PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 224/VER/SK-01/KFM/II/2017

PRO JUSTITIA

-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F,
NIP.197503242006041002, dan dr. Mira MS sebagai pemeriksa, dokter
pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis
dari penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Aceh Resor Kota
Banda Aceh tanggal dua puluh enam Februari dua ribu tujuh belas, Nomor :
B/25/II/2017/LLBNA Banda Aceh yang ditandatangani oleh M. Dahlan, SH. MH,
Kepala Kepolisian Resor Kota Banda Aceh, Jabatan Kepala Satuan Lalu Lintas,
Ajun Komisaris Polisi, NRP. 73100140, selaku penyidik, maka tanggal dua puluh
enam Februari dua ribu tujuh belas, pada pukul dua puluh satu lewat lima belas
menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di ruang Instalasi pemulasaraan jenazah
RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah diperiksa seorang jenazah yang
menurut surat permintaan tersebut:

Nama : Khairil Umam

Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Eks. Siswa
Alamat : Desa Suka Damai, Kec. Lembah Seulawah,
Aceh Besar

Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-12-05-90
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//

HASIL PEMERIKSAAN
1. Label Jenazah : Tidak ada.----------------------------------------------//
2. Penutup Jenazah : Satu helai kain berwarna biru bertuliskan
RSUD Zainoel Abidin dengan panjang dua ratus
sentimeter dan lebar seratus lima puluh
sentimeter.-----------------------------------------------//
3. Pembungkus jenazah : Tidak ada.---------------------------------------------//
4. Alas Jenazah : Satu helai kain berwarna biru bertuliskan
RSUD Zainoel Abidin dengan panjang dua ratus
sentimeter dan lebar seratus lima puluh
sentimeter.-----------------------------------------------//
5. Pengikat Jenazah : Tiga lembar kassa berwarna putih. Kassa
pertama yang mengikat keliling wajah dengan
panjang enam puluh sentimeter dan lebar dua puluh

Hal 1 dari 6 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

lima sentimeter. Kassa kedua mengikat kedua

pergelangan tangan dengan panjang lima puluh
sentimeter dan lebar dua belas sentimeter. Kassa
ketiga mengikat kedua ibu jari kaki dengan panjang
lima belas sentimeter dan lebar lima
sentimeter.-----------------------------------------------//
6. Pakaian Jenazah : - Baju berwarna hitam tanpa kerah berbahan
kaos dengan ukuran panjang lima puluh enam
sentimeter dan lebar lima puluh sentimeter.--------//
- Celana panjang berbahan karet berwarna hitam
dengan tiga garis berwarna putih dengan ukuran
lingkar pinggang empat puluh sentimeter, panjang
seratur sentimeter dan lebar empat puluh lima
sentimeter.-----------------------------------------------//
- Celana dalam berbahan kaos berwarna biru
muda dengan ditengahnya bertuliskan "polo"
dengan panjang tiga puluh sentimeter dan lebar
dua puluh sentimeter. --------------------------------//
7. Perhiasan Jenazah : Tidak Ada. --------------------------------------------//
8. Benda disamping Jenazah : Tidak Ada. --------------------------------------------//
9. Identitas Umum : Dijumpai seorang jenazah laki-laki dengan
perawakan tinggi kurus, usia dua puluh tahun,
warna kulit kuning langsat, dan panjang badan
seratus tujuh puluh tiga sentimeter.------------------//
10. Identitas Khusus : Tidak Ada.---------------------------------------------//
11. Tanda-tanda Kematian :
a. Lebam mayat : Tidak ditemukan.--------------------------------------//
b. Kaku mayat : Tidak ditemukan. -------------------------------------//
c. Penurunan suhu : Tubuh teraba dingin. ---------------------------------//
d. Pembusukan : Tidak ada. ---------------------------------------------//
12. Kepala dan wajah : - Rambut warna hitam, ikal, tersebar merata, sulit
dicabut, dengan panjang rambut empat
sentimeter.-----------------------------------------------//
- Alis dan bulu mata kanan dan kiri kesan lengkap,
bulu mata saling melekat satu dengan
lainnya.---------------------------------------------------//
13. Mata : Tidak ada kelainan. ----------------------------------//
14. Telinga : Tidak ada kelainan. ----------------------------------//
15. Hidung : Bentuk hidung mancung. ----------------------------//
16. Mulut : Dijumpai mulut sedikit terbuka. Bibir pucat.-----//

Hal 2 dari 6 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

17. Gigi : Gigi berwarna putih kekuningan dan lengkap.----//

18. Rahang atas : Rahang atas tampak kaku. --------------------------//
19. Rahang bawah : Rahang bawah tampak kaku. -----------------------//
20. Leher : Dijumpai luka robek di leher sisi kanan bagian
depan panjang sepuluh sentimeter dan lebar lima
sentimeter dengan tepi tidak rata, dasar tampak otot
dan pembuluh darah yang terpotong, dan berbatas
tegas. -----------------------------------------------------//
21. Bahu : Bahu kesan simetris. Tidak ada kelainan. ---------//
22. Dada : Bentuk dada kesan simetris, tidak tampak
kelainan.-------------------------------------------------//
23. Perut : Dijumpai perut kesan simetris. Tidak tampak
kelainan.--------------------------------------------------//
24. Punggung : Punggung kesan simetris. Tidak dijumpai
kelainan.--------------------------------------------------//
25. Pinggang : Pinggang kesan simetris. Tidak ada kelainan.----//
26. Anggota gerak atas : Dijumpai kekakuan ringan pada anggota
gerak atas, kuku jari dan telapak tangan tampak
pucat pada tangan kanan dan kiri. -------------------//
27. Anggota gerak bawah : Dijumpai luka lecet pada lutut kanan berwarna
merah kehitaman dengan panjang enam sentimeter
dan lebar empat sentimeter. Dijumpai kekakuan
ringan pada anggota gerak bawah, kuku jari dan
telapak kaki kesan pucat. -----------------------------//
28. Kulit : Kulit teraba dingin. Warna kulit sawo matang.---//
29. Alat kelamin : Dijumpai rambut kemaluan, bentuk kemaluan
tidak dijumpai kelainan. ------------------------------//
30. Dubur : Tidak ada kelainan. ---------------------------------//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang jenazah berjenis kelamin laki-laki bernama Khairil
Umam, umur dua puluh tahun. Perawakan tinggi kurus, warna kulit sawo matang.
Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai luka robek pada leher sisi kanan bagian
depan, luka lecet pada lutut kanan. Dari hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan
bahwa penyebab kematian korban adalah perdarahan aktif pada leher akibat ruda
paksa tumpul. Perkiraan kematian korban berkisaran dua jam sebelum
pemeriksaan pada tanggal dua puluh enam Februari dua ribu tujuh belas pada
pukul dua puluh satu lewat lima belas menit Waktu Indonesia
Barat.------------------------------------//

Hal 3 dari 6 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya

dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan
sumpah dokter untuk dipergunakan bila mana perlu.----------------------------------//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh, 17 Maret 2017

Dokter Forensik

dr. Mira MS Dr. dr.H.Taufik Suryadi,Sp.F

NIP. 197503242006041002

Hal 4 dari 6 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Lampiran I
No.VER : 224/VER/SK-01/KFM/II/2017

Nama : Khairil Umam Nomor : 1-12-05-90

Umur : 20 Tahun Tanggal : 26 Februari 2017
Jenis Kelamin : Laki-Laki Pukul. : 21.15 WIB

Luka Robek
P : 10 cm
L : 5 cm

Luka Lecet
P : 6 cm
L : 4 cm

Tampak Depan Tampak Belakang

Hal 5 dari 6 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Lampiran II
No.VER : 224/VER/SK-01/KFM/II/2017

Nama : Khairil Umam Nomor : 1-12-05-90

Umur : 20 Tahun Tanggal : 26 Februari 2017
Jenis Kelamin : Laki-Laki Pukul : 21.15 WIB

Hal 6 dari 6 halaman