Ex Vivo dan di Situ reseksi rendah Vena Cava dengan Hepatectomy untuk metastasis

kolorektal

Abstrak

Tidak diobati, pasien dengan ensefalopati metastasis dari karsinoma kolorektal memiliki
1-3
prognosis yang buruk, dengan kelangsungan hidup rata-rata kurang dari 12 bulan. meskipun
kemoterapi mungkin memiliki efek yang menguntungkan pada sejarah alam metastasis
ensefalopati unresected, 4kelangsungan hidup 5 tahun sulit untuk mencapai dengan kemoterapi
5
saja. hepatic reseksi, namun, dapat mencapai berkepanjangan hidup dengan tingkat kematian
diterima pada pasien yang dipilih. Aktuaria 5 tahun sintasan untuk pasien yang menjalani reseksi
adalah 25% sampai 50%, dengan Bedah tingkat kematian sekitar 5%. 6-11

Keterlibatan hepatocaval pertemuan atau rendah vena cava terpantau (IVC) oleh hati metastasis
sering dianggap kontraindikasi untuk reseksi hepatik dan dikaitkan dengan prognosis yang
suram. Namun, penerapan teknik bedah inovatif, seperti total hepatik vaskular pengecualian
12-17 18 19,20
(HVE), memotong venovenous, dan ex vivo hepatik reseksi, telah diberikan tumor
tersebut beroperasi. Resected IVC mungkin kemudian diganti dengan korupsi vena autogenous
21,22
atau bahan prostetik. 23-25

Artikel ini laporan pengalaman kami dengan seiring hepatik dan IVC reseksi pada delapan
pasien dengan lokal canggih hepatik metastasis asal kolorektal. Teknik bedah tersebut digunakan
untuk mencapai resectability.

METODE

Dari Februari 1995 untuk Februari 1999, 158 pasien dengan metastasis hati kolorektal menjalani
reseksi hati di unit Hepatobilier kami. Semua prosedur bedah dilakukan atau diawasi oleh penulis
senior (JPAL). Pada 18 pasien (11%), IVC keterlibatan dengan tumor diduga dari pencitraan
prabedah. Dalam 10 pasien ini, kecurigaan tersebut adalah tidak beralasan: tumor cukup
dibersihkan dari IVC setelah hati mobilisasi menggunakan teknik bedah standar. Di sisa delapan
pasien, mobilisasi awal menegaskan keterlibatan IVC, dan pasien menjalani reseksi diperpanjang
dengan IVC penggantian.

Pasien rincian dirangkum dalam Tabel 1. Ada enam laki-laki dan dua perempuan, dengan usia
rata-rata 62 tahun (kisaran 42-80 tahun). Adenokarsinoma utama adalah rectosigmoid asal dalam
lima pasien dan tepat kolon pada tiga pasien. Semua tumor terlibat dinding otot tetapi telah
metastasis nodal daerah tidak terdeteksi. Pementasan TNM adalah T2N0M0 dalam lima pasien
dan T2N0M1 pada pasien tiga di antaranya hati metastasis terdeteksi pada saat operasi usus
utama. Hati metastasis didiagnosis selama tindak lanjut (1-14 tahun) dalam enam pasien. Satu
pasien menerima ajuvan kemoterapi (5-Fluorourasil dan folinic asam) sebelum diagnosis hati
metastasis. Pasien lain menerima kemoterapi untuk penyakit hati besar yang melibatkan IVC
sebelum menjalani reseksi hepatik, dengan respon parsial. Tak satu pun dari delapan pasien
menerima terapi radiasi.

Tabel 1. RINCIAN PASIEN

Penilaian prabedah

Lokasi dan luasnya penyakit hati dan keterlibatan pembuluh darah hepatik dan IVC (tabel 2)
dinilai sebelum operasi dengan CT kontras ditingkatkan intravena (Fig. 1) dan MRI. Tidak
adanya penyakit ekstrahepatik dinilai oleh kolonoskopi dan CT scan perut, panggul, dan dada
pada semua pasien. Kebugaran jantung dan paru-paru untuk operasi dievaluasi dengan latihan
EKG, radiografi dada dan fungsi paru pengujian pada semua pasien, dan perubahan dengan
angiografi koroner pada satu pasien dengan noninsulin-dependent diabetes mellitus dan batas
EKG.
Gambar 1. Prabedah CT scan (pasien 7) menunjukkan tumor metastasis kolorektal besar yang
menghancurkan struktur yang tepat portal, abutted struktur kiri portal triad, dan di dekat aposisi
untuk rendah vena cava.

Tabel 2. RINCIAN HATI METASTASIS DAN PROSEDUR BEDAH

Jumlah lesi hati metastatik adalah satu dari empat pasien, dua dari tiga pasien, dan tiga dalam
satu pasien. Penyakit metastatik terlibat tujuh segmen hepatik dua pasien, enam segmen dalam
dua pasien, lima segmen dalam dua pasien, empat segmen pada satu pasien, dan dua segmen
pada satu pasien. Lesi hati terlibat semua tiga hepatik vena di empat pasien, kanan, dan tengah
hepatik vena dalam dua pasien, dan vena yang tepat hepatik pada satu pasien. Keterlibatan IVC
diperpanjang dari 30 untuk 360 dengan lingkar pada delapan pasien. Portal struktur terlibat
dalam lima pasien.

