RS BAPTIS BATU
JL RAYA TLEKUNG NO 1
JUNREJO - BATU
DAFTAR ISI
Halaman Judul.................................................................................................. i
Daftar Isi........................................................................................................... ii
1. Pendahuluan ......................................................................................... 1
2. Latar Belakang ..................................................................................... 2
3. Tujuan .................................................................................................. 3
4. Pengertian............................................................................................. 3
5. Kebijakan ............................................................................................. 5
6. Pengorganisasian.................................................................................. 6
7. Kegiatan ............................................................................................... 9
7.1. Penentuan Indikator Peningkatan Mutu ........................................ 9
7.2. Penerapan Clinical Pathways (CP)................................................ 11
7.3. Kegiatan Keselamatan Pasien ....................................................... 11
7.4. Manajemen Resiko........................................................................ 12
8. Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia ............................................ 13
9. Diklat PMKP ........................................................................................ 13
10. Program PMKP Unit Kerja .................................................................. 13
11. Monitoring Dan Evaluasi PMKP ......................................................... 13
12. Audit .................................................................................................... 14
12.1. Audit Internal ............................................................................. 14
12.1.1. Audit Klinis ........................................................................ 14
11.1.1.1Pengertian.............................................................. 14
11.1.1.2 Ruang Lingkup ..................................................... 15
11.1.1.3 Tata Laksana ........................................................ 15
13. Audit Operasional ................................................................................ 21
13.1. Lingkup Kerja SPI ..................................................................... 21
13.2. Lingkup Kerja Audit Harus meliputi pengujian dan penilaian... 21
13.3. Kegiatan Tinjauan Dalam Audit Sistem Pengendalian Internal
Mempunyai Tujuan..................................................................... 22
13.4. Pelaksanaan Audit Intern Harus Memastikan............................. 22
13.5. Alur Audit Operasional............................................................... 23
ii
13.6. Format Pelaporan Hasil Audit Dan Analisis Serta Tindak Lanjut 24
13.7. Audit Oleh Pengawas Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia . 36
13.8. Audit External............................................................................. 36
14. Metode.................................................................................................. 36
14.1. Metode PMKP RS.Baptis Batu................................................... 36
14.2. Pengertian ................................................................................... 36
15. Pencatatan Dan Pelaporan.................................................................... 37
15.1. Latar Belakang ............................................................................ 37
15.2. Tujuan ......................................................................................... 38
15.3. Pengertian ................................................................................... 38
16. Monitoring Dan Evaluasi ..................................................................... 43
17. Penutup................................................................................................. 45
Lampiran Tabel I. Frekuensi Kejadian....................................................... 44
Lampiran Tabel II. Dampak Klinik............................................................ 44
Lampiran Tabel III. Matrik Derajat Resiko ............................................... 45
Lampiran Tabel IV. 4 (Empat) Indikator Internasional ............................. 48
iii
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS. BAPTIS BATU
1. PENDAHULUAN.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan hal utama dalam manajemen
rumah sakit saat ini. Rumah Sakit Baptis Batu juga berupaya melaksanakan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sesuai standar yang ditetapkan. Upaya tersebut harus sesuai dengan misi
dan visi RS Baptis Batu. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) dilaksanakan
berdasarkan nilai dan motto RS Baptis Batu. PMKP ini juga bertujuan untuk melaksanakan
perencanaan strategi RS Baptis Batu. Adapun misi, visi, nilai dan motto RS Baptis Batu adalah
sebagai berikut:
1
dengan baik, lugas, jelas, dan cepat tanggap tanpa harus membuat orang
lain tersinggung.
Profesional
Sumber daya manusia yang memiliki kompetensi sesuai kriteria
profesinya dan senantiasa memberikan pelayanan berdasar standard an
prosedur serta menjunjung tinggi etika profesi.
Tim kerja
Dalam bekerja seseorang mampu bekerja sama di dalam tim dan saling
mendukung untuk mencapai sasaran kerja, yang didasari atas sikap
sehati dan kesamaan tujuan.
Integritas
Karakter seseorang dimana perkataan sesuai dengan perbuatan
berdasarkan rasa takut akan Tuhan yang terwujud dalam komitmen dan
loyalitas, sehingga mampu mewujudkan apa yang telah disanggupinya.
Sejahtera
Tercapainya kepenuhan kehidupan manusia secara lahir dan batin,
dimana seseorang telah merasakan adanya keamanan, kesehatan,
kemakmuran, kebahagiaan dan kedamaian
4. Moto Memberikan pelayanan dengan belas kasih
2. LATAR BELAKANG.
Pengelolaan rumah sakit adalah pengelolaan yang penuh dengan resiko dan harus
memenuhi mutu pelayanan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan. Untuk
memperbaiki mutu secara keseluruhan, Pengelola rumah sakit perlu secara terus menerus
mengurangi resiko terhadap pasien dan staf. Risiko semacam ini dapat muncul dalam
proses klinis, manajerial dan lingkungan fisik rumah sakit.
