Anda di halaman 1dari 65

Asuhan Keperawatan Pada Pasien CHF

Asuhan Keperawatan Pada Pasien CHF


(Congesif Heart Failure

Disusun Oleh :
Aprilia Nur Hakiki (14004)

AKADEMI KEPERAWATAN HARUM JAKARTA


TAHUN 2015

KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena, atas rahmatnya
akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul Asuhan Keperawatan pada Pasien
dengan Congestif Heart Failure (CHF). Penyusunan makalah ini bertujuan untuk memenuhi tugas
mata kuliah Metodelogi.
Dalam kesempatan kali kami menghantarkan rasa terima kasih kepada para pihak yang telah
membantu kami menyelesaikan makalah ini. Tanpa maksud melupakan seluruh pihak yang telah
berjasa memberikan bantuannya, kami ucapkan terima kasih kepada :
1. Ibu Rusmawati Sitorus, S.Pd, S.Kep, M.A. selaku Direktur Akademi Keperawatan Harum Jakarta.
2. Bapak Ns. Ragil Supriyono, M.Kep. selaku Wali Kelas tingkat 2 dan Kordinator KMB I Sistem
Percernaan.
3. Staf pendidikan Akademik Keperawatan Harum Jakarta yang telah membantu dalam proses
pendidikan.
4. Rekan rekan mahasiswa yang telah memberikan bantuan kepada penulis dalam rangka
penyusunan makalah ini.
Kami menyadari dalam penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan dan masih jauh dari
sempurna, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan sarannya yang bersifat membangun
untuk perbaikan dimasa yang akan datang. Akhir kata, dengan satu harapan semoga makalah ini
dapat bermanfaat bagi kita semuanya.

Jakarta, 04 Januari 2016

Aprilia Nur Hakiki

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................ 2
DAFTAR ISI........................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.............................................................................. 5
B. Tujuan Penulisan............................................................................ 6
1. Tujuan Umum........................................................................... 6
2. Tujuan khusus........................................................................... 6
C. Ruang Lingkup.............................................................................. 7
D. Metode Penulisan.......................................................................... 7
E. Sistematika Penulisan.................................................................... 7

BAB II TINJAUAN TEORI


A. Konsep Dasar
1. Definisi CHF............................................................................. 9
2. Etiologi CHF............................................................................. 9
3. Patofisiologi CHF..................................................................... 10
4. Manifestasi Klinis..................................................................... 15
5. Komplikasi................................................................................ 16
6. Pemeriksaan Diagnostik............................................................ 17
B. Asuhan Keperawatan CHF menurut teori
1. Pengkajian Keperawatan........................................................... 17
2. Diagnosadan intervensi............................................................. 18
3. Pelaksanaan Keperawatan......................................................... 25
4. Evaluasi..................................................................................... 25

BAB III TINJAUN KASUS


A. Pengkajian........................................................................................ 27
B. Diagnosa keperawatan..................................................................... 37
C. Perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi keperawatan..................... 37

BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan..................................................................................... 47
B. Saran............................................................................................... 47
DAFTAR PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perkembangan terkini memperlihatkan, penyakit kardiovaskular telah menjadi suatu epidemi global
yang tidak membedakan pria maupun wanita, serta tidak mengenal batas geografis dan sosio-
ekonomis. Angka kejadian gagal jantung diperkirakan meningkat di masa yang akan datang, akibat
peningkatan jumlah populasi usia lanjut dan keberhasilan terapi Acute Myocardial Infarction (AMI).

Untuk mengetahui karakteristik pasien, karakteristik gambaran rontgen pasien dan karakteristik
gambaran yang paling banyak pada pasien gagal jantung di Instalasi Radiologi RSUD Raden Mattaher
Jambi tahun 2013. Penelitian ini berupa penelitian deskriptif. Responden sebanyak 34 orang, dimana
sampel diambil secara consecutive sampling di Instalasi Radiologi RSUD Raden Mattaher Periode Mei
Juni 2013. Data yang sudah dikumpulkan dianalisis dengan menggunakan program computer.

Dengan demikian dengan bertambahnya dan semakin tingginya angka kematian maka Gagal Jantung
adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan jantung sehingga jantung tidak mampu memompa
darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/atau kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian volume diastolic secara abnormal (Mansjoer, 2001 : hal 434).

Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskuler termasuk didalam-nyaCongestive


Heart Failure (CHF) masih menduduki peringkat yang tinggi, menurut data WHO pada tahun
2007 dilaporkan bahwa gagal jantung mempengaruhi lebih dari 20 juta pasien di dunia dan
meningkat seiring pertambahan usia dan mengenai
pasien dengan usia lebih dari 65 tahun, dan sekitar 6-10% lebih banyak mengenai laki-laki dari
pada wanita. Pada tahun 2030 WHO memprediksi peningkatan penderita gagal jantung mencapai
23 juta jiwa didunia. Gagal jantung juga menjadi masalah khas utama pada beberapa Negara
industri maju dan negara berkembang seperti Indonesia.

Menurut Kompas (2010), sekitar 4,3 juta penduduk Indonesia mengalami gagal jantung, dan
500.000 kasus baru gagal jantung telah di diagnosis tiap tahunnya. Harapan hidup penderi tagagal
jantung lebih buruk dibandingkan dengan kanker apapun kecuali kanker paru-paru dan kanker
ovarium karena sampai 75% penderita gagal jantung meninggal dalam kurun waktu 5 tahun sejak
diagnosis. Sedangkan menurut profil kesehatan Indonesia padatahun 2005 gagal jantung
merupakan urutan ke 5 penyebab kematian terbanyak dirumah sakit seluruh Indonesia. Perubahan
gaya hidup, kadar kolesterol yang tinggi, perokok aktif dan kurangnya kesadaran berolah raga
menjadi factor pemicum unculnya penyakit gagal jantung.

Mengingat begitu banyak permasalahan yang muncul pada pasien CHF, maka saya tertarik untuk
membahas materi makalah Asuhan Keperawatan dengan Congestive Heart Failure(CHF).

B. Tujuan Penulisan
1. TujuanUmum
Untuk memenuhi tugas Asuhan Keperawatan Pada Pasien CHF (Tn.A)
2. TujuanKhusus
a. Agar mahasiswa-mahasiswi mampu dan mengetahui Konsep Dasar Pada Pasien CHF
b. Agar mahsiswa-mahasiswi mampu dan mengetahui Pengertian CHF
c. Agar mahasiswa-mahasiswi mampu dan mengetahui Etiologi CHF
d. Agar mahasiswa-mahasiswi mampu dan mengetahui Patofisiologis CHF
e. Agar mahasiswa-mahasiswi mampu dan mengetahui Manefestasi Klinis pada pasien CHF
g. Agar mahasiswa-mahasiswi mampu dan mengetahui Komplikasi pada pasien CHF
h. Agar mahasiwa-mahasiswi mampu dan mengetahui pemeriksaan diagnostic pada pasien CHF
i. Agar mahasiswa-mahasiswi mampu dan mengetahui Asuhan Keperawa
-tan Berdasarkan Teori Pada Pasien CHF
j. Agar mahaiswa-mahasiswi mampu dan mengetahui Asuhan keperawatan pada pasien CHF (Tn. A) yang
terdiri atas Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Rencana Keperawatan, Implementasi dan Evaluasi

C. Ruang Lingkup
Dalam makalah ini penulis hanya membahsa tentang perkembangan penyakit CHF (gagal jantung
kongestif), definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinik, komplikasi, asuhan keperawtan menurut
teori dan asuhan keperawatan pada Tn.A yang dirawat di RSUD Koja Lt.8 penyakit dalam 804
terhitung mulai tanggal pengkajian 07 desember 2015 sampai 09 desember 2015.

D. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini penulisan menggunakan sistem kepustakaan yaitu dengan membaca,
mempelajari, memahami buku, dan sumber lain untuk mendapatkan hasil tentang Asuhan Keperawatan
Pada Pasien CHF.

E. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika penulisan Makalah Ilmiah ini terdiri dari 4 Bab :
BAB I : Ada pendahuluan yang terdiri dari : Latar belakang,
Tujuan penulisan, Rumusan masalah, Metode penulisan, Sistematika penulisa
n
BAB II : Ada tinjauan teori yang terdiri dari : Konsep dasar berisi
definisi, Etiologi, Patofisiologis, Manifestasi klinis,Komplikasi, pemeriksaan diagnostic,Asuhan
keperawatan berdasarkan teori.
BAB III : Ada tinjauan kasus yang terdiri dari : Asuhan Keperawatan yang
terdiri atas Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Rencana Keperawatan,
Implementasi dan Evaluasi
BAB IV : Ada penutup yang terdiri dari : Kesimpulan dan Saran
Daftar Pustaka

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar
1. Definisi
Congestive heart failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan memompa
darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini
mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk
memompa keseluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya
memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu
memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam.
Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru,
atau organ lainnya sehingga tubuh menjadi bengkak (congestive).

2. Etiologi
Gagal jantung merupakan hasil dari suatu kondisi yang menyebabkan overload volume, tekanan dan
disfungsi miokard, gangguan pengisian atau peningkatan kebutuhan metabolik.
a. Kelainan otot jantung, gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi
otot jantung mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degeneratif atau
inflamasi.
b. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot
jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian
sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.

Tiga mekanisme kompensasi berusaha untuk mempertahankan fungsi pompa jantung normal yaitu
peningkatan respon sistem saraf simpatis, respon frank starling, hipertrofi jantung.
a. Stimulasi simpatis
Pada CHF, stimulasi sistem simpatis adalah paling berperan mekanisme kompensasi segera. Stimulasi
dari reseptor adrenergik menyebabkan peningkatan denyut jantung dan vasokonstriksi pada vena dan
arteri sebbagai akibat konstriksi vena, maka akan meningkatkan aliran balik vena ke jantung sehingga
akan meningkatkan preload aliran darah balik dari jaringan perifer ke organ-organ besar dan afterload
menunjukan peningkatan vasokonstriksi arteriole. Keadaan vasokonstriksi pada arteri renal akan
membuat aliran darah di ginjal berkurang dan ginjal memberi reaksi berupa retensi garam dan air.
b. Respon frank starling
Meningkatkan preload, dimana membantu mempertahankan curah jantung.Pada reaksi ini, serabut-
serabut otot jantung berkontraksi secra lebih kuat dan lebih banyak diregang sebelum berkontraksi.
Dengan terjadi peningkatan aliran balik vena kejantung, maka serabut-serabut otot di regang sehingga
memberikan kontraksi yang lebih kuat kemudian akan meningkatkan volume sekuncup, yang berakibat
paningkatan curah jantung.
c. Hipertrofi miokard
Hipertrofi miokard dengan atau tanpa dilatasi ruang, tampak sebagai suatu penebalan dari dinding
jantung menambah massa otot, mengakibatkan kontraktilitas lebih efektif dan lebih lanjut
meningkatkan curah jantung.

3. Patofisiologis
a. Gagal jantung sisi kiri dan kanan
Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel kiri paling paling
sering mendahului gagal ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri murni sinonim dengan edema paru paru
akut. Karena curah ventrikel berpasangan atau sikrom, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat
mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Tetapi manifestasi kongesti dapat berbeda tergantung pada
kegagalan ventrikel mana yang terjadi.
b. Gagal jantung kiri
1) Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu memompa darah
yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke
jaringan paru. Manifestasi klinis yang terjadi meliputi dispnu, batuk, mudah lelah, denyut jantung cepat
(takikardia) dengan bunyi jantung S3, kecemasan dan kegelisahan.
2) Dispnu terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas. Dispnu
bahkan dapat terjadi saat istirahat atau dicetuskan oleh gerakan yang minimal atau sedang. Dapat
terjadi Ortopnu, kesulitan bernafas saat berbaring, tetapi akan menggunakan bantal agar bisa tegak di
tempat tidur atau duduk di kursi, bahkan saat tidur. Beberapa pasien hanya mengalami ortopnu pada
malam hari, suatu kondisi yang dinamakan paroxismal nokturnal dispnea (PND). Hal ini terjadi bila
pasien, yang sebelumnya duduk lama dengan posisi kaki dan tangan dibawah, pergi berbaring ketempat
tidur. Setelah beberapa jam cairan yang tertimbun di ekstremitas yang sebelumnya berada di bawah
mulai diabsorbsi, dan ventrikel kiri yang sudah terganggu, tidak mampu mengosongkan peningkatan
volume dengan adekuat. Akibatnya, tekanan dalam sirkulasi paru meningkat dan lebih lanjut, cairan
berpindah ke alveoli.
3) Batuk yang berhubungan dengan gagal ventrikel kiri bisa kering dan tidak produktif, tetapi yang
tersering adalah batuk basah, yaitu batuk yang menghasilkan sputum yang berbusa dalam jumlah
banyak, yang kadang disertai bercak darah.
4) Mudah lelah terjadi akibat curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dari sirkulasi normal
dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi akibat meningkatnya
energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadia akibat distres pernafasan dan batuk.
5) Kegelisahan dan kecemasan terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stres akibat kesakitan
bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik. Begitu terjadi kecemasan,
terjadi juga dispnu, yang pada gilirannya mempeberat kecemasan, menciptakan lingkaran setan
c. Gagal jantung kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi
karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak
dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis
yang tampak meliputi edema ekstremitas bawah (edema dependen), yang biasanya
merupakan pitting edema, pertambahan berat badan, hepatomegali (pembesaran hepar), distensi vena
leher, asites (penimbunan cairan didalam rongga peritoneum), anoreksi dan mual, nokturia dan lemah.
Edema dimulai pada kaki dan tumit (edema dependen) dan secara bertahap bertambah ke atas tungkai
dan paha dan akhirnya ke genitalia eksterna dan tubuh bagian bawah. Edema sakral sering jarang
terjadi pada pasien yang berbaring lama, karena daerah sakral menjadi daerah yang dependen. Pitting
edema, adalah edema yang akan tetapi cekung bahkan setelah penekanan ringan dengan ujung jari,
baru jelas terlihat setelah terjadi retensi cairan paling tidak sebanyak 4,5 kg (10 lb). Hepatomegali dan
nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar. Bila proses ini
berkembang maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat sehingga cairan terdorong keluar rongga
abdomen, suatu kondisi yang dinamakan asites. Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen di dapat
menyebabkan tekanan pada diafragma dan distres pernafasan. Anoreksia (hilangnya selera makan) dan
mual terjadi akibat pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen. Nokturia, atau rasa
ingin kencing pada malam hari, terjadi karena perfusi renal didukung oleh posisi penderita pada saat
berbaring. Diuresis terjadi paling sering pada malam hari karena curah jantung akan membaik dengan
istirahat. Lemah yang menyertai gagal jantung sisi kanan disebabkan karena menurunnya curah
jantung, gangguan sirkulasi, dan pembuangan produk sampah katabolisme yang tidak adekuat dari
jaringan.
d. Kegagalan ventrikel kanan versus ventrikel kiri
Kegagalan ventrikel kiri adalah merupakan frekuensi tersering dari dua contoh kegagalan jantung di
mana hanya satu sisi jantung yang dipengaruhi. Secara tipikal disebabkan oleh penyakit hipertensi,
coronary artery disease (CAD), dan penyakit katup jantung sisi kiri (mitral dan aorta). Kongesti
pulmoner dan edema paru biasanya merupakan gejala segera (onset) dari gagal jantung kiri. Gagal
jantung kanan sering disebabkan oleh gagal jantung kiri, gangguan katup trikuspidalis, atau pulmonal.
Hipertensi pulmoner juga mendukung berkembangnya gagal jantung kanan, peningkatan kongesti atau
bendungan vena sistemik, dan edema perifer (Sumber: Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Balai
Penerbit FKUI, Jakarta,1999).
(Sumber: Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta,1999).

Hipertensi dan penyakit jantung iskemia


Katup mitral/defek katup aorta

1. kiri VENTRIKEL KIRI GAGAL MEMOMPA

Mekanisme kompensasi mengalami kegagalan

Peningkatan volume darah sisa (EDV/preload)

Penurunan kapasitas isi ventrikel

Hipertrofi antrium kiri dan terjadi bendungan darah


(tekanan antrium kiri tinggi)

Bendungan dan peningkatan tekanan pada vena pulmonalis

Kongestif paru: edema paru dan PWP meningkat

Bendungan dan peningkatan tekanan pada arteri pulmonalis


Peningkatan beban sistolik pada ventrikel kanan

2. kanan VENTRIKEL KANAN GAGAL MEMOMPA

CO antrium kanan menurun dan tekanan akhir diastolik meningkat


(bendungan dan peningkatan tekanan antrium kanan)

Bendungan vena sistemik dan peningkatan tekanan vena cava

Hambatan arus balik vena dan menimbulkan bendungan sistemik

3. kiri dan kanan ventrikel kiri dan kanan GAGAL MEMOMPA

CONGESTIVE HEART FAILURE

4. Manifestasi klinik
a. Gagal jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu memompa darah
yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke
jaringan paru. Manifestasi klinis yang dapat terjadi meliputi : dispnea, ortopnea, batuk, mudah lelah,
takikardia, insomnia.
1) Dispnea dapat terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas.
Dispnea bahkan dapat terjadi pada saat istirahat atau dicetuskan oleh gerakan minimal atau sedang.
2) Ortopnea kesulitan bernafas saat berbaring, beberapa pasien hanya mengalami ortopnea pada malam
hari, hal ini terjadi bila pasien, yang sebelumnya duduk lama dengan posisi kaki dan tangan di bawah,
pergi berbaring ke tempat tidur. Setelah beberapa jam cairan yang tertimbun diekstremitas yang
sebelumnya berada di bawah mulai diabsorbsi, dan ventrikel kiri yang sudah terganggu, tidak mampu
mengosongkan peningkatan volume dengan adekuat. Akibatnya tekanan dalam sirkulasi paru
meningkat dan lebih lanjut, cairan berpindah ke alveoli.
3) Batuk yang berhubungan dengan ventrikel kiri bisa kering dan tidak produktif, tetapi yang tersering
adalah batuk basah yaitu batuk yang menghasilkan sputum berbusa dalam jumlah yang banyak, yang
kadang disertai bercak darah.
4) Mudah lelah dapat terjadi akibat curah jantung yang kurang menghambat jaringan dari sirkulasi normal
dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme, juga terjadi akibat meningkatnya
energi yang digunakan untuk bernapas.
5) Insomnia yang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.
b. Gagal jantung kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi
karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak
dapat mengakomodasikan semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Manifestasi
klinis yang tampak dapat meliputi edema ekstremitas bawah, peningkatan berat badan, hepatomegali,
distensi vena leher, asites, anoreksia, mual dan nokturia.
1) Edema dimulai pada kaki dan tumit juga secara bertahap bertambah ke tungkai, paha dan akhirnya ke
genetalia eksterna serta tubuh bagian bawah.
2) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di
hepar. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh darah portal meningkat sehingga
cairan terdorong keluar rongga abdomen, suatu kondisi yang dinamakan ascites. Pengumpulan cairan
dalam rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma dan distress pernafasan.
3) Anoreksia dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga abdomen.
4) Nokturia terjadi karena perfusi renal yang didukung oleh posisi penderita pada saat berbaring. Diuresis
terjadi paling sering pada malam hari karena curah jantung membaik saat istirahat.
5) Kelemahan yang menyertai gagal jantung sisi kanan disebabkan karena menurunnya curah jantung,
gangguan sirkulasi, dan pembuangan produk sampah katabolisme yang tidak adekuat dari jaringan
(Smeltzer, 2002 : hal 805).

5. Komplikasi
a) Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah.
b) Syok Kardiogenik, merupakan stadium akhir dari disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kongestif,
terjadi bila vetrikel kiri mengalami kerusakan yang sangat luas. Tanda syok kardiogenik adalah tekanan
darah rendah, nadi cepat dan lemah, hipoksia otak yang termanifestasi dengan adanya konfusi dan
agitasi, penurunan haluaran urin, serta kulit yang dingin dan lembab.
c) Efusi dan nonpanode perikardium
d) Epirode trombo emboli

6. Pemeriksaan Diaknostik
a) EKG
Hiportrofi atrial Ventrikular, Penyimpangan aksis, iskemia dan kerusakan pola mungkin
terlihat
b) Katerisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan versus
sisi kiri, dan stenosis katup atau insufiensi juga mengkaji potensi arteri koroner.
c) Scan Jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding
d) Rontgen dada
Dapat menunjukan pembesaran jantung, bayang mencerminkan dibatasi atau
hipertrofi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal
e) Enzim Hepar
Meningkatakan dalam gagal/ kongesti hepar

B. Asuhan Keperawatan Menurut Teori


1. Pengkajian
a) Aktivitas atau Istirahat
Gejala : Keletihan atau kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea
pada istirahat atau pada pengarahan tanaga
Tanda : Gelisah, perunahan status mental, misalnya tanda vital berubah pada saat aktivitas
b) Integritas Ego
Gejala : Ansietas, khawatir, takut, stres yang berhubungan dengan penyakit atau keprihatinan financial
(pekerjaan, biaya perawatmedis)
Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, misalnya ansiietas, ketakutan dan mudah tersingung
c) Eliminasi
Gejala : Penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari (nokturia), diare atau konstipasi
d) Makanan atau cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual atau muntah, penambahan berat badan signifikan, pembengkakakn
pada ekstremitas bawah, pakaian atau sepatu terasa sesak, diet tinggi garam atau makanan yang
telah dip roses, lemak, gula, dan kafein, penggunaan diuretic.
Tanda : Penambahan berat badan cepat, distensi abdomen (asites) edema
e) Hygine
Gejala : Keletihan atau kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri
Tanda : Penampilan menandakan kelalaiana personal

2. Diagnosa Keperawatan
a) Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung, kongesti vena
sukender terhadap kegagalan kompensasi jantung.
Potensial komplikasi: syok kardiogenik
Data penunjang :
1) Subjektif : mengeluh pusing, sesak nafas, mual, berkeringat dingin, nyeri dada.
2) Objektif : hipotensi, MAP, abnormal, takikardi, disritmia, diaforesis, pulsus alternans, kulit dingin
dan pucat, dispnea/orthopnea/PND, ronkhi, BUN/kreatin meningkat, oliguri, pulsasi vena
jugularis/JVP > 3 cmH2O, disritmia, BJ3 gallops BJ1/BJ2 melemah atau split, terdengar
murmur/bising
Tujuan : Perfusi jaringan, curah jantung adekuat, dan tanda-tanda dekompensasi kordis tidak
berkembang.
Kriteria hasil :
1) Subjektif : keluhan di atas (pada data penunjang) berkurang atau hilang
2) Objektif : tekanan darah normal, MAP normal, denyut nadi kuat dan frekuensi normal. Kadar
BUN/kreatinin normal, JVP < 3 cmH2O, kulit hangat, keringat normal, irama jantung sinus, pola
nafas efektif, bunyi nafas normal, BJ tunggal, intensitas kuat, dan irama teratur.

Intervensi Rasional
1. Atur posisi tidur yang nyaman 1. Posisi tersebut memfasilitasi ekspansi paru
2. Pembatasan aktivitas dan istirahat
(fowler/high fowler) mengurangi konsumsi oksigen miokard dan
2. Bed rest total mengurangi aktivitas yang beban kerja jantung
merangsang timbulnya respon
valsava/vagal manufer. Catat reaksi
klien terhadap aktivitas yang dilakukan
3-7. tanda dan gejala tersebut membantu
3. Monitor tanda-tanda vital dan denyut diagnosis gagal jantung kiri. Disritmia
apical setiap jam (pada fase akut), dan menurunkan curah jantung. BJ3 dan BJ4
kemudian tiap 2-4 jam bila fase akut gallops akibat dari penurunan
berlalu pengembangan ventrikel kiri dampak dari
kerusakan katup jantung. Peninngkatan kadar
BUN dan kreatinin mengindikasikan
penurunan suplai darah renal. Penurunan
sensori terjadi akibat penurunan perfusi otak.
Kecemasan meningkatkan konsumsi oksigen
miokard. Istirahat dan pembatasan aktivitas
mengurangi konsumsi oksigen miokard

4. Monitor dan catat tanda-tanda disritmia,


auskultasi perubahan bunyi jantung
5. Monitor BUN/kreatinin sesuai program
terapi
6. Observasi perubahan sensori
8-9. diet rendah garam mengurangi
7. Observasi tanda-tanda kecemasan dan
retensi cairan ekstraseluler memudahkan
upayakan memelihara lingkungan yang
buang air besar dan mencegah respons
nyaman. Upayakan waktu istirahat dan valsava saat buang air besar. Oral higiene
tidur adekuat menigkatkan nafsu makan.
8. Kolaborasi tim gizi untuk memberikan
diet rendah garam, rendah protein, dan
rendah kalori (bila klien obesitas) serta
cukup selulosa 10. latihan gerak yang diprogramkan dapat
mencegah tromboemboli pada vaskular
perifer.
9. Berikan diet sedikit-sedikit tapi sering
11. a. Meningkatkan kontraktilitas miokard
dan lakukan oral higiene secara teratur.
b. menurunkan preload dan afterload,
10. Lakukan latihan gerak secara pasif (bila meningkatkan curah jantung dan
menurunkan beban kerja jantung
fase akut berlalu) dan tindakan lain c. mencegah aktivitas berlebihan saluran
untuk mencegah tromboemboli pencernaan yang merangsang respons
valsava
11. Kolaborasi tim medis untuk terapi dan
d. menurunkan kecemasan dan memberikan
tindakan. relaksasi
a. Glikosid jantung e. menigkatkan suplai oksigen selama dan
setelah terjadi peningkatan aktivitas organ
b. Inotropik atau digitalis dan obat f-h. pemeriksaan tersebut membantu
vasokatif menegakkan diagnosis dan menentukan
perkembangan kondisi fisik dan fungsi
c. Antiemetik dan laxatif (sesuai indikasi) jantung
d. Transquilizer/sedatif (bila perlu)
e. Bantuan oksigenasi (tingkatkan
aliran/konsentrasinya) setiap kali 12-13.
klien toksisitas digitalis menimbulkan rigiditas
selesai melakukan aktivitas/makan miokard, menurunkan curah jantung dan
menurunkan perfusi organ
f. Cek EKG serial
g. Rontgen toraks (bila ada indikasi)
h. Kateterisasi jantung (flow direct
catheter) bila ada indikasi
i. Pasang facemaker (bila ada disritmia
maligna atau AV block total)
12. Monitor serum digitalis secara periodik,
dan efek samping obat-obatan serta
tanda-tanda peningkatan ketegangan
jantung.
13. Jangan memberikan digitalis bila
didapatkan perubahan denyut nadi,
bunyi jantung, atau perkembangan
toksisitas digitalis dan segera laporkan
kepada tim medis

b) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi cairan dalam alveoli paru sekunder
terhadap status hemodinamik tidak stabil
Potensial komplikasi: hipoksia berat.
Data penunjang :
1) Subjektif: sesak nafas, nyeri dada, batuk, letargi, keletihan
2) Objektif: agitasi atau bingung, sianosis, wheezing, rales/ronkhi di basal paru, retraksi
intercosta/suprasternal, pernafasan cuping hidung, nilai ABG abnormal, PND/takipnea/orthopnea,
dan kulit kuning pucat.
Tujuan : Mempertahankan pertukaran gas dalam paru secara adekuat untuk meningkatkan
oksigenasi jaringan.
Kriteria hasil :
1) Subjektif: keluhan sesak nafas, nyeri dada, dan batuk hilang
2) Objektif: tanda sianosis hilang, bunyi nafas normal, tanda-tanda kesulitan bernafas hilang, nilai
ABG dalam batas normal.

Intervensi Rasional
1. Posisi tidur semi fowler dan batasi
1-2. memfasilitasi ekspansi paru dan mengurangi
jumlah pengunjung
konsumsi oksigen miokard.
2. Bed rest total dan batasi aktivitas
selama periode sesak nafas, bantu
mengubah posisi
3. Auskultasi suara nafas dan catat 3-7. terdengarnya crackles, pola nafas
adanya rales (crackles) atau ronkhi di
PND/orthopnea, sianosis, peningkatan PAWP
basal paru, wheezing
mengindikasikan kongesti pulmonal, akibat
peningkatan tekanan jantung sisi kiri. Tanda dan
gejala hipoksia mengindikasikan tidak
adekuatnya perfusi jaringan akibat kongesti
pulmonal dampak dari gagal jantung kiri.
Pernafasan cheyne stokes mengindikasikan
kerusakan pusat nafas di otak, akibat penurunan
perfusi otak
4. Observasi kecepatan pernafasan dan
kedalaman (pola nafas) tiap 1-4 jam
5. Monitor tanda/gejala edema pulmonal
(sesak nafas saat aktivitas,
PND/orthopnea, batuk, takipnea,
sputum: bau, jumlah, warna, viskositas;
peningkatan artery wedge pressure).
6. Monitor tanda/gejala hipoksia
(perubahan nilai gas darah, takikardia,
peningkatan sistolik tekanan darah;
gelisah, bingung, pusing, nyeri dada,
sianosis di bibir dan membran mukosa)
7. Observasi tanda-tanda kesulitan
respirasi, pernafasan cheyne stokes.
Segera laporkan tim medis.
8. Kolaborasi tim medis untuk terapi dan
tindakan.
a. Pemberian oksigen melalui nasal kanul
4-6 liter permenit (kecuali bila klien
mengalami hipoksia kronis) kemudian
2 liter permenit. Observasi reaksi klien
dan efek pemberian oksigen (nilai
kadar ABG)
b. Diuretik dan suplemen kalium
c. Bronkodilator
d. Sodium nitropruside
e. Sodium bikarbonat (bila asidosis
metabolik) 8. a. Terapi oksigen dapat meningkatkan suplai
9. Monitor efek yang diharapkan, efek oksigen miokardium. Terapi oksigen yang tidak
samping dan toksisitas dari terapi yang adekuat dapat mengakibatkan keracunan
diberikan. Cek kadar elektrolit. oksigen.
Laporkan kepada tim medis bilab. diuretik menurunkan volume cairan
ditemukan tanda toksisitas atau ekstraseluler. Suplemen kalium mencegah
komplikasi lain. hipokalemia selama terapi diuretik.
10. Kolaborasi tim gizi untuk memberikanc. membebaskan jalan nafas, meningkatkan
diet jantung (rendah garam dan rendah inhalasi oksigen.
lemak) d. relaksasi otot polos arteri dan vena (vasodilatasi),
menurunkan tahanan perifer.
e. mengoreksi asidosis metabolik

9. efek samping obat yang membahayakan harus


dikaji dan dilaporkan

10. diet rendah garam dapat menurunkan volume


vaskular akibat retensi cairan. Diet rendah
lemak membantu menurunkan kadar kolesterol
darah

c. Risiko terhadap defisit volume cairan berhubungan dengan efek terapi diuretik yang berlebihan.
Data penunjang :
1) Subjektif: sering buang air keci (bila tidak menggunakan kateter urine)
2) Objektif: produksi urine perjam atau per 24 jam, tanda-tanda vital, asupan cairan/ 24 jam, kadar
elektrolit darah, berat badan, jenis dan dosis diuretik yang diberikan serta waktu pemberian.
Tujuan : Mencegah terjadinya defisit cairan dan efek diuretik terkontrol
Kriteria hasil :
1) Objektif: tanda-tanda vital, berat badan, produksi urine per jam atau per 24 jam dan kadar
elektrolit dalam batas normal, asupan cairan adekuat, dosis diuretik terkontrol

Intervensi Rasioanl
1. Monitor efek pemberian diuretik 1-7. hipovolemia dan defisit elektrolit dapat
dengan saksama
terjadi pada pemberian diuretik jangka
2. Oservasi tanda-tanda vital dan
kenali tanda-tanda dehidrasi panjang. Hipokalemia memicu iritabilitas
3. Monitor kadar elektrolit (potasium, miokard (disritmia)
sodium, klorida, hidrogen, kalsium,
kalium)
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk
memberikan suplemen
potasium/kalium jika kadar kalium
serum rendah
5. Kolaborasi untuk mendapatkan diet
yang cukup kalium (misal: pisang
hijau)
6. Monitor intake cairan dan produksi
urine per 24 jam
7. Segera laporkan kepada tim medis
bila didapatkan tanda-tanda
dehidrasi

3. Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan yang telah disusun dan disesuaikan dengan kondisi klien. Pelaksanaan pada klien
dengan CHF antara lain meningkatkan cardiac output, memandirikan klien untuk melakukan
aktifitas, mengotrol keseimbangan cairan, mencegah terjadinya gangguan pertukaran gas,
mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit, memberikan informasi tentang kondisi dan
program pengobatan.

4. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah proses membandingkan efek atau hasil suatu tindakan keperawatan
dengan normal atau kriteria tujuan yang sudah dibuat merupakan tahap akhir dari proses
keperawatan evaluasi terdiri dari:
a) Evaluasi Formatif: Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon segera pada saat dan
setelah dilakukan tindakan keperawatan.
b) Evaluasi Sumatif : Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai
waktu pada tujuan ditulis pada catatan perkembangan.
Sedangkan evaluasi keperawatan yang diharapkan pada klien dengan
CHF yaitu :
a) Tidak terjadi penurunan cardiac output
b) Mampu melakukan aktifitas secara mandiri
c) Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan
d) Tidak terjadi gangguan pertukaran gas
e) Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
f) Memahami tentang kondisi dan program pengobatan

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Tanggal 03 Desember 2015 pukul 09:00 WIB diruang 804 Lantai 8 Penyakit Dalam, melalui IGD
dengan diagnosa Gagal Jantung Kongestif (CHF)
1. Identitas Klien
Nama klien Tn.A masuk pada tanggal 03 Desember 2015 jenis kelamin laki-laki berusia 59 tahun,
status sudah menikah agama islam suku bangsa jawa dan bahasa yang digunakan bahasa Indonesia
pekerjaan klien nelayan , pendidikan terakhir SLTA, alamat klien Rusun Marunda no.39 RT016
RW 07, kelurahan Celincing. Sumber biaya BPJS, sumber informasi di dapat dari klien dan
keluarga.

2. Resume
Tn. A berusia 48 tahun datang ke RSUD KOJA pada tanggal 03 Desember 2015 pukul 12:12 WIB
melalui IGD, klien diantar oleh istrinya dengan keluhan utama sesak. Klien mengatakan nafasnya
sesak, klien mengatakan pusing, klien mengatakan lemas, klien mengatakan sakit dibagian perut
kanan bawah. Klien terlihat lemas, klien terlihat kesulitan bernafas, klien terlihat memegangi perut
sebelah kanan bawahnya, skala nyeri klien 7, pada saat di IGD klien mendapat terapi Oksigen
nasal kanul 7 liter/menit, lasix 1x15 mg, RL 500c/12 jam, klien masuk keruangan penyakit dalam
pada pukul 02:15 WIB 06 Desember 2015, dari hasil pengkajian di temukan masalah keperawatan,
yaitu :
a. Pola nafas tidak efektif
b. Kelebihan volume cairan
c. Gangguan rasa nyeri
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan, yaitu :

Mandiri :
a. Tanda- tanda vital
1) Tekanan darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 82x/menit
3) Suhu : 37c
4) Pernafasan : 27x/menit
b. Mengkaji tingkat kesadaran klien dengan GCS
c. Memberikan posisi semi fowler
Kolaborasi :
d. Memberikan terapi inhalasi plutias
e. Memberikan oksigen nasal kanul 5 liter/menit
Evaluasi :
1. Diagnosa pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (tujuan tercapai
masalah pola nafas tidak efektif teratasi)
2. Diagnosa kelebihan volume cairan berhubungan dengan oliguria edema (tujuan belum tercapai
masalah kelebihan volume cairan belum teratsi)
3. Diagnosa gangguan rasa nyeri berhubungan dengan stress dan ketegangan (tujuan tercapai
masalah gangguan rasa nyeri teratasi)

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan sekarang
Keluhan utama sesak nafas, pusing, 4 hari belom BAB, factor pencetus kelelahan, timbulnya
keluhan mendadak, lamanya 2 hari, upaya mengatasi berobat
b. Riwayat masa lalu
Klien tidak mempunyai alergi dan tidak pernah mengalami kecelakaan dan klien tidak pernah
dirawat di Rumah sakit sebelumnya. Didalam keluarga tidak ada penyakit keturunan dank lien
tidak pernah memakai obat-obatan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
--------------- : Garis tinggal 1 rumah
: Garis hubungan
Tn.A

: Meninggal
: Klien

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota


Tidak ada penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga klien sebelumnya
e. Riwayat psikososial dan spiritual
Istri dan anak adalah orang terdekat klien, interaksi dalam keluarga klien dengan pola komunikasi
yang baik, dalam pemutusan masalah klien bermusyawarah dengan keluarga dan keputsan diambil
oleh kepala keluarga yaitu klien sendiri, klien tidak pernah mengikuti kegiatan kemasyarakatan.
Dampak penyakit klien terhadap keluarga adalah dimana keluarga menjadi sedih dan prihatin.
Masalah yang mempengaruhi klien saat ini adalah penyakit klien. Mekanisme koping terhadap
stress pada klien biasanya klien tidur dan menonton televisi. Persepsi klien terhadap penyakitnya
yaitu hal yang sangat dipikirkan saat ini adalah ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan
keluarga kembali, harapan setelah menjalani perawatan yaitu ingin cepat sembuh dan segera
pulang, perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit yaitu lemas dan tidak dapat beraktivitas
seperti biasa. Sistem nilai dan kepercayaan, tidak adanya nilai-nilai yang bertentangan dengan
kesehtan, dan aktivitas agama atau kepercayaan yang dilakukan yaitu berdoa dan shalat. Kondisi
lingkungan rumah bersih. Pola nutrisi sehari-hari sebelum sakit dan pola makan sehari-hari
dirumah sakit. Frekuensi makan 3x1 hari, nafsu makan baik, pola nutrisi yang dihabiskan 1 porsi
makanan,klien tidak menyukai telur dan ikan, tidak ada yang membuat alergi pantangan dan diet,
klien tidak mengkonsumsi obat-obatan sebelum makan maupun menggunakan alat bantu
(NGT,dll). Pola nutrisi di rumah sakit pola nutrisi dengan frekuensi makan 3x/ hari, nafsu makan
baik, porsi makan yang dihabiskan yaitu 1 porsi, adanya makanan yang tidak disukai yaitu ayam
dan telor, tidak ada yang membuat alergi dan pantangan, klien tidak menggunakan alat bantu
makan seperti (NGT, dll ). Pola eliminasi BAK klien 5x/ hari, warna urine kuning cerah, tidak
adanya keluhan maupun penggunaan alat bantu BAK (misalnya : karteter, dll). Klien BAB 1x/hari,
pada pagi hari, warna coklat, dengan konsistensi padat setengah cair, tidak ada keluhan saat
BAB, maupun penggunaan laxative (obat pengencer perut). Pola eliminasi selam di rumah sakit
yaitu dari BAK 3x/hari dengan frekuensi 800 ml, warna kuning pekat, dan tidak memiliki keluhan
saat BAK. Klien BAB sebanyak 1x/hari pada pagi hari, memiliki
warna coklat, kosistensi tidak ada, klien tidak menggunakan alat bantu BAB. Pola personal hygine
(kebersihan), klien mandi 2x/hari, pada waktu pagi dan sore, dalam menjaga kebersihan gigi klien
menggunakan oral hygine sebanyak 2x/hari pada waktu pagi dan setelah makan malam. Klien
mencuci rambut sebanyak 2x/hari. Pola kebersihan diri yaitu mandi dengan frekunsi 1x/hari, pada
waktu pagi, kebersihan mulut yaitu 1x/hari, pada saat tidur malam selama 8 jam/hari. Pola aktivitas
tidak adanya kebisaan sebelum tidur, klien sekarang tidak bekerja dan tidak melakukan olah raga.
Pola istirahat dan tiduran siang selama 3 jam/hari, dan tidur pada malam hari 6 jam/hari, tidak
adanya kebiasaan sebelum tidur. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan saat ini yaitu klien
sebagai perokok aktif selama 56 tahun, jumlah yang dikonsumsi sebnyak 1 bungkus/hari, klien
tidak mengkonsumsi minuman keras (beralkohol). Pola aktivitas dan latihan yaitu klien sekarang
tidak bekerja, olahraga, klien mudah lelah dan sesak setelah aktivitas. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan saat di Rumah Sakit yaitu klien tidak merokok .

4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
Klien memiliki berat badan sebelum sakit yaitu 45kg dan berat badan setelah sakit 40kg, tinggi
badan 160cm, keadaan umum sekarang sedang, tidak adanya pembesaran kelenjar getah bening.
b. Sistem penglihatan
Klien memiliki posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva anemis , kornea normal, sclera ikterik (kekuningan), pupil isokor, otot-otot mata tidak
ada kelainan dan fungsi penglihatan baik. Tidak ada tanda-tanda radang, klien tidak menggunakan,
reaksi terhadap cahaya kurang baik (silau).
c. Sistem pendengaran
Sistem pendengaran dengan daun telinga normal, karakteristik seruman (warna kuning,
konkonsistensi lembek, dan memiliki bau yang khas).
d. Sistem wicara normal
Kondisi daun telinga normal, tidak ada cairan telinga, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak
ada sinus, fungsi pendengaran baik, tidak ada gangguan kesimbangan, dan tidak menggunakan alat
bantu dan sistem wicara normal.
e. Sistem pernapasan
Sistem pernapasan dengan jalan napas bersih, memiliki sesak saat beraktivitas, tidak menggunakan
otot bantu pernapasan, frekuensi 27x/menit, irama tidak teratur, jenis pernapasan spontan,
kedalaman pernapasan dangkal, batuk tidak produktif, tidak terdapat sputum, tidak ada darah,
palpasi dada normal, suara napas ronkhi, nyeri saat bernafas, menggunakan alat bantu pernafasan
oksigen nasal kanul 5 liter/menit
f. Sistem Kardiovaskuler
Sistem kardiovaskuler dengan sirkulasi peripher nadi 82x/menit,. irama teratur, denyut kuat,
tekanan darah 110/80 mmHg, ada distensi vena jugularis kanan, temperature kulit dingin, warna
kulit pucat, pengisian kapiler 3 detik, tidak ada edema. Sirkulasi jantung dengan kecepatan denyut
apical 82x/menit irama teratur, bunyi jantung murmur, adanya sakit dada saat tanpa beraktivitas,
karakteristik seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri klien 7 (nyeri berat tetapi dapat terkontrol).
Hematologi klien pucat, tidak ada perdarahan.
g. Sistem saraf
Sistem saraf pusat dengan keluhan ada sakit kepala, tingkat kesadaran compos metis, nilai
Glosgow coma scale (GCS) E=4 M=6 V=5, tidak ada tanda peningkatan TIK, tidak ada gangguan
sistem persyarafan. Pemeriksaan reflek fisiologis normal dan tidak ada gangguan reflek patologis.
h. Sistem pencernaan
Sistem pencernaan tidak ada gangguan mulut seperti tidak ada caries, tidak ada penggunaan gigi
palsu, tidak ada stomatitis, lidah kotor, salifa normal, tidak ada muntah, adanya nyeri daerah perut
pada bagian kiri bawah, skala nyeri klien 7, lokasi dan karakter nyeri melilit-lilit, bising usus
10x/menit, tidak diare, tidak konstipasi, hepar teraba, abdomen lembek.
i. Sistem endokrin
Sistem endokrin tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid, nafas klien tidak bau keton, tidak ada
luka ganggren, sistem urogenital dengan balance cairan intake 110ml (infuse 500ml dan minum
600ml) output (BAK 300 ml dan BAB 200ml), tidak ada perubahan pola berkemih dan warna
BAK kuning pekat, adanya distensi kandung kemih dan keluhan sakit pinggang skla nyeri 7.
j. Sistem integument
Sistem integument dengan tugor kulit tidak elastic, temperature kulit dingin, warna kulit pucat,
keadaan kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit, kondisi kulit daerah pemasangan infuse baik atau
tidak terjadi bengkak, kondisi rambut tekstur baik, keadaan bersih,.
k. Sistem Muskuloskeletal
Sistem musculoskeletal tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada tulang, sendi,
dan kulit, tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk sendi, tonus otot baik, dan kekuatan otot

5555 5555
5555 5555
Data tambahan
Klien tidak mengerti tentang penyakit yang dideritanya saat ini.
l. Data penunjang
Nama klien/ usia : Tn.A/59 tahun
Ruangan : PD Lt.8/084
Dx. Medis : CHF
Hari/tanggal : 03 Desember 2015
1) Pemeriksaan kimia klinik
Troponin I kuantatif 0,005
2) Pemeriksaan darah dan urine
Pemeriksaan darah lengkap : hemoglobin 11,7 g/dl, jumlah leukosit 16,35 10/L, hematokrit 35,9
%, trombosit 220 10/L, Kimia darah klinik : ph : 7447, pco2 : 43,3 mmHg, po2: 165,0 mmHg,
hco3: 30,2 meq/L, base excess : 5,9 mmHg, saturation : 99,9 mmHg, elektrolit : natrium 138
meq/L, kalium 3,69 meq/L, klorida 100 meq/L, glukosa sewaktu 118 mg/dl, ureum 23,0 mg/dl,
kreatinin 0,66 mg/dl.
m. Penatalaksanan (terapi/pengobatan termasuk diet)
Oral :
1) Spironolacton 1x1 mg
2) Analsix 2x1 mg
Parenteral :
1) Lasix 1x10 mg
Inhalasi :
Oksigen 5 liter/ menit

5. Data Fokus
Data subjektif :
Klien mengatakan nafasnya sesak, klien mengatakan pusing, klien mengatakan lemas, klien
mengatakan sakit bagian perut kanan bawah, klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat dengan
penyakit yang sama, klien mengatakan nafasnya sesak jika banyak bergerak, klien mengatakan
dadanya terasa sesak saat menarik nafas, klien mengatakan kepalanya terasa melilit, klien
mengatakan perut sebelah kanan bawahnya sakit saat di tekan, klien mengatakan tidak tau tentang
gejala dan pengobatannya, klien mengatakan jarang kekamar mandi, klien mengatakan serasa
penuh cairan dibagian perutnya, klien mengatakan sedikit buang air kecil.
Data objektif :
Klien terlihat lemas, klien terlihat kesulitan bernafas, pernafsana klien terlihat tidak teratur, bunyi
nafas klien ronkhi, nafas klien cepat dan dangkal, pernafasan klien tidak teratur, klien terlihat
bernafas menggunkana oto bantu pernapasan, klien terlihat gelisah, klien terlihat memegangi
kepalanya, skala nyeri klien 7, klien terlihat berbaring ditempat tidurnya, klien terlihat
pucat,adanya riwayat penykit yang sama, urine klien terlihat kuning pekat, terjadi penumpukan
cairan didalam rongga perut klien, dibagian perut klien terlihat edema atau bengkak, klien
terpasang 02 5 liter/ menit, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 82x/menit, suhu 37c, pernapasan
27x/menit, ph : 7447, pco : 2 43,3, po2 : 165,0, Hco3 : 30,2, base excess : 5,9.

6. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 Data Subjektif : Pola nafas tidak Penurunan
1. Klien mengatakan efektif ekspansi paru
nafasnya sesak
2. Klien mengatakan
dadanya sesak sakit saat
menarik nafas
3. Klien mengatakan
nafasnya sesak jika
banyak bergerak
Data Objektif :
1. Klien terlihat kesulitan
bernafas
2. Pernafasan klien tidak
teratur
3. Bunyi nafas klien ronkhi
4. Nafas klien cepat dan
dangkal
5. Klien bernafas dengan
otot bantu pernapasan
6. Klien terlihat terpasa
-ng oksigen 5 liter/ menit
7. Respirasi klien 27x/
Menit
2 Data subjektif : Kelebihan volume Oliguria edema
1. Klien mengatakan jarang caiaran
ke kamar mandi
2. Klien mengatakan serasa
penuh cairan dibagian
perutnya
3. Klien mengatakan sedikit
kencing
Data Objektif :
1. Urine klien terlihat
kuning pekat
2. Terjadinya penumpukan
cairan didalam rongga
perut klien
3. Dibagian perut klien
telihat edema atau
bengkak
3. Data Subjektif : Gangguan rasa nyeri Stress dan
1. Klien mengatakan pusing keteganggan
2. Klien mengatakan lemas
3. Klien mengatakan sakit
bagian perut kanan bawah
4. Klien mengatakan
kepalanya terasa melilit-
lilit
5. Klien mengatakan perut
sebelah kanan bawahnya
sakit saat ditekan
Data Objektif :
1. Klien terlihat lemas
2. Klien terlihat gelisah
3. Klien terlihat memegangi
kepalanya
4. Klien terlihat berbaring di
temapat tidur
5. Klien terlihat pucat
6. Skala nyeri klien 7

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan oliguria edema
3. Gangguan rasa nyeri berhubungan sters dan ketegangan

C. Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi keperawatan


1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
Darta subjektif :
Klien mengatakan nafasnya sesak, klien mengatakan dadanya sesak saat menarik nafas, klien
mengatakan nafasnya sesak jika banyak bergerak
Data objektif :
Klien terlihat kesulitan bernafas, pernafsan klien tidak teratur, bunyi nafas klien ronkhi, nafas klien
cepat dan dangkal, klien terlihat bernafas dengan otot bantu pernafasan, klien terlihat terpasang
oksigen 5 liter/ menit, pernafasan klien 27x/menit.

Tujuan dan kriteria hasil :


Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn. A selama 3X24 jam diharapkan pola nafas
kembali efektif dengan kriteria hasil : kien tidak sesak lagi, pernafasan klien teratur, suara nafas
klien vesikuler, klien tidak bernafas dengan menggunakan otot bantu pernapasan, klien tidak
terpasang oksigen, pernapasan klien normal 20x/menit.
a. Mandiri :
1) Observasi tanda-tanda vital klien
Rasionel : perubahan tanda-tanda vital terutama pernapasan (frekuensi RR ) dapat menentukan
distress pernapasan
2) Berikan klien posisi semi fowler
Rasional : membantu mengurangi sesak pada klien untuk ekspansi paru
3) Kaji kedalaman pernapasan klien
Rasional : untuk mengetahui ritme frekunsi pernapasan
4) Kaji pernapasan takipnea dan dipnea
Rasional : untuk mengetahui adanya gangguan pada saat bernafas
5) Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas ronhki, wheezing
Rasional : ronhki dan wheezing menyerttai obstruksi jalan nafas atau kegagalan bernafas
6) Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi
Rasional : duduk tinggi memudahkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan
b. Kolaborasi :
7) Berikan oksigen 5 liter/menit pada klien
Rasional : membantu memenuhi kebutuhan oksigen klien

Pelaksanaan :
Tanggal 07 desember 2015
Pukul 09:00 WIB : Mengobservasi tanda-tanda vital klien, respon : tanda-tanda vital klien :
tekanan darah : 130/80 mmHg, nadi : 80x/menit, pernapasan : 27x/menit, suhu : 37C, mengkaji
kedalaman pernapasan klien, respon : pernapasan klien cepat dan dangkal, tidak teratur,
memberikan oksigen nasal kanul 5 liter/menit, respon : oksigen nasal kanul 5 liter/menit telah
dipasang.

Tanggal 08 desember 2015


Pukul 14:00 WIB : Mengobservasi tanda-tanda vital klien, respon : tanda-tanda vital klien :tekanan
darah : 120/80 mmHg, nadi : 77x/menit, suhu : 37C, pernapasan : 24x/menit, mengkaji kedalamn
pernapasan klien , reposn : pernapasan klien masih cepat dan tidak teratur, memberikan oksigen
nasal kanul 5 liter/menit, respon : oksigen nasal kanul 5 liter/ menit telah dipasang.

Tanggal 09 desember 2015


Pukul 09:00 WIB : Mengobservasi tanda-tanda vital klien, respon: tanda-tanda vital klien :
tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 82x/menit, suhu : 37C, pernapasan : 21x/menit, mengkaji
kedalaman pernapasan klien , repon : pernapasan klien sudah teratur,

Evaluasi :
Tanggal 07 desember 2015
Pukul 09:25 WIB :
Subjek : Klien mengatakan nafsanya sesak, klien mengatakan sesak jika banyak bergerak
Objektif : Pernafasan klien tidak teratur, pernafasan klien cepat dan dangkal, pernapasan klien 27x/menit
Analisa : Tujuan belum tercapai masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Planning : Lanjutkan intervensi 1-7
Tanggal 08 desember 2015
Pukul 14:10 WIB
Subjektif : Klien mengatakan sesaknya berkurang
Objek : Pernapasan klien tidak teratur, pernapasan klien 24x/menit
Anlasia : Tujuan belum tercapai masalah pola nafas tidak efektif
belum teratasi
Planing : Lanjutkan intervensi 1-7

Tanggal 09 desember 2015


Pukul 09:15 WIB
Subjektif : Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi
Objektif : Respirasi klien 21x/menit
Analisa : Tujuan tercapai masalah pola nafas tidak efektif teratasi
Planing : Pertahankan intervensi 1-7

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan oliguria edema


Data subjektif :
Klien mengatakan jarang kekamar mandi, kleina mengatakan kencingnya sedikit, klien
mengatakan seras penuh cairan dibagian perutnya
Data objektif :
Urine klien kuning pekat, terjadi penumpukan cairan didalam rongga perut klien, dibagian perut
klien terlihat edema atau bengkak

Tujuan dan kriteria hasil :


Setelah dilakukannya tindakan keperawatan selama 3x24 jam kepada Tn.A diharapkan kelebihan
volume caiaran dapat teratasi dengan kriteria hasil : pola BAK klien normal, urine klien kuning
jernih, tidak terjadi penumpukan cairan di rongga perut klien, balance cairan klien seimbang,
balance cairan output dan input. input : infusan 500ml, makanan 300ml, minuman 500ml total
1300 ml, output : BAB 200ml, BAK 300ml, IWL : 15ccxb:24 jam=28.125, hasil 528125ml. input-
ouput= 1300-528.125 = 771.875ml

a. Mandiri :
1) Pantau keluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi
Rasional : Keluaran urine mungkin sedikit pekat karena penurunan perfusi ginjal
2) Pantau atau hitung keseimbanagn pemasukan dan pengeluaran selam 24 jam
Rasional : Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilanagan cairan tiba-tiba atau berlebihan (hipovelemia)
meskipun edema atau asites masih ada
3) Pertahankan duduk atau tiraj baring
Rasional : Posisi telentang meningktkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi AHD sehingga
meningkatkan dieresis
b. Kolaborasi
4) Pemberian obat sesuai indikasi
Rasinal : obat diuretic, contoh furosernid (lasix), bumetadine (bumex) : dapat meningkatkan laju
cairan urine dan dapat menghambat reabsobsi natrium atau klorid pada tubulus ginjal.

Pelaksanaan :
Tanggal 07 desember 2015
Pukul 10:15 : Memantau intake dan output cairan klien, respon : input klien : 1300ml (infusan
500ml, minuman 500ml, makanan 300ml) output klien 528.125 (bab 200ml, bak 300ml, iwl
28.125ml= 528.125), total input dan output klien 771.125ml

Tanggal 08 desember 2015


Pukul 15:25 : memantau intake dan output cairan klien. Respon : input klien : 130ml (infuse 500ml,
makanan 300ml, minuman 500ml) output 678.125ml (bab 300ml, bak 350ml, iwl 28.125ml=
678.125) total input dan output klien 621.875ml

Tanggal 09 desember 2015


Pukul : 10:00 WIB : Memantau intake dan output klien. Respon : input klien : 110ml (infusan
400ml, makanan 300ml, minuman 400ml) output (bab 300ml, bak 450ml, iwl 28.125ml= 778.125)
total input dan output klien 321.875

Evaluasi :
Tanggal 07 desmber 2015
Pukul 10:00 WIB :
Subjektif : Klien mengatakan jarang ke kamar mandi, klien mengatakan sedikit kencing
Objektif : Terjadi penumpukan dalam rongga perut klien
Analisa : Tujuan belum tercapai masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
Planning : Lanjutkan intervensi 1-4

Tanggal 08 desember 2015


Pukul 15:05 WIB :
Subjektif : Klien mengatakan jarang kek kamar mandi, klien mengatakan kencingnya masih sedikit
Objektif : Terjadinya penumpukan cairan dii dalam rongga perut klien
Analisa : Tujuan belum tercapai masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
Planning : Lanjutkan intervensi 1-4

Tanggal 09 desember 2015


Pukul 10: 47 WIB :
Subjektif : Klien mengatakan kencingnya masih sedikit
Objektif : Edema di perut klien terlihat sudah berkurang
Analisa : Tujuan belum tercapai masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
Planing : lanjutkan intervensi 1-4

3. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan ketegangan


Data subjektif :
Klien menagatakan pusing, klien mengatakan lemas, klien mengatakan sakit bagian perut kanan
bawah, klien menagatakan kepalanya seperti meliit, klien mengatakan perut sebelah kanannya skit
saat ditekan
Data objektif :
Klien terlihat lemas, klien terlihat gelisah, klien terlihat memegangi kepalanya, klien terlihat
berbaring di tempat tidur, klien terlihat pucat, skala nyeri klien 7

Tujuan dan kriteria hasil :


Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn.A selama 3x24 jam diharapkan gangguan rasa
nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : skala nyeri klien minal 0-3, nyeri klien dapat terkontrol,
tidak nyeri lagi diperut kanan bawah klien
a. Mandiri :
1) Observasi tanda-tanda vital klien
Respon : Menegtahui keadaaan umum klein
2) Kaji atau hubungkan faktor fisik atau emosi dari keadaan klien
Rasional : Mengetahui factor yang mempengaruhi terhadap keberadaan atau perspsi nyero tersebut
3) Kaji keluhan nyeri, catat intensitasnya (skor 0-10), karakteristik, lokasi dan lamanya nyeri
Rasional : Untuk mengidentifikasi karakteristik nyeri dan factor yang berhubungan dengan nyeri
4) Instruksikan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu timbul
Rasional : Pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat menurunkan beratnya serangan
5) Anjurkan klien untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang
Rasional : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi sakit kepala
6) Berikan kompres dingin pada kepala
Rasional : Meningktakan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi
b. Kolaborasi :
7) Memberikan obat lasix 2x1 mg
Rasional : Untuk mengurangi rasa sakit kepala dan nyeri pinggang

Pelaksanaan :
Tanggal 07 desember 2015
Pukul 10:45 WIB : pemeberian obat sesuai indikasi (furosemide 10mg) melalui IV, respon : klien
telah diberikan obat, obat masuk dengan lancar, mengjkaji skala nyeri, respon : sakal nyeri klien
7, menganjurkan klien untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang, respon: klien telihat gelisah
dan tidak bisa beristirahat, memberikan obat oral analsix 2x1mg, respon : obat telah diminum oleh
klien setelah makan siang, menjelaskan tentang obatsesuai demgan indikasi, respon : klien belum
mengerti mengenai obat yang telah diberikan kepadanya, memberikan informasi khusus dan
instruksi pada pasien mengenai pengobatannya, respon : klien telah diberikan informasi menegnai
pengobatan penyakitnya, pasien kooperatif tetapi masih belum terlalu paham.

Tanggal 08 desember 2015


Pukul 15:45 WIB : Mengkaji skala nyeri klien, respon : sakala nyeri klien 6, Menganjurkan klien
untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang, respon : klien masih terlihat gelisah dan tidak
tenang, mengkaji keluhan nyeri klien (lokasinya), respon : klien mengatakna nyeri yang di
alaminya dibagian perut kanan bawah dan sakit kepala , menjelaskan tentang obat sesuai dengan
indikasi, respon : klien sudah menegrti tentang penyakitnya, memberikan informasi dan instruksi
khusus pada pasien menegenai pengobatannya, respon : klien telah diberikan informasi menegenai
penyakitnya, pasien kooperatif

Tanggal 09 desmber 2015


Pukul 10:20 WIB : Mengkaji skala nyeri klien, respon : sakal nyeri klien 4, menganjurkan klien
untuk beristirahat di ruanagan yang tenang, respon : klien terliahat tenang dan tidak lagi gelisah,
memberikan obat oral analsix 2x1mg, respon : obat telaah diminum oleh klien setelah makan siang

Evaluasi :
Tanggal 07 desember 2015
Pukul 11:00 WIB :
Subjektif : Klien mengatakan sakit bagian perut kanan bawah, klien menagatakan kepalanya sakit terasa
melilit
Objektif : Klien terlihat gelisah, skala nyeri klien 7
Analisa : Tujuan belum tercapai maslah gangguan rasa nyeri belum teratasi
Problem : Lanjutkan Intervensi 1-7

Tanggal 08 desember 2015


Pukul 16:25 WIB
Subjektif : Klien mengatakan masih sakit dibagian perut kanan bawah, klien menagatakan kepalanya sakit
Objektif : Klien terlihat gelisah, sakal nyeri klien 6
Analisa : Tujuan belum tercapai masalah gangguan rasa nyeri belum teratasi
Problem : Lanjutkan intervensi 1-7

Tanggal 09 desember 2015


Pukul 12:20 WIB
Subjektif : Klien mengatakan nyeri perut dan sakit kepalanya berkurang
Objektif : Klien terlihat tenag dan tidak lagi gelisah, klien diberikan obat analsix 2x1mg, skala nyeri klien 4
Analisa : Tujuan tercapai masalah gangguan rasa nyeri teratasi
Planing : Pertahankan intervensi 1-7
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Gagal Jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan jantung sehingga jantung tidak
mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/atau kemampuannya
hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal (Mansjoer, 2001 : hal 434).

menurut data WHO pada tahun 2007 dilaporkan bahwa gagal jantung mempengaruhi lebih dari 20 juta
pasien di dunia dan meningkat seiring pertambahan usia dan mengenai pasien dengan usia lebih dari
65 tahun, dan sekitar 6-10% lebih banyak mengenai laki-laki dari pada wanita. Pada tahun 2030 WHO
memprediksi peningkatan penderita gagal jantung mencapai 23 juta jiwa didunia. Menurut Kompas
(2010), sekitar 4,3 juta penduduk Indonesia mengalami gagal jantung, dan 500.000 kasus baru gagal
jantung telah di diagnosis tiap tahunnya. Sedangkan menurut profil kesehatan Indonesia padatahun
2005 gagal jantung merupakan urutan ke 5 penyebab kematian terbanyak dirumah sakit seluruh
Indonesia.

Diagnosa yang muncul menurut teori, yaitu :


1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung, kongesti vena sukender
terhadap kegagalan kompensasi jantung.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi cairan dalam alveoli paru sekunder
terhadap status hemodinamik tidak stabil Potensial komplikasi:hipoksia berat.
3. Risiko terhadap defisit volume cairan berhubungan dengan efek terapi diuretik yang berlebihan.
Diagnosa menurut tinjauan kasus, yaitu :
1. Diagnosa pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Diagnosa kelebihan volume cairan berhubungan dengan oliguria edema
3. Diagnosa gangguan rasa nyeri berhubungan dengan stress dan ketegangan

B. Saran
Berdasarkan kesimpulan diatas maka penulis memberikan saran sebagai berikut :
1. Pada perawat
Diharapkan dapat meningkatkan penetahuan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien
dengan gagal jantung kongestif sehingga asuhan keperwatan yang diberikan dapat lebih baik.
2. Pada mahasiswa
Diharapkan dapat melaksanakan tehnik komunikasi terapeutik agar kualitas pengumpulan data
dapat lebih baik sehingga dapat melaksanakan asuhan keperawatan dengan baik.
DAFTAR PUSTAKA

Ester, M. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC


Guyton C Artur. 1996.: ( Pathofisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit ).
Jakarta. EGC
Soeparman. 1999. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I & II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
Asuhan Keperawatan Pada Pasien CHF
(Congesif Heart Failure)

Disusun Oleh :
Aprilia Nur Hakiki (14004)
AKADEMI KEPERAWATAN HARUM JAKARTA
TAHUN 2015

KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena, atas rahmatnya
akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul Asuhan Keperawatan pada Pasien
dengan Congestif Heart Failure (CHF). Penyusunan makalah ini bertujuan untuk memenuhi tugas
mata kuliah Metodelogi.
Dalam kesempatan kali kami menghantarkan rasa terima kasih kepada para pihak yang telah
membantu kami menyelesaikan makalah ini. Tanpa maksud melupakan seluruh pihak yang telah
berjasa memberikan bantuannya, kami ucapkan terima kasih kepada :
1. Ibu Rusmawati Sitorus, S.Pd, S.Kep, M.A. selaku Direktur Akademi Keperawatan Harum Jakarta.
2. Bapak Ns. Ragil Supriyono, M.Kep. selaku Wali Kelas tingkat 2 dan Kordinator KMB I Sistem
Percernaan.
3. Staf pendidikan Akademik Keperawatan Harum Jakarta yang telah membantu dalam proses
pendidikan.
4. Rekan rekan mahasiswa yang telah memberikan bantuan kepada penulis dalam rangka
penyusunan makalah ini.
Kami menyadari dalam penyusunan makalah ini masih banyak kekurangan dan masih jauh dari
sempurna, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan sarannya yang bersifat membangun
untuk perbaikan dimasa yang akan datang. Akhir kata, dengan satu harapan semoga makalah ini
dapat bermanfaat bagi kita semuanya.

Jakarta, 04 Januari 2016

Aprilia Nur Hakiki


DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................ 2
DAFTAR ISI........................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.............................................................................. 5
B. Tujuan Penulisan............................................................................ 6
1. Tujuan Umum........................................................................... 6
2. Tujuan khusus........................................................................... 6
C. Ruang Lingkup.............................................................................. 7
D. Metode Penulisan.......................................................................... 7
E. Sistematika Penulisan.................................................................... 7

BAB II TINJAUAN TEORI


A. Konsep Dasar
1. Definisi CHF............................................................................. 9
2. Etiologi CHF............................................................................. 9
3. Patofisiologi CHF..................................................................... 10
4. Manifestasi Klinis..................................................................... 15
5. Komplikasi................................................................................ 16
6. Pemeriksaan Diagnostik............................................................ 17
B. Asuhan Keperawatan CHF menurut teori
1. Pengkajian Keperawatan........................................................... 17
2. Diagnosadan intervensi............................................................. 18
3. Pelaksanaan Keperawatan......................................................... 25
4. Evaluasi..................................................................................... 25

BAB III TINJAUN KASUS


A. Pengkajian........................................................................................ 27
B. Diagnosa keperawatan..................................................................... 37
C. Perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi keperawatan..................... 37

BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan..................................................................................... 47
B. Saran............................................................................................... 47
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perkembangan terkini memperlihatkan, penyakit kardiovaskular telah menjadi suatu epidemi global
yang tidak membedakan pria maupun wanita, serta tidak mengenal batas geografis dan sosio-
ekonomis. Angka kejadian gagal jantung diperkirakan meningkat di masa yang akan datang, akibat
peningkatan jumlah populasi usia lanjut dan keberhasilan terapi Acute Myocardial Infarction (AMI).

Untuk mengetahui karakteristik pasien, karakteristik gambaran rontgen pasien dan karakteristik
gambaran yang paling banyak pada pasien gagal jantung di Instalasi Radiologi RSUD Raden Mattaher
Jambi tahun 2013. Penelitian ini berupa penelitian deskriptif. Responden sebanyak 34 orang, dimana
sampel diambil secara consecutive sampling di Instalasi Radiologi RSUD Raden Mattaher Periode Mei
Juni 2013. Data yang sudah dikumpulkan dianalisis dengan menggunakan program computer.

Dengan demikian dengan bertambahnya dan semakin tingginya angka kematian maka Gagal Jantung
adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan jantung sehingga jantung tidak mampu memompa
darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/atau kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian volume diastolic secara abnormal (Mansjoer, 2001 : hal 434).

Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskuler termasuk didalam-nyaCongestive


Heart Failure (CHF) masih menduduki peringkat yang tinggi, menurut data WHO pada tahun
2007 dilaporkan bahwa gagal jantung mempengaruhi lebih dari 20 juta pasien di dunia dan
meningkat seiring pertambahan usia dan mengenai

pasien dengan usia lebih dari 65 tahun, dan sekitar 6-10% lebih banyak mengenai laki-laki dari
pada wanita. Pada tahun 2030 WHO memprediksi peningkatan penderita gagal jantung mencapai
23 juta jiwa didunia. Gagal jantung juga menjadi masalah khas utama pada beberapa Negara
industri maju dan negara berkembang seperti Indonesia.

Menurut Kompas (2010), sekitar 4,3 juta penduduk Indonesia mengalami gagal jantung, dan
500.000 kasus baru gagal jantung telah di diagnosis tiap tahunnya. Harapan hidup penderi tagagal
jantung lebih buruk dibandingkan dengan kanker apapun kecuali kanker paru-paru dan kanker
ovarium karena sampai 75% penderita gagal jantung meninggal dalam kurun waktu 5 tahun sejak
diagnosis. Sedangkan menurut profil kesehatan Indonesia padatahun 2005 gagal jantung
merupakan urutan ke 5 penyebab kematian terbanyak dirumah sakit seluruh Indonesia. Perubahan
gaya hidup, kadar kolesterol yang tinggi, perokok aktif dan kurangnya kesadaran berolah raga
menjadi factor pemicum unculnya penyakit gagal jantung.

Mengingat begitu banyak permasalahan yang muncul pada pasien CHF, maka saya tertarik untuk
membahas materi makalah Asuhan Keperawatan dengan Congestive Heart Failure(CHF).

B. Tujuan Penulisan
1. TujuanUmum
Untuk memenuhi tugas Asuhan Keperawatan Pada Pasien CHF (Tn.A)
2. TujuanKhusus
a. Agar mahasiswa-mahasiswi mampu dan mengetahui Konsep Dasar Pada Pasien CHF
b. Agar mahsiswa-mahasiswi mampu dan mengetahui Pengertian CHF
c. Agar mahasiswa-mahasiswi mampu dan mengetahui Etiologi CHF
d. Agar mahasiswa-mahasiswi mampu dan mengetahui Patofisiologis CHF
e. Agar mahasiswa-mahasiswi mampu dan mengetahui Manefestasi Klinis pada pasien CHF
g. Agar mahasiswa-mahasiswi mampu dan mengetahui Komplikasi pada pasien CHF
h. Agar mahasiwa-mahasiswi mampu dan mengetahui pemeriksaan diagnostic pada pasien CHF
i. Agar mahasiswa-mahasiswi mampu dan mengetahui Asuhan Keperawa
-tan Berdasarkan Teori Pada Pasien CHF
j. Agar mahaiswa-mahasiswi mampu dan mengetahui Asuhan keperawatan pada pasien CHF (Tn. A) yang
terdiri atas Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Rencana Keperawatan, Implementasi dan Evaluasi

C. Ruang Lingkup
Dalam makalah ini penulis hanya membahsa tentang perkembangan penyakit CHF (gagal jantung
kongestif), definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinik, komplikasi, asuhan keperawtan menurut
teori dan asuhan keperawatan pada Tn.A yang dirawat di RSUD Koja Lt.8 penyakit dalam 804
terhitung mulai tanggal pengkajian 07 desember 2015 sampai 09 desember 2015.

D. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini penulisan menggunakan sistem kepustakaan yaitu dengan membaca,
mempelajari, memahami buku, dan sumber lain untuk mendapatkan hasil tentang Asuhan Keperawatan
Pada Pasien CHF.

E. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika penulisan Makalah Ilmiah ini terdiri dari 4 Bab :
BAB I : Ada pendahuluan yang terdiri dari : Latar belakang,
Tujuan penulisan, Rumusan masalah, Metode penulisan, Sistematika penulisa
n
BAB II : Ada tinjauan teori yang terdiri dari : Konsep dasar berisi
definisi, Etiologi, Patofisiologis, Manifestasi klinis,Komplikasi, pemeriksaan diagnostic,Asuhan
keperawatan berdasarkan teori.
BAB III : Ada tinjauan kasus yang terdiri dari : Asuhan Keperawatan yang
terdiri atas Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Rencana Keperawatan,
Implementasi dan Evaluasi
BAB IV : Ada penutup yang terdiri dari : Kesimpulan dan Saran
Daftar Pustaka
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar
1. Definisi
Congestive heart failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan memompa
darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini
mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk
memompa keseluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya
memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu
memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam.
Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru,
atau organ lainnya sehingga tubuh menjadi bengkak (congestive).

2. Etiologi
Gagal jantung merupakan hasil dari suatu kondisi yang menyebabkan overload volume, tekanan dan
disfungsi miokard, gangguan pengisian atau peningkatan kebutuhan metabolik.
a. Kelainan otot jantung, gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi
otot jantung mencakup aterosklerosis koroner, hipertensi arterial, dan penyakit otot degeneratif atau
inflamasi.
b. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot
jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian
sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.

Tiga mekanisme kompensasi berusaha untuk mempertahankan fungsi pompa jantung normal yaitu
peningkatan respon sistem saraf simpatis, respon frank starling, hipertrofi jantung.
a. Stimulasi simpatis
Pada CHF, stimulasi sistem simpatis adalah paling berperan mekanisme kompensasi segera. Stimulasi
dari reseptor adrenergik menyebabkan peningkatan denyut jantung dan vasokonstriksi pada vena dan
arteri sebbagai akibat konstriksi vena, maka akan meningkatkan aliran balik vena ke jantung sehingga
akan meningkatkan preload aliran darah balik dari jaringan perifer ke organ-organ besar dan afterload
menunjukan peningkatan vasokonstriksi arteriole. Keadaan vasokonstriksi pada arteri renal akan
membuat aliran darah di ginjal berkurang dan ginjal memberi reaksi berupa retensi garam dan air.
b. Respon frank starling
Meningkatkan preload, dimana membantu mempertahankan curah jantung.Pada reaksi ini, serabut-
serabut otot jantung berkontraksi secra lebih kuat dan lebih banyak diregang sebelum berkontraksi.
Dengan terjadi peningkatan aliran balik vena kejantung, maka serabut-serabut otot di regang sehingga
memberikan kontraksi yang lebih kuat kemudian akan meningkatkan volume sekuncup, yang berakibat
paningkatan curah jantung.
c. Hipertrofi miokard
Hipertrofi miokard dengan atau tanpa dilatasi ruang, tampak sebagai suatu penebalan dari dinding
jantung menambah massa otot, mengakibatkan kontraktilitas lebih efektif dan lebih lanjut
meningkatkan curah jantung.

3. Patofisiologis
a. Gagal jantung sisi kiri dan kanan
Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel kiri paling paling
sering mendahului gagal ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri murni sinonim dengan edema paru paru
akut. Karena curah ventrikel berpasangan atau sikrom, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat
mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Tetapi manifestasi kongesti dapat berbeda tergantung pada
kegagalan ventrikel mana yang terjadi.
b. Gagal jantung kiri
1) Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu memompa darah
yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke
jaringan paru. Manifestasi klinis yang terjadi meliputi dispnu, batuk, mudah lelah, denyut jantung cepat
(takikardia) dengan bunyi jantung S3, kecemasan dan kegelisahan.
2) Dispnu terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas. Dispnu
bahkan dapat terjadi saat istirahat atau dicetuskan oleh gerakan yang minimal atau sedang. Dapat
terjadi Ortopnu, kesulitan bernafas saat berbaring, tetapi akan menggunakan bantal agar bisa tegak di
tempat tidur atau duduk di kursi, bahkan saat tidur. Beberapa pasien hanya mengalami ortopnu pada
malam hari, suatu kondisi yang dinamakan paroxismal nokturnal dispnea (PND). Hal ini terjadi bila
pasien, yang sebelumnya duduk lama dengan posisi kaki dan tangan dibawah, pergi berbaring ketempat
tidur. Setelah beberapa jam cairan yang tertimbun di ekstremitas yang sebelumnya berada di bawah
mulai diabsorbsi, dan ventrikel kiri yang sudah terganggu, tidak mampu mengosongkan peningkatan
volume dengan adekuat. Akibatnya, tekanan dalam sirkulasi paru meningkat dan lebih lanjut, cairan
berpindah ke alveoli.
3) Batuk yang berhubungan dengan gagal ventrikel kiri bisa kering dan tidak produktif, tetapi yang
tersering adalah batuk basah, yaitu batuk yang menghasilkan sputum yang berbusa dalam jumlah
banyak, yang kadang disertai bercak darah.
4) Mudah lelah terjadi akibat curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dari sirkulasi normal
dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi akibat meningkatnya
energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadia akibat distres pernafasan dan batuk.
5) Kegelisahan dan kecemasan terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stres akibat kesakitan
bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik. Begitu terjadi kecemasan,
terjadi juga dispnu, yang pada gilirannya mempeberat kecemasan, menciptakan lingkaran setan
c. Gagal jantung kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi
karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak
dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis
yang tampak meliputi edema ekstremitas bawah (edema dependen), yang biasanya
merupakan pitting edema, pertambahan berat badan, hepatomegali (pembesaran hepar), distensi vena
leher, asites (penimbunan cairan didalam rongga peritoneum), anoreksi dan mual, nokturia dan lemah.
Edema dimulai pada kaki dan tumit (edema dependen) dan secara bertahap bertambah ke atas tungkai
dan paha dan akhirnya ke genitalia eksterna dan tubuh bagian bawah. Edema sakral sering jarang
terjadi pada pasien yang berbaring lama, karena daerah sakral menjadi daerah yang dependen. Pitting
edema, adalah edema yang akan tetapi cekung bahkan setelah penekanan ringan dengan ujung jari,
baru jelas terlihat setelah terjadi retensi cairan paling tidak sebanyak 4,5 kg (10 lb). Hepatomegali dan
nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar. Bila proses ini
berkembang maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat sehingga cairan terdorong keluar rongga
abdomen, suatu kondisi yang dinamakan asites. Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen di dapat
menyebabkan tekanan pada diafragma dan distres pernafasan. Anoreksia (hilangnya selera makan) dan
mual terjadi akibat pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen. Nokturia, atau rasa
ingin kencing pada malam hari, terjadi karena perfusi renal didukung oleh posisi penderita pada saat
berbaring. Diuresis terjadi paling sering pada malam hari karena curah jantung akan membaik dengan
istirahat. Lemah yang menyertai gagal jantung sisi kanan disebabkan karena menurunnya curah
jantung, gangguan sirkulasi, dan pembuangan produk sampah katabolisme yang tidak adekuat dari
jaringan.
d. Kegagalan ventrikel kanan versus ventrikel kiri
Kegagalan ventrikel kiri adalah merupakan frekuensi tersering dari dua contoh kegagalan jantung di
mana hanya satu sisi jantung yang dipengaruhi. Secara tipikal disebabkan oleh penyakit hipertensi,
coronary artery disease (CAD), dan penyakit katup jantung sisi kiri (mitral dan aorta). Kongesti
pulmoner dan edema paru biasanya merupakan gejala segera (onset) dari gagal jantung kiri. Gagal
jantung kanan sering disebabkan oleh gagal jantung kiri, gangguan katup trikuspidalis, atau pulmonal.
Hipertensi pulmoner juga mendukung berkembangnya gagal jantung kanan, peningkatan kongesti atau
bendungan vena sistemik, dan edema perifer (Sumber: Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Balai
Penerbit FKUI, Jakarta,1999).
(Sumber: Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta,1999).

