Anda di halaman 1dari 7

Kepada

Perihal : Permohon Izin Belajar Yth. Bupati Lombok Timur


di-
Selong

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUS AZLAN, S.Kep
NIP : 19810717 200801 1 018
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I/III-b
Jabatan : Staf Puskesmas Terara
Unit Kerja : Puskesmas Terara (Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Timur)
Adalah Mahasiswa : STIKES HAMZAR ( Ners )
Dengan ini mengajukan izin belajar dengan alasan sebagai berikut :
1. Bahwa perkuliahan dilaksanakan pada sore hari sehingga tidak mengganggu
pelaksanaan kegiatan dinas sehari-hari;
2. Segala biaya yang dikeluarkan menjadi tanggung jawab saya
3. Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan dan kualitas Sumber Daya Manusia
(SDM) sebagai abdi Negara dan abdi masyarakat.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :
1. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas/ Badan/ Kantor;
2. Surat Pernyataan Sanggup untuk menanggung biaya sendiri
3. Surat Pernyataan tidak meninggalkan tugas selama pendidikan
4. Surat keterangan dari Perguruan Tinggi;
5. Surat keterangan dari Kepala Puskesmas
6. Foto copy SK pangkat terakhir;
7. Foto copy Penilaian Pretasi Kerja (SKP) 2 Tahun terakhir;
8. Foto copy ijazah terakhir;
9. Daftar riwayat hidup;
10. Rincina Tugas.
11. Foto copy Konversi NIP baru

DemikianSurat Permohonan ini kami sampaikan dengan harapan mendapat penyelesaian


sebagaimana mestinya.Terima kasih.



Selong , 02 Maret 2016

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur Pemohon,

Drg. ASRUL SANI SUS AZAN, S.Kep


NIP. 19750823 200112 1 002 NIP. 19810717 200801 1 018

Kepada

Perihal : Permohon Izin Belajar Yth. Kepala Puskesmas Terara


di-
Terara

Dengan hormat,
Sehubungan dengan upaya peningkatan kwalitas sumber daya tenaga kesehatan
untuk peningkatan kwalitas pelayanan kepada masyarakat sebagai aparatur pemerintah,
maka dengan ini saya;

Nama : SUS AZLAN, S.Kep


NIP : 19810717 200801 1 018
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I/III-b
Jabatan : Staf puskesmas Terara
Unit Kerja : Puskesmas Terara (Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Timur)
Adalah Mahasiswa : STIKES HAMZAR ( Ners )

Mohon kiranya saya dapat diberikan ijin ( Rekomendasi ) untuk mengikuti


pendidikan profesi STIKES HAMZAR ( Ners ) Lombok Timur, adapun perkuliahan
dimaksud dilaksanakan pada sore hari diluar jam kerja, yang tentunya tidak menganggu
tugas dinas sehari-hari.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan;
1. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas/ Badan/ Kantor;
2. Surat Pernyataan Sanggup untuk menanggung biaya sendiri
3. Surat Pernyataan tidak meninggalkan tugas selama pendidikan
4. Surat keterangan dari Perguruan Tinggi;
5. Surat keterangan dari Kepala Puskesmas
6. Foto copy SK pangkat terakhir;
7. Foto copy Penilaian Pretasi Kerja (SKP) 2 Tahun terakhir;
8. Foto copy ijazah terakhir;
9. Daftar riwayat hidup;
10. Rincina Tugas.
11. Foto copy Konversi NIP baru.
DemikianSurat Permohonan ini kami sampaikan dengan harapan mendapat
penyelesaian sebagaimana mestinya.Terima kasih.



