Anda di halaman 1dari 65

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Asuhan Kebidanan Antenatal Fisiologis Kunjungan I


Tanggal Pengkajian : Minggu, 29 Mei 2016
Waktu : 15.30 WITA
Tempat : Rumah Ny. N
Oleh : Dyta Noorfaiqoh Mardlatillah

S :
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. N Nama Suami : Tn. S
Umur : 30 tahun Umur : 31 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :SI Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Gunung Lingai

2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama


Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya dan saat ini ibu
tidak memiliki keluhan apapun terkait kehamilannya.

3. Riwayat Kesehatan Klien


a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dipelayanan kesehatan seperti
bidan praktik, klinik, rumahsakit, dan praktik dokter kandungan.
Setiap bulan ibu rutin memeriksakan kehamilannya. Baik periksa
kehamilan maupun USG, saat ini ibu tidak memiliki keluhan apapun
terkait kehamilannya.
b. Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu tidak sedang/memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes,
hepatitis, jantung, ginjal, asma, TBC, dan penyakit lain yang kronis
yang dapat memperberat atau diperberat oleh kehamilan, menular
ataupun berpotensi menurun.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga


Didalam keluarga Ny. Ny N ada yang sedang/ memiliki riwayat penyakit
anemia yaitu ibu kandung dari Ny. N dan Ny. N namun selain itu ibu tidak
sedang/memiliki riwayat penyakit hepatitis, jantung, asma, tekanan darah
tinggi, operasi, TBC, ginjal dan penyakit lain yang menular, dan keluarga
memiliki riwayat keturunan kembar.

5. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit ginekologi/ penyakit
kandungan seperti kista, mioma, condiloma, radang panggul,
infeksi/penyakit menular seksual dan lainyya yang dapat
mempengaruhi/memperberat kehamilan ibu dan berpotensi menurun.

6. Riwayat Menstruasi
HPHT : 07 September 2015
TP : 14 Juni 2016
UK : 37 minggu 6 hari
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia 13 tahun,
siklus menstruasi ibu teratur setiap bulannya, lama mensruasi setiap bulan
adalah 6 hari, setiap kali menstruasi ibu mengganti pembalut sebanyak 2
kali/ hari, setiap kali menstruasi ibu tidak memiliki keluhan apapun.
7. Riwayat Obstetrik
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
No. BB/ Abnor Lak
Suami Anak UK Peny Jns Pnlg Tmpt Peny JK H M Peny
PB malitas tasi
1. I I Ate - Spt Bidan BPM - P 330 - - 2th -
rm 0/5
0
2 I Hamil 37
Ini mg
1 hr

8. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan setelah kelahiran anak pertama, untuk menjarangkan ibu
menggunakkan kontrasepsi suntik KB progestin namun hanya bertahan 1
kali suntik dan ibu berhenti menggunakkan kontrasepsi tersebut
dikarenakan ibu mengeluhkan menstruasinya tidak lancar. Setelah
berhenti menggunakan KB suntik tersebut ibu sempat tidak mendapat
menstruasi selama 1 tahun. Dan ketika ibu menstruasi kembali ibu
menggunakkan kontrasepsi pil selama 6 bulan.

9. Riwayat Kehamilan Saat Ini


Ibu rutin memeriksakan kehamilannya di pelayanan kesehatan.
pemeriksaan rutin ibu lakukan hamper setiap bulan.ibu mengatakan
pertama kali merasakan gerakan janin saat memasuki usia kehamilan 4
bulan atau sekitar 16 minggu. Dan ibu mendapatkan sudah imunisasi TT
secara lengkap sebagai berikut:
TT 1 : 10 Juli 2013
TT 2 : 10 Agustus 2013
TT 3 : 10 Maret 2013
TT 4 : 12 Maret 2015
TT 5 : 15 Maret 2016
Selama kehamilan dari trimester pertama hingga trimester ketiga ini ibu
tidak memiliki keluhan apapun, ibu merasa nyaman dan tidak memiliki
masalah selama kehamilannya dari awal hingga trimester akhir kehamilan
ini.

10. Pola Fungsional Kesehatan


Keterangan
Pola
Sebelum hamil Saat ini
Makan 3 kali/hari dengan Makan 2-3 kali/hari dengan
porsi makan nasi sepiring, porsi makan nasi sepiring,
sayur dan lauk pauk, air lauk pauk dan sayur, air putih
Nutrisi putih 3-4 gelas/hari. Tidak 4-5 gelas/hari. Tidak ada
ada keluhan dalam keluhan dalam pemenuhan
pemenuhan nutrisi. Nafsu nutrisi. Nafsu makan baik.
makan baik.
BAK : 3-4 kali/hari, BAK : 5 kali/hari, berwarna
berwarna kuning jernih, kuning jernih, konsistensi
konsistensi cair, tidak ada cair, tidak ada keluhan.
Eliminasi keluhan. BAB : 1 kali/hari, berwarna
BAB : 1 kali/hari, coklat, konsistensi padat
berwarna coklat, konsistensi lunak, tidak ada keluhan.
padat lunak, tidak ada
keluhan.
Tidur siang : 1 jam/hari Tidur siang : 1-2 jam/hari
Istirahat Tidur malam: 7-8 jam/hari Tidur malam: 6-8 jam/hari
Tidak ada gangguan pola Tidak ada gangguan pola tidur
tidur
Kegiatan ibu sehari-hari Kegiatan ibu sehari-hari
dirumah adalah istirahat, dirumah adalah istirahat,
Aktivitas melakukan pekerjaan rumah melakukan pekerjaan rumah
tangga dari memasak, tangga dari memasak,
mencuci, hingga bersih, mencuci, hingga bersih,
mengurus anak dan suami. mengurus anak dan suami.
Tetapi selama hamil ibu
mengurangi aktivitas
pekerjaan rumah tangganya
agar kehamilannya tetap
terjaga dan sehat.
Mandi 2 kali/hari Selama kehamilan ibu mandi
Ganti baju 2-3 kali/hari 2-3 kali perhari dikarenakan
Personal Ganti celana dalam 2-3 terkadang ibu merasa gerah.
Hygiene kali/hari Ibu ganti baju 2-3 kali/hari,
dan mengganti celana dalam
2-3 kali/hari.
Ibu tidak memiliki Selama akhir kehamilan ini
kebiasaan buruk seperti ibu rutin jalan-jalan pagi
merokok, minum-minuman disekitar lingkungan rumah
beralkohol dan memelihara selama 30 menit-1jam
Kebiasaan hewan peliharaan. perhari. Ibu tidak memiliki
kebiasaan buruk seperti
merokok, minum-minuman
beralkohol dan memelihara
hewan peliharaan.
Seksualitas 1-2 kali/minggu 1-2 kali/minggu

11. Riwayat Psikososiokultural Spiritual


a. Psikologi : ini merupakan pernikahan pertama, usia 26 tahun,
lama menikah 4 tahun, status pernikahan sah. Ibu mengaku merasa
senang atas kehamilan ini.
b. Sosial : kehamilan ini tidak diduga-duga tidak pernah
direncanakan oleh ibu dan suami namun, ibu, suami, dan keluarga
menerima kehamilan ini dengan senang hati.
c. Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang
dapat mempengaruhi kesehatan kehamilan ibu.
d. Spiritual : ibu dan keluarga rajin melakukan ibadah sholat 5
waktu.
O :
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran composmentis, tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 80
kali/menit, suhu 36,7oC, pernafasan 20 kali/menit. Berat badan ibu
sebelum hamil 42 kg, dan pada tanggal 29 Mei 2016 berat badan ibu 50
kg, tinggi badan 148cm, LILA 25 cm.

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat
nyeri tekan, dan benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak terdapat
cloasma gravidarum, tidak teraba oedema,
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran,
palpebra tidak oedema
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip, tidak ada kelainan
bentuk dan tidak teraba fraktur pada tulang hidung
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah
tremor, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak
ada tanda peradangan.
Telinga : simetris, terdapat pengeluaran cairan atau serumen
berlebihan
Leher : terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak terdapat
pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena
jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung normal
Payudara : simetris, bersih, puting susu menonjol, terdapat
hiperpigmentasi pada areolla mammae, tidak teraba
benjolan abnormal pada payudara, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe, tidak terdapat pengeluaran
ASI.
Abdomen : terdapat striae alba dan linea nigra, pembesaran pada
uterus sesuai usia kehamilan, tidak terdapat luka bekas
operasi. TFU : 23 cm
Leopold I : teraba bagian kurang bulat, kurang melenting, dan
agak lunak yaitu bokong pada TFU ibu.
Leopold II : teraba bagian panjang, keras, seperti papan pada
abdomen ibu sebelah kiri yaitu punggung dan teraba
bagian kecil pada abdomen sebelah kanan ibu yaitu
ekstremitas janin.
Leopold III : teraba bagian keras, bulat, dan melenting pada segmen
bagian bawah rahim yaitu kepala bayi. Bagian terendah
sudah tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV : Divergen, sebagian besar bagian terendah janin sudah
masuk pintu atas panggul.
DJJ :158 kali/menit
TBJ : (23- 11) x 155 = 1860 gram
Genitalia : tidak dilakukan
Anus : tidak dilakukan
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2detik
Reflek bisep (+), reflek trisep (+).
Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill time
kembali <2detik, reflek patella (+)

A :
Diagnosis : G2P1001, hamil 37 minggu 1 hari
Janin tunggal hidup, intrauterine

P :