2
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini untuk menjawab tantangan
yang terus berkembang di masyarakat. Upaya tersebut harus dapat diukur. Pengukuran
upaya itu melalui pencapaian indikator indikator yang ditetapkan mulai tingkat rumah
sakit, nasional dan dunia. Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
mengacu ke perundang-undangan yang ada.
3. TUJUAN.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini bertujuan untuk mendukung
keselamatan pasien dan mencari jalan untuk bekerja sama lebih efektif dan efisien, untuk
menjamin asuhan pasien yang diberikan aman dan bermutu tinggi.
4. PENGERTIAN.
a. PMKP adalah singkatan dari Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien. PMKP
merupakan upaya meningkakan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun
lingkungan fisik.
b. Upaya Peningkatan Mutu adalah upaya terus menerus yang berkesinambungan
untuk mencapai mutu yang tinggi. Mutu adalah sesuatu yang bersifat persepsi dan
dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal.
c. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan
pasien lebih aman yang diwujudkan dalam kegiatan asesmen resiko, identifikasi dan
pengolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko.
d. Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit (Firmanda. D,
2008).
3
e. Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
dalam bidang klinis.
f. Indikator Area Manajemen adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang manajemen.
g. Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam keselamatan pasien.
h. Kejadian Sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cidera yang
serius kepada pasien.
i. Kejadian Nyaris Cidera (selanjutnya disebut KNC) adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien sehingga pasien tidak cidera.
j. Kondisi Potensial Cidera (selanjutnya disebut KPC) adalah kondisi atau situasi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden.
k. Root Cause Analysis (selanjutnya disebut RCA) adalah suatu proses terstruktur
yang menggunakan metode analitik yang memungkinkan kita untuk bertanya
bagaimana dan mengapa dengan cara yang obyektif untuk mengungkap faktor
kausal yang menyebabkan insiden keselamatan pasien dan kemudian menjadi proses
pembelajaran untuk mencegah insiden serupa terjadi lagi tanpa menerapkan sikap
menyalahkan.
l. Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses
proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi
sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisir
demi keselamatan pasien.
m. Manajemen Resiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan
administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun
prioritas dalam menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS dan pengunjung,
serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri.
4
5. KEBIJAKAN.
Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) RS Baptis Batu meliputi :
1. Direktur RS Baptis Batu berperan serta dalam perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan pelaporan upaya PMKP.
2. Direktur dan staf secara bersama menetapkan prioritas kegiatan yang dievaluasi secara
berkala.
3. Ruang lingkup program PMKP meliputi area klinis, manajemen dan keselamatan
pasien.
4. Penetapan strategi komunikasi sehingga program diketahui dan disetujui oleh Yayasan
Rumah Sakit Baptis Indonesia selaku pemilik RS Baptis Batu. Selain itu juga
ditetapkan strategi komunikasi agar seluruh staf RS Baptis Batu mengetahui program
PMKP dan hasilnya. Dalam strategi komunikasi ini akan ditetapkan sasaran dan cara
komunikasi.
5. Pemberian penghargaan kepada unit terbaik yang telah melakukan upaya PMKP.
6. Direktur RS. Baptis Batu akan memberikan dukungan sistem informasi.
7. Direktur RS. Baptis Batu menjamin kerahasiaan data rekam medis.
8. Alokasi sumber daya (sumber daya manusia dan teknologi informasi) disesuaikan
dengan kebutuhan program PMKP atas persetujuan persetujuan YRSBI.
9. Penetapan review dokumen PMKP tiap tahun.
10. Penetapan dan persetujuan program PMKP oleh YRSBI.
5
6. PENGORGANISASIAN
a. Struktur Organisasi Tim PMKP RS Baptis Batu
6
j. Drg. Hari Pudjo Nugroho (Ketua KEHRS).
k. Kus Endah Aryati,S.ST. (Ketua SPI).
l. Kepala Unit Kerja.
c. Uraian Tugas
1. Yayasan :
a. Mengarahkan, mendukung, memonitor dan menyetujui
pembiayaan serta legalisasi kebijakan dan strategi.
b. Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip prinsip
Good Governance termasuk mengembangkan proses dan
sistem pengendalian keuangan, pengendalian organisasi,
Clinical Governance, dan manajemen risiko.
2. Pembina Tim PMKP :
a) Mengarahkan Tim PMKP.
b) Ikut aktif dalam penyusunan program PMKP.
c) Memberikan fasilitas sumber daya dalam pelaksanaan
PMKP.
d) Memonitor pelaksanaan PMKP.
e) Mempertanggung jawabkan pelaksanaan kepada Yayasan.
3. Ketua PMKP :
a) Merencanakan program kegiatan PMKP.
b) Melaksanakan program kegiatan PMKP.
c) Mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan PMKP
kepada Direktur RS Baptis Batu.
