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AMINAS FOR DUMMIES

En el manejo del paciente con choque tratamos de manipular el gasto cardiaco y las resistencias vasculares sistmicas. Cuando existe un
predominio de hipoperfusin secundaria a elevacin de las resistencias vasculares sistmicas hablamos de choque fro. Cuando la clnica
es de vasodilatacin por disminucin de las RVS hablamos de choque caliente, ambos pueden tener o no alteraciones en el gasto cardiaco.

En el paciente peditrico, el gasto cardiaco se expresa en el trmino de ndice cardiaco (IC) que se expresa como gasto cardiaco por metro
cuadrado de superficie corporal. En el nio, el IC es principalmente dependiente de frecuencia cardiaca y no de volumen sistlico, esto
es debido a la menor masa muscular del ventrculo izquierdo en el nio. La taquicardia es la principal respuesta compensadora para
mantener un adecuado ndice cardiaco en condiciones de disminucin de la precarga. Por ello, la evaluacin de la frecuencia cardiaca y
de la perfusin de los rganos diana, incluyendo el llenado capilar, la calidad de los pulsos perifricos, el gasto urinario y el estado cido
base, es ms confiable que la presin arterial para determinar el estado circulatorio de un nio.

Los vasopresores inducen vasoconstriccin perifrica, aumentando las RVS y por consiguiente incrementan la PAM. Los inotrpicos
aumentan la contractilidad cardiaca, incrementando el IC y la PAM. Algunos agentes se caracterizan por producir solo una de estas
acciones, mientras otros tienen mltiples efectos.

Receptores alfa

La estimulacin del receptor a1 ejerce su efecto primario sobre el msculo liso, ocasionando constriccin. La actividad alfa 1 se ha
relacionado con aumento en la contractilidad cardiaca. La estimulacin de los receptores a2 presinpticos produce retroalimentacin
negativa, mientras que la estimulacin de los receptores post-sinpticos alfa 2 provocan vasodilatacin por la produccin de xido ntrico.
Se ha entendido que esta actividad mixta de los receptores alfa ayuda a mantener el balance de la perfusin, particularmente en la
circulacin coronaria.

Receptores beta

El agonismo B1 es casi exclusivo del corazn y produce aumento de la frecuencia cardiaca y la contractilidad, originando un mejor
rendimiento cardiaco. Por tanto, desencadena un efecto inotrpico y cronotrpico as como un aumento en el automatismo, este ltimo
muy relacionado con el efecto arritmognico de las catecolaminas.

El principal objetivo que perseguimos al estimular los receptores B1 es incrementar la contractilidad del msculo cardiaco.
La estimulacin del receptor B2 causa relajacin del msculo liso. Por lo tanto, en arterias coronarias, arterias de los rganos viscerales y
arterias del msculo esqueltico la activacin beta 2 produce vasodilatacin. Adicionalmente, la estimulacin B2 produce un efecto
cronotrpico ligero y mejora el inotropismo.

Receptores de dopaminrgicos

Se han identificado ms de 7 subtipos de receptores de dopamina. Aproximadamente el 50% del efecto inotrpico de la dopamina se
debe a la estimulacin de los receptores D2. Asimismo, estos receptores producen la liberacin de norepinefrina de las terminales
nerviosas simpticas. En el rin, la dopamina estimula los receptores D1 para estimular la diuresis y natriuresis, dichos efectos son
bastante controvertidos y cuestionados. En la arteria pulmonar los subtipos D1, D2, D4, D5, producen vasodilatacin.

Receptores de vasopresina

Estn comnmente clasificados en V1 vascular y V2 renal, V3 hipofisario, y P2 purinrgicos. Los receptores purinrgicos P2 estn
localizados en el endotelio cardiaco y pulmonar, y podran tener una accin en la contractilidad cardiaca y en la vasodilatacin coronaria,
pulmonar y cerebral.

Epinefrina

La epinefrina ejerce sus efectos cardiovasculares mediante la estimulacin de los receptores alfa y beta adrenrgicos dependiente de la
dosis. Los efectos hemodinmicos de la estimulacin de los receptores alfa 2 son menos prominentes.

Los efectos hemodinmicos netos de la administracin de epinefrina son el aumento significativo de la presin arterial y el flujo sanguneo
sistmico causado por el aumento de las resistencias vasculares sistmicas y el ndice cardiaco mediado por agonismo B1.

Puede ser administrada inicialmente a una dosis 0.02 ug/kg/min hasta 1 ug/kg/min, idealmente por va venosa central, su indicacin es
principalmente en choque hipo dinmico, es decir bajo gasto cardiaco con resistencias vasculares altas.

Dependiendo de la dosis administrada puede producir efectos variables:

Dosis bajas: (<0.3ug/kg/min) estimula principalmente los receptores adrenrgicos B1 y B2, resultando en aumento de la
frecuencia cardiaca e induciendo vasodilatacin en msculo esqueltico y lechos vasculares cutneos; de igual forma ha
mostrado un incremento en el ndice cardiaco desde el 24-54%, con aumento en el consumo miocrdico de oxgeno.
Dosis altas: (>0.3ug/kg/min) Activa los receptores adrenrgicos alfa 1, ocasionando aumento de las resistencias vasculares
sistmicas.

La principal limitacin del uso de epinefrina es su alto efecto arritmognico, el riesgo de desarrollar isquemia miocrdica y una profunda
vasoconstriccin esplcnica que puede causar isquemia de rganos abdominales. La epinefrina puede aumentar la presin arterial en
pacientes que no responden a los agentes tradicionales.

Norepinefrina

La norepinefrina es el principal neurotransmisor simptico posganglionar. Los potentes efectos vasoconstrictores actan aumentando el
retorno venoso y mejorando la precarga ventricular derecha, sin embargo, al aumentar las RVS se incrementa la poscarga ventricular
izquierda comprometiendo la funcin cardiaca en pacientes con disfuncin miocrdica.

Dosis bajas (0.01 ug/kg/min): Estmula los receptores BETA.


Dosis habituales (0.1ug/kg/min): Estmula los receptores alfa que promueven vasoconstriccin.
Dosis altas (>1ug/kg/min) pueden ocasionar necrosis distal.

La NE aumenta la demanda miocrdica de oxgeno y ha demostrado ser ms eficaz para mejorar la presin arterial en pacientes con
choque sptico, de igual forma se ha demostrado beneficios en la mortalidad con respecto a otros agentes como la dopamina. Se ha
adoptado como agente de primera eleccin para el soporte hemodinmico en todos los tipos de choque hipotensivo. En un servicio de
urgencias, la norepinefrina debe ser el agente de eleccin para el tratamiento de la hipotensin asociada a sepsis. Los efectos
vasoconstrictores de la NE pueden tener efectos perjudiciales sobre la hemodinmica renal en pacientes con hipotensin e hipovolemia,
con el riesgo potencial de isquemia renal.

Debido a la escasez relativa de los adrenoceptores vasculares cerebrales, altas dosis de NE pueden utilizarse con seguridad para mantener
la presin de perfusin cerebral sin comprometer significativamente el flujo de circulacin cerebral.

Sin embargo, se ha relacionado la NE con una disminucin del flujo pulmonar, cutneo renal y esplcnico.

LA NOREPINEFRINA PUEDE REDUCIR EL INDICE CARDIACO POR SU EFECTO VASOCONSTRICTOR Y AUMENTO DE LA POSCARGA QUE PUEDE
SER DELETREO EN PACIENTES CON DISFUNCIN CARDIACA.

Milrinona

Es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 3 (PDE3) la cual es una enzima intracelular asociada con el retculo sarcoplsmico en los
miocitos y clulas del msculo liso donde convierte el AMPc en AMP. Los inhibidores de la PDE3 aumentan el nivel de AMPc al inhibir esta
conversin celular, con el incremento de la contractilidad. La milrinona no se asocia con incremento en el consumo miocrdico de oxgeno.
Estos agentes son potentes inotrpicos y vasodilatadores, adems mejoran la relajacin diastlica, por lo que mejora la precarga y
poscarga del ventrculo derecho, as como reduce las RVS por su efecto vasodilatador.

Dobutamina

Presenta un efecto directo sobre los receptores B1 y B2 sin propiedades vasoconstrictoras y con menos efecto taquicardizante. Est
compuesta por un tomo de carbono asimtrico, por lo tanto, dicho frmaco presenta 2 ismeros con distinta afinidad para receptores
adrenrgicos. El ismero negativo es primariamente un agonista Alfa 1, incrementando la contractilidad miocrdica y las resistencias
vasculares perifricas. El ismero positivo es un agonista de receptores B1 y B2 causando incremento de la contractilidad miocrdica,
frecuencia cardiaca y de la velocidad de conduccin, adems de que disminuye las RVS. Adicionalmente, el efecto de la dobutamina es
un 50% del ismero positivo y del negativo, los efectos totales de su administracin terminan en un incremento de la contractilidad
cardiaca y en menor grado, la frecuencia cardiaca y ningn efecto disminucin leve sobre las RVS. La dobutamina estimula 3 veces ms
los receptores B1 que los receptores B2.

Los efectos cardiovasculares de la dobutamina son dosis-dependientes. A muy bajas dosis (2.5 microgramos/kg/min no tiene efectos
hemodinmicos en neonatos con compromiso cardiovascular.

La dosis moderada (5-7 microgramos/kg/minuto) conducen a incrementos del ndice cardiaco, mientras dosis altas (7.5-20
microgramos/kg/minuto) incrementan el ndice cardiaco y la presin arterial en pacientes neonatos hipotensos.

En general, la dobutamina es ms efectiva que la dopamina en incrementar el ndice cardiaco en neonatos con disfuncin miocrdica. En
el periodo neonatal, la dobutamina ocasiona incremento en el flujo sanguneo de rganos, as como aumento en la presin arterial
mediada por el incremento del ndice cardiaco.

El uso de dobutamina en pacientes peditricos con choque sptico se encuentra ampliamente descrito en la literatura, reportndose un
incremento en el ndice cardiaco izquierdo del 23-58% con dosis de dobutamina que van desde 5-12 microgramos/kg/minuto

En las guas de la campaa Sobreviviendo a la sepsis, desde el 2012, se recomienda la dobutamina como inotrpico de primera lnea con
o sin vasopresor.

Los pacientes con choque sptico pueden permanecer con hipotensin a pesar de la resucitacin con lquidos pudiendo el IC estar bajo,
normal o incrementado. Es por ello que la dobutamina est indicada en estos pacientes la mayora en combinacin con un agente
vasoconstrictor. En lo que respecta al uso de la dobutamina en pacientes con falla cardiaca, existen mltiples estudios donde se reporta
sus efectos benficos, gracias a las propiedades como inotrpico, sin embargo, los efectos a lego plazo sobre la mortalidad se han
cuestionado en este grupo de pacientes.
Dopamina

La dopamina es un neurotransmisor central y precursor inmediato de la norepinefrina en la va de sntesis de catecolaminas endgenas.


Existen 7 subtipos de receptores dopaminrgicos, clsicamente divididos en 2 grupos D1 (subtipos DR 1 y DR5) y D2 (subtipos DR2, DR3
y DR4). Todos estos subtipos se han identificado en el rin donde son mediadores de natriuresis y diuresis. Los receptores
dopaminrgicos Dr y DR4 muestran sobre todo un efecto inotrpico, sin embargo, es menor en comparacin con los beta-
adrenorreceptores.

Los receptores D1 se localizan en la vasculatura media ocasionando vasodilatacin.