No Tanggal Pelaksanaan Paraf Pelaksana


Waktu
1 29 Mei Menjelaskan hasil tindakan kepada ibu Mahasiswa
2016 bahwa keadaan baik, kenaikan berat
15.00 wita badan normal, dan keadaan janin baik.
E : ibu mengerti saat dijelaskan tentang
kondisi dirinya dan bayi yang
dikandungnya.
2 15.10 wita Memberikan KIE mengenai tanda Mahasiswa
bahaya kehamilan seperti demam
tinggi, nyeri kepala hebat, kejang,
bengkak pada ekstremitas dan wajah,
keluar air merembes dari jalan lahir
serta perdarahan, gerakan janin
berkurang, dan menganjurkan ibu ke
tempat pelayanan kesehatan untuk
memeriksakan kesehatan kehamilannya
bila salah satu tanda tersebut muncul.
E : ibu mengerti tentang penjelasan
yang diberikan mahasiswa mengenai
tanda-tanda bahaya kehamilan.
3 15.15 wita Memberikan KIE tentang nutrisi yang Mahasiswa
baik dengan makan banyak makan-
makanan yang banyak mengandung
serat khususnya sayur-sayuran dan
buah-buahan serta mengkonsumsi tablet
penambah darah setiap hari 1 tablet
sebelum tidur dimalam hari, serta
mengkonsumsi vitamin serta kalsium
yang telah diberikan.
E : Ibu mengerti dan bersedia makan-
makanan yang mengandung serat serta
mengkonsumsi tablet penambah darah
dan vitamin yang diberikan.
4 15.20 wita Memberikan KIE kepada ibu untuk Mahasiswa
mengurangi aktivitas-aktivitas yang
berat untuk menjaga kondisi
kehamilannya.
E : Ibu mengerti dan akan mengurangi
aktivitas-aktivitas yang terlalu berat
atau yang mudah membuat ibu cepat
lelah.
5 15.25 wita Menjadwalkan kunjungan ulang untuk Mahasiswa
pemeriksaan kehamilan pada tanggal 05
Juni 2016 mendatang.
E : Ibu bersedia untuk memeriksakan
kehamilannya pada tanggal 05 Juni
2016

B. Asuhan Kebidanan Antenatal Fisiologis Kunjungan II


Tanggal Pengkajian : Minggu, 05 Juni 2016
Waktu : 11.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. N
Oleh : Dyta Noorfaiqoh Mardlatillah

S :
1. Alasan Datang Periksa/ Keluhan Utama
Ibu ingin memeriksakan Hb dan ibu mengatakan tidak memiliki keluhan
apapun.
O :
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran composmentis, tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 72
kali/menit, suhu 36,6oC, pernafasan 20 kali/menit. Berat badan ibu
sebelum hamil 42 kg, berat badan ibu saat ini 53 kg, tinggi badan 148cm,
LILA 25 cm.

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat
nyeri tekan, dan benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak terdapat
cloasma gravidarum, tidak teraba oedema,
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran,
palpebra tidak oedema
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip, tidak ada kelainan
bentuk dan tidak teraba fraktur pada tulang hidung
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah
tremor, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak
ada tanda peradangan.
Telinga : simetris, terdapat pengeluaran cairan atau serumen
berlebihan
Leher : terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak terdapat
pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena
jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung normal
Payudara : simetris, bersih, puting susu menonjol, terdapat
hiperpigmentasi pada areolla mammae, tidak teraba
benjolan abnormal pada payudara, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe, tidak terdapat pengeluaran
ASI.
Abdomen : terdapat striae alba dan linea nigra, pembesaran pada
uterus sesuai usia kehamilan, tidak terdapat luka bekas
operasi. TFU : 28 cm
Leopold I : teraba bagian kurang bulat, kurang melenting, dan
agak lunak yaitu bokong pada TFU ibu.
Leopold II : teraba bagian panjang, keras, seperti papan pada
abdomen ibu sebelah kiri yaitu punggung dan teraba
bagian kecil pada abdomen sebelah kanan ibu yaitu
ekstremitas janin.
Leopold III : teraba bagian keras, bulat, dan melenting pada segmen
bagian bawah rahim yaitu kepala bayi. Bagian terendah
sudah tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV : Divergen, sebagian besar bagian terendah janin sudah
masuk pintu atas panggul.
DJJ :130 kali/menit
TBJ : (28 - 11) x 155 = 2635 gram
Genitalia : tidak dilakukan
Anus : tidak dilakukan
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2detik
Reflek bisep (+), reflek trisep (+).
Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill time
kembali <2detik, reflek patella (+)

3. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Pemeriksaan
Haemoglobin 11,0- 16,0 gr% 8,7 gr%

A :
Diagnosis : G2P1001, hamil 38 minggu 6 hari dengan anemia sedang
Janin tunggal hidup, intrauterine
Masalah : Kadar Haemoglobin ibu yang rendah
Kebutuhan segera : memberikan KIE kepada ibu untuk rutin
mengkonsumsi vitamin penambah darahnya dan
mengkonsumsi makanan-makanan yang dapat
membantuk meningkatkan kadar haemoglobin ibu.

P :

No Tanggal Pelaksanaan Paraf Pelaksana


Waktu
1 Minggu, 05 Menjelaskan hasil tindakan kepada ibu Mahasiswa
Juni 2016 bahwa keadaan baik, kenaikan berat
11.00 wita badan normal, dan keadaan janin baik.
E : ibu mengerti saat dijelaskan tentang
kondisi dirinya dan bayi yang
dikandungnya.
2 11.05 wita Memberitahu ibu mengenai hasil Mahasiswa
pemeriksaaan Hb bahwa Hb ibu
tergolong rendah yaitu 8,7 gr%. Dan
menganjurkan ibu untuk makan-
makanan yang mengandung tinggi zat
besi seperti hati ayam, sayur-sayuran
berwarna hijau, dan mengkonsumsi
tablet penambah darah 1 kali sehari
secara rutin.
E : Ibu mengerti dan akan makan-
makanan yang mengandung tinggi zat
besi serta mengkonsumsi tablet
penambah darah secara rutin.
3 11.10 wita Memberikan KIE mengenai persiapan Mahasiswa
persalinan mulai dari dana untuk
bersalin, tempat bersalin, kendaraan
yang dapat mengantar ibu ke pelayanan
kesehatan untuk bersalin, perlengkapan
ibu dan bayi, serta merencanakan
metode kb yang akan dipakai setelah
kelahiran bayi.
E : ibu mengerti dan sudah
mempersiapkan dan merencanakan
mengenai persalinannya kelak.
4 11.15 wita Menganjurkan ibu untuk rutin jalan- Mahasiswa
jalan setiap pagi 30 menit perhari agar
otot panggul lebih terlatih saat bersalin
kelak
E : Ibu mengerti dan akan rutin jalan
pagi.
5 11.20 wita Menjadwalkan kunjungan ulang untuk Mahasiswa
pemeriksaan kehamilan pada tanggal 10
Juni 2016 mendatang.
E : Ibu bersedia untuk memeriksakan
kehamilannya pada tanggal 05 Juni
2016

C. Asuhan Kebidanan Antenatal Fisiologis Kunjungan III


Tanggal Pengkajian : Minggu, 10 Juni 2016
Waktu : 09.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. N
Oleh : Dyta Noorfaiqoh Mardlatillah
S :
1. Alasan Datang Periksa/ Keluhan Utama
Ibu hanya ingin memeriksakan kehamilannya dan ibu mengatakan tidak
memiliki keluhan apapun.

O :
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran composmentis, tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 72
kali/menit, suhu 36,5oC, pernafasan 20 kali/menit. Berat badan ibu
sebelum hamil 42 kg, berat badan ibu saat ini 50 kg, tinggi badan 148cm,
LILA 25 cm.

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat
nyeri tekan, dan benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak terdapat
cloasma gravidarum, tidak teraba oedema,
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran,
palpebra tidak oedema
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip, tidak ada kelainan
bentuk dan tidak teraba fraktur pada tulang hidung
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah
tremor, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak
ada tanda peradangan.
Telinga : simetris, terdapat pengeluaran cairan atau serumen
berlebihan
Leher : terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak terdapat
pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena
jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung normal
Payudara : simetris, bersih, puting susu menonjol, terdapat
hiperpigmentasi pada areolla mammae, tidak teraba
benjolan abnormal pada payudara, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe, tidak terdapat pengeluaran
ASI.
Abdomen : terdapat striae alba dan linea nigra, pembesaran pada
uterus sesuai usia kehamilan, tidak terdapat luka bekas
operasi. TFU : 28 cm
Leopold I : teraba bagian kurang bulat, kurang melenting, dan
agak lunak yaitu bokong pada TFU ibu.
Leopold II : teraba bagian panjang, keras, seperti papan pada
abdomen ibu sebelah kiri yaitu punggung dan teraba
bagian kecil pada abdomen sebelah kanan ibu yaitu
ekstremitas janin.
Leopold III : teraba bagian keras, bulat, dan melenting pada segmen
bagian bawah rahim yaitu kepala bayi. Bagian terendah
sudah tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV : Divergen, sebagian besar bagian terendah janin sudah
masuk pintu atas panggul.
DJJ :133 kali/menit
TBJ : (28 - 11) x 155 = 2635 gram
Genitalia : simetris, kebersihan cukup, tidak terdapat pengeluaran
cairan dari genetalia ibu, tidak tercapat varices, dan
tidak teraba pembengkakan pada kelenjar skene dan
bartolini.
Anus : tidak terdapat hemoroid pada anus.
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2detik
Reflek bisep (+), reflek trisep (+).
Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill time
kembali <2detik, reflek patella (+)

3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

A :
Diagnosis : G2P1001, hamil 39 minggu 4 hari
Janin tunggal hidup, intrauterine

P :

Tanggal
No Pelaksanaan Paraf Pelaksana
Waktu
1 10 Juni Menjelaskan hasil tindakan kepada ibu Mahasiswa
2015 bahwa keadaan baik, dari hasil
09.00 wita pemeriksaan tidak ditemukan masalah
dan keadaan janin baik.
E : ibu mengerti saat dijelaskan tentang
kondisi dirinya dan bayi yang
dikandungnya.
2 09.05 Memberikan KIE tentang tanda-tanda Mahasiswa
persalinan yaitu adanya lendir darah
yang keluar dari jalan lahir, perut terasa
sakit dan kencang terasa lebih sering
dirasakan
E : ibu mengerti mengenai tanda-tanda
persalinan yang telah dijelaskan
3 09.10 Memberikan KIE mengenai persiapan Mahasiswa
persalinan mulai dari dana untuk
bersalin, tempat bersalin, kendaraan
yang dapat mengantar ibu ke pelayanan
kesehatan untuk bersalin, perlengkapan
ibu dan bayi, serta merencanakan
metode kb yang akan dipakai setelah
kelahiran bayi.
E : ibu mengerti dan sudah
mempersiapkan dan merencanakan
mengenai persalinannya kelak.

D. Asuhan Kebidanan Intranatal Fisiologis


Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2016
Waktu : 08.00 WITA
Tempat : Klinik Riskiah Medika
Oleh : Dyta Noorfaiqoh Mardlatillah

KALA I
S :
1. Alasan Datang Periksa/ Keluhan Utama
Ibu mengeluh kencang-kencang pada perutnya tembus hingga pinggang sejak
malam hari pada tanggal 17 Juni 2016 dan terdapat pengeluaran lendir darah
pada saat ibu hendak BAK dini hari ini.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 17 Juni 2016 sekitar pukul 19.30 WITA ibu mengatakan mulai
merasakan nyeri pada pinggangnya, tetapi ibu tidak langsung pergi ke klinik
untuk periksa. Pada tanggal 18 Juni 2016 saat ibu hendak BAK ibu melihat
terdapat pengeluaran lendir darah berwarnya merah tua melekat pada celana
dalam ibu dan ibu merasakan sakit pada pinggang dan perutnya semakin
sering. Akhirnya ibu langsung dibawa ke Klinik Riskiah Medika oleh
suaminya. Sesampainya di Klinik Riskiah Medika ibu dilakukan pemeriksaan
dan bidan mengatakan sudah terdapat pembukaan 2 cm. akhirnya ibu menetap
di Klinik Riskiah Medika untuk dilakukan pemantauan lebih lanjut dalam
kemajuan persalinannya.

3. Pola Fungsional Kesehatan


Keterangan
Pola
Dirumah Di Klinik
Makan 3 kali/hari dengan Sejak berada di klinik ibu
porsi makan nasi sepiring, sudah makan 1 kali dengan
sayur dan lauk pauk, air porsi makan nasi sepiring,
Nutrisi putih 5-7 gelas/hari. Tidak lauk pauk dan sayur, air putih
ada keluhan dalam 4-5 gelas. Tidak ada keluhan
pemenuhan nutrisi. Nafsu dalam pemenuhan nutrisi.
makan baik.
BAK : 6-7 kali/hari, BAK : lebih dari 3 kali,
berwarna kuning jernih, berwarna kuning jernih,
konsistensi cair, tidak ada konsistensi cair, tidak ada
Eliminasi keluhan. keluhan.
BAB : 1 kali/hari, BAB : selama berada di
berwarna coklat, konsistensi Klinik ibu belum ada BAB
padat lunak, tidak ada
keluhan.
Tidur siang : 1 jam/hari Ibu tidak bisa beristirahat
Istirahat Tidur malam: 7-8 jam/hari dikarenakan menahan sakit
Tidak ada gangguan pola kontraksi yang dirasakannya
tidur
Kegiatan ibu sehari-hari Ibu hanya berjalan-jalan
dirumah adalah istirahat, disekitar kamar kelas II yang
Aktivitas melakukan pekerjaan rumah ada di klinik dan terkadang
tangga dari memasak, duduk serta berbaring miring
mencuci, hingga bersih, ke kriri jika sakit yang ibu
mengurus anak dan suami. rasakan tidak tertahankan.
Mandi 2 kali/hari Selama berada diklinik ibu
Personal Ganti baju 2-3 kali/hari belum ada mandi, mengganti
Hygiene Ganti celana dalam 2-3 baju, dan menggosok gigi.
kali/hari
Ibu tidak memiliki Ibu tetap beribadah dan
kebiasaan buruk seperti berdoa selama berada di
Kebiasaan merokok, minum-minuman klinik
beralkohol dan memelihara
hewan peliharaan.
Seksualitas 1-2 kali/minggu Ibu tidak melakukan
hubungan seksual

4. Riwayat PsikososialKultural Spiritual


a. Psikologi : Ibu mengatakan merasa cemas dan khawatir terhadap
keadaannya saat ini akibat nyeri kontraksi yang semakin lama semakin
sering dan semakin sakit.
b. Sosial : kehamilan ini tidak diduga-duga tidak pernah direncanakan
oleh ibu dan suami namun, ibu, suami, dan keluarga menerima kehamilan
ini dengan senang hati.
c. Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang dapat
mempengaruhi kesehatan kehamilan ibu.
d. Spiritual : ibu dan keluarga rajin melakukan ibadah sholat 5 waktu.
O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, ekspresi wajah tampak
meringis akibat menahan sakit yang timbul dari nyeri kontraksi, tekanan darah
110/70 mmHg, nadi 78 kali/menit, pernafasan 20 kali/menit, suhu 36,7oC,
berat badan sebelum hamil 42 kg, berat badan saat ini 50 kg, tinggi badan
148cm, LILA 25 cm.

2. Pemeriksaan Fisik
Abdomen : terdapat striae alba dan linea nigra, pembesaran pada
uterus sesuai usia kehamilan, tidak terdapat luka bekas
operasi. TFU : 28 cm
Leopold I : teraba bagian kurang bulat, kurang melenting, dan agak
lunak yaitu bokong pada TFU ibu.
Leopold II : teraba bagian panjang, keras, seperti papan pada abdomen
ibu sebelah kiri yaitu punggung dan teraba bagian kecil
pada abdomen sebelah kanan ibu yaitu ekstremitas janin.
Leopold III : teraba bagian keras, bulat, dan melenting pada segmen
bagian bawah rahim yaitu kepala bayi. Bagian terendah
sudah tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV : Divergen, sebagian besar bagian terendah janin sudah
masuk pintu atas panggul.
TBJ : (28 - 11) x 155 = 2635 gram
DJJ :126 kali/menit
HIS : 2 x dalam 10 menit durasi 20-25 detik
Genitalia : vulva dan vagina berwarna kemerahan, tidak ada varices,
tidak ada oedema, tidak ada flouralbus, tidak ada
condilomalata/acuminate.
Anus : tidak terdapat hemoroid pada anus
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, capillary refill kembali <2detik Reflek
bisep (+), reflek trisep (+).
Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill kembali
<2detik, reflek patella (+)
3. Pemeriksaan Khusus
Tanggal : 18 Juni 2016
Jam : 08.15 WITA
Oleh : Bidan
Tampak pengeluaran lendir darah, tidak ada benjolan didinding
vagina, portio tebal lunak, pembukaan 2 cm, ketuban positif, presentasi kepala
dengan UUK kanan depan, tidak teraba bagian terkecil janin, penurunan
kepala di H I.

4. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

A :
Diagnosis : G2P1001, hamil 40 minggu 4 hari kala I fase laten.
Janin tunggal hidup intrauterine
Masalah : Tidak ada
Diagnosis Potensial : Tidak ada
Identifikasi Kebutuhan Segera : Tidak ada

P:
No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD
1. 18/6/16 Memantau DJJ dan HIS :
08.30 E/ DJJ : 128 x/mnt HIS : 2 x 10 20-25
2 18/6/16 Memantau DJJ dan HIS :
09.00 E/ DJJ : 130 x/mnt HIS : 2 x 10 20-30
3. 18/6/16 Membantu ibu untuk miring kiri :
09.15 Miring kiri dianjurkan untuk mendapatkan aliran darah
dan nutrisi yang maksimal dari plasenta, karena adanya
pembuluh darah balik besar (vena cava inferior),
pembuluh darah yang bertanggung jawab
mengembalikan darah dari tubuh bagian bawah ke
jantung.
E/ Posisi ibu berbaring kekiri.
4 18/6/16 Memantau DJJ dan HIS :
09.30 E/ DJJ : 130 x/mnt HIS : 2 x 10 25-30
5 18/6/16 Memantau DJJ dan HIS :
10.00 E/ DJJ : 136 x/mnt HIS : 3 x 10 25-30
6 18/6/16 Memantau DJJ dan HIS :
10.30 E/ DJJ : 138 x/mnt HIS : 3 x 10 25-32
7 18/6/16 Menyarankan ibu untuk berjalan-jalan di sekitar area
10.35 bila ibu masih kuat untuk jalan karena dengan
mobilisasi dapat membantu mempercepat penurunan
bagian terendah janin dan mengurangi nyeri dan cemas
pada ibu.
E/ ibu bersedia untuk berjalan-jalan disekitar kamar
perawatan.
7 18/6/16 Menganjurkan ibu untuk tetap memenuhi kebutuhan
10.50 makan, minum dan meminta suami atau keluarga untuk
tetap memberikan support kepada ibu agar ibu merasa
aman dan nyaman ibu.
E/ Ibu dan suami mengerti akan penjelasan yang
diberikan dan akan tetap menjaga pemenuhan
nutrisinya.
8 18/6/16 Memantau DJJ dan HIS :
11.00 E/ DJJ : 136 x/mnt HIS : 3 x 10 28-35
9 18/6/16 Memantau DJJ dan HIS :
11.30 E/ DJJ : 139 x/mnt HIS : 3 x 10 25-35
10 18/6/16 Dilakukan pemeriksaan dalam :
12.00 E/Tampak pengeluaran lendir darah, tidak ada benjolan
di dinding vagina, portio teraba tebal lunak,
pembukaan 5 cm, ketuban positif, presentasi kepala
dengan UUK kanan depan, tidak teraba bagian terkecil
janin, penurunan kepala di H II.
11 18/6/16 Memantau DJJ dan HIS :
12.30 E/ DJJ : 138 x/mnt HIS : 3 x 10 25-35

12 18/6/16 Memantau DJJ dan HIS :


13.00 E/ DJJ : 139 x/mnt HIS : 3 x 10 40

13 18/6/16 Memantau DJJ dan HIS :


13.30 E/ DJJ : 140 x/mnt HIS : 3 x 10 40-42

14 18/6/16 Memantau DJJ dan HIS :


14.00 E/ DJJ : 142 x/mnt HIS : 4 x 10 40-45

15 18/6/16 Memantau DJJ dan HIS :


14.30 E/ DJJ : 140 x/mnt HIS : 5 x 10 42-45
16 18/6/16 Melakukan pemeriksaan dalam dan memantau DJJ
15.00 serta HIS :
E/ DJJ : 142 x/mnt HIS : 5 x 10 42-50
Tampak pengeluaran lendir darah, tidak ada benjolan di
dinding vagina, portio teraba tipis lunak, pembukaan 8
cm, ketuban positif, presentasi kepala dengan UUK
kanan depan, tidak teraba bagian terkecil janin,
penurunan kepala di H III.
17 18/6/16 Melakukan pemeriksaan dalam dikarenakan ibu merasa
15.30 ada dorongan ingin meneran kuat
E/ DJJ: 143 x/menit HIS: 5 x 10 45-50
Tampak pengeluaran lendir darah, tidak ada benjolan di
dinding vagina, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm,
ketuban positif, presentasi kepala dengan UUK kanan
depan, tidak teraba bagian terkecil janin, penurunan
kepala di H IV.
18. 18/6/16 Ketuban pecah secara amniotomi :
15.32 E/ Ketuban pecah warna jernih.