4. Sekretaris :
a) Membantu ketua dalam merencanakan program kegiatan
PMKP.
b) Menyusun dokumentasi progra .
c) Merencanakan kegiatan pertemuan PMKP.
d) Bertanggungjawab kepada Ketua Tim PMKP.
7
5. Ketua Komite Medis :
a) mengkoordinasi kegiatan Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien di bidang medis.
6. Ketua KSM Bedah :
a) Mengkoordinasi kegiatan Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien di bidang bedah.
7. Ketua KSM non Bedah :
a) Mengkoordinasi kegiatan Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien di bidang non bedah.
8. Ketua KSM Gigi :
a) Mengkoordinasi kegiatan Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien di bidang gigi dan mulut.
9. Ketua KKPRS Baptis Batu :
a) Mengkoordinasi kegiatan keselamatan pasien rumah sakit.
10. Ketua Tim Pengendalian Infeksi (Dalin) :
a) Mengkoordinasi kegiatan Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien di bidang pencegahan dan
pengendalian infeksi
11. Ketua Komite Keperawatan :
a) Mengkoordinasi kegiatan Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien di bidang keperawatan
12. Ketua unit Sumber Daya Manusia :
a) Mengkoordinasi kegiatan Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien di bidang sumber daya manusia.
13. Kolektor dan data analisis :
a) Mengumpulkan data dan melakukan analisis untuk dibahas
dalam rapat rapat PMKP.
14. Kepala Unit Kerja :
a) Membuat program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien di unit kerja masing masing.
8
b) Melakukan sinkronisasi kegiatan tersebut dengan tim
PMKP RS Baptis Batu.
15. Ketua SPI :
a) Melakukan audit operasional untuk Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien di RS Baptis Batu.
b) Melaporkan kegiatan tersebut kepada Direktur RS Baptis
Batu.
7. KEGIATAN.
Pelaksanaan kegiatan PMKP terdiri dari :
A. PERENCANAAN PMKP.
a. Perencanaan kegiatan PMKP ini melibatkan Direktur RS Baptis Batu dan Yayasan
Rumah Sakit Baptis Indonesia (YRSBI). Perencanaan kegiatan tersebut
dilaksanakan pada awal tahun 2014.
B. PELAKSANAAN PMKP.
a. Merancang proses klinis dan manajerial yang baru secara proaktif,
mengidentifikasi dan mengurangi resiko dan penyimpangannya.
b. Direktur RS Baptis Batu juga melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi
kegiatan serta melaporkan ke YRSBI secara berkala.
C. ANALISIS PMKP.
a. Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data.
b. Menggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah-masalah yang menjadi
prioritas.
D. RENCANA TINDAK LANJUT.
a. Menerapkan dan melakukan perubahan yang ditimbulkan dalam proses
peningkatan mutu bertujuan menunjukkan terjadinya perbaikan berkelanjutan.
9
3. Prosedur Bedah Angka Kepatuhan Proses Time Out Pre
Operasi
4. Penggunaan Antibiotika Angka Operasi Bersih Tanpa Antibiotika
5. Medication error Angka Ketepatan Peresepan Obat
6. Penggunaan anestesi dan Angka Ketidaklengkapan Dokumen Pre
Anestesi
sedasi
7. Darah dan produk darah Tidak Adanya Kejadian Reaksi
Transfusi
8. Rekam medis Angka Kelengkapan Pengisian Dan
Pencatatan Medis (KLPCM)
9. Pencegahan dan pengendalian Angka Infeksi Luka Infus (ILI)
Infeksi 1
10. Pencegahan dan pengendalian Angka Hospital Aquired Pneumonia
Infeksi 2 (Hap)
10
Catatan : Pada International Library Measure Set, RS Baptis Batu hanya
menyusun indikator tanpa menghitung dan evaluasi pada tahun 2014. Format
Indikator terlampir.
11
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
6. Pengurangan resiko pasien jatuh.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien
dari cedera karena jatuh.
12
8. PENILAIAN KINERJA SUMBER DAYA MANUSIA.
Pada tahap awal pelaksanaan program peningkatan mutu, penilaian kinerja SDM meliputi :
1. Ketepatan waktu penilaian kinerja pegawai.
2. Angka kelulusan pegawai dalam penilaian kinerja.
Langkah ini untuk mempersiapkan penilaian kinerja karyawan secara perorangan sesuai
dengan Key Performance Indikator (KPI).
9. DIKLAT PMKP.
Pelaksanaan diklat PMKP berisi :
1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Baptis Batu.
2. Cara penyusunan program PMKP.
3. Cara melaksanakan program PMKP.
4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.
5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan pasien.
6. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang telah disusun
Rumah Sakit Baptis Batu.
13
Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
1. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil ).
2. Rapat kerja unit.
3. Rapat kerja manajer.
4. Rapat kerja bulanan.
5. Rapat kerja direksi.
6. Rapat kerja wakil direksi.
7. Rapat komite komite.
8. Rapat koordinasi.
9. Monitoring dan evaluasi lain oleh unit.
10. Rapat Yayasan Rumah Sakit Baptis Batu.
12. AUDIT.
RS Baptis Batu melaksanan audit internal dan eksternal dalam memonitoring dan
mengevaluasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
12.1Audit Internal.