Dosis baja: 5ug/kg/min: Activa receptores dopaminrgicos D1, causando una disminucin en las resistencias vasculares e
incrementan levemente el gasto cardiaco.
Dosis media: 5-10ug/kg/min: se activan los beta-adrenorreceptores ocasionando incremento del gasto cardiaco y frecuencia
cardiaca, adems inhiben la recaptacin de NE en las terminaciones nerviosas presinpticas. A dosis altas de 10-20
microgramos/kilo/minuto, la dopamina acta principalmente en los receptores alfa adrenrgicos, ocasionando vasoconstriccin
perifrica.

Mltiples estudios indican que, en forma general, la dobutamina es ms efectiva que la dopamina para incrementar el gasto cardiaco en
neonatos con disfuncin miocrdica. Inclusive hay algunos estudios realizados en la unin europea que han asociado al uso de la dopamina
con el incremento de la mortalidad, por lo tanto, la dopamina no est actualmente recomendada como vasopresor en pacientes con
choque sptico, excepto en pacientes con relativa bradicardia quienes tienen bajo riesgo de taquiarritmias.

Dosificacin y dilucin de las aminas para Dummies

Frmulas

Frmula 1. Utilizar constantes ya definidas y los mg resultantes se aforan a un volumen constante de 60ml, dependiendo de la dosis a
administrar ser la constante a utilizar:

Ejemplo: Nio con peso de 10 kg, se desea administrar dopamina a 5 microgramos/kg/minuto en infusin para 24 horas. Elegimos la
siguiente frmula

18mg/kg aforado a 60ml (1ml/hr = 5ug/kg/min)

Sustituimos lo anterior frmula: 18 mg por 10 kg de peso = 180 mg de dopamina, aforados a 60 mL de solucin glucosada al 5% o SF al
0.9%. administrar a una velocidad 1 ml/hr
Frmula 2. Nombrada como la regla de los 6 en la literatura mdica mundial. sta es una de las frmulas ms fciles de recordar y de
utilizar. Se le llama la regla de los 6 por que utiliza la constante 0.6 o 6 dependiendo la dosis deseada.

Si se piensa utilizar alguna droga como adrenalina, noradrenalina o milrinona, es decir, aquellas que tienen como dosis menor a 1
microgramo/kg/minuto, se utilizara la siguiente formula:

0.6mg/kg aforados a 100 mL (1ml/hr = 0.1 ug/kg/min)

Ejemplo: Nio de 10 kg de peso, se desea administrar norepinefrina a 0.1 ug/kg/min en infusin para 24 horas.

0.6 por 10 kg de peso = 6 mg aforados a 100ml de sol. glucosada al 5%. Administrar a una velocidad de 1ml/hora. Recuerde que
1ml/Hora = 0.1 microgramos/kg/minuto.

La otra frmula que tambin utiliza un 6, se indica para drogas que requieren de una dosis mayor a 1 ug/kg/min, por ejemplo dopamina
o dobutamina.

6mg/kg aforados a 100mL (1ml/hr = 1ug/kg/min)

Ejemplo: Nio de 10 kg de peso, se desea administrar dobutamina a 10ug/kg/min en infusin para 24 horas. Sustituimos la siguiente
frmula

6mg por 10 kg de peso = 60mg de dobutamina aforados a 100 ml de solucin glucosada al 5% o solucin fisiolgica al 0.9%. administrar
a una velocidad de 10ml/hora. Recuerde que 1ml/hr = 1 ug/kg/min.

Formula 3

Esta frmula tambin es una de las ms empleadas y utiliza la concentracin del medicamento (ug/mL) para su clculo. El resultado
obtenido sern los mililitros del medicamento a aforar a 24, 48 o ms mililitros de solucin. Su frmula es:

Solucin diluyente

Por muchos aos se consider que las aminas deban de protegerse de la luz, debido a la alta posibilidad de oxidacin: sin embargo,
estudios recientes demuestran que, a la luz ambiente en bolsas no radiopacas, almacenadas por hasta 39 das a 4C mantuvieron la
concentracin de noradrenalina en un 90% manteniendo su potencial farmacolgico, por lo que no se recomienda forzosamente la
administracin de las mismas en equipo radiopaco. La dobutamina puede valirar su coloracin a diferentes tonos de rosado, esto se
debe a la oxidacin parcial del medicamento, sin que sta pierda sus propiedades farmacolgicas.
En el caso de la adrenalina y noradrenalina, se prefiere su dilucin en solucin glucosada al 5% o solucin salina al 0.9% + solucin
glucosada al 5% lo que le da mayor estabilidad. Preferentemente no deben administrarse en solucin salina al 0.9% nicamente, ya que
esto favorecera la prdida de su potencia farmacolgica debido a los diluyentes como el bisulfato de sodio, con los que logra su
estabilidad. En ningn caso, las aminas deben administrarse con soluciones alcalinas, ya que pierden totalmente su potencia.

Tratamiento de la extravasacin de aminas

Es un evento en donde la solucin de aminas presenta fuga por debajo de la insercin del catter donde se administran, con ruptura
parcial o total de la vena por donde se administran. Este tratamiento presenta un riesgo elevado de necrosis, por lo que se debe tratar
inmediatamente.

Se reconocen segn Miller cuatro estadios de lesiones por extravasacin

1. Infiltracin dolorosa, sin eritema


2. Herida eritematosa, con induracin leve, pero buen pulso
3. Marcada induracin y eritema, piel fra, blanquecina, aunque buen pulso
4. No hay pulso o est disminuido, o existe necrosis.

En los estadios 1 y 2 se manejan de fomra conservadora, considerando la administracin de fentolamina a dosis de 0.1-0.2 mg/og en el
sitio de la lesin; mxima dosis ser de 5 mg. El tratamiento es til hasta 12 horas despus del accidente. En los estadios III y IV, se debe
considerar la coloracin de autoinjertos de forma temprana. Aunque existan lesiones de este grado, debe administrarse tambin
fentolamina a las dosis ya comentadas con la finalidad de evitar que la lesin se extienda.

La fentolamina es un bloqueante competitivo y no selectivo de los receptores adrenrgicos alfa-1 y alfa-2, de duracin relativamente
corta. Cuando se aplica al msculo liso de los vasos sanguneos, produce un bloqueo alfa-adrenrgico que se traduce en vasodilatacin.

EJERCICIO:

Paciente lactante menor con neumona nosocomial que desarrollo sepsis y posteriormente shock sptico. Se desea administrar
dobutamina. El paciente pesa 10 kg. Cmo se indicara la administracin de esta amina?
RESUMEN PARA LOS MAS DUMMIES

Tipo de receptores adrenrgicos:

Receptor Efecto

a1 Vasoconstriccin
a2 Vasodilatacin
B1 Inotrpico y cronotrpico
B2 Vasodilatacin y broncodilatacin
Dopaminrgico Vasodilatacin

Frmaco Dosis Efecto

Adrenalina 0.05-0.3mcgkmin B1 y B2 > a 1


> 0.3mcgkmin B1= a1
Dopamina 0.5-2.5mcgkmin Dopaminrgicos
2.5-6mcgkmin Dopaminrgicos, B1
6-15mcgkmin B1 > a1
15-25mcgkmin A1= B1
> 25mcgkmin A1 > B1
Dobutamina 2-20mcgkmin B1, B2
> 20mcgkmin B1, a1

Presentacin de frmacos:
Adrenalina: 1mg / ml (1000mcg/ml)
Dopamina: 200mg/5ml (40,000mcg/ml)
200mg/10ml (20,000mcg/ml)
Dobutamina: 250mg/20ml (12,500mcg/ml)
Midazolam: 5mg/5ml 15mg/3ml (5000mcg/ml)

COMO CALCULAR:

Dosis deseada x peso del paciente (kilos) x 1440 (minutos al da) entre presentacin del frmaco deseado, resultado aforarlo a 24 12ml
de sol. Glucosada 5%, para pasar 1 0.5ml/hr.

Ej. Dopamina 5mcgkmin, Peso: 5k.

5x5= 25mcgkmin x 1440= 36,000mcg / 40,000 (presentacin 5ml)= 0.9ml, aforado en 24ml, infusin 1ml/hr.