19. 18/6/16 Mengajarkan ibu mengenai cara meneran yang benar,


15.35 ibu dapat mengangkat kepala hingga dagu menempel di
dada dan mengikuti dorongan alamiah selama
merasakan kontraksi, tidak menahan nafas saat
meneran, tidak menutup mata, serta tidak megangkat
bokong.
E/ Ibu mengatakan mengerti cara meneran yang benar
dan dapat meneran dengan benar.
20. 18/6/16 Mengecek kelengkapan alat-alat persalinan yaitu klem
15.36 2 buah, gunting tali pusat 1 buah, gunting episiotomi 1
buah, kocher dan pelindung diri penolong untuk
menolong persalinan berupa sarung tangan steril dan
celemek.
E/ Peralatan persalinan dan APD penolong telah siap.

KALA II PERSALINAN
S:
Ibu mengatakan ingin meneran dan mengatakan ingin BAB keras

O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.

2. Pemeriksaan Fisik
Abdomen djj terdengar jelas, teratur, frekuensi 145 x/menit, interval teratur
tidak lebih dari 2 punctum maximal, terletak di kuadran kiri bawah.
Kontraksi uterus frekuensi : 5 x 10 dengan durasi : 45-52 detik intensitas
kuat. Genetalia adanya tekanan pada anus,perineum menonjol, vulva terbuka
dan meningkatnya pengeluaran lendir darah

3. Pemeriksaan Dalam
Tanggal : 18 Juni 2016 Jam: 15.30 Wita
Oleh : Bidan dan Dyta
Pengeluaran lendir darah, tidak ada benjolan di dinding vagina, pembukaan 10
cm, ketuban negatif, portio tidak teraba, presentasi kepala dengan
denominator UUK, tidak teraba bagian terkecil janin, penurunan kepala di H
IV.

A:
Diagnosis : G2P1001 usia kehamilan 40 minggu 4 hari kala II persalinan
normal.
Janin tunggal hidup intrauterine
Masalah : Tidak ada

P:
No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD
1. 18/6/2016 Memakai APD dan mencuci tangan
15.36 E/ APD telah digunakan.
2. 18/6/2016 Mengecek alat-alat persalinan dan memasukkan
15.37 oksitosin 1 ampul (10 IU) dalam spuit 3 cc.
E/Alat persalinan telah lengkap, dan oksitosin telah
diaplus.
3. 18/6/2016 Memberitahu keluarga bahwa pembukaan telah
15.38 lengkap.
E/ Keluarga mengerti mengenai penjelasan yang
telah diberikan.
4. 18/6/2016 Membantu ibu memilih posisi yang nyaman untuk
15.39 melahirkan.
E/ Ibu memilih posisi ibu setengah duduk (semi
fowler).
5. 18/6/2016 Membimbing ibu untuk meneran ketika ada
15.42 dorongan yang kuat untuk meneran.
E/ Ibu meneran ketika ada kontraksi yang kuat.
6. 18/6/2016 Meletakkan kain diatas perut ibu.
15.45 E/ Kain berada diatas perut ibu.

7. 18/6/2016 Melindungi perineum ibu ketika kepala bayi lahir.


15.50 E/Memasang tangan untuk melindungi perineum

8. 19/4/2015 Mengecek ada tidaknya lilitan tali pusat.


16.15 Melahirkan bahu, badan, tungkai. Melakukan
penilaian selintas. Mengeringkan tubuh bayi.
E/ Tidak ada lilitan tali pusat pada leher bayi. Bayi
cukup bulan, bayi menangis kuat dan bergerak aktif

KALA III PERSALINAN


S:
Ibu mengatakan perutnya mules

O:
Bayi lahir tanggal 18 Juni 2016, Pukul 16.15 WITA, JK : perempuan, Apgar
score : 9/10 Cacat (-)

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis.
2. Pemeriksaan Fisik
Abdomen TFU sepusat. Genitalia terdapat semburan darah secara tiba - tiba,
tali pusat memanjang.

A:
Diagnosis : G2P1001 Kala III Persalinan Normal
Masalah : Tidak ada

P:
No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD
1. 18/6/2016 Memeriksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi
16.16 lagi dalam uterus.
E/ Tidak ada bayi kedua dalam uterus.
3. 18/6/2016 Menyuntikkan oksitosin 1 ampul 10 unit secara IM
16.17 pada sepertiga bagian paha luar.
E/Ibu bersedia untuk disuntik oksitosin.
4. 18/6/2016 Menjepit memotong, dan mengikat tali pusat bayi
16.18 E/Tali pusat telah terpotong dan terikat
5. 18/6/2016 Melakukan IMD dan menyelimuti bayi
16.19 E/ Bayi berada diatas perut ibu dalam posisi tengkurap.
Bayi diselimuti dan bayi dipakaikan topi.
6. 18/6/2016 Melakukan peregangan tali pusat terkendali
16.20 E/Terdapat-tanda-tanda pelepasan plasenta.
7. 18/6/2016 Melahirkan plasenta saat muncul di introitus vagina.
16.25 E/ Plasenta telah dilahirkan.
8. 18/6/2016 Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir.
16.26 E/ Kontraksi uterus baik, uterus, teraba bulat dan keras.
9. 18/6/2016 Mengecek kelengkapan plasenta.
16.27 E/ Plasenta lahir lengkap, selaput ketuban utuh ,
kotiledon 20 buah , insersi tali pusat centralis,
panjang tali pusat 50 cm.

KALA IV PERSALINAN
S:
Ibu mengatakan mulesmules dan mengatakan lega persalinannnya dapat berjalan
lancar dan lega atas kelahiran bayinya

O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tekanan darah 120/80 mmHg,
nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu 36,8oC.

2. Pemeriksaan Khusus
Payudara puting susu ibu menonjol, sudah terdapat pengeluaran berupa
kolostrum, dan konsistensi payudara ibu agak keras. Abdomen tinggi fundus
uteri ibu setinggi pusat, kontraksi rahim baik dengan konsistensi yang keras
serta vesika urinaria ibu teraba penuh.

A:
Diagnosis : P2002 kala IV Persalinan Normal
Masalah : Tidak ada
P:
No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD
1. 18/6/2016 Mengevaluasi laserasi.
16.28 E/ Terdapat robekan di bagian perineum derajat 1.
Ibu segera dilakukan tindakan penjahitan tanpa
menggunakan anastesi.
2. 18/6/2016 Menilai jumlah perdarahan yang keluar.
16.29 E/ Perdarahan atau darah yang keluar 100 cc.

3. 18/6/2016 Mengajarkan ibu untuk masase uterus.


16.30 E/ Ibu ikut mempraktekkan cara me-masase uterus.
4. 18/6/2016 Membersihkan ibu dan bantu ibu mengenakan
16.31 pakaian.
E/ Ibu bersedia untuk dibersihkan dan dibantu oleh
bidan dalam mengenakan pakaiannya.
5. 18/6/2016 Mendekontaminasi tempat persalinan.
16.35 E/ Tempat persalinan telah terdekontaminasi
6. 18/6/2016 Membersihkan dan mendekontaminasi alat. E/ Alat
16.38 alat telah bersih dan sudah di dekontaminasi.

7. 18/6/2016 Mengobservasi kala IV


16.40 E/ TD :120/80 mmHg, N : 80x/menit, T : 36,8oC TFU
: Sepusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong,
perdarahan 5 cc
8. 18/6/2016 Menganjurkan ibu untuk makan dan minum serta
16.45 istirahat.
E/ Ibu meminum air putih.
9. 18/6/2016 Mengobservasi kala IV.
16.55 E/ TD :120/80 mmHg, N : 82x/menit, TFU : Sepusat,
kontraksi baik, kandung kemih kosong, perdarahan
3 cc
10. 18/6/2016 Mengobservasi kala IV.
17.10 E/ TD :110/70 mmHg, N : 80x/menit, TFU : sepusat,
kontraksi baik, kandung kemih kosong, perdarahan 3
cc
11. 18/6/2016 Mengobservasi kala IV.
17.25 E/ TD :110/70 mmHg, N : 82 x/menit, TFU : 1 jari
dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih
kosong, perdarahan 3 cc
12. 18/6/2016 Mengobservasi kala IV.
17.55 E/ TD :120/80 mmHg, N : 84x/menit, suhu 36,7oC
TFU : 1 jari dibawah pusat, kontraksi baik, kandung
kemih kosong, perdarahan 3 cc
13. 18/6/2016 Mengobservasi kala IV.
18.25 E/ TD :120/80 mmHg, N : 84x/menit, TFU : 1 jari
dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih penuh,
perdarahan 3 cc
14 18/6/2016 Melengkapi partograf
18.30 E/Partograf telah terisi.

E. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Fisiologis


Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2016
Waktu : 17.15 WITA
Tempat : Klinik Riskiah Medika
Oleh : Dyta Noorfaiqoh Mardlatillah
S :
1. Pola Fungsional Kesehatan
Pola Keterangan

Nutrisi Bayi hanya mengkonsumsi ASI dan disusui oleh ibunya


saat 2 jam pasca dilahirkan
Eliminasi BAB : positif. Berwarna hijau kehitaman dengan
konsistensi lunak
BAK : bayi belum ada BAK sejak setelah dilahirkan

O :
1. Pemeriksaan Umum Bayi Baru Lahir
Keadaan umum baik, nadi 124 kali/menit, suhu 36,6oC, pernafasan 44
kali/menit, berat badan 3300 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala
34 cm, lingkar dada 35 cm, lingkar perut 32 cm. LILA 11cm.

2. Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir


Kepala : bentuk kepala bulat, terdapat ubun-ubun besar berbentuk
berlian dan ubun-ubun kecil berbentuk segitiga, tidak
terdapat caput sauchedaneum, cephal hematoma, dan
kelainan konginetal lainnya pada kepala bayi.
Mata : simetris, bersih, tidak ada kotoran atau perdarahan
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
pengeluaran cairan dari lubang hidung
Telinga : simetris, terdapat lubang telinga, tidak terdapat
pengeluaran cairan dari lubang telinga
Mulut : simetris, tidak sianosis, terdapat palatum, tidak terdapat
kelainan konginetal pada mulut seperti labioskisis dan
labiopalatoskisis
Leher : pergerakan leher aktif
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, bunyi
jantung normal, tidak terdengar suara nafas tambahan
Abdomen : simetris, tidak teraba massa atau benjolan abnormal, pada
tali pusat terdapat 2 arteri dan 1 vena
Punggung : simetris. tidak terdapat kelainan konginetal pada
punggung seperti spina bifida
Genetalia : tidak terdapat pengeluaran cairan dari genetalia bayi, labia
minora menutupi labia minora.
Anus : lubang anus positif.
Lanugo : terdapat lanugo pada bahu bayi
Verniks : terdapat verniks caseosa pada ketiak dan lipatan pangkal
paha bayi.
Ekstremitas : jari tangan dan jari kaki bayi lengkap, tidak terdapat
kelainan seperti polidaktili, pergerakan ekstremitas aktif.

a. Status Neurologis
1) Morro : Positif. Bayi tampak terkejut ketika dikejutkan dengan
suara
2) Rooting : Positif. Bayi tampak menoleh kearah sentuhan ketika
pipi bayi disentuh
3) Sucking : Positif. Refleks isap baik
4) Swallowing : Positif. Refleks menelan baik.
5) Babinski : Positif. Ketika telapak kaki digesek, jari-jari kaki bayi
menekuk kebawah
6) Grasping : Positif. Ketika telapak tangan bayi disentuh, jari-jari
bayi menggenggam dengan kuat.

3. Data Rekam Medik


a. Keadaan Bayi Saat lahir
1) Waktu kelahiran :
Tanggal : 18 Juni 2016
Jam : 16.15 WITA
2) Jenis kelamin : Perempuan
3) Apgar Score : 9/10
4) Keadaan Plasenta : tidak terdapat kelainan pada plasenta
5) Keadaan Tali Pusat : Tidak ada tanda-tanda infeksi dan
perdarahan tali pusat
6) Tindakan Resusitasi : tidak dilakukan
7) Inisiasi Menyusui Dini (IMD) : dilakukan selama 1 jam pasca
dilahirkan.

A :
Diagnosis : Neonatus Cukup Bulan, Sesuai Usia Kehamilan usia 1 jam

P :
No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD
1. 18/6/2016 Membersihkan badan bayi
16.30 E/ Badan bayi telah dibersihkan
2. 18/6/2016 Memberikan Neo K, dengan dosis 1 mg atau 0,5 cc
16.35 secara IM. E/ Neo K telah diberikan
3. 18/6/2016 Memberikan salep mata erytromicin setelah kelahiran
16.40 pada kedua mata.
E/ Salep mata telah diberikan untuk masing-masing
satu tetes pada kedua mata.
4 18/6/2016 Melakukan perawatan tali pusat
16.42 E : tali pusat telah diikat kuat dan tali pusat dibalut
dengan kassa steril.

5. 18/6/2016 Memakaikan baju, topi dan bedong bayi.


16.43 E/ Bayi telah mengenakan baju, topi, sarung tangan dan
kaki serta bedong.
6. 18/6/2016 Mengobservasi,tanda-tanda vital, melakukan
16.45 pemeriksaan antropometri dan eliminasi bayi dan
menjelaskan pada orang tua mengenai kondisi bayi.
E/ Keadaan umum baik, nadi 124 kali/menit, suhu
36,6oC, pernafasan 44 kali/menit, berat badan 3300
gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala 34 cm,
lingkar dada 35 cm, lingkar perut 32 cm. LILA 11cm.

7. 18/6/2016 Rawat Gabung.


16.50 E/ Ibu sudah menggendong bayinya.

F. Asuhan Kebidanan Posnatal Fisiologis Kunjungan I


Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2016
Waktu : 10.00 WITA
Tempat : Klinik Riskiah Medika
Oleh : Dyta Noorfaiqoh Mardlatillah
S :
1. Alasan Datang Periksa/ Keluhan Utama
Ibu ingin memeriksakan keadaannya setelah melahirkan dan mengeluhkan
perut masih terasa mules.

2. Riwayat Kesehatan/ Persalinan Sekarang


Ibu bersalin pada tanggal 18 Juni 2016 pada pukul 16.15 WITA secara
normal spontan pervaginam

3. Riwayat Obstetri
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
No. BB/ Abnor Lak
Suami Anak UK Peny Jns Pnlg Tmpt Peny JK H M Peny
PB malitas tasi
1. I I Ate - Spt Bidan BPM - P 330 - - 2th -
rm 0/5
0
2 I II Ate - Spt Bidan BPM - P 330 - - 17ja -
rm 0/4 m
9

4. Pola Fungsional Kesehatan


Pola Keterangan
Nutrisi Makan 2 kali selama ibu masuk di klinik dengan porsi makan nasi
seporsi, lauk pauk 1 potong, sayur dan buah pisang, air putih 5-6
gelas/hari. Tidak ada keluhan dalam pemenuhan nutrisi ibu. Nafsu
makan baik.
Eliminasi BAK : 4-5 kali/hari, berwarna kuning jernih, konsistensi cair, tidak ada
keluhan
BAB : ibu belum ada BAB
Istirahat Ibu hanya tidur setiap 2 jam karena harus bangun untuk menyusui
bayinya
Aktivitas Ibu lebih sering menyusui bayinya dan beristirahat ditempat tidur
Personal 17 jam pasca persalinan ibu sudah mandi dan membersihkan diri,
Hygiene mengganti pembalut sebanyak 2 kali.
Kebiasaan Ibu tidak melakukan ibadah sholat 5 waktu karena dalam keadaan
nifas, serta ibu tidak memiliki kebiasaan yang dapat mempengaruhi
masa nifasnya.
Seksualitas Ibu tidak melakukan hubungan seksual

5. Riwayat Psikososiokultural Spiritual


a. Psikologi : ibu mengaku merasa senang atas kelahiran anak
keduanya dan merasa lega keadaan bayinya sehat.
b. Sosial : ibu dan suami sangat senang atas kelahiran bayinya
dan akan merawat bayinya dengan baik.
c. Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang
dapat mempengaruhi kesehatan masa nifas ibu.
d. Spiritual : ibu dan keluarga rajin melakukan ibadah sholat 5
waktu.

O :
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran composmentis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80
kali/menit, suhu 36,5oC, pernafasan 20 kal/menit, berat badan saat hamil
51 kg, berat badan saat ini 47 kg, tinggi badan 148 cm, LILA 25cm.
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat
nyeri tekan, dan benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak terdapat
cloasma gravidarum, tidak teraba oedema,
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran,
palpebra tidak oedema
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip, tidak ada kelainan
bentuk dan tidak teraba fraktur pada tulang hidung
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah
tremor, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak
ada tanda peradangan.
Telinga : simetris, terdapat pengeluaran cairan atau serumen
berlebihan
Leher : terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak terdapat
pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena
jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung normal
Payudara : simetris, bersih, puting susu menonjol, terdapat
hiperpigmentasi pada areolla mammae, tidak teraba
benjolan abnormal pada payudara, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe, sudah terdapat pengeluaran
ASI.
Abdomen : terdapat striae alba dan linea nigra, tidak terdapat luka
bekas operasi, tidak terdapat asites, diastasis rektus
abdominis ukurannya 5 x 12 cm, TFU 2 jari dibawah
pusat, konsistensi keras, kontraksi baik, dan kandung
kemih kosong.
Genitalia : vulva tidak oedema, tidak ada varices, tampak keluar
lochea rubra, tidak terdapat luka parut, tidak tampak
fistula, terdapat 1 jahitan luka pada perineum. Tanda
Red (-), Echimocis (-), Edema (-), Discharge (-),
Approximation (-).
Anus : tidak terdapat hemoroid
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2detik
Reflek bisep (+), reflek trisep (+).
Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill time
kembali <2detik, homan sign (-), reflek patella (+)

3. Data Rekam Medik


a. Riwayat Pesalinan Sekarang
1) Jenis Persalinan : Spontan pervaginam
2) Komplikasi Persalinan : Tidak ada
3) Lama persalinan :
Kala I : 8 jam
Kala II : 30 jam
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam
4) Tindakan khusus saat persalinan : Tidak ada
5) Air Ketuban : Hijau
b. Terapi
Amoxilin 3 x 500mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Biosanbe 2 x 500 mg
Vitamin A 2 x 200.000 IU

A :
Diagnosis : P2002 Nifas Normal 17 jam postpartum

P :

No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD


1. 19/6/2016 Menjelaskan hasil tindakan kepada ibu tentang
10.05 perubahan fisiologis yang dialami oleh ibu
Wita E/ ibu mengerti penjelasan yang diberikan oleh
mahasiswa
2. 19/6/2016 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
10.10 E/Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80 x/menit,
Wita pernafasan 20 x/menit, suhu 36,50C. TFU dua jari di
bawah pusat, konsistensi keras, kontraksi baik,
kandung kemih kosong, lochea rubra.
3. 19/6/2016 Menganjurkan ibu untuk mobilisasi agar dapat
10.15 membantu involusi uterus ibu.
E/ Ibu mengerti dan ibu sudah melakukan mobilisasi
dari duduk, dan berjalan.
4. 19/6/2016 Memberikan KIE tentang menyusui yang benar.
10.20 E/ Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan
Wita dapat memperaktikan cara menyusui yang benar.
5. 19/6/2016 Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang
10.25 bergizi yang banyak mengandung zat pembangun, zat
Wita pengatur, seperti sayur, protein(ikan,telur,tahu tempe),
ditambah dengan buah dan susu dan tidak ada makanan
pantangan.
E/Ibu mengerti mengenai anjuran yang diberikan.
6. 19/6/2016 Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, istirahat
10.28 dapat dilakukan saat anak sedang tidur dan tetap
Wita mengkonsumsi penambah darah yang diberikan yang
diminum sehari sekali.
E/Ibu mengerti dan akan istirahat yang cukup.
7 19/6/2016 Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang untuk
10.30 memeriksakan masa nifasnya.
WITA E/Ibu akan melakukan kunjungan sesuai jadwal yang
ditentukan yaitu pada tanggal 21 Juni 2016

G. Asuhan Kebidanan Posnatal Fisiologis Kunjungan II


Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2016
Waktu : 16.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. N
Oleh : Dyta Noorfaiqoh Mardlatillah

S :
1. Alasan DatangPeriksa/ Keluhan Utama
Memeiksakan kedaan ibu setelah melahirkan, ibu mengatakan tidak
memiliki keluhan apapun terkait masa nifasnya.
O :
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran composmentis, tekanan darah 120/80mmHg, nadi 88
kali/menit, suhu 36,6oC, pernafasan 20 kali/menit. Berat badan saat hamil
50 kg, berat badan saat ini 47 kg, tinggi badan 148 cm, LILA 25 cm.

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat
nyeri tekan, dan benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak terdapat
cloasma gravidarum, tidak teraba oedema,
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran,
palpebra tidak oedema
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip, tidak ada kelainan
bentuk dan tidak teraba fraktur pada tulang hidung
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah
tremor, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak
ada tanda peradangan.
Telinga : simetris, terdapat pengeluaran cairan atau serumen
berlebihan
Leher : terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak terdapat
pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena
jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung normal
Payudara : simetris, bersih, puting susu menonjol, terdapat
hiperpigmentasi pada areolla mammae, tidak teraba
benjolan abnormal pada payudara, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe, sudah terdapat pengeluaran
ASI.
Abdomen : terdapat striae alba dan linea nigra, tidak terdapat luka
bekas operasi, tidak terdapat asites, diastasis rektus
abdominis ukurannya 1/2, TFU setengah pusat
sympisis, konsistensi keras, kontraksi baik, dan
kandung kemih kosong.
Genitalia : vulva tidak oedema, tidak ada varices, tampak keluar
lochea rubra, tidak terdapat luka parut, tidak tampak
fistula, terdapat 1 jahitan luka pada perineum. Tanda
Red (-), Echimocis (-), Edema (-), Discharge (-),
Approximation (-).
Anus : tidak terdapat hemoroid
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2detik
Reflek bisep (+), reflek trisep (+).
Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill time
kembali <2detik, homan sign (-), reflek patella (+)

3. Data Rekam Medik


Amoxilin 3 x 500mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Biosanbe 2 x 500 mg
A :
Diagnosis : P2002, Nifas Normal hari ke-3

P :
Tanggal Pelaksanaan TTD
Waktu
21/06/2016 Menjelaskan hasil tindakan kepada ibu tentang
16.05 wita perubahan fisiologis yang dialami oleh ibu
memastikan involusi uterus berjalan normal
E/ ibu mengerti penjelasan yang diberikan oleh
mahasiswa
21/06/2016 Memberikan KIE tentang tanda bahaya masa
16.10 wita nifas
E/ ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan dan ibu mengetahui apa saja tanda
bahaya masa nifas
21/06/2016 Memberikan KIE tentang ASI eksklusif dan
16.15 wita memastikan ibu menyusui bayinya dengan baik
tanpa ada penyulit apapun.
E/ ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan dan bersedia memberikan anaknya
ASI ekslusif sampai 6 bulan
21/06/2016 Memberikan KIE tentang nutrisi ibu nifas dan
16.20 wita menyusui serta istirahat yang cukup
E/ ibu mengerti mengenai penjelasan yang
diberikan
21/06/2016 Memberikan KIE tentang perawatan bayi dan
16.25 wita tetap menjaga kehangatan tubuh bayi
E/ ibu mengerti penjelasan yang diberikan
21/06/2016 Menjadwalkan kunjungan ulang ke-3 untuk
16.30 wita pemeriksaan masa nifas
E/ pemeriksaan dilakukan pada tanggal 1 Juli
2016

H. Asuhan Kebidanan Posnatal Fisiologis Kunjungan III


Tanggal Pengkajian : 01 Juli 2016
Waktu : 10.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. N
Oleh : Dyta Noorfaiqoh Mardlatillah

S :
1. Alasan Datang Periksa/ Keluhan Utama
Memeriksakan keadaan ibu setelah melahirkan, dan ibu mengatakan ibu
tidak memiliki keluhan apapun terkait masa nifasnya

O :
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran composmentis, tekanan darah 120/90mmHg, nadi 82
kali/menit, suhu 36,7oC, pernafasan 20 kali/menit. Berat badan saat hamil
50 kg, berat badan saat ini 48 kg, tinggi badan 148 cm, LILA 25 cm.

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat
nyeri tekan, dan benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak terdapat
cloasma gravidarum, tidak teraba oedema,
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran,
palpebra tidak oedema
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip, tidak ada kelainan
bentuk dan tidak teraba fraktur pada tulang hidung
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah
tremor, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak
ada tanda peradangan.
Telinga : simetris, terdapat pengeluaran cairan atau serumen
berlebihan
Leher : tidak tampak hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak
terdapat pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada
vena jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung normal
Payudara : simetris, bersih, puting susu menonjol, terdapat
hiperpigmentasi pada areolla mammae, tidak teraba
benjolan abnormal pada payudara, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe, sudah terdapat pengeluaran
ASI.
Abdomen : terdapat striae alba dan linea nigra, tidak terdapat luka
bekas operasi, tidak terdapat asites, diastasis rektus
abdominis ukurannya 1/2, TFU 2 jari diatas sympisis,
konsistensi keras, kontraksi baik, dan kandung kemih
kosong.
Genitalia : vulva tidak oedema, tidak ada varices, tampak keluar
lochea alba, tidak terdapat luka parut, tidak tampak
fistula, terdapat 1 jahitan luka pada perineum. Tanda
Red (-), Echimocis (-), Edema (-), Discharge (-),
Approximation (-).
Anus : tidak terdapat hemoroid
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2detik
Reflek bisep (+), reflek trisep (+).
Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill time
kembali <2detik, homan sign (-), reflek patella (+)

3. Data Rekam Medik


Amoxilin 3 x 500mg
Paracetamol 3 x 500 mg
Biosanbe 2 x 500 mg

A :
Diagnosis : P2002, Nifas Normal hari ke-14

P :
Tanggal Pelaksanaan TTD
Waktu
01/07/2016 Menjelaskan hasil tindakan kepada ibu tentang
10.05 wita perubahan fisiologis yang dialami oleh ibu
memastikan involusi uterus berjalan normal
E/ ibu mengerti penjelasan yang diberikan oleh
mahasiswa
01/07/2016 Memberikan KIE tentang senam nifas
10.10 wita E/ ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan dan ibu dapat mempraktikan gerakan
senam nifas
01/07/2016 Memberikan KIE tentang imunisasi bayi.
10.15 wita E/ ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan dan ibu bersedia memberikan
imunisasi secara lengkap kepada bayinya sesuai
dengan usianya
01/07/2016 Menganjurkan pada ibu untuk tetap menjaga
10.20 wita personal hygiene pada bayi, mengganti popok
saat penuh dan lembab
E/Ibu mengerti dan akan menjaga kebersihan
pada bayinya.
01/07/2016 Memberikan konseling tentang kontrasepsi
10.25 wita E/ ibu mengerti mengenai penjelasan yang
diberikan dan ibu memilih menggunakan KB
suntik 3 bulan

I. Asuhan Kebidanan Neonatus Fisiologis Kunjungan I


Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2016
Waktu : 10.00 WITA
Tempat : Klinik Riskiah Medika
Oleh : Dyta Noorfaiqoh Mardlatillah
S :
1. Pola Fungsional Kesehatan
Pola Keterangan

Nutrisi Bayi mengkonsumsi ASI dan disusui oleh ibunya setiap 2


jam
Eliminasi BAB : positif. BAB 1 kali, berwarna hijau kehitaman
dengan konsistensi lunak
BAK : bayi sudah ada BAK sebanyak 2 kali dengan
warna jernih dan konsistensi cair
Aktivitas Bayi hanya tidur dan menangis ketika haus dan buang air,
bayi bergerak dengan aktif

Personal Bayi telah dimandikan dan rutin diganti popoknya setiap


Hygiene kali BAK atau BAB

O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, nadi 120 kali/menit, suhu 36,8oC, pernafasan 48
kali/menit, berat badan 3300 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala
34 cm, lingkar dada 35 cm, lingkar perut 32 cm. LILA 11cm.

2. Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir


Kepala : bentuk kepala bulat, terdapat ubun-ubun besar berbentuk
berlian dan ubun-ubun kecil berbentuk segitiga, tidak
terdapat caput sauchedaneum, cephal hematoma, dan
kelainan konginetal lainnya pada kepala bayi.
Mata : simetris, bersih, tidak ada kotoran atau perdarahan
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
pengeluaran cairan dari lubang hidung
Telinga : simetris, terdapat lubang telinga, tidak terdapat
pengeluaran cairan dari lubang telinga
Mulut : simetris, tidak sianosis, terdapat palatum, tidak terdapat
kelainan konginetal pada mulut seperti labioskisis dan
labiopalatoskisis
Leher : pergerakan leher aktif
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, bunyi
jantung normal, tidak terdengar suara nafas tambahan
Abdomen : simetris, tidak teraba massa atau benjolan abnormal, pada
tali pusat terdapat 2 arteri dan 1 vena
Punggung : simetris. tidak terdapat kelainan konginetal pada
punggung seperti spina bifida
Genetalia : tidak terdapat pengeluaran cairan dari genetalia bayi, labia
minora menutupi labia minora.
Anus : lubang anus positif.
Lanugo : terdapat lanugo pada bahu bayi
Verniks : terdapat verniks caseosa pada ketiak dan lipatan pangkal
paha bayi.
Ekstremitas : jari tangan dan jari kaki bayi lengkap, tidak terdapat
kelainan seperti polidaktili, pergerakan ekstremitas aktif.

b. Status Neurologis
1) Morro : Positif. Bayi tampak terkejut ketika dikejutkan dengan
suara
2) Rooting : Positif. Bayi tampak menoleh kearah sentuhan ketika
pipi bayi disentuh
3) Sucking : Positif. Refleks isap baik
4) Swallowing : Positif. Refleks menelan baik.
5) Babinski : Positif. Ketika telapak kaki digesek, jari-jari kaki bayi
menekuk kebawah
6) Grasping : Positif. Ketika telapak tangan bayi disentuh, jari-jari
bayi menggenggam dengan kuat.

A :
Diagnosis : Neonatus Cukup Bulan, Sesuai Usia Kehamilan usia 17 jam

P :
No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD
1. 19/6/2016 Meenjelaskan hasil tindakan kepada ibu bahwa
10.00 keadaan normal dan menjelaskan tanda-tanda vital bayi
uang normal kepada ibu
E/ ibu mengerti penjelasan yang diberikan
2 19/6/2016 Melakukan perawatan tali pusat, membungkus tali
10.05 pusat bayi menggunakan kassa steril.
E/ Tali pusat tampak berwarna putih, tidak tampak
perdarahan tali pusat, tali pusat tampak 2 arteri dan 1
vena, tali pusat telah terbungkus dengan kassa steril.
3. 19/6/2016 Menjaga kehangatan bayi
10.10 E/ Bayi dibedong dengan menggunakkan lampin dan
bayi dipakaikan topi
4. 19/6/2016 Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar dan
10.15 pemberian ASI awal
E/ ibbu mengerti tentang cara menyusui yang benar dan
ibu mencoba melakukannya.
5. 19/6/2016 Menjadwalkan kunjungan ulang
10.20 E :.kunjungan ulang akan dilakukan pada tanggal 21
Juni 2016

J. Asuhan Kebidanan Neonatus Fisiologis Kunjungan II


Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2016
Waktu : 16.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. N
Oleh : Dyta Noorfaiqoh Mardlatillah

S :
1. Pola Fungsional Kesehatan
Pola Keterangan

Nutrisi Bayi hanya mengkonsumsi ASI dan menyusu setiap 2 jam

Eliminasi BAB : 2 kali/ hari, tidak terdapat keluhan


BAK : bayi BAK 5-6 kali/hari

Aktivitas Bayi hanya tidur dan menangis ketika haus dan buang air, bayi
bergerak aktif

Personal Bayi telah berganti popok kain, baju, dan lampin sebanyak 3
Hygiene kali hingga sore ini

O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, nadi 128 kali/menit, suhu 36,6oC, pernafasan 42
kali/menit, berat badan 3200 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala
34 cm, lingkar dada 35 cm, lingkar perut 32 cm. LILA 11cm.
2. Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir
Kepala : bentuk kepala bulat, terdapat ubun-ubun besar berbentuk
berlian dan ubun-ubun kecil berbentuk segitiga, tidak
terdapat caput sauchedaneum, cephal hematoma, dan
kelainan konginetal lainnya pada kepala bayi.
Mata : simetris, bersih, tidak ada kotoran atau perdarahan
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
pengeluaran cairan dari lubang hidung
Telinga : simetris, terdapat lubang telinga, tidak terdapat
pengeluaran cairan dari lubang telinga
Mulut : simetris, tidak sianosis, terdapat palatum, tidak terdapat
kelainan konginetal pada mulut seperti labioskisis dan
labiopalatoskisis
Leher : pergerakan leher aktif
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, bunyi
jantung normal, tidak terdengar suara nafas tambahan
Abdomen : simetris, tidak teraba massa atau benjolan abnormal, pada
tali pusat terdapat 2 arteri dan 1 vena
Punggung : simetris. tidak terdapat kelainan konginetal pada
punggung seperti spina bifida
Genetalia : tidak terdapat pengeluaran cairan dari genetalia bayi, labia
minora menutupi labia minora.
Anus : lubang anus positif.
Ekstremitas : jari tangan dan jari kaki bayi lengkap, tidak terdapat
kelainan seperti polidaktili, pergerakan ekstremitas aktif.
a. Status Neurologis
1) Morro : Positif. Bayi tampak terkejut ketika dikejutkan dengan
suara
2) Rooting : Positif. Bayi tampak menoleh kearah sentuhan ketika
pipi bayi disentuh
3) Sucking : Positif. Refleks isap baik
4) Swallowing : Positif. Refleks menelan baik.
5) Babinski : Positif. Ketika telapak kaki digesek, jari-jari kaki bayi
menekuk kebawah
6) Grasping : Positif. Ketika telapak tangan bayi disentuh, jari-jari
bayi menggenggam dengan kuat.

A :
Diagnosis : Neonatus Cukup Bulan, Sesuai Usia Kehamilan usia 3 hari

P :
No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD
1. 21/6/2016 Menjelaskan hasil tindakan kepada ibu bahwa keadaan
16.05 bayi dalam keadaan normal dan menjelaskan tanda-
tanda vital bayi yang normal kepada ibu
E/ ibu mengerti penjelasan yang diberikan
2. 21/6/2016 Memberikan KIE tentang ASI ekslusif. Menjelaskan
16.10 kebutuhan nutrisi bayi, yaitu dengan memberikan ASI
minimal 2 jam sekali atau setiap saat bayi
membutuhkan. Menjelaskan mengenai ASI ekslusif,
yaitu hanya memberikan ASI untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi bayi sampai bayi berusia 6 bulan
E/ ibu mengerti dan bersedia untuk memberikan ASI
sesuai dengan kebutuhan bayi dan bersedia untuk
memberikan ASI secara ekslusif
3. 21/6/2016 Memberikan KIE tentang tanda bahaya pada bayi
16.15 seperti tubuh bayi yang tiba-tiba membiru (sianosis),
bayi terlihat susah bernafas, bayi mengalami demam
tinggi hingga kejang. Apabila terjadi salah satu
diantaranya diharapkan ibu langsung membawa bayi ke
pelayanan kesehatan terdekat agar segera ditangani
E/ ibu mengerti penjelasan yang diberikan
4 21/6/2016 Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan
16.20 pada bayi, menjaga kebersihan, dan dapat menjemur
bayi pada pagi hari saat matahari terbit, dengan baju
atas terbuka, dada terbuka, dapat sebagai salah satu
cara untuk mecegah ikterik pada bayi.
E/Ibu mengerti mengenai penjelasan yang diberikan
dan akan melakukannya dirumah

5. 21/6/2016 Menjadwalkan kunjungan ulang, pada tanggal 01 Juli


16.25 2016.
E/ Ibu mengerti dan akan melakukan kunjungan ulang
sesuai jadwal yang ditentukan.

K. Asuhan Kebidanan Neonatus Fisiologis Kunjungan III


Tanggal Pengkajian : 01 Juli 2016
Waktu : 10.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. N
Oleh : Dyta Noorfaiqoh Mardlatillah
S :
1. Pola Fungsional Kesehatan
Pola Keterangan

Nutrisi Bayi hanya mengkonsumsi ASI dan menyusu setiap 2 jam

Eliminasi BAB : 2 kali/ hari, tidak terdapat keluhan


BAK : bayi BAK 4-5 kali/hari

Aktivitas Bayi hanya tidur dan menangis ketika haus dan buang air, bayi
bergerak aktif

Personal Bayi telah berganti popok kain, baju, dan lampin sebanyak 1
Hygiene kali, dan telah mengganti diapers sebanyak 2 kali

O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, nadi 130 kali/menit, suhu 36,8oC, pernafasan 49
kali/menit, berat badan 3500 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala
34 cm, lingkar dada 35 cm, lingkar perut 32 cm. LILA 11cm.

2. Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir


Kepala : bentuk kepala bulat, terdapat ubun-ubun besar berbentuk
berlian dan ubun-ubun kecil berbentuk segitiga, tidak
terdapat caput sauchedaneum, cephal hematoma, dan
kelainan konginetal lainnya pada kepala bayi.
Mata : simetris, bersih, tidak ada kotoran atau perdarahan
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
pengeluaran cairan dari lubang hidung
Telinga : simetris, terdapat lubang telinga, tidak terdapat
pengeluaran cairan dari lubang telinga
Mulut : simetris, tidak sianosis, terdapat palatum, tidak terdapat
kelainan konginetal pada mulut seperti labioskisis dan
labiopalatoskisis
Leher : pergerakan leher aktif
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, bunyi
jantung normal, tidak terdengar suara nafas tambahan
Abdomen : simetris, tidak teraba massa atau benjolan abnormal, pada
tali pusat terdapat 2 arteri dan 1 vena
Punggung : simetris. tidak terdapat kelainan konginetal pada
punggung seperti spina bifida
Genetalia : tidak terdapat pengeluaran cairan dari genetalia bayi, labia
minora menutupi labia minora.
Anus : lubang anus positif.
Ekstremitas : jari tangan dan jari kaki bayi lengkap, tidak terdapat
kelainan seperti polidaktili, pergerakan ekstremitas aktif.

a. Status Neurologis
1) Morro : Positif. Bayi tampak terkejut ketika dikejutkan
dengan suara
2) Rooting : Positif. Bayi tampak menoleh kearah sentuhan ketika
pipi bayi disentuh
3) Sucking : Positif. Refleks isap baik
4) Swallowing : Positif. Refleks menelan baik.
5) Babinski : Positif. Ketika telapak kaki digesek, jari-jari kaki bayi
menekuk kebawah
6) Grasping : Positif. Ketika telapak tangan bayi disentuh, jari-jari
bayi menggenggam dengan kuat.
A :
Diagnosis : Neonatus Cukup Bulan, Sesuai Usia Kehamilan usia 14 hari

P :
No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD
1. 01/7/2016 Menjelaskan hasil tindakan kepada ibu bahwa keadaan
10.05 bayi dalam keadaan normal dan menjelaskan tanda-
tanda vital bayi yang normal kepada ibu
E/ ibu mengerti penjelasan yang diberikan
2. 01/7/2016 Memastikan tidak ada ruam popok pada bayi
10.10 E/Tidak ada ruam popok, kulit bayi bersih dari ruam
popok.
3. 01/7/2016 Menganjurkan pada ibu untuk tetap menjaga personal
10.15 hygiene pada bayi, mengganti popok saat penuh dan
lembab
E/Ibu mengerti dan akan menjaga kebersihan pada
bayinya.
4 01/7/2016 Mengingatkan ibu untuk jadwal imunisasi pada
10.20 bayinya. Dan dapat menimbang berat badan bayinya
setiap bulannya, dapat dilakukan di bidan praktek,
Puskesmas ataupun posyandu dan membawa buku KIA
agar dapat mengetahui grafik perkembangan berat
badan bayinya.
E/Ibu akan datang saat jadwal imunisasi dan akan rutin
menimbang bayinya setiap bulannya di pelayanan
kesehatan.
L. Asuhan Kebidanan Pelayanan Kontrasepsi
Tanggal Pengkajian : 03 Juli 2016
Waktu : 19.00 WITA
Tempat : Klinik Riskiah Medika
Oleh : Dyta Noorfaiqoh Mardlatillah

S :
1. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama
Ibu ingin menentukan pilihan dalam penggunaan metode kontrasepsi yang
akan digunakannya setelah masa menyusui ASI ekslusif selama 6 bulan
berakhir dan saat ini ibu tidak memiliki keluhan apapun.

2. Riwayat Kesehatan Klien


a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ibu tidak memiliki penyakitt kelainan reproduksi, penyakit
kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit darah,
penyakit saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran
kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit
system imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang


Ibu mengatakan pada tanggal 18 Juni 2016, melahirkan anak keduanya
dengan jenis kelamin perempuan dengan berat 3300 gram dan panjang
49 cm. Selama masa nifas, ibu dan bayi tidak memiliki keluhan
apapun. Ibu menyusui bayinya secara rutin setiap 2 jam.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga


Didalam keluarga Ny. Ny N ada yang sedang/ memiliki riwayat penyakit
anemia yaitu ibu kandung dari Ny. N dan Ny. N namun selain itu ibu tidak
sedang/memiliki riwayat penyakit hepatitis, jantung, asma, tekanan darah
tinggi, operasi, TBC, ginjal dan penyakit lain yang menular, dan keluarga
memiliki riwayat keturunan kembar.

4. Riwayat Menstruasi
HPHT : 07 September 2015
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia 13 tahun,
siklus menstruasi ibu teratur setiap bulannya, lama mensruasi setiap bulan
adalah 6 hari, setiap kali menstruasi ibu mengganti pembalut sebanyak 2
kali/ hari, setiap kali menstruasi ibu tidak memiliki keluhan apapun.

5. Riwayat Obstetrik

Kehamilan Persalinan Anak Nifas


No. BB/ Abnor Lak
Suami Anak UK Peny Jns Pnlg Tmpt Peny JK H M Peny
PB malitas tasi
1. I I Ate - Spt Bidan BPM - P 330 - - 2th -
rm 0/5
0
2 I II Ate - Spt Bidan BPM - P 330 - - 14 -
rm 0/4 hari
9

6. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan setelah kelahiran anak pertama, untuk menjarangkan ibu
menggunakkan kontrasepsi suntik KB progestin namun hanya bertahan 1
kali suntik dan ibu berhenti menggunakkan kontrasepsi tersebut
dikarenakan ibu mengeluhkan menstruasinya tidak lancar. Setelah
berhenti menggunakan KB suntik tersebut ibu sempat tidak mendapat
menstruasi selama 1 tahun. Dan ketika ibu menstruasi kembali ibu
menggunakkan kontrasepsi pil selama 6 bulan.
7. Pola Fungsional Kesehatan
Pola Keterangan
Nutrisi Makan 3 kali/hari dengan porsi makan nasi seporsi, lauk pauk 1
potong, sayur dan buah pisang, air putih 5-6 gelas/hari. Tidak ada
keluhan dalam pemenuhan nutrisi ibu. Nafsu makan baik.
Eliminasi BAK : 4-5 kali/hari, berwarna kuning jernih, konsistensi cair, tidak ada
keluhan
BAB : ibu belum ada BAB
Istirahat Tidur siang selama 1-2 jam/ hari
Tidur malam 6 - 7 jam/ hari
Aktivitas Aktivitas ibu sehari-hari dirumah adalah melakukan pekerjaan rumah
tangga seperti memasak, menyapu, mencuci, dan membersihkan rumha
selain itu ibu juga sibuk mengurus anak-anaknya.
Personal Ibu mandi 2 kali/hari dang anti baju rutin setiap setelah mandi, serta
Hygiene ganti pembalut 3 kali dalam sehari
Kebiasaan Ibu tidak melakukan ibadah sholat 5 waktu karena dalam keadaan
nifas, serta ibu tidak memiliki kebiasaan yang dapat mempengaruhi
masa nifasnya.
Seksualitas Ibu tidak melakukan hubungan seksual

8. Riwayat Psikososiokultural Spiritual


a. Psikologi : ini merupakan pernikahan pertama, usia 26 tahun,
lama menikah 4 tahun, status pernikahan sah. Ibu mengaku merasa
senang atas kelahiran anak keduanya ini.
b. Sosial : kehamilan ini tidak diduga-duga tidak pernah
direncanakan oleh ibu dan suami namun, ibu, suami, dan keluarga
menerima kelahiran anka keduanya ini dengan senang hati.
c. Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang
dapat mempengaruhi kesehatan ibu dan bayi.
d. Spiritual : ibu dan keluarga rajin melakukan ibadah sholat 5
waktu.

O :
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran composmentis, tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 88
kali/menit, suhu 36,5oC, pernafasan 20 kali/menit. Berat badan ibu saat
hamil 50 kg, berat badan ibu saat ini 49 kg, tinggi badan 148cm, LILA 25
cm.

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat
nyeri tekan, dan benjolan abnormal.
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak terdapat
cloasma gravidarum, tidak teraba oedema,
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran,
palpebra tidak oedema
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip, tidak ada kelainan
bentuk dan tidak teraba fraktur pada tulang hidung
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah
tremor, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak
ada tanda peradangan.
Telinga : simetris, terdapat pengeluaran cairan atau serumen
berlebihan
Leher : tidak tampak hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak
terdapat pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada
vena jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung normal
Payudara : simetris, bersih, puting susu menonjol, tidak terdapat
hiperpigmentasi pada areolla mammae, tidak teraba
benjolan abnormal pada payudara, tidak teraba
pembesaran kelenjar limfe, sudah terdapat pengeluaran
ASI.
Abdomen : terdapat striae alba dan linea nigra, tidak terdapat luka
bekas operasi, tidak terdapat asites, diastasis rektus
abdominis ukurannya 1/2, TFU 1 jari diatas sympisis,
konsistensi keras, kontraksi baik, dan kandung kemih
kosong.
Ekstremitas :
Atas : turgor kulit baik, capillary refill time kembali <2detik
Reflek bisep (+), reflek trisep (+).
Bawah : tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill time
kembali <2detik, homan sign (-), reflek patella (+)

A :
Diagnosis : P2002 calon akseptor alat kontrasepsi suntik progestin
P :

No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD


1. 03/7/2016 Memberitahukan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital
19.05 dan pemeriksaan fisik kepada ibu bahwa hasilnya
semua normal tidak ada yang perlu dikhawatirkan.
E/ Ibu mengerti dan tidak merasa cemas setelah
mendapatkan penjelasan mengenai hasil pemeriksaan

2. 03/7/2016 Menyiapkan cairan suntik KB progestin


19.10 E/ Cairan suntikkan telah siap dalam spuit 3cc
sebanyak 3cc.

3. 03/7/2016 Mengatur posisi ibu dan melakukan penyuntikkan KB


19.15 suntik progestin dengan Ibu berbaring diatas bed
dengan posisi miring ke sebelah kiri, menentukan
daerah yang akan disuntik yaitu pada 1/3 SIAS,
mendisenfeksi daerah penyuntikan melakukan
penyuntikan di 1/3 SIAS, tidak lupa mengaspirasi
daerah penyuntikan dan memasukkan cairan suntikan
progestin., membereskan peralatan dan rapikan klien.
E/ telah dilakukan pemberian injeksi progestin pada
Ny. N

4 03/7/2016 Memberitahukan ibu mengenai efek samping yang


19.20 terjadi pada akseptor suntikan progestin.
E/ Ibu telah mengetahui dan mengerti apa saja efek
samping dari kontrasepsi suntikan progestin.

5 03/7/2016 Mengingatkan kembali kepada ibu mengenai


19.22 kunjungan ulang
E/ Ibu mengerti kapan harus kembali untuk suntik
berikutnya yaitu pada tanggal 25 September 2016