Teknik anestesi

Semua pasien yang membius menggunakan air oksigen-desflurane-berbasis teknik untuk

26,27
meminimalkan gangguan fungsi hati pasca bedah. N-acetylcysteine dan antioksidan diresapi
28
pemberian perlindungan hepatik. asam tranexamic antifibrinolytic obat diberikan untuk
29-
mempertahankan fungsi trombosit dan mencegah fibrinolisis dihasilkan dari "fase anhepatic."
31
Venovenous bypass digunakan untuk memelihara kestabilan hemodinamik pasien empat di
18
antaranya ex vivo hati dan cava reseksi dilakukan. dalam empat pasien tersisa, rendah tekanan
atrium kanan dan caval tetap dipertahankan segera sebelum dan sesudah vaskular reseksi
pengecualian dan hepatocaval untuk meminimalkan vena backbleeding. Ini telah dibantu oleh
intraoperatif penggunaan toraks Blokade epidural dan kepala-up tilt. Berarti tekanan arteri
dikelola di lebih dari 50 mmHg oleh infus phenylephrine. Setelah reperfusi hati, dopexamine
infused untuk mengoptimalkan aliran darah hepatosplanchnic. 32,33

Prosedur bedah

Operasi ini dilakukan melalui sayatan perut melintang atas dengan ekstensi atas garis tengah
untuk memungkinkan akses menggunakan sistem mekanis penyusutan (Omni-saluran bedah,
divisi dari Minnesota ilmiah Inc, Minneapolis, MN). Biopsi dari kelenjar getah bening di porta
hepatis diperoleh untuk pemeriksaan bagian beku; metastasis nodal dikeluarkan pada semua
pasien. Intraoperatif USG hati mengidentifikasi dua tambahan lesi di sudah terlibat segmen 7 dan
8 dalam satu pasien (pasien 1). Bedah hati standar teknik yang digunakan, dengan parenchymal
transection yang menggunakan Cavi-Pulse ultrasonik bedah Aspirator (CUSA, Model 200T,
Valleylab, Boulder, CO).

Prosedur bedah yang dilakukan dirangkum dalam Tabel 2. Tepat hepatectomy (reseksi segmen 5
sampai 8) dilakukan pada tiga pasien, dengan metastasectomy segmen tambahan 3 pada satu
pasien. Tepat hepatik trisegmentectomy dengan degradasi amonia menjadi urea Lobektomi
(hepatectomy kanan diperpanjang; reseksi segmen 1 dan 4 hingga 8) dilaksanakan di empat
pasien, dengan ekstensi dari reseksi di ligamentum falciform untuk menghapus sekitar 30% dari
segmen 2 dan 3 dari tiga pasien. Salah satu pasien (pasien 2) menjalani hepatectomy total dengan
ex vivo bangku pembedahan dan IVC eksisi dan rekonstruksi dengan saphenous vein
autologous-IVC komposit korupsi dan berikutnya reimplantation bagian dari segmen 2 dan 3
34
menggunakan teknik flop. dua pasien (pasien 7 dan 8) menjalani ex vivo reseksi segmen
hepatik terlibat dan IVC dengan reimplantation sisa bagian dari segmen 2 dan 3 pada 20-mm
bercincin politetrafluoroetilena (PTFE) tabung graft (Gore-Tex, Flagstaff, AZ) (Fig. 2). Satu
pasien (pasien 1) menjalani ex vivo bangku hepatectomy dan IVC reseksi dengan pelestarian dan
reimplantation segmen 4b, 5, dan 6 setelah reattachment dari kanan dan tengah vena hepatik 22-
mm Dacron graft tube (Hemashield, Meadox Medical Inc, Oakland, NJ).
Gambar 2. (A) baris ini ex vivo hepatik reseksi (pasien 7) adalah di sebelah kiri dari ligamentum
falciform. Bagian dari segmen 2 dan 3 disingkirkan en bloc dengan segmen 1 dan 4 hingga 8.
Bagian sebelah kiri hepatik vena telah resected, dan kiri ...

Rekonstruksi IVC

Segmen lengkap suprarenal IVC resected dalam empat pasien dan dibangun dengan graft sintetis
interposition (tiga pasien) atau saphenous vein autologous-IVC komposit korupsi (satu pasien).
Dalam contoh ini, meskipun semua vena hepatik telah disusupi oleh tumor, sebagian besar IVC
diselamatkan. Selama pembedahan bangku, hal itu mungkin untuk menghapus IVC dan
menggunakan kembali sebagian untuk membuat tabung yang ditambah dengan patch safena.
Sisa-sisa kiri hepatik vena ini ditanam kembali ke sisi tabung menggunakan terus-menerus
prolene (4-0) jahitan. Antara 120 dan 270 lingkar IVC (hati) suprarenal dipotong pada tiga
pasien dan dibangun menggunakan Dacron patch. Pada satu pasien (pasien 6), hanya 30 lingkar
IVC resected; itu diperbaiki dengan teknik sederhana jahitan menggunakan 3-0 prolene jahitan,
tanpa beralih ke patch perbaikan.