12.1.1. Audit klinis.
12.1.1.1. Pengertian.
1. Audit Klinik (Clinical Audit) adalah suatu kegiatan peningkatan mutu proses dan
hasil daripelayanan klinik (clinical care), yang dilakukan dalam bentuk telaah
sistematis terhadap pelayanan medik yang telah diberikan dibandingkan dengan
kriteria / standar yang dinyatakan secara eksplisit, dan diikuti dengan upaya
perbaikan (NICE , 2002), sehingga audit klinik dapat disebut juga sebagai audit
medik.
2. Audit Klinik mencakup audit pelayanan medik, pelayanan keperawatan dan
pelayanan penunjang medik, sehingga audit klinik mengintergrasikan kegiatan
audit medik dan audit keperawatan .
3. Definisi Audit Klinik / Audit Medik adalah :
a. Suatu telaah kritis dan sistematis terhadap mutu pelayanan klinik, termasuk
prosedure diagnosis dan terapi, penggunaan sumber daya rumah sakit, dan
hasil serta mutu hidup (quality of life) dari pasien.
14
b. Sebuah proses peningkatan mutu yang bertujuan meningkatkan pelayanan dan
hasil pasien melalui tinjauan pelayanan secara sistematis terhadap kriteria
yang jelas dan implementasi perubahan .
4. Siklus Audit Klinik /Audit Medik adalah suatu tahapan tahapan yang harus
dijalani terus menerus di mulai dari pemilihan topik, penetapan kriteria,
pengumpukan data, menganalisa data, menetapkan perubahan dan melakukannya,
melakukan re-audit.
5. Tim Audit adalah suati tim yang bekerja dalam suatu proses audit klinik /audit
medik yang terdiri dari :
a. Komite Medik, dalam hal ini sub Komite Mutu Profesi.
b. Tim Ad-hoc (tim kerja) yang dibentuk oleh Direktur RS berdasarkan usulan
Komite Medik.
c. Asisten Audit adalah staf rekam medis yang bertugas mencari dan mengolah
data.
6. Tim Ad-hoc adalah tim kerja audit medik yang dibentuk oleh direktur, bertugas
menyusun pedoman dn menentukan kriteria audit klinis; yang terdiri dari semua
anggota bagian / unit yang terlibat langsung dalam proses pelayanan sesuai topic
audit.
15
Data survey kepuasan pasien.
Data observasi proses pemberian pelayanan.
Masukan dari managemen, asuransi, dan unit unit layanan.
Topik audit dipilih dengan kriteria / memperhatkan hal-hal sebagai berikut :
Proses / kegiatan tersebut dapat diperbaiki.
Proses / kegiatan tersebut beresiko tinggi, biaya mahal, volume tinggi.
Mendapat dukungan / konsensus semua anggota bagian yang terlibat.
Proses / kegiatan tersebut memiliki panduan klinik (clinical guidelines),
baik nasional maupun internasional sebagai pedoman.
Tujuan berisi :
Gambaran yang akan dicapai dari suatu audit, yaitu untuk MEMASTIKAN atau
MEMPERBAIKI mutu pelayanan kesehatan.
Contoh tujuan audit klinik meningkatkan managemen pelayanan klinik pada pasien
dengan ulkus diabetes
Sasaran berisi langkah-langkah untuk mencapai tujuan audit , yaitu dengan
menggunakan aspek dimensi mutu :
Appropriateness : sesuai dengan standar.
Timeliness : tepat waktu.
Effectiveness ; hasil sesuai harapan.
16
3. Menyusun Kriteria Audit.
Kriteria Audit adalah bukti yang diperlukan dan yang HARUS ADA, bahwa
penderita telah diberikan pelayanan pada taraf yang seoptimal mungkin. Kriteria
dapat berupa :
Diagnosis
Pengobatan
Tindakan
Reaksi penderita
Keadaan lain terkait dengan kondisi atau penyakit yang berhubungan dengan
topic
Contoh Kriteria audit :
Diagnosis : harus dilakukan pengukuran gula darah puasa dan 2 jam setelah
makan
Pengobatan : harus diberikan obat antidiabetes
.
. Dst
17
4. Menyusun Standar, Perkecualian, Petunjuk Pengambilan Data Dan Variasi.
Standar dipakai untuk menentukan apakah suatu catatan medik memenuhi kriteria
pedoman audit atau tidak. Contoh pada ulukus diabetes, kriteria pemeriksaan gula
darah standarnya 100 % harus dilakukan.
Perkecualian adalah keadaan yang mungkin merupakan alasan bagi sebuah catatan
medis untuk tidak memenuhi standar yang berhubungan dengan kondisi pasien,
misalnya pasien tidak diberikan antibiotik tertentu karena alergi.