Hipertensi dan penyakit jantung iskemia


Katup mitral/defek katup aorta

1. kiri VENTRIKEL KIRI GAGAL MEMOMPA

Mekanisme kompensasi mengalami kegagalan

Peningkatan volume darah sisa (EDV/preload)

Penurunan kapasitas isi ventrikel

Hipertrofi antrium kiri dan terjadi bendungan darah


(tekanan antrium kiri tinggi)

Bendungan dan peningkatan tekanan pada vena pulmonalis

Kongestif paru: edema paru dan PWP meningkat

Bendungan dan peningkatan tekanan pada arteri pulmonalis


Peningkatan beban sistolik pada ventrikel kanan

2. kanan VENTRIKEL KANAN GAGAL MEMOMPA

CO antrium kanan menurun dan tekanan akhir diastolik meningkat


(bendungan dan peningkatan tekanan antrium kanan)

Bendungan vena sistemik dan peningkatan tekanan vena cava

Hambatan arus balik vena dan menimbulkan bendungan sistemik

3. kiri dan kanan ventrikel kiri dan kanan GAGAL MEMOMPA

CONGESTIVE HEART FAILURE

4. Manifestasi klinik
a. Gagal jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu memompa darah
yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke
jaringan paru. Manifestasi klinis yang dapat terjadi meliputi : dispnea, ortopnea, batuk, mudah lelah,
takikardia, insomnia.
1) Dispnea dapat terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli yang mengganggu pertukaran gas.
Dispnea bahkan dapat terjadi pada saat istirahat atau dicetuskan oleh gerakan minimal atau sedang.
2) Ortopnea kesulitan bernafas saat berbaring, beberapa pasien hanya mengalami ortopnea pada malam
hari, hal ini terjadi bila pasien, yang sebelumnya duduk lama dengan posisi kaki dan tangan di bawah,
pergi berbaring ke tempat tidur. Setelah beberapa jam cairan yang tertimbun diekstremitas yang
sebelumnya berada di bawah mulai diabsorbsi, dan ventrikel kiri yang sudah terganggu, tidak mampu
mengosongkan peningkatan volume dengan adekuat. Akibatnya tekanan dalam sirkulasi paru
meningkat dan lebih lanjut, cairan berpindah ke alveoli.
3) Batuk yang berhubungan dengan ventrikel kiri bisa kering dan tidak produktif, tetapi yang tersering
adalah batuk basah yaitu batuk yang menghasilkan sputum berbusa dalam jumlah yang banyak, yang
kadang disertai bercak darah.
4) Mudah lelah dapat terjadi akibat curah jantung yang kurang menghambat jaringan dari sirkulasi normal
dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme, juga terjadi akibat meningkatnya
energi yang digunakan untuk bernapas.
5) Insomnia yang terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.
b. Gagal jantung kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi
karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak
dapat mengakomodasikan semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Manifestasi
klinis yang tampak dapat meliputi edema ekstremitas bawah, peningkatan berat badan, hepatomegali,
distensi vena leher, asites, anoreksia, mual dan nokturia.
1) Edema dimulai pada kaki dan tumit juga secara bertahap bertambah ke tungkai, paha dan akhirnya ke
genetalia eksterna serta tubuh bagian bawah.
2) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di
hepar. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh darah portal meningkat sehingga
cairan terdorong keluar rongga abdomen, suatu kondisi yang dinamakan ascites. Pengumpulan cairan
dalam rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma dan distress pernafasan.
3) Anoreksia dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga abdomen.
4) Nokturia terjadi karena perfusi renal yang didukung oleh posisi penderita pada saat berbaring. Diuresis
terjadi paling sering pada malam hari karena curah jantung membaik saat istirahat.
5) Kelemahan yang menyertai gagal jantung sisi kanan disebabkan karena menurunnya curah jantung,
gangguan sirkulasi, dan pembuangan produk sampah katabolisme yang tidak adekuat dari jaringan
(Smeltzer, 2002 : hal 805).

5. Komplikasi
a) Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah.
b) Syok Kardiogenik, merupakan stadium akhir dari disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kongestif,
terjadi bila vetrikel kiri mengalami kerusakan yang sangat luas. Tanda syok kardiogenik adalah tekanan
darah rendah, nadi cepat dan lemah, hipoksia otak yang termanifestasi dengan adanya konfusi dan
agitasi, penurunan haluaran urin, serta kulit yang dingin dan lembab.
c) Efusi dan nonpanode perikardium
d) Epirode trombo emboli
6. Pemeriksaan Diaknostik
a) EKG
Hiportrofi atrial Ventrikular, Penyimpangan aksis, iskemia dan kerusakan pola mungkin
terlihat
b) Katerisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan versus
sisi kiri, dan stenosis katup atau insufiensi juga mengkaji potensi arteri koroner.
c) Scan Jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding
d) Rontgen dada
Dapat menunjukan pembesaran jantung, bayang mencerminkan dibatasi atau
hipertrofi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal
e) Enzim Hepar
Meningkatakan dalam gagal/ kongesti hepar

B. Asuhan Keperawatan Menurut Teori


1. Pengkajian
a) Aktivitas atau Istirahat
Gejala : Keletihan atau kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea
pada istirahat atau pada pengarahan tanaga
Tanda : Gelisah, perunahan status mental, misalnya tanda vital berubah pada saat aktivitas
b) Integritas Ego
Gejala : Ansietas, khawatir, takut, stres yang berhubungan dengan penyakit atau keprihatinan financial
(pekerjaan, biaya perawatmedis)
Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, misalnya ansiietas, ketakutan dan mudah tersingung
c) Eliminasi
Gejala : Penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari (nokturia), diare atau konstipasi
d) Makanan atau cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual atau muntah, penambahan berat badan signifikan, pembengkakakn
pada ekstremitas bawah, pakaian atau sepatu terasa sesak, diet tinggi garam atau makanan yang
telah dip roses, lemak, gula, dan kafein, penggunaan diuretic.
Tanda : Penambahan berat badan cepat, distensi abdomen (asites) edema
e) Hygine
Gejala : Keletihan atau kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri
Tanda : Penampilan menandakan kelalaiana personal

2. Diagnosa Keperawatan
a) Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung, kongesti vena
sukender terhadap kegagalan kompensasi jantung.
Potensial komplikasi: syok kardiogenik
Data penunjang :
1) Subjektif : mengeluh pusing, sesak nafas, mual, berkeringat dingin, nyeri dada.
2) Objektif : hipotensi, MAP, abnormal, takikardi, disritmia, diaforesis, pulsus alternans, kulit dingin
dan pucat, dispnea/orthopnea/PND, ronkhi, BUN/kreatin meningkat, oliguri, pulsasi vena
jugularis/JVP > 3 cmH2O, disritmia, BJ3 gallops BJ1/BJ2 melemah atau split, terdengar
murmur/bising
Tujuan : Perfusi jaringan, curah jantung adekuat, dan tanda-tanda dekompensasi kordis tidak
berkembang.
Kriteria hasil :
1) Subjektif : keluhan di atas (pada data penunjang) berkurang atau hilang
2) Objektif : tekanan darah normal, MAP normal, denyut nadi kuat dan frekuensi normal. Kadar
BUN/kreatinin normal, JVP < 3 cmH2O, kulit hangat, keringat normal, irama jantung sinus, pola
nafas efektif, bunyi nafas normal, BJ tunggal, intensitas kuat, dan irama teratur.

Intervensi Rasional
1. Atur posisi tidur yang 1.
nyaman Posisi tersebut memfasilitasi ekspansi paru
2. Pembatasan aktivitas dan istirahat
(fowler/high fowler) mengurangi konsumsi oksigen miokard dan
2. Bed rest total mengurangi aktivitas yang beban kerja jantung
merangsang timbulnya respon
valsava/vagal manufer. Catat reaksi
klien terhadap aktivitas yang dilakukan
3-7. tanda dan gejala tersebut membantu
3. Monitor tanda-tanda vital dan denyut diagnosis gagal jantung kiri. Disritmia
apical setiap jam (pada fase akut), dan menurunkan curah jantung. BJ3 dan BJ4
kemudian tiap 2-4 jam bila fase akut gallops akibat dari penurunan
berlalu pengembangan ventrikel kiri dampak dari
kerusakan katup jantung. Peninngkatan kadar
BUN dan kreatinin mengindikasikan
penurunan suplai darah renal. Penurunan
sensori terjadi akibat penurunan perfusi otak.
Kecemasan meningkatkan konsumsi oksigen
miokard. Istirahat dan pembatasan aktivitas
mengurangi konsumsi oksigen miokard
4. Monitor dan catat tanda-tanda disritmia,
auskultasi perubahan bunyi jantung
5. Monitor BUN/kreatinin sesuai program
terapi
8-9. diet rendah garam mengurangi
6. Observasi perubahan sensori
retensi cairan ekstraseluler memudahkan
7. Observasi tanda-tanda kecemasan dan buang air besar dan mencegah respons
upayakan memelihara lingkungan yang valsava saat buang air besar. Oral higiene
nyaman. Upayakan waktu istirahat dan menigkatkan nafsu makan.
tidur adekuat
8. Kolaborasi tim gizi untuk memberikan
diet rendah garam, rendah protein, dan
10. latihan gerak yang diprogramkan dapat
rendah kalori (bila klien obesitas) serta
mencegah tromboemboli pada vaskular
cukup selulosa
perifer.
11. a. Meningkatkan kontraktilitas miokard
9. Berikan diet sedikit-sedikit tapi seringb. menurunkan preload dan afterload,
meningkatkan curah jantung dan
dan lakukan oral higiene secara teratur.
menurunkan beban kerja jantung
10. Lakukan latihan gerak secara pasif (bila
c. mencegah aktivitas berlebihan saluran
fase akut berlalu) dan tindakan lain pencernaan yang merangsang respons
valsava
untuk mencegah tromboemboli d. menurunkan kecemasan dan memberikan
11. Kolaborasi tim medis untuk terapi dan relaksasi
e. menigkatkan suplai oksigen selama dan
tindakan.
setelah terjadi peningkatan aktivitas organ
a. Glikosid jantung f-h. pemeriksaan tersebut membantu
b. Inotropik atau digitalis dan obat menegakkan diagnosis dan menentukan
perkembangan kondisi fisik dan fungsi
vasokatif jantung
c. Antiemetik dan laxatif (sesuai indikasi)
d. Transquilizer/sedatif (bila perlu)
e. Bantuan oksigenasi 12-13. toksisitas digitalis menimbulkan rigiditas
(tingkatkan
miokard, menurunkan curah jantung dan
aliran/konsentrasinya) setiap kali klien
menurunkan perfusi organ
selesai melakukan aktivitas/makan
f. Cek EKG serial
g. Rontgen toraks (bila ada indikasi)
h. Kateterisasi jantung (flow direct
catheter) bila ada indikasi
i. Pasang facemaker (bila ada disritmia
maligna atau AV block total)
12. Monitor serum digitalis secara periodik,
dan efek samping obat-obatan serta
tanda-tanda peningkatan ketegangan
jantung.
13. Jangan memberikan digitalis bila
didapatkan perubahan denyut nadi,
bunyi jantung, atau perkembangan
toksisitas digitalis dan segera laporkan
kepada tim medis

b) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi cairan dalam alveoli paru sekunder
terhadap status hemodinamik tidak stabil
Potensial komplikasi: hipoksia berat.
Data penunjang :
1) Subjektif: sesak nafas, nyeri dada, batuk, letargi, keletihan
2) Objektif: agitasi atau bingung, sianosis, wheezing, rales/ronkhi di basal paru, retraksi
intercosta/suprasternal, pernafasan cuping hidung, nilai ABG abnormal, PND/takipnea/orthopnea,
dan kulit kuning pucat.
Tujuan : Mempertahankan pertukaran gas dalam paru secara adekuat untuk meningkatkan
oksigenasi jaringan.
Kriteria hasil :
1) Subjektif: keluhan sesak nafas, nyeri dada, dan batuk hilang
2) Objektif: tanda sianosis hilang, bunyi nafas normal, tanda-tanda kesulitan bernafas hilang, nilai
ABG dalam batas normal.

Intervensi Rasional
1. Posisi tidur semi fowler dan batasi
1-2. memfasilitasi ekspansi paru dan mengurangi
jumlah pengunjung
konsumsi oksigen miokard.
2. Bed rest total dan batasi aktivitas
selama periode sesak nafas, bantu
mengubah posisi
3. Auskultasi suara nafas dan catat 3-7. terdengarnya crackles, pola nafas
adanya rales (crackles) atau ronkhi di
PND/orthopnea, sianosis, peningkatan PAWP
basal paru, wheezing
mengindikasikan kongesti pulmonal, akibat
peningkatan tekanan jantung sisi kiri. Tanda dan
gejala hipoksia mengindikasikan tidak
adekuatnya perfusi jaringan akibat kongesti
pulmonal dampak dari gagal jantung kiri.
Pernafasan cheyne stokes mengindikasikan
kerusakan pusat nafas di otak, akibat penurunan
perfusi otak
4. Observasi kecepatan pernafasan dan
kedalaman (pola nafas) tiap 1-4 jam
5. Monitor tanda/gejala edema pulmonal
(sesak nafas saat aktivitas,
PND/orthopnea, batuk, takipnea,
sputum: bau, jumlah, warna, viskositas;
peningkatan artery wedge pressure).
6. Monitor tanda/gejala hipoksia
(perubahan nilai gas darah, takikardia,
peningkatan sistolik tekanan darah;
gelisah, bingung, pusing, nyeri dada,
sianosis di bibir dan membran mukosa)
7. Observasi tanda-tanda kesulitan
respirasi, pernafasan cheyne stokes.
Segera laporkan tim medis.
8. Kolaborasi tim medis untuk terapi dan
tindakan.
a. Pemberian oksigen melalui nasal kanul
4-6 liter permenit (kecuali bila klien
mengalami hipoksia kronis) kemudian
2 liter permenit. Observasi reaksi klien
dan efek pemberian oksigen (nilai
kadar ABG)
b. Diuretik dan suplemen kalium
c. Bronkodilator
d. Sodium nitropruside
e. Sodium bikarbonat (bila asidosis
metabolik) 8. a. Terapi oksigen dapat meningkatkan suplai
9. Monitor efek yang diharapkan, efek oksigen miokardium. Terapi oksigen yang tidak
samping dan toksisitas dari terapi yang adekuat dapat mengakibatkan keracunan
diberikan. Cek kadar elektrolit. oksigen.
Laporkan kepada tim medis bilab. diuretik menurunkan volume cairan
ditemukan tanda toksisitas atau ekstraseluler. Suplemen kalium mencegah
komplikasi lain. hipokalemia selama terapi diuretik.
10. Kolaborasi tim gizi untuk memberikanc. membebaskan jalan nafas, meningkatkan
diet jantung (rendah garam dan rendah inhalasi oksigen.
lemak) d. relaksasi otot polos arteri dan vena (vasodilatasi),
menurunkan tahanan perifer.
e. mengoreksi asidosis metabolik

9. efek samping obat yang membahayakan harus


dikaji dan dilaporkan

10. diet rendah garam dapat menurunkan volume


vaskular akibat retensi cairan. Diet rendah
lemak membantu menurunkan kadar kolesterol
darah

c. Risiko terhadap defisit volume cairan berhubungan dengan efek terapi diuretik yang berlebihan.
Data penunjang :
1) Subjektif: sering buang air keci (bila tidak menggunakan kateter urine)
2) Objektif: produksi urine perjam atau per 24 jam, tanda-tanda vital, asupan cairan/ 24 jam, kadar
elektrolit darah, berat badan, jenis dan dosis diuretik yang diberikan serta waktu pemberian.
Tujuan : Mencegah terjadinya defisit cairan dan efek diuretik terkontrol
Kriteria hasil :
1) Objektif: tanda-tanda vital, berat badan, produksi urine per jam atau per 24 jam dan kadar
elektrolit dalam batas normal, asupan cairan adekuat, dosis diuretik terkontrol

Intervensi Rasioanl
1. Monitor efek pemberian diuretik 1-7. hipovolemia dan defisit elektrolit dapat
dengan saksama
terjadi pada pemberian diuretik jangka
2. Oservasi tanda-tanda vital dan
kenali tanda-tanda dehidrasi panjang. Hipokalemia memicu iritabilitas
3. Monitor kadar elektrolit (potasium, miokard (disritmia)
sodium, klorida, hidrogen, kalsium,
kalium)
4. Kolaborasi dengan tim medis untuk
memberikan suplemen
potasium/kalium jika kadar kalium
serum rendah
5. Kolaborasi untuk mendapatkan diet
yang cukup kalium (misal: pisang
hijau)
6. Monitor intake cairan dan produksi
urine per 24 jam
7. Segera laporkan kepada tim medis
bila didapatkan tanda-tanda
dehidrasi

3. Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan yang telah disusun dan disesuaikan dengan kondisi klien. Pelaksanaan pada klien
dengan CHF antara lain meningkatkan cardiac output, memandirikan klien untuk melakukan
aktifitas, mengotrol keseimbangan cairan, mencegah terjadinya gangguan pertukaran gas,
mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit, memberikan informasi tentang kondisi dan
program pengobatan.

4. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah proses membandingkan efek atau hasil suatu tindakan keperawatan
dengan normal atau kriteria tujuan yang sudah dibuat merupakan tahap akhir dari proses
keperawatan evaluasi terdiri dari:
a) Evaluasi Formatif: Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon segera pada saat dan
setelah dilakukan tindakan keperawatan.
b) Evaluasi Sumatif : Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai
waktu pada tujuan ditulis pada catatan perkembangan.
Sedangkan evaluasi keperawatan yang diharapkan pada klien dengan
CHF yaitu :
a) Tidak terjadi penurunan cardiac output
b) Mampu melakukan aktifitas secara mandiri
c) Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan
d) Tidak terjadi gangguan pertukaran gas
e) Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
f) Memahami tentang kondisi dan program pengobatan
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Tanggal 03 Desember 2015 pukul 09:00 WIB diruang 804 Lantai 8 Penyakit Dalam, melalui IGD
dengan diagnosa Gagal Jantung Kongestif (CHF)
1. Identitas Klien
Nama klien Tn.A masuk pada tanggal 03 Desember 2015 jenis kelamin laki-laki berusia 59 tahun,
status sudah menikah agama islam suku bangsa jawa dan bahasa yang digunakan bahasa Indonesia
pekerjaan klien nelayan , pendidikan terakhir SLTA, alamat klien Rusun Marunda no.39 RT016
RW 07, kelurahan Celincing. Sumber biaya BPJS, sumber informasi di dapat dari klien dan
keluarga.

2. Resume
Tn. A berusia 48 tahun datang ke RSUD KOJA pada tanggal 03 Desember 2015 pukul 12:12 WIB
melalui IGD, klien diantar oleh istrinya dengan keluhan utama sesak. Klien mengatakan nafasnya
sesak, klien mengatakan pusing, klien mengatakan lemas, klien mengatakan sakit dibagian perut
kanan bawah. Klien terlihat lemas, klien terlihat kesulitan bernafas, klien terlihat memegangi perut
sebelah kanan bawahnya, skala nyeri klien 7, pada saat di IGD klien mendapat terapi Oksigen
nasal kanul 7 liter/menit, lasix 1x15 mg, RL 500c/12 jam, klien masuk keruangan penyakit dalam
pada pukul 02:15 WIB 06 Desember 2015, dari hasil pengkajian di temukan masalah keperawatan,
yaitu :
a. Pola nafas tidak efektif
b. Kelebihan volume cairan
c. Gangguan rasa nyeri
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan, yaitu :

Mandiri :
a. Tanda- tanda vital
1) Tekanan darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 82x/menit
3) Suhu : 37c
4) Pernafasan : 27x/menit
b. Mengkaji tingkat kesadaran klien dengan GCS
c. Memberikan posisi semi fowler
Kolaborasi :
d. Memberikan terapi inhalasi plutias
e. Memberikan oksigen nasal kanul 5 liter/menit
Evaluasi :
1. Diagnosa pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (tujuan tercapai
masalah pola nafas tidak efektif teratasi)
2. Diagnosa kelebihan volume cairan berhubungan dengan oliguria edema (tujuan belum tercapai
masalah kelebihan volume cairan belum teratsi)
3. Diagnosa gangguan rasa nyeri berhubungan dengan stress dan ketegangan (tujuan tercapai
masalah gangguan rasa nyeri teratasi)

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan sekarang
Keluhan utama sesak nafas, pusing, 4 hari belom BAB, factor pencetus kelelahan, timbulnya
keluhan mendadak, lamanya 2 hari, upaya mengatasi berobat
b. Riwayat masa lalu
Klien tidak mempunyai alergi dan tidak pernah mengalami kecelakaan dan klien tidak pernah
dirawat di Rumah sakit sebelumnya. Didalam keluarga tidak ada penyakit keturunan dank lien
tidak pernah memakai obat-obatan.

c. Riwayat kesehatan keluarga


Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
--------------- : Garis tinggal 1 rumah
: Garis hubungan
Tn.A

: Meninggal
: Klien

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota


Tidak ada penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga klien sebelumnya
e. Riwayat psikososial dan spiritual
Istri dan anak adalah orang terdekat klien, interaksi dalam keluarga klien dengan pola komunikasi
yang baik, dalam pemutusan masalah klien bermusyawarah dengan keluarga dan keputsan diambil
oleh kepala keluarga yaitu klien sendiri, klien tidak pernah mengikuti kegiatan kemasyarakatan.
Dampak penyakit klien terhadap keluarga adalah dimana keluarga menjadi sedih dan prihatin.
Masalah yang mempengaruhi klien saat ini adalah penyakit klien. Mekanisme koping terhadap
stress pada klien biasanya klien tidur dan menonton televisi. Persepsi klien terhadap penyakitnya
yaitu hal yang sangat dipikirkan saat ini adalah ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan
keluarga kembali, harapan setelah menjalani perawatan yaitu ingin cepat sembuh dan segera
pulang, perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit yaitu lemas dan tidak dapat beraktivitas
seperti biasa. Sistem nilai dan kepercayaan, tidak adanya nilai-nilai yang bertentangan dengan
kesehtan, dan aktivitas agama atau kepercayaan yang dilakukan yaitu berdoa dan shalat. Kondisi
lingkungan rumah bersih. Pola nutrisi sehari-hari sebelum sakit dan pola makan sehari-hari
dirumah sakit. Frekuensi makan 3x1 hari, nafsu makan baik, pola nutrisi yang dihabiskan 1 porsi
makanan,klien tidak menyukai telur dan ikan, tidak ada yang membuat alergi pantangan dan diet,
klien tidak mengkonsumsi obat-obatan sebelum makan maupun menggunakan alat bantu
(NGT,dll). Pola nutrisi di rumah sakit pola nutrisi dengan frekuensi makan 3x/ hari, nafsu makan
baik, porsi makan yang dihabiskan yaitu 1 porsi, adanya makanan yang tidak disukai yaitu ayam
dan telor, tidak ada yang membuat alergi dan pantangan, klien tidak menggunakan alat bantu
makan seperti (NGT, dll ). Pola eliminasi BAK klien 5x/ hari, warna urine kuning cerah, tidak
adanya keluhan maupun penggunaan alat bantu BAK (misalnya : karteter, dll). Klien BAB 1x/hari,
pada pagi hari, warna coklat, dengan konsistensi padat setengah cair, tidak ada keluhan saat
BAB, maupun penggunaan laxative (obat pengencer perut). Pola eliminasi selam di rumah sakit
yaitu dari BAK 3x/hari dengan frekuensi 800 ml, warna kuning pekat, dan tidak memiliki keluhan
saat BAK. Klien BAB sebanyak 1x/hari pada pagi hari, memiliki
warna coklat, kosistensi tidak ada, klien tidak menggunakan alat bantu BAB. Pola personal hygine
(kebersihan), klien mandi 2x/hari, pada waktu pagi dan sore, dalam menjaga kebersihan gigi klien
menggunakan oral hygine sebanyak 2x/hari pada waktu pagi dan setelah makan malam. Klien
mencuci rambut sebanyak 2x/hari. Pola kebersihan diri yaitu mandi dengan frekunsi 1x/hari, pada
waktu pagi, kebersihan mulut yaitu 1x/hari, pada saat tidur malam selama 8 jam/hari. Pola aktivitas
tidak adanya kebisaan sebelum tidur, klien sekarang tidak bekerja dan tidak melakukan olah raga.
Pola istirahat dan tiduran siang selama 3 jam/hari, dan tidur pada malam hari 6 jam/hari, tidak
adanya kebiasaan sebelum tidur. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan saat ini yaitu klien
sebagai perokok aktif selama 56 tahun, jumlah yang dikonsumsi sebnyak 1 bungkus/hari, klien
tidak mengkonsumsi minuman keras (beralkohol). Pola aktivitas dan latihan yaitu klien sekarang
tidak bekerja, olahraga, klien mudah lelah dan sesak setelah aktivitas. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan saat di Rumah Sakit yaitu klien tidak merokok .

4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
Klien memiliki berat badan sebelum sakit yaitu 45kg dan berat badan setelah sakit 40kg, tinggi
badan 160cm, keadaan umum sekarang sedang, tidak adanya pembesaran kelenjar getah bening.
b. Sistem penglihatan
Klien memiliki posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva anemis , kornea normal, sclera ikterik (kekuningan), pupil isokor, otot-otot mata tidak
ada kelainan dan fungsi penglihatan baik. Tidak ada tanda-tanda radang, klien tidak menggunakan,
reaksi terhadap cahaya kurang baik (silau).
c. Sistem pendengaran
Sistem pendengaran dengan daun telinga normal, karakteristik seruman (warna kuning,
konkonsistensi lembek, dan memiliki bau yang khas).
d. Sistem wicara normal
Kondisi daun telinga normal, tidak ada cairan telinga, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak
ada sinus, fungsi pendengaran baik, tidak ada gangguan kesimbangan, dan tidak menggunakan alat
bantu dan sistem wicara normal.
e. Sistem pernapasan
Sistem pernapasan dengan jalan napas bersih, memiliki sesak saat beraktivitas, tidak menggunakan
otot bantu pernapasan, frekuensi 27x/menit, irama tidak teratur, jenis pernapasan spontan,
kedalaman pernapasan dangkal, batuk tidak produktif, tidak terdapat sputum, tidak ada darah,
palpasi dada normal, suara napas ronkhi, nyeri saat bernafas, menggunakan alat bantu pernafasan
oksigen nasal kanul 5 liter/menit
f. Sistem Kardiovaskuler
Sistem kardiovaskuler dengan sirkulasi peripher nadi 82x/menit,. irama teratur, denyut kuat,
tekanan darah 110/80 mmHg, ada distensi vena jugularis kanan, temperature kulit dingin, warna
kulit pucat, pengisian kapiler 3 detik, tidak ada edema. Sirkulasi jantung dengan kecepatan denyut
apical 82x/menit irama teratur, bunyi jantung murmur, adanya sakit dada saat tanpa beraktivitas,
karakteristik seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri klien 7 (nyeri berat tetapi dapat terkontrol).
Hematologi klien pucat, tidak ada perdarahan.
g. Sistem saraf
Sistem saraf pusat dengan keluhan ada sakit kepala, tingkat kesadaran compos metis, nilai
Glosgow coma scale (GCS) E=4 M=6 V=5, tidak ada tanda peningkatan TIK, tidak ada gangguan
sistem persyarafan. Pemeriksaan reflek fisiologis normal dan tidak ada gangguan reflek patologis.
h. Sistem pencernaan
Sistem pencernaan tidak ada gangguan mulut seperti tidak ada caries, tidak ada penggunaan gigi
palsu, tidak ada stomatitis, lidah kotor, salifa normal, tidak ada muntah, adanya nyeri daerah perut
pada bagian kiri bawah, skala nyeri klien 7, lokasi dan karakter nyeri melilit-lilit, bising usus
10x/menit, tidak diare, tidak konstipasi, hepar teraba, abdomen lembek.
i. Sistem endokrin
Sistem endokrin tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid, nafas klien tidak bau keton, tidak ada
luka ganggren, sistem urogenital dengan balance cairan intake 110ml (infuse 500ml dan minum
600ml) output (BAK 300 ml dan BAB 200ml), tidak ada perubahan pola berkemih dan warna
BAK kuning pekat, adanya distensi kandung kemih dan keluhan sakit pinggang skla nyeri 7.
j. Sistem integument
Sistem integument dengan tugor kulit tidak elastic, temperature kulit dingin, warna kulit pucat,
keadaan kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit, kondisi kulit daerah pemasangan infuse baik atau
tidak terjadi bengkak, kondisi rambut tekstur baik, keadaan bersih,.
k. Sistem Muskuloskeletal
Sistem musculoskeletal tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada tulang, sendi,
dan kulit, tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk sendi, tonus otot baik, dan kekuatan otot

5555 5555
5555 5555
Data tambahan
Klien tidak mengerti tentang penyakit yang dideritanya saat ini.
l. Data penunjang
Nama klien/ usia : Tn.A/59 tahun
Ruangan : PD Lt.8/084
Dx. Medis : CHF
Hari/tanggal : 03 Desember 2015
1) Pemeriksaan kimia klinik
Troponin I kuantatif 0,005
2) Pemeriksaan darah dan urine
Pemeriksaan darah lengkap : hemoglobin 11,7 g/dl, jumlah leukosit 16,35 10/L, hematokrit 35,9
%, trombosit 220 10/L, Kimia darah klinik : ph : 7447, pco2 : 43,3 mmHg, po2: 165,0 mmHg,
hco3: 30,2 meq/L, base excess : 5,9 mmHg, saturation : 99,9 mmHg, elektrolit : natrium 138
meq/L, kalium 3,69 meq/L, klorida 100 meq/L, glukosa sewaktu 118 mg/dl, ureum 23,0 mg/dl,
kreatinin 0,66 mg/dl.
m. Penatalaksanan (terapi/pengobatan termasuk diet)
Oral :
1) Spironolacton 1x1 mg
2) Analsix 2x1 mg
Parenteral :
1) Lasix 1x10 mg
Inhalasi :
Oksigen 5 liter/ menit

5. Data Fokus
Data subjektif :
Klien mengatakan nafasnya sesak, klien mengatakan pusing, klien mengatakan lemas, klien
mengatakan sakit bagian perut kanan bawah, klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat dengan
penyakit yang sama, klien mengatakan nafasnya sesak jika banyak bergerak, klien mengatakan
dadanya terasa sesak saat menarik nafas, klien mengatakan kepalanya terasa melilit, klien
mengatakan perut sebelah kanan bawahnya sakit saat di tekan, klien mengatakan tidak tau tentang
gejala dan pengobatannya, klien mengatakan jarang kekamar mandi, klien mengatakan serasa
penuh cairan dibagian perutnya, klien mengatakan sedikit buang air kecil.
Data objektif :
Klien terlihat lemas, klien terlihat kesulitan bernafas, pernafsana klien terlihat tidak teratur, bunyi
nafas klien ronkhi, nafas klien cepat dan dangkal, pernafasan klien tidak teratur, klien terlihat
bernafas menggunkana oto bantu pernapasan, klien terlihat gelisah, klien terlihat memegangi
kepalanya, skala nyeri klien 7, klien terlihat berbaring ditempat tidurnya, klien terlihat
pucat,adanya riwayat penykit yang sama, urine klien terlihat kuning pekat, terjadi penumpukan
cairan didalam rongga perut klien, dibagian perut klien terlihat edema atau bengkak, klien
terpasang 02 5 liter/ menit, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 82x/menit, suhu 37c, pernapasan
27x/menit, ph : 7447, pco : 2 43,3, po2 : 165,0, Hco3 : 30,2, base excess : 5,9.

6. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 Data Subjektif : Pola nafas tidak Penurunan
1. Klien mengatakan efektif ekspansi paru
nafasnya sesak
2. Klien mengatakan
dadanya sesak sakit saat
menarik nafas
3. Klien mengatakan
nafasnya sesak jika
banyak bergerak
Data Objektif :
1. Klien terlihat kesulitan
bernafas
2. Pernafasan klien tidak
teratur
3. Bunyi nafas klien ronkhi
4. Nafas klien cepat dan
dangkal
5. Klien bernafas dengan
otot bantu pernapasan
6. Klien terlihat terpasa
-ng oksigen 5 liter/ menit
7. Respirasi klien 27x/
Menit
2 Data subjektif : Kelebihan volume Oliguria edema
1. Klien mengatakan jarang caiaran
ke kamar mandi
2. Klien mengatakan serasa
penuh cairan dibagian
perutnya
3. Klien mengatakan sedikit
kencing
Data Objektif :
1. Urine klien terlihat
kuning pekat
2. Terjadinya penumpukan
cairan didalam rongga
perut klien
3. Dibagian perut klien
telihat edema atau
bengkak
3. Data Subjektif : Gangguan rasa nyeri Stress dan
1. Klien mengatakan pusing keteganggan
2. Klien mengatakan lemas
3. Klien mengatakan sakit
bagian perut kanan bawah
4. Klien mengatakan
kepalanya terasa melilit-
lilit
5. Klien mengatakan perut
sebelah kanan bawahnya
sakit saat ditekan
Data Objektif :
1. Klien terlihat lemas
2. Klien terlihat gelisah
3. Klien terlihat memegangi
kepalanya
4. Klien terlihat berbaring di
temapat tidur
5. Klien terlihat pucat
6. Skala nyeri klien 7

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan oliguria edema
3. Gangguan rasa nyeri berhubungan sters dan ketegangan

C. Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi keperawatan


1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
Darta subjektif :
Klien mengatakan nafasnya sesak, klien mengatakan dadanya sesak saat menarik nafas, klien
mengatakan nafasnya sesak jika banyak bergerak
Data objektif :
Klien terlihat kesulitan bernafas, pernafsan klien tidak teratur, bunyi nafas klien ronkhi, nafas klien
cepat dan dangkal, klien terlihat bernafas dengan otot bantu pernafasan, klien terlihat terpasang
oksigen 5 liter/ menit, pernafasan klien 27x/menit.

Tujuan dan kriteria hasil :


Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn. A selama 3X24 jam diharapkan pola nafas
kembali efektif dengan kriteria hasil : kien tidak sesak lagi, pernafasan klien teratur, suara nafas
klien vesikuler, klien tidak bernafas dengan menggunakan otot bantu pernapasan, klien tidak
terpasang oksigen, pernapasan klien normal 20x/menit.
a. Mandiri :
1) Observasi tanda-tanda vital klien
Rasionel : perubahan tanda-tanda vital terutama pernapasan (frekuensi RR ) dapat menentukan
distress pernapasan
2) Berikan klien posisi semi fowler
Rasional : membantu mengurangi sesak pada klien untuk ekspansi paru
3) Kaji kedalaman pernapasan klien
Rasional : untuk mengetahui ritme frekunsi pernapasan
4) Kaji pernapasan takipnea dan dipnea
Rasional : untuk mengetahui adanya gangguan pada saat bernafas
5) Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas ronhki, wheezing
Rasional : ronhki dan wheezing menyerttai obstruksi jalan nafas atau kegagalan bernafas
6) Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi
Rasional : duduk tinggi memudahkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan
b. Kolaborasi :
7) Berikan oksigen 5 liter/menit pada klien
Rasional : membantu memenuhi kebutuhan oksigen klien

Pelaksanaan :
Tanggal 07 desember 2015
Pukul 09:00 WIB : Mengobservasi tanda-tanda vital klien, respon : tanda-tanda vital klien :
tekanan darah : 130/80 mmHg, nadi : 80x/menit, pernapasan : 27x/menit, suhu : 37C, mengkaji
kedalaman pernapasan klien, respon : pernapasan klien cepat dan dangkal, tidak teratur,
memberikan oksigen nasal kanul 5 liter/menit, respon : oksigen nasal kanul 5 liter/menit telah
dipasang.

Tanggal 08 desember 2015


Pukul 14:00 WIB : Mengobservasi tanda-tanda vital klien, respon : tanda-tanda vital klien :tekanan
darah : 120/80 mmHg, nadi : 77x/menit, suhu : 37C, pernapasan : 24x/menit, mengkaji kedalamn
pernapasan klien , reposn : pernapasan klien masih cepat dan tidak teratur, memberikan oksigen
nasal kanul 5 liter/menit, respon : oksigen nasal kanul 5 liter/ menit telah dipasang.

Tanggal 09 desember 2015


Pukul 09:00 WIB : Mengobservasi tanda-tanda vital klien, respon: tanda-tanda vital klien :
tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 82x/menit, suhu : 37C, pernapasan : 21x/menit, mengkaji
kedalaman pernapasan klien , repon : pernapasan klien sudah teratur,

Evaluasi :
Tanggal 07 desember 2015
Pukul 09:25 WIB :
Subjek : Klien mengatakan nafsanya sesak, klien mengatakan sesak jika banyak bergerak
Objektif : Pernafasan klien tidak teratur, pernafasan klien cepat dan dangkal, pernapasan klien 27x/menit
Analisa : Tujuan belum tercapai masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Planning : Lanjutkan intervensi 1-7

Tanggal 08 desember 2015


Pukul 14:10 WIB
Subjektif : Klien mengatakan sesaknya berkurang
Objek : Pernapasan klien tidak teratur, pernapasan klien 24x/menit
Anlasia : Tujuan belum tercapai masalah pola nafas tidak efektif
belum teratasi
Planing : Lanjutkan intervensi 1-7

Tanggal 09 desember 2015


Pukul 09:15 WIB
Subjektif : Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi
Objektif : Respirasi klien 21x/menit
Analisa : Tujuan tercapai masalah pola nafas tidak efektif teratasi
Planing : Pertahankan intervensi 1-7

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan oliguria edema


Data subjektif :
Klien mengatakan jarang kekamar mandi, kleina mengatakan kencingnya sedikit, klien
mengatakan seras penuh cairan dibagian perutnya
Data objektif :
Urine klien kuning pekat, terjadi penumpukan cairan didalam rongga perut klien, dibagian perut
klien terlihat edema atau bengkak

Tujuan dan kriteria hasil :


Setelah dilakukannya tindakan keperawatan selama 3x24 jam kepada Tn.A diharapkan kelebihan
volume caiaran dapat teratasi dengan kriteria hasil : pola BAK klien normal, urine klien kuning
jernih, tidak terjadi penumpukan cairan di rongga perut klien, balance cairan klien seimbang,
balance cairan output dan input. input : infusan 500ml, makanan 300ml, minuman 500ml total
1300 ml, output : BAB 200ml, BAK 300ml, IWL : 15ccxb:24 jam=28.125, hasil 528125ml. input-
ouput= 1300-528.125 = 771.875ml
a. Mandiri :
1) Pantau keluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana dieresis terjadi
Rasional : Keluaran urine mungkin sedikit pekat karena penurunan perfusi ginjal
2) Pantau atau hitung keseimbanagn pemasukan dan pengeluaran selam 24 jam
Rasional : Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilanagan cairan tiba-tiba atau berlebihan (hipovelemia)
meskipun edema atau asites masih ada
3) Pertahankan duduk atau tiraj baring
Rasional : Posisi telentang meningktkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi AHD sehingga
meningkatkan dieresis
b. Kolaborasi
4) Pemberian obat sesuai indikasi
Rasinal : obat diuretic, contoh furosernid (lasix), bumetadine (bumex) : dapat meningkatkan laju
cairan urine dan dapat menghambat reabsobsi natrium atau klorid pada tubulus ginjal.

Pelaksanaan :
Tanggal 07 desember 2015
Pukul 10:15 : Memantau intake dan output cairan klien, respon : input klien : 1300ml (infusan
500ml, minuman 500ml, makanan 300ml) output klien 528.125 (bab 200ml, bak 300ml, iwl
28.125ml= 528.125), total input dan output klien 771.125ml

Tanggal 08 desember 2015


Pukul 15:25 : memantau intake dan output cairan klien. Respon : input klien : 130ml (infuse 500ml,
makanan 300ml, minuman 500ml) output 678.125ml (bab 300ml, bak 350ml, iwl 28.125ml=
678.125) total input dan output klien 621.875ml

Tanggal 09 desember 2015


Pukul : 10:00 WIB : Memantau intake dan output klien. Respon : input klien : 110ml (infusan
400ml, makanan 300ml, minuman 400ml) output (bab 300ml, bak 450ml, iwl 28.125ml= 778.125)
total input dan output klien 321.875

Evaluasi :
Tanggal 07 desmber 2015
Pukul 10:00 WIB :
Subjektif : Klien mengatakan jarang ke kamar mandi, klien mengatakan sedikit kencing
Objektif : Terjadi penumpukan dalam rongga perut klien
Analisa : Tujuan belum tercapai masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
Planning : Lanjutkan intervensi 1-4

Tanggal 08 desember 2015


Pukul 15:05 WIB :
Subjektif : Klien mengatakan jarang kek kamar mandi, klien mengatakan kencingnya masih sedikit
Objektif : Terjadinya penumpukan cairan dii dalam rongga perut klien
Analisa : Tujuan belum tercapai masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
Planning : Lanjutkan intervensi 1-4

Tanggal 09 desember 2015


Pukul 10: 47 WIB :
Subjektif : Klien mengatakan kencingnya masih sedikit
Objektif : Edema di perut klien terlihat sudah berkurang
Analisa : Tujuan belum tercapai masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
Planing : lanjutkan intervensi 1-4

3. Gangguan rasa nyeri berhubungan dengan ketegangan


Data subjektif :
Klien menagatakan pusing, klien mengatakan lemas, klien mengatakan sakit bagian perut kanan
bawah, klien menagatakan kepalanya seperti meliit, klien mengatakan perut sebelah kanannya skit
saat ditekan
Data objektif :
Klien terlihat lemas, klien terlihat gelisah, klien terlihat memegangi kepalanya, klien terlihat
berbaring di tempat tidur, klien terlihat pucat, skala nyeri klien 7

Tujuan dan kriteria hasil :


Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn.A selama 3x24 jam diharapkan gangguan rasa
nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : skala nyeri klien minal 0-3, nyeri klien dapat terkontrol,
tidak nyeri lagi diperut kanan bawah klien
a. Mandiri :
1) Observasi tanda-tanda vital klien
Respon : Menegtahui keadaaan umum klein
2) Kaji atau hubungkan faktor fisik atau emosi dari keadaan klien
Rasional : Mengetahui factor yang mempengaruhi terhadap keberadaan atau perspsi nyero tersebut
3) Kaji keluhan nyeri, catat intensitasnya (skor 0-10), karakteristik, lokasi dan lamanya nyeri
Rasional : Untuk mengidentifikasi karakteristik nyeri dan factor yang berhubungan dengan nyeri
4) Instruksikan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu timbul
Rasional : Pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat menurunkan beratnya serangan
5) Anjurkan klien untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang
Rasional : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi sakit kepala
6) Berikan kompres dingin pada kepala
Rasional : Meningktakan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi
b. Kolaborasi :
7) Memberikan obat lasix 2x1 mg
Rasional : Untuk mengurangi rasa sakit kepala dan nyeri pinggang

Pelaksanaan :
Tanggal 07 desember 2015
Pukul 10:45 WIB : pemeberian obat sesuai indikasi (furosemide 10mg) melalui IV, respon : klien
telah diberikan obat, obat masuk dengan lancar, mengjkaji skala nyeri, respon : sakal nyeri klien
7, menganjurkan klien untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang, respon: klien telihat gelisah
dan tidak bisa beristirahat, memberikan obat oral analsix 2x1mg, respon : obat telah diminum oleh
klien setelah makan siang, menjelaskan tentang obatsesuai demgan indikasi, respon : klien belum
mengerti mengenai obat yang telah diberikan kepadanya, memberikan informasi khusus dan
instruksi pada pasien mengenai pengobatannya, respon : klien telah diberikan informasi menegnai
pengobatan penyakitnya, pasien kooperatif tetapi masih belum terlalu paham.
Tanggal 08 desember 2015
Pukul 15:45 WIB : Mengkaji skala nyeri klien, respon : sakala nyeri klien 6, Menganjurkan klien
untuk beristirahat dalam ruangan yang tenang, respon : klien masih terlihat gelisah dan tidak
tenang, mengkaji keluhan nyeri klien (lokasinya), respon : klien mengatakna nyeri yang di
alaminya dibagian perut kanan bawah dan sakit kepala , menjelaskan tentang obat sesuai dengan
indikasi, respon : klien sudah menegrti tentang penyakitnya, memberikan informasi dan instruksi
khusus pada pasien menegenai pengobatannya, respon : klien telah diberikan informasi menegenai
penyakitnya, pasien kooperatif

Tanggal 09 desmber 2015


Pukul 10:20 WIB : Mengkaji skala nyeri klien, respon : sakal nyeri klien 4, menganjurkan klien
untuk beristirahat di ruanagan yang tenang, respon : klien terliahat tenang dan tidak lagi gelisah,
memberikan obat oral analsix 2x1mg, respon : obat telaah diminum oleh klien setelah makan siang

Evaluasi :
Tanggal 07 desember 2015
Pukul 11:00 WIB :
Subjektif : Klien mengatakan sakit bagian perut kanan bawah, klien menagatakan kepalanya sakit terasa
melilit
Objektif : Klien terlihat gelisah, skala nyeri klien 7
Analisa : Tujuan belum tercapai maslah gangguan rasa nyeri belum teratasi
Problem : Lanjutkan Intervensi 1-7

Tanggal 08 desember 2015


Pukul 16:25 WIB
Subjektif : Klien mengatakan masih sakit dibagian perut kanan bawah, klien menagatakan kepalanya sakit
Objektif : Klien terlihat gelisah, sakal nyeri klien 6
Analisa : Tujuan belum tercapai masalah gangguan rasa nyeri belum teratasi
Problem : Lanjutkan intervensi 1-7

Tanggal 09 desember 2015


Pukul 12:20 WIB
Subjektif : Klien mengatakan nyeri perut dan sakit kepalanya berkurang
Objektif : Klien terlihat tenag dan tidak lagi gelisah, klien diberikan obat analsix 2x1mg, skala nyeri klien 4
Analisa : Tujuan tercapai masalah gangguan rasa nyeri teratasi
Planing : Pertahankan intervensi 1-7

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Gagal Jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan jantung sehingga jantung tidak
mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/atau kemampuannya
hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolic secara abnormal (Mansjoer, 2001 : hal 434).
menurut data WHO pada tahun 2007 dilaporkan bahwa gagal jantung mempengaruhi lebih dari 20 juta
pasien di dunia dan meningkat seiring pertambahan usia dan mengenai pasien dengan usia lebih dari
65 tahun, dan sekitar 6-10% lebih banyak mengenai laki-laki dari pada wanita. Pada tahun 2030 WHO
memprediksi peningkatan penderita gagal jantung mencapai 23 juta jiwa didunia. Menurut Kompas
(2010), sekitar 4,3 juta penduduk Indonesia mengalami gagal jantung, dan 500.000 kasus baru gagal
jantung telah di diagnosis tiap tahunnya. Sedangkan menurut profil kesehatan Indonesia padatahun
2005 gagal jantung merupakan urutan ke 5 penyebab kematian terbanyak dirumah sakit seluruh
Indonesia.

Diagnosa yang muncul menurut teori, yaitu :


1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung, kongesti vena sukender
terhadap kegagalan kompensasi jantung.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi cairan dalam alveoli paru sekunder
terhadap status hemodinamik tidak stabil Potensial komplikasi:hipoksia berat.
3. Risiko terhadap defisit volume cairan berhubungan dengan efek terapi diuretik yang berlebihan.
Diagnosa menurut tinjauan kasus, yaitu :
1. Diagnosa pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Diagnosa kelebihan volume cairan berhubungan dengan oliguria edema
3. Diagnosa gangguan rasa nyeri berhubungan dengan stress dan ketegangan

B. Saran
Berdasarkan kesimpulan diatas maka penulis memberikan saran sebagai berikut :
1. Pada perawat
Diharapkan dapat meningkatkan penetahuan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien
dengan gagal jantung kongestif sehingga asuhan keperwatan yang diberikan dapat lebih baik.
2. Pada mahasiswa
Diharapkan dapat melaksanakan tehnik komunikasi terapeutik agar kualitas pengumpulan data
dapat lebih baik sehingga dapat melaksanakan asuhan keperawatan dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA

Ester, M. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC


Guyton C Artur. 1996.: ( Pathofisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit ).
Jakarta. EGC
Soeparman. 1999. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I & II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Diposting oleh Aprilia Nur Hakiki di 23.43


Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

1 komentar:
1.
Unknown4 Januari 2016 21.43

posting nya double tuh ...


smoga bermamfaat ...
Balas
Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda
Langganan: Posting Komentar (Atom)
Arsip Blog

Dunia Keperawatan
berculosis (TBC)<!--[if gte ...
Paru

a Pasien Efusi Pleura


a Pasien CHF


Mengenai Saya

Aprilia Nur Hakiki


Lihat profil lengkapku