Selong , 02 Maret 2016
Pemohon,

SUS AZLAN, S.Kep


NIP. 19810717 200801 1 018

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BIAYA


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUS AZLAN, S.Kep


NIP : 19810717 200801 1 018
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I/III-b
Jabatan : Staf Puskesmas Terara
Unit Kerja : Puskesmas Terara (Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur)

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak akan menuntut biaya dari Pemerintah Kabupaten Lombok Timur
selama masa kuliah saya pada STIKES HAMZAR
2. Segala biaya yang menjadi kewajiban selama masa pendidikan menjadi
tanggung jawab saya sendiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 01 Maret 2016

MATERAI
6000

SUS AZLAN, S.Kep


NIP. 19810717 200801 1 018

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENINGGALKAN TUGAS SELAMA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SUS AZLAN, S.Kep
NIP : 19810717 200801 1 018
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I/III-b
Jabatan : Staf Puskesmas Terara
Unit Kerja : PKM Terara (Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Timur)
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak akan meninggalkan tugas sehari-hari selama mengikuti pendidikan,


sebagaimana tugas pokok yang diberikan kepada saya
2. Perkuliahan berlangsung sore hari diluar jam kerja
3. Bahwa saya sangggup dikenakan sanksi sesuai PP No.53 tahun 2010 tentang
disiplin Pegawai Negeri Sipil, jika saya melanggar ketentuan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Selong, 01 Maret 2016

SUS AZLAN, S.Kep


NIP. 19810717 200801 1 018

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT KENAIKAN PANGKAT/PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUS AZLAN, S.Kep


NIP : 19810717 200801 1 018
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I/III-b
Jabatan : Staf Puskesmas Terara
Unit Kerja : PKM Terara (Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Timur)

Dengan ini menyatakan bahwa;

Saya tidak akan menuntut kenaikan pangkat/penyesuaian ijazah kepada Pemerintah


Kabupaten Lombok Timur setelah selesai melaksanakan kuliah saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 01 Maret 2016

MATERAI
6000

SUS AZLAN, S.Kep


NIP. 19810717 200801 1 018

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


PUSKESMAS TERARA
Jalan Ahmad Yani. No. 100 Selong - Lombok Timur
Telepon (0376) 23822, Kode Pos 83612.

REKO MENDASI
NOMOR:



Sehubungan dengan surat permohonan izin belajar saudara: SUS AZLAN,
S.Kep. NIP:19810717 200801 1 018, Pangkat Gol./Ruang: Penata Muda Tk.I (III/b),
dengan Jabatan Staf pada Puskesmas Selong. Pada prinsipnya kami menyetujui
/merekomendasikan permintaan yanng bersangkutan untuk mengikuti pendidikan
Profesi Ners pada STIKES HAMZAR dengan pertimbangan sbb :
1. Yang bersangkutan sanggup menanggung biaya sendiri selama pendidikan
berlangsung;
2. Selama pendidikan/perkuliahan tidak mengganggu jam kerja kedinasan sebagai PNS
(diluar jam kerja),
Demikian rokemandasi ini diajukan dan mohon pertimbangan serta penyelesaian
sebagaimana mestinya.

Selong , 02 Maret 2016


Kepala Puskesmas Selong

LALU IHSAN, SKM


NIP. 19691231 199303 1 115

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR


DINAS KESEHATAN
Jalan Ahmad Yani. No. 100 Selong - Lombok Timur
Telepon (0376) 21033, Kode Pos 83612.

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 800/ /KES/2016



Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama : Drg. ASRUL SANI
NIP : 19750823 200112 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina-IV/a
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok
Timur

Dengan ini menerangkan bahwa;


Nama : SEPTINA RISFAINI, S.Kep
NIP : 19780923 200604 2 010
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I-III/b
Jabatan : Kasubag Tata Usaha Puskesmas Selong
Memang benar Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan tidak sedang menjalani
hukuman Disiplin/belum pernah mendapat hukuman disiplin tingkat ringan dalam
bentuk pernyataan tidak puas secara tertulis, hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Selong , 04 Maret 2016


Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur

Drg. ASRUL SANI


Pembina-IV/a
NIP. 19750823 200112 1 002