Ficha de Inscripcin

Cdigo 2 0 1 8
(No llenar)

UNIVERSIDAD ..
Facultad de .
FOTO TAMAO
PASAPORTE EN
FONDO BLANCO

PROGRAMA SECIGRA DERECHO 2018

IMPORTANTE:
La informacin que contiene la presente Ficha tiene valor de Declaracin Jurada y se ampara en las disposiciones que al respecto
contempla el Texto nico Ordenado de la Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto
Supremo N006-2017-JUS. El/la postulante con su firma la vlida, quedando sujeto/a a la responsabilidad respectiva.

Con la suscripcin de la presente Ficha el/la postulante se compromete, con la matricula respectiva, a convalidar su condicin de
postulante apto y a permanecer prestando el Servicio Civil de Graduandos desde su inicio hasta su culminacin.

LLENAR ESTA FICHA DE INSCRIPCIN CON LETRA IMPRENTA LEGIBLE Y PEGAR LA FOTO RESPECTIVA.
El correo electrnico debe ser consignado obligatoriamente con indicacin de maysculas y/o minsculas segn sea el caso.

1. DATOS GENERALES DE EL/LA ALUMNO/A POSTULANTE:

Apellido paterno
Apellido materno
Nombres
Fecha de nacimiento d d m m a a a a Edad cumplida
Estado civil Sexo Hombre Mujer
Lengua materna DNI
Telfonos
Cdigo ciudad Fijo Celular

Domicilio actual
(direccin)
Departamento Provincia Distrito

Correo electrnico
Ao o ciclo que cursar a inicios del ao 2018 o el nmero de crditos aprobado.
Marcar slo la opcin que corresponda: (RA=Rgimen anual / RS= Rgimen Semestral)
a) ltimo ao (RA)
b) ltimo ciclo con carga acadmica completa (RS)
c) Penltimo ciclo con carga acadmica completa (RS)
d) Nmero de crditos que se equipare a supuestos precedentes (RS)

Promedio
2. DATOS DE CLASIFICACIN: Este dato debe ser llenado por la ponderado
Oficina Responsable del SECIGRA DERECHO de la universidad
3. PLAZA OBTENIDA EN EL ACTO PBLICO DE INSCRIPCIN Y PREASIGNACIN

Unidad Receptora

4. PROPUESTAS ALTERNATIVAS DE UNIDAD RECEPTORA, DE EL/LA POSTULANTE:

(Aplicable solo para los casos excepcionales en que se presenten situaciones que
conlleven rehacer la pre-asignacin tales como retiro de universidad, retiro de unidad
receptora, reduccin o aumento de plazas, etc.)
a)
b)

5. OTRAS SITUACIONES DE EL/LA POSTULANTE, PREVIAS A LA EXPEDICIN DE LA

RESOLUCIN DE ASIGNACIN
Eleccin complementaria SI NO

OPCIN 1: Si no se confirma mi vacante pre-asignada (indicada en el

punto 3), RETIRO mi inscripcin al Programa.

OPCIN 2: Si no se confirma mi vacante pre-asignada, o no obtengo

vacante en alguna de las unidades receptoras propuestas
o si estoy en la lista de seleccionados reserva, ACEPTO
ser asignado o asignada, en cualquiera de las
instituciones donde queden vacantes.

6. SITUACION DE EL/LA POSTULANTE QUE EST EN LISTA DE RESERVA, CON

POSTERIORIDAD A LA EXPEDICIN DE LA RESOLUCIN DE ASIGNACIN
REGULAR, PARA UNA POSIBLE ASIGNACIN COMPLEMENTARIA
Decisin de participacin para el caso de que se presente la posibilidad
de una ASIGNACIN COMPLEMENTARIA: SI NO

OPCIN 3: Si no logro ser asignado o asignada a travs de la

asignacin regular solicito ser considerado en la lista de
seleccionados en reserva para postular a cualquier
vacante que se puedan dar, ante una eventual asignacin
complementaria.

7.- FECHA , FIRMA Y SELLOS

Ciudad y fecha , de diciembre de 2017.
Firma y sello del jefe de la Oficina Responsable del
Firma de el/la postulante
SECIGRA DERECHO de la universidad