan, juga kulit pada banyak orang sehat. Namun, beberapa
penyakit tertentu, stress, juga bisa mengganggu keseimbangan kesehatan dan
menyebabkan jamur tumbuh tak terkendali lalu menyebabkan infeksi.

Selain itu penyakit karana jamur dapat ditimbulkan akibat dari penyakit
berat seperti penyakit diabetes yang tidak terkontrol, penderita leukemia atau
limfoma, juga pada penderita imunosupresif. Mukormikosis adalah suatu
infeksi jamur oportunistik yang disebabkan oleh jamur golongan mucoraceae

Adapun infeksi karena jamur tidak hanya menyerang manusia , hewan

seperti anjing atau kucing dapat terkena infeksi yang disebabkan oleh jamur
seperti penyakit blastomycosis (Blastomikosis Amerika Utara, Penyakit
Gilchrist) adalah infeksi yang disebabkan oleh Blastomyces dermatitidis.
Blastomikosis terutama menyerang paru-paru, tetapi kadang menyebar ke
seluruh tubuh melalui aliran darah.

3.1. Candida Albicans

Candida albicans adalah spesies cendawan patogen dari golongan
deuteromycota. Spesies cendawan ini merupakan penyebab infeksi
oportunistik yang disebut kandidiasis pada kulit, mukosa, dan organ
dalam manusia. Beberapa karakteristik dari spesies ini adalah berbentuk
seeperti telur (ovoid) atau sferis dengan diameter 3-5 m dapat
memproduksi pseudohifa. Spesies C. Albicans memiliki dua jenis
morfologi, yaitu bentuk seperti khamir dan bentuk hifa. Selain itu,
fenotipe atau penampakan mikroorganisme ini juga dapat berubah dari
berwarna putih dan rata menjadi kerut tidak beraturan, berbentuk bintang,
lingkaran, bentuk seperti topi, dan tidak tembus cahaya. Cendawan ini
memiliki kemampuan untuk menempel pada sel inang dan melakukan
kolonisasi.

40
 Pada rongga mulut, kandida albicans merupakan spesies yang
paling sering menimbulkan penyakit. Secara klinis dapat ditemukan
dalam berbagai penampilan berupa lesi putih atau lesi eritematus. Pada
keadaan akut kandidiasis dapat menimbulkan keluhan seperti rasa
terbakar (burning sensation), rasa sakit biasanya pada lidah, mukosa
bukal. Akan diuraikan lebih lanjut mengenai gambaran klinis berbagai
kandidiasis pada rongga mulut.

3.2. Candidiasis
Infeksi yang terdapat pada rongga mulut dapat pula disebabkan
oleh berbagai macam jamur. Salah satunya candida albicans yang dapat
menyebabkan candidiasis. Ada berbagai macam candidiasis yaitu acute
pseudomembranous candidiasis, acute erytematous candidiasis, chronic
erytematous candidiasis dan chronic hyperplastic candidiasis.
a. Acute pseudomembranous candidiasis/Trush
Plak atau bercak putih seperti cotton wool / gumpalan susu yang
dikelilingi warna kemerahan, biasanya terletak di mukosa bukal
(paling sering), mukosa labial, gingiva dan lidah. Lunak, melekat pada
mulut. Terasa sakit, rasa terbakar/kering & perubahan rasa. Dapat
dikerok, meninggalkan daerah lecet kemerahan, terasa perih berdarah.

41
Patogenesis
Ketika seseorang mengalami gangguan imun, jamur ini akan bersifat
patogen. Bila terjadi infeksi, filamen dari jamur ini akan berkembang
dan meluas ke daerah apikal,dimana bentuk cabang lateral mulai
terlihat pada hifa dan mycelium, dan devisisel tunggal yang
dihubungkan dengan bentuk yeast. Adhesi kandida pada dinding sel
epitelial yang merupakan langkah penting pada infeksi awal
ditingkatkan oleh komponen dinding sel jamur seperti mannose,
reseptor Cd3, manoprotein, dansakarin. Proses ini akan diperberat
dengan faktor-faktor predisposisinya dan terus berlanjut sehubungan
dengan imunodefisiensi yang dialami oleh pasien.

42