Enam pasien dengan sintetis korupsi perbaikan atau penggantian IVC diterima seimbang setelah
operasi dengan warfarin (dicoumarin) untuk mengurangi risiko graft vaskular trombosis. Baru-
baru ini (pasien 8), kami membangun fistula arteriovenosa antara Umum arteri femoralis dan
vena dengan menggunakan graft PTFE 4-mm (IMPRA, Tempe, AZ) untuk meningkatkan aliran
darah caval. Meskipun dimungkinkan untuk menghentikan warfarin administrasi dalam situasi
ini pada sekitar 3 bulan, kami memutuskan untuk melanjutkan tanpa batas jika pasien menderita
efek samping.
Teknik pengecualian vaskular

35
Enam dari delapan prosedur dilakukan di bawah total HVE. Ini melibatkan manuver Pringle
dengan menjepit IVC di atas dan di bawah hati. Bypass sistemik venovenous (femoralis ke vena
jugularis interna) menjadi diperlukan dalam dua pasien yang tidak mentolerir IVC penjepitan dan
menjadi nyata hipotensif. Portosystemic venovenous bypass dengan oklusi arteri dilembagakan
di sisa empat pasien yang menjalani total hepatectomy dengan ex vivo reseksi hati dan IVC,
untuk transplantasi hati prosedur (Fig. 3). Hati dihapus perfused dengan University of Wisconsin
(UW) solusi (ViaSpan, DuPont Merck, Wilmington, DE) dan dikelola ex vivo dalam dingin UW
solusi dikemas dengan es untuk optimal pelestarian selama pembedahan bangku. Venovenous
bypass itu tidak diperlukan dalam satu pasien (pasien 3) yang menjalani benar hepatectomy
dengan segmen 3 metastasectomy dan eksisi IVC. Meskipun total HVE tidak diperlukan dalam
kedua pasien, manuver Pringle dibutuhkan untuk 15 menit selama hepatik parenchymal
pembedahan. Juga, IVC menutup diatas vena ginjal dan dibawah diawetkan tengah dan kiri
hepatik vena selama 15 menit untuk mengaktifkan reseksi dan rekonstruksi bagian IVC. Aliran
darah hepatik dipulihkan sebelum rekonstruksi IVC, dengan vena keluar dibangun kembali
melalui kiri dan tengah hepatik vena (pasien 3). HVE itu juga tidak perlu pada pasien 6, di
antaranya penjepit sisi digunakan pada IVC; Meskipun demikian, Pringle manuver yang
diperlukan selama 12 menit selama pembedahan parenchymal.

Gambar 3. Teknik vaskular isolasi. Diagram ini menunjukkan penempatan vaskular klem dan
tingkat rendah vena cava reseksi (area teduh) dalam setiap kasus. Portosystemic venovenous
bypass digunakan selama ex vivo reseksi (pasien ...

Empedu rekonstruksi

Pada pasien yang menjalani ex vivo besar hati reseksi (n = 4) atau di situ radikal kanan hepatik
trisegmentectomy (n = 1), rekonstruksi empedu dilakukan dengan Roux-en-Y
hepaticojejunostomy karena tumor keterlibatan empedu atau untuk menghindari ketegangan dan
potensi striktur empedu. Anastomoses bersinar dengan lapisan tunggal 3-0 terganggu atau dijahit
Vicryl 4-0 untuk duct hepatic Umum (n = 1) atau saluran hepatic kiri (n = 4).

Tindak lanjut

Periode follow-up berarti setelah keluar dari rumah sakit adalah 11 bulan (berkisar 3-30 bulan).
CT scan perut untuk deteksi kambuhnya penyakit ini dilakukan setiap 6 bulan, atau seperti yang
ditentukan oleh perkembangan gejala atau peningkatan kadar darah antigen carcinoembryonic.

HASIL

Tabel 3 meringkas hasil utama operasi.

Tabel 3. HASIL DARI OPERASI

Komplikasi

Persyaratan berarti transfusi darah adalah 8 unit (kisaran 0-25). Pleura pleura dikembangkan di
empat pasien dan drainase yang diperlukan di bawah bimbingan USG. Penyakit kuning
hepatocellular dikembangkan dalam dua pasien setelah hepatectomy tepat dan benar hati
trisegmentectomy, dengan resolusi dalam waktu 2 sampai 3 minggu. Nonthrombotic obstruksi
IVC karena kompresi oleh regenerasi hati dikembangkan di satu pasien 6 bulan setelah
rekonstruksi IVC dengan tabung Dacron graft (pasien 1). Ini adalah dikