SNDROME HEPATORRENAL
Cada lbulo rodeado por una capa fina de tejido conectivo que lo
penetra y divide en unidades ms pequeas, los lobulillos.
El tejido heptico es un tejido estable. Presenta una gran capacidad
de regeneracin en respuesta a estmulos externos,
como lesiones o procesos tumorales.
PARNQUIMA HEPTICO ESTA
FORMADO POR:
Lobulillos hepticos
Espacio porta o triadas
Sinusoides hepticos
Espacio de Disse
Clulas de Kupffer
Hepatocitos
Lobulillos hepticos:
Conductillos
Red de
hepatocitos bilis lobulillo biliares de los
canalculos
espacios porta
Sinusoides hepticos:
Drenan
venas
contenido a Vena cava
hepticas D
vena heptica inferior
e Izq.
central
Espacio de Disse:
El sistema porta
La circulacin
constituye el 70-75
general depende
por ciento del flujo
de la arteria
sanguneo (15
heptica.
ml/min).
Sangre rica en
Sinusoides Sales
nutrientes
hepticos biliares
intestinal y oxigeno
Purificacin/ detoxificacin
Sntesis
Almacenamiento
Transformacin
PURIFICACIN/DETOXIFICACIN
Compuesto complejo
formado por:
colesterol
fosfolpidos
sales biliares
pigmentos biliares
(bilirrubina)
cantidad muy pequea de
protenas y electrolitos.
El 97% de bilis es agua.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
El hgado es el
La bilirrubina es un
responsable de
subproducto de la
recoger esta bilirrubina
fraccin hemo de los
no conjugada para
glbulos rojos de la
convertirla en una
sangre que se libera
forma soluble en agua
cuando estos se
(conjugada/directa) y
destruyen.
secretarla a la bilis.
La bilirrubina en este
La bilirrubina en la
punto no es soluble en
bilis se vaca en el
agua (no
duodeno donde las
conjugada/indirecta) y
bacterias la degradan
se transporta en la
para formar
sangre unida a las
urobilingeno.
protenas.
RESERVORIO DE SANGRE
Remocin de
microorganismos
Clulas de
infecciosos y
kupffer
sustancias
extraas
Accin fagoctica
CIRROSIS HEPTICA
Alteracin de la
arquitectura vascular
Parnquima
heptico
Ascitis
Varices
esofgicas
Encefalopata
heptica
Coagulopatias
Desarrollo de la cirrosis:
6 meses
1 70 %
Virus
2 ByC
CLASIFICACIN
SEGN
CRITERIOS
Personas
sanas
Tipos de clasificacin etiolgica:
Alcohol
Txicos (agentes limpieza, solventes, compuestos industriales, etc.
Medicamentos (periodos de tratamiento extensos con: metotrexato,
isoniazida, amiodarona, entre otros)
4. Otras etiologas
Colitis ulcerosa
Pancreatitis
Enfermedades infecciosas(toxoplasmosis)
Trastornos metablicos.
Clasificacin morfolgica:
Tamao de los ndulos de regeneracin:
1- Cirrosis microdular:
Ndulos de regeneracin menor a 3mm de dimetro.
Corresponde a la cirrosis de Laennec o cirrosis atrfica
Etiologa alcohlica.
2- Cirrosis micronodular:
los ndulos mayor de 3mm dimetro. Por lo general.
La hepatitis viral desempea un papel en su etiologa.
La degeneracin cancerosa (hematoma maligno)
corresponde cirrosis pos heptica o post necrtica.
3- Cirrosis mixta:
Micro y macronodular
Clasificacin clnica:
La edad variable.
(+) (-)
Segn este estudio Don Arnaldo Carrasco, gastroenterlogo
refiere:
o Hgado graso.
Se pierde la arquitectura o Hepatitis aguda
Da lugar a una
normal y estructura de (inflamacin del
Insuficiencia Heptica
los vasos sanguneos y hgado).
(Cirrosis)
linfticos
o Cirrosis Heptica
(irreversible).