Perkecualian tidak boleh berhubungan dengan hal diluar klinis pasien (misalnya
masalah manajemen). Contoh : criteria auditnya adalah harus dilakukan
pemeriksaan gula darah, namun tidak dilakukan karena alat glukosameter rusak
atau pasien tidak mampu bayar, ini masalah managemen tidak boleh dimasukan
dalam perkecualian.
Petunjuk pengambilan data adalah menunjukan bagian mana dalam rekam medis
yang dapat diambil sebagai data (misalnya data diambil pada lembar RM 01. RM
05 dsb).
Variabel adalah hal-hal tertentu baik dari aspek rumah sakit, dokter, perawat,
pasien yang mempengaruhi mutu pelayanan. Misalnya pasien dirawat diruang
kelas 3 banyak terjadi flebitis, maka variabelnya adalah ruang perawatan.
18
CONTOH :
JUMLAH SAMPEL
JUMLAH POPULASI
(95% KEPERCAYAAN ; 5% AKURASI)
50 44
100 79
150 108
200 132
500 217
1000 278
2000 322
Metode pengambilan sampel dapat dilakukan dengan sampel acak sederhana atau
dengan sampel bertingkat.
19
7. Menganalisa Data Audit.
Sebelum analisa dengan tools statistik, terlebih dahulu lakukan re-check
analisa penyimpangan / perkecualian untuk memastikan apakah hasil audit dari
asisten audit sudah benar. Re-audit dapat dilakukan oleh tim ad-hoc.
Analisa audit klinis umumnya dilakukan dengan statistic deskriptif dan RCA
(root cause analysis) dengan metoda diagram tulang ikan (fish bone). Statistik
deskriptif digambarkan dalam bentuk tabel maupun grafik. RCA dipakai untuk
menemukan penyebab ketidaksesuaian antara kenyataan dan kriteria standar.
9. Re-Audit.
Tujuan re audit adalah untuk melihat apakah telah terjadi perubahan setelah
menerapkan POA. Proses re-audit sama dengan proses audit. Uji statistic
membandingkan proses audit dan re-audit menggunakan chi-square test.
20
1. Halaman depan : (Judul Audit, nama RS dan bagian, tim audit dan tanggal
audit).
2. Daftar Isi.
3. Ringkasan Eksekutif.
4. Pendahuluan
5. Metodologi.
6. Hasil dan Pembahasan.
7. Rencana Tindak Lanjut / Plan of Action (POA).
8. Pelaksanaan tindakan perbaikan.
9. Hasil re audit.
10. Kesimpulan dan Saran.
11. Referensi dan catatan tambahan.
13.AUDIT OPERASIONAL.
13.1. Lingkup Kerja SPI.
a. Audit dan evaluasi tentang kemampuan, efektivitas, ketaatazasan dan kualitas
pelaksanaan tugas manajemen operasi dan manajemen penunjang pada RS. Baptis
Batu yang antara lain meliputi pengelolaan risiko, material, control, pengadaan dan
pembelian, dan lain sebagainya.
b. SPI dapat melakukan penilaian tentang efektivitas dan efisiensi dalam penggunaan
sarana yang tersedia dan kualitas pelaksanaan tugas manajemen operasi.
c. Penilaian tentang hasil guna atau manfaat yang direncanakan dari suatu kegiatan
atau program.
21
Sakit (TOR Rumah Sakit) yang telah ditetapkan.
2. Kehandalan dan efektivitas sistem pengendalian internal rumah sakit dan kegiatan
operasinya termasuk manajemen risiko.
3. Kualitas kinerja pelaksanaan suatu kegiatan khususnya analisis terhadap manfaat
dan biaya yang digunakan dalam kegiatan tersebut.
22
dengan prosedur yang benar.
4. Efisiensi pemakaian sumber daya rumah sakit, untuk itu auditor harus memeriksa:
a) Standar operasi dan pelayanan telah dibuat sehingga mampu untuk mengukur
efisiensi dan penghematan yang dicapai.
b) Standar operasi yang digunakan dapat dipahami dengan mudah dan baik serta
dapat dilaksanakan secara efektif.
c) Penyimpangan terhadap standar operasi dan pelayanan dapat mudah
diidentifikasi, dianalisis dan dapat dilaporkan kepada penanggung jawab kegiatan
untuk diambil langkah perbaikan.
d) Terdapat kondisi di mana sarana yang digunakan di bawah standar
5. Hasil keluaran suatu kegiatan atau operasi sesuai dengan sasaran dan tujuan yang
ingin dicapai. Untuk ini auditor internal harus memeriksa apakah :
a) Program atau operasi tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana.
b) Kriteria yang dipakai untuk mengukur hasil yang diperoleh telah memadai dan
sesuai dengan tujuannya.
c) Informasi dan data mengenai hasil yang diperoleh, memang dapat dibandingkan
dengan kriteria yang disusun dan sesuai dengan tujuannya.
d) Temuan hasil audit secara terpadu telah dikomunikasikan kepada pimpinan unit
kerja terkait.