HISTOPATOLOGA
Acumulacin grasa como triglicridos
Cirrosis de Laennec
Cirrosis Biliar
Cirrosis Cardiaca
Cirrosis Metablica
CIRROSIS DE LEANNEC
Aumenta la susceptibilidad:
Estado La dieta rica en grasa saturadas
Nutricional Deposito de hierro en hgado
Ambiente
- Estado
socioeconmico
- Presencia txicos o
qumicos
Sexo
Edad - Mujeres ms
sensibles al dao
- Entre 40 y 60
aos - Tamao
corporal ms
pequeo
CIRROSIS BILIAR
Secundaria a una lesin de vas biliares tal como:
obstruccin, inflamacin, atresia de vas biliares,
Lesin del hgado en conductos biliares
intrahepticos.
CIRROSIS POSTNECRTICA
Enfermedad crnica
Secundaria a una necrosis heptica (hgados
disminuido de tamao con consistencia
macronodular y alto riesgo de cancerizacin)
CIRROSIS CARDACA
Combinacin de una congestin vascular crnica
destructiva
Atrofia progresiva de los hepatocitos
Fibrosis que abarca las zonas central y portal
Reaccin regenerativa e inflamatoria limitada.
CIRROSIS METABLICA
Asociada con un trastorno metablico como:
- Enfermedad de Wilson
- Hemocromatosis.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas
generale
Fiebre s Dispepsia
precoces
Alteracin
Dolor funcin
intestinal
Molestias
abdominale
s
Ictericia
Edema
perifrico
Ascitis
Sntomas Pueden ser
tardos GRAVES Trastornos
hematolgicos
y endocrinos
Encefalopata
heptica
Sndrome
Hepatorrenal
EVOLUCIN ENFERMEDAD
Fase inicial o Fase avanzada o
compensada descompensada
Cuadro agudizado de
Paciente asintomtico
cirrosis
50% fallecen en un
Puede progresar hasta lapso de 5 aos si no
llegar a la reciben trasplante
descompensacin heptico o se instaura
un tratamiento
Tegumentos
Neurolgicos Ictericia
Encefalopata Heptica Telangectasias
Neuropata Perifrica Eritema palmar
Asterixis Prpura
Petequias
Cabezas de medusa
Gastrointestinales
Anorexia, dispepsia
Nuseas, vmitos Hematolgicos
Cambios hbitos de Anemia
evacuacin Trombocitopenia
Dolor abdominal sordo Leucopenia
Mal aliento heptico Trastornos de la
Vrices esofgicas, gstricas coagulacin
o hemorroidales Esplenomegalia
Reproductores
Cardiovasculares
Anemorrea
Retencin de lquidos
Atrofia testicular
Edema perifrico
Ginecomastia (hombres)
Ascitis
Impotencia
Necrosis
heptica
Disminucin Aumento
metabolismo Orina oscura
uribilingeno
bilirrubina
Bilirrubinemia ICTERICIA
Disminucin Heces
bilis intestinal arcillosas
ICTERICIA
Alteracin
No se sintetizan Necesaria para
hepatocitos No
factores de activacin factores II,
metabolizan vitamina
coagulacin VII, IX y X
K
Hepatocitos no
Conducto biliar se
sintetizan
obstruye y reduce
adecuadamente
absorcin grasas y
factores de
vitamina K
coagulacin
ALTERACIONES CUTNEAS
Consecuencia de la Hombres:
acumulacin de Ginecomastia; Hgado deja de
estrgenos. prdida del vello metabolizar
axilar y pbico; atrofia adecuadamente la
testicular e aldosterona
impotencia; prdida Provoca un
de la libido. hiperaldosteronismo
Por disminucin del Mujeres: con retencin de
metabolismo agua, sodio y prdida
Amenorrea y de potasio.
hormonal hemorragia.
COMPLICACIONES
o HIPERTENSIN PORTAL Y VRICES ESOFGICAS
Cambios estructurales
hgado
Compresin y
destruccin venas
sinusoides portales y
hepticos
Obstruccin flujo normal
de sangre por el sistema
portal
Hipertensin portal
Vrices
esofgicas
Incremento Presin venosa en la
circulacin portal
Esplenomegalia, grandes venas colaterales,
ascitis, hipertensin sistmica, vrices
esofgicas.
EDEMA
Reduccin de la presin onctica
coloidal a causa de una alteracin en la
sntesis heptica de albmina y un
incremento de la presin portocava.
Video Ascitis
o ENCEFALOPATA HEPTICA
Principales agentes patgenos: Nitrgeno del
amonaco, aminocidos aromticos.
Principal fuente de amonaco Diseminacin
bacteriana y enzimtica de los aminocidos en los
intestinos.
Grandes
Va al hgado (por cantidades de
circulacin portal) amonaco en
circulacin
Se transforma en
Hgado INCAPAZ
UREA (excretada
de transformarlo
en riones)
Euforia, depresin, apata,
irritabilidad, prdida de memoria,
confusin, bostezos, somnolencia,
insomnio, agitacin, habla lenta y
pastosa, labilidad emocional,
alteracin de la conciencia, hipo,
respiracin lenta y profunda,
hiperreflexia y reflejo de Babinski
positivo.
Sntoma caracterstico es la asterixis
o temblores aleteantes.
Video Asterixis
SNDROME HEPATORRENAL
CRITERIOS DIAGNSTICOS
SNDROME HEPATORRENAL
DIAGNSTICO
Entrevista
Anamnesis
Factores de riesgo
Examen fsico
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Uribilinogeno en
Colesterol total Uribilinogeno fecal
orina
150 200mg/dl 98 - -280 mg/dia
0,1 1,0 U/l
disminuido disminuido
aumetado
ALT (SGOT)
Albumina Bilirrubina total
3,5 4.5 g/dl 0,1 - -1,0 mg/dl
AST (SGOT)
disminuida aumentada aumentado
Tiempo de
Amoniaco
LDH
protrombina GGT
<75ug/dl
4 15 seg
aumentado Aumentada
aumentado
Ecografa
Tomografa
Hepato Biliar
multiaxial
(Ultrasonografa
computalizada
Doppler)
Resonancia
Magntica Biopsia Heptica
Nuclear
TRATAMIENTO
El tratamiento para la cirrosis
depende del tipo de cirrosis que
padezca la persona, el tiempo
que haya transcurrido la
enfermedad y el dao
permanente que haya sufrido el
hgado. Algunas veces el dao
que sufren el hgado se puede
corregir si se encuentra la causa
especfica de la cirrosis y se da
el tratamiento adecuado. Este
est dirigido a detener o retrasar
su progreso, minimizar el dao
a las clulas hepticas y reducir
las complicaciones.
En el caso de la cirrosis alcohlica, la abstencin total y
una dieta balanceada son partes importantes del
tratamiento .
normoproteica
Hipoproteica o
Abstinencia de alcohol
Debe Deben medirse Absolutamente
incorporase BUN, crea, contraindicado
como habito, nitrgeno Prev peor
puede ureico. para pronostico y
aumentar el planificar su deterioro a
deterioro consumo corto plazo
heptico.
Adems de su
dificultoso
metabolismo
Beta
Como tratamiento para la
bloqueadores hipertensin portal
Vitamina liposoluble que en este trastorno
no se absorbe de forma natural.
Vitamina K necesaria para la snteses de factores II,
VII, IX, X, protena C, S y Z. de la cascada
de coagulacion.
Enemas
neomicina, Necesario para eliminar el amonio
producido por las bacteria intestinales
lactulosa evitando su absorcin a la circulacin
TAPONAMIENTO ESOFGICO
Indicaciones
Contraindicacin
Indicaciones:
contraindicaciones
hemoperitoneo, hepato y/
Relativas existencia de una PBE, esplenomegalia gigantes,
infeccin de la pared abdominal, embarazo
ANLISIS DEL LIQUIDO
PERITONEAL
transparente (normal)
Valoracin turbio (peritonitis bacteriana espontnea),
macroscpica: hemtico (trauma abdominal,
hepatocarcinoma,)
negro (pancreatitis hemorrgica)
cultivo de lquido.
Microbiologa
Revisar
- Documentacin de ingreso
- Exmenes (pruebas hepticas, electrolitos plasmtico,
amoniaco, entre otras).
- Identificar uso de algn medicamento.
Evaluar:
- Ingurgitacin yugular
- Parmetros ventilatorios
- Medir circunferencia abdominal
Medicin diaria del peso
- Balance hdrico.
PARACENTESIS EN ASCITIS
Mejora la
funcin
respiratoria
CUIDADOS EN PARACENTESIS
Posicionar al
Medir la cantidad de
paciente en posicin
lquido extrada,
cmoda o favorecer,
describirlo y
para que cumpla
registrarlo.
este objetivo.
El uso abusivo de
medicamentos
(automedicacin)
Tome precauciones
al usar productos
qumicos
CONTACTO CON PRODUCTOS
QUMICOS
Asegrese de que haya buena ventilacin.
Use el producto siguiendo las instrucciones.
Nunca mezcle substancias qumicas.
Evite el contacto de estas substancias con su piel, pues se
pueden absorber a travs de ella y lvese prontamente si esto
ocurre.
Evite inhalar substancias qumicas.
Use ropa que lo proteja.
PREVENIR TRANSMISIN DE LA HEPATITIS B O
C POR CONTACTO DE FLUIDOS CORPORALES.
Evite el contacto sexual con una persona que padezca hepatitis B crnica
o aguda.
Mantener relaciones con pareja estable, evitar mltiples parejas.
Use condn y practique relaciones sexuales con precaucin.
Evite compartir elementos personales, como mquinas de afeitar o
cepillos de dientes.
No comparta agujas para inyectarse drogas ni otros utensilios para el
consumo de stas (como pajillas para inhalar drogas).
Limpie los regueros o derrames de sangre con una solucin que
contengan una parte de blanqueador de uso domstico por 10 partes de
agua.
Mantngase bajo cuidado mdico si desarrolla una hepatitis viral hasta
que su mejora est asegurada.
CASO CLNICO
Paciente Don Pedro Zapata de 65 aos, viudo, con 3 hijos
de 21, 23 y 26 aos, consulta en Servicio de Urgencia del Hospital
de Los ngeles, procedente de su domicilio, el da 20 de
Septiembre del 2011, acompaado de su hermana, por presentar
cuadro de 2 das de evolucin de dolor abdominal acompaado
hematemesis con sangre fresca.
Al examen fsico general se observa fascie de dolor en
epigastrio irradiado a flanco derecho EVA 7/10, disnea, palidez, piel
y mucosas deshidratadas y diaforesis. Se mantiene desorientado
Control de Signos
con glasgow Vitales
12.
Presin arterial 88/48 mmHg (hipotenso)
Frecuencia cardaca 110 lpm (taquicrdico)
Frecuencia respiratoria 23 rpm (Taquipneico)
Temperatura axilar 36,5 C (Afebril)
Saturacin O2 90% ambiental.
Al examen fsico segmentario, el paciente presenta
telangiectasia en pmulos y fosas nasales, escleras ictricas. A la
palpacin el abdomen, duro, indepresible, con distensin
abdominal, circulacin colateral en menor grado, ruidos
hidroareos ausentes, se percute ruido timpnico. En extremidades
inferiores presenta edema (++).Presencia de Orina colrica, con
inicio hace 1 da.
Es atendido por el mdico de Urgencia, quien da la orden de
exmenes de sangre (Creatinina, Uremia, ELP, Ac. rico, Amonio,
Albmina, PCR, Pruebas hematolgicas, Hoja Heptica, Pruebas
Resultado Unidad Intervalo
de coagulacin)
HEMOGRAMA
Serie Roja
Hemoglobina 10,2 l g/dl 14-17,5
Hematocrito 30,4 % 40-52
Serie Blanca
Rcto Leucocitos 5500 ul 4400 - 11000
P. de Coagulacin
TP 22 % 70 a 100 %
TTPK 51,8 Seg < 38
Valorar signos vitales cada 30 min las primeras dos horas y luego cada 2 horas.
Valorar diuresis con caractersticas (color, cantidad, frecuencia, olor) cada 1 hora
Instalacin de 2 VVP N 16