23
TOR SPI (Term of Reference SPI). Termasuk dalam rencana ini adalah jadwal
kerja audit dan sasarannya, rencana pengembangan dan pemenuhan tenaga audit
yang profesional.
b. Auditor internal harus merencanakan setiap pelaksanaan audit dengan sebaik-
baiknya. Untuk itu auditor internal haruslah mendokumentasikan rencana kerja audit
dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
i. Informasi dan latar belakang mengenai obyek audit, bila pernah diaudit
maka perlu diperiksa bagaimana hasil pelaksanaan tindak lanjut yang pernah
disarankan, bagaimana dampaknya terhadap audit yang dilakukan.
ii. Jenis luasnya cakupan kerja audit yang akan dilaksanakan.
iii. Sasaran audit harus dinyatakan dengan jelas, sehingga auditor dapat
mengetahui dengan tepat masalah-masalah khusus apa yang harus
mendapatkan prioritas pemeriksaan.
iv. Penentuan prosedur dan teknik audit yang akan digunakan untuk
memastikan bahwa audit dapat mencapai sasarannya, tanpa menghalangi
kemungkinan pertimbangan lain yang berdasarkan keahlian auditor.
v. Kebutuhan sumber daya pelaksanaan audit, yang meliputi jumlah auditor dan
bidang keahian yang diperlukan, tingkat pengalaman yang diinginkan dan bila
perlu menggunakan konsultan/ tenaga ahli luar, sarana kerja yang dibutuhkan
serta biaya pelaksanaan audit.
vi. Mengkomunikasikan rencana audit dengan pihak-pihak terkait terutama
mengenai bentuk aktivitas, jadual kegiatan, sumber daya yang diperlukan, dan
bila diperlukan, rencana survei awal sebelum audit dilaksanakan. Survei awal
ini dimaksudkan untuk mengurangi risiko audit dan hal-hal rawan yang perlu
diantisipasi atau pendalaman lebih lanjut
vii. Format dan rencana susunan laporan hasil audit dan rencana kepada siapa saja
laporan tersebut didistribusikan serta cara mengkomunikasikannya.
viii. Mendapatkan persetujuan pimpinan unit SPI sebelum audit dimulai.
13.6. Format Pelaporan Hasil Audit Dan Analisis Serta Tindak Lanjut.
Dalam melaksanakan audit, auditor internal harus menggunakan prosedur dan tehnik yang
24
memadai dalam melakukan pengumpulan, pemeriksaan, evaluasi dan analisis informasi
serta mendokumentasikan hasil kerjanya sedemikian rupa sehingga :
a. Semua informasi yang berkait dengan tujuan dan ruang lingkup audit beserta bukti
faktual yang diperoleh telah memenuhi kebutuhan audit.
b. Kepastian apakah prosedur dan tehnik audit yang dipakai, termasuk metode
sampling, metode pengklasifikasian hingga penarikan kesimpulan hasil temuan sesuai
dengan sasaran audit.
c. Obyektivitas dalam mulai pengumpulan informasi hingga penarikan kesimpulan
hasil temuan tetap terjaga.
d. Format kertas kerja dan pelaporan hasil temuan cukup komunikatif baik bagi team
audit sendiri dan terutama bagi auditee. Beberapa ketentuan mengenai kertas kerja
ini antara lain adalah :
1) Cakupan lengkap dan teliti.
2) Tampilannya rapi, jelas dan ringkas.
3) Sistimatikanya mudah dibaca dan dimengerti.
4) Informasi yang disampaikan relevan dan tepat dengan tujuan audit.
e. Auditor internal harus melaporkan hasil kerja audit mereka kepada auditee dan
pemberi tugas. Dalam menyampaikan laporan hasil audit. Auditor internal harus
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1) Draf laporan hasil audit yang berisi hasil temuan, butir-butir kesimpulan dan
butir-butir rekomendasi haruslah direview dan didiskusikan bersama dengan
pimpinan auditee dan stafnya untuk menghindari kesalah-pahaman.
2) Laporan hasil audit harus mengungkapkan tujuan, lingkup kerja, hasil temuan dan
kesimpulan yang berupa opini auditor internal terhadap dampak temuan terhadap
aktivitas yang diaudit.
3) Laporan temuan antara lain harus bersifat :
a) Obyektif, tidak memihak dan bebas dari prasangka dan bebas dari kekeliruan.
b) Jelas, mudah dimengerti, logis, lugas dan sederhana serta menghindari bahasa
teknis yang terlalu rumit.
c) Singkat, langsung ke inti masalah tidak bertele-tele.
d) Konstruktif, lebih membantu auditee kearah perbaikan dari pada kritik.
25
4) Laporan hasil audit seyogyanya juga mengungkapkan hal-hal sebagai berikut :
a) Hal-hal yang masih merupakan masalah dan belum dapat terselesaikan hingga
saat audit berakhir.
b) Pengakuan terhadap prestasi kerja auditee hasil perbaikan yang telah
dilaksanakan dan terutama bila perbaikan ini dapat diterapkan pada bagian lain.
c) Rekomendasi tindak lanjut bila memang ada hal-hal yang perlu dilakukan
perbaikan pada proses kerja auditee.
5) Dalam hal terjadi perbedaan pendapat antara pimpinan auditee dan auditor
internal mengenai hasil temuan dan kesimpulan hasil audit maka perbedaan
pendapat ini harus juga diungkapkan dalam laporan hasil audit.
6) Pimpinan SPI harus meriview dan menyetujui laporan hasil audit sebelum
menerbitkan dan mendistribusikan laporan tersebut.
7) SPI harus menindaklanjuti laporan hasil audit untuk mendapatkan kepastian
bahwa langkah yang tepat atas hasil temuan audit telah dilaksanakan. Jika
pimpinan unit kerja yang bersangkutan memutuskan untuk tidak mengikuti saran
tindak lanjut atas suatu pertimbangan tertentu, maka SPI harus melaporkan hal
tersebut.
26
RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL
HASIL
NO. LINGKUP
INDIKATOR TEMUAN SOLUSI
KERJA AUDIT AUDIT
1. Audit kehandalan
2. Audit efektivitas
3. Audit terhadap
kualitas kinerja
pelaksanaan tugas
Kesimpulan :
1.
2.
Batu,
Mengetahui,
35
13.7.Audit oleh Pengawas Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia.
Sesuai keputusan dari hasil Rapat Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia
(YRSBI).
13.8.Audit External.
(Akuntan Publik yang ditunjuk oleh Yayasan Rumah Sakit Baptis Indonesia)
14. METODE.
14.1.Metode PMKP RS. Baptis Batu.
Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit Baptis Batu menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and
Action). PDCA singkatan bahasa Inggris dari Plan, Do, Check and Action,
(Rencanakan, Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan
masalahan empat langkah alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian
kualitas. Metode ini dipopulerkan oleh W. Edwards Deming yang sering dianggap
sebagai bapak pengendalian kualitas modern sehingga sering juga disebut dengan
Siklus Deming. Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus
Shewhart, dari nama Walter A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak
pengendalian kualitas statistik. Belakangan, Deming memodifikasi PDCA
menjadi PDSA (Plan, Do, Study, Act) untuk lebih menggambarkan
rekomendasinya.
14.2.Pengertian.
1. Plan (Rencanakan).
Meletakkan sasaran dan proses yang dibutuhkan untuk memberikan
hasil yang sesuai dengan spesifikasi.
RS Baptis Batu menyusun perencanaan kegiatan berdasarkan visi, misi
dan tujuan Rumah Sakit. RS Baptis Batu juga menyusun perencanaan
pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan. Agar kegiatan dapat
terlaksana, rumah sakit merencanakan pemenuhan kebutuhan Sumber
daya, sistem monitoring dan evaluasi. Penyusunan indikator kegiatan
termasuk dalam perencanaan tersebut
36
2. Do (Kerjakan).
Implementasi proses.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan pada tingkat unit dan organisasi
Rumah Sakit.
3. Check (Cek).
Memantau dan mengevaluasi proses dan hasil terhadap sasaran dan
spesifikasi dan melaporkan hasilnya.
Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tingkat unit dan rumah sakit.
Periode pelaksanaan monitoring dan evaluasi : harian, mingguan dan
bulanan
37
lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi. Untuk itulah perlu disusun
suatu panduan untuk pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien,
sehingga alur proses pembelajaran dapat berlangsung dengan tertib dan
sistematik.
15.2.Tujuan
1. Staf rumah sakit memahami tentang Insiden Keselamatan Pasien.
2. Staf rumah sakit memahami cara melaporkan suatu Insiden
Keselamatan Pasien.
3. Staf rumah sakit memahami alur pengelolaan laporan Insiden
Keselamatan Pasien.
4. Analisis Laporan Insiden Keselamatan Pasien dapat berjalan dengan
lancar, teratur dan segera membuahkan suatu solusi perbaikan.
5. Insiden Keselamatan Pasien dapat tercatat dan teridentifikasi dengan
baik, sehingga terjadinya insiden yang sama dapat dihindari.
15.3.Pengertian.
15.3.1. Keselamatan : bebas dari bahaya atau risiko (hazard).
15.3.2. Hazard/bahaya : adalah suatu keadaan, perubahan atau
tindakan yang dapat meningkatkan risiko pada pasien.
a. Keadaan.
Adalah semua factor yang berhubungan atau mempengaruhi
suatu peristiwa keselamatan pasien/Patient safety event,
agent atau personal.
b. Agent.
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan
perubahan.
15.3.3. Harm/cedera.
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan
fungsi tubuh dapat berubah fisik, psikologis dan sosial. Yang
38
termasuk harm/cedera adalah: Penyakit, cedera
fisik/psikologis/sosial, penderitaan, cacat dan kematian.
a. Penyakit/disease.
Disfungsi fisik atau psikis.
b. Cedera/injury.
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan.
c. Penderitaan/suffering.
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri,
malaise, mual, muntah, depresi, agitasi dan ketakutan.
d. Cacat/disability.
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh,
keterbatasan aktifitas dan atau retriksi dalam pergaulan social
yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau
saat ini.
15.3.4. Keselamatan Pasien
Bebas, bagi pasien, dari harm/cedera (penyakit, cedera fisik,
psikologis, social, penderitaan,cacad, kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi atau cedera yang potensial, terkait dengan
pelayanan kesehatan.
39
dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian
Potensial Cedera.
c. Kejadian Tidak Diharapkan.
Adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
d. Kejadian Nyaris Cedera
Adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
e. Kejadian Tidak Cedera.
Adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul
cedera.
f. Kondisi Potensial Cedera : kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
g. Kejadian sentinel : suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius.
h. Pelaporan insiden keselamatan pasien : suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis
dan solusi untuk pembelajaran.
i. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Internal RS
1. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden oleh
petugas yang pertama mengetahui insiden dan atau oleh
petugas yang terlibat dalam insiden, dengan mengisi formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift dan diserahkan
kepada Atasan langsung, dalam waktu 2x24 jam.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan
langsung pelapor. Yang dimaksud dengan atasan langsung
pelapor adalah Kepala Unit dimana pelapor bekerja.
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan, memperjelas duduk
masalah insiden, berkoordinasi dengan kepala unit lain yang
terkait, dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang
40
dilaporkan. Tabel penilaian dampak
klinis/konsekuensi/severity, tabel penilaian
porbabilitas/frekuensi, dan tabel matriks grading risiko
terlampir.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis
yang akan dilakukan sebagai berikut :
Grading biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu
Grading hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 2 minggu
Grading kuning : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim RCA yang terdiri dari tim KKPRS dan
staff lain yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari
Grading merah : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim RCA yang terdiri dari tim KKPRS dan
staff lain yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
Investigasi, Solusi, Tindaklanjut, dan Evaluasi (laporan ISTE)
dilaporkan kepada KKPRS.
7. KKPRS akan menganalisis kembali hasil ISTE untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan dan
melakukan regarding apabila diperlukan.
8. Untuk grading kuning dan merah, dibentuk tim RCA yang
terdiri dari tim KKPRS dan staff lain yang diperlukan,
maksimal 45 hari.
9. Setelah melakukan RCA, tim RCA akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa
petunjuk/safety alert untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
10. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Baptis
Batu.
41
11. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan
sebagai umpan balik kepada unit kerja terkait.
12. Unit kerja terkait dan Komite PMKP membuat analisis dan trend
kejadian yang sama.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite KKPRS.
k. Dokumentasi.
Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
dalam pelaksanaannya didokumentasikan dalam bentuk :
1. Kumpulan Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
2. Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien.
3. Daftar tindak lanjut Insiden Keselamatan Pasien.
4. Tabel Manajemen Resiko RS Baptis Batu.
42
16. MONITORING DAN EVALUASI.
NO PENGUKURAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
43
17. Penutup
Program PMKP merupakan kegiatan peningkatan mutu yang berjalan secara
berkesinambungan & berkelanjutan. Pedoman PMKP ini akan direview secara berkala tiap
tahun.
Menyetujui,
Ketua Pengurus YRSBI
44
LAMPIRAN TABEL I. FREKUENSI KEJADIAN
45
LAMPIRAN TABEL III. MATRIK DERAJAT RESIKO
KONSEKUENSI POTENSIAL
FREKUENSI
INSIGNIFIKAN MINOR MODERATE MAJOR CHATASTROPIC
Sangat sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme
Kadang-
Low Moderate High Extreme Extreme
kadang
Jarang Low Low Moderate High Extreme
Sangat Jarang Low Low Moderate High Extreme
46
LAMPIRAN IV. 4 (EMPAT) INDIKATOR INTERNASIONAL
47
3. ASI EKSKLUSIF.
JUDUL ASI EKSKLUSIF
DIMENSI MUTU Kualitas pelayanan sesuai MDGs
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memenuhi standar
internasional ( MDGs )
DEFINISI Penilaian pemberian ASI eksklusif pada bayi yang dilahirkan / dirawat
OPERASIONAL di RS Baptis Batu ( bayi usia 0 2 tahun )
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah Bayi usia 0 2 tahun yang diberi asi eksklusif
DENOMINATOR Jumlah seluruh bayi 0 2 tahun yang dirawat di RS Baptis Batu
SUMBER DATA Instalasi rawat inap ibu dan anak
STANDAR 100%
PENANGGUNG PIC pengumpul Data Tim PMKP
JAWAB
PENGUMPUL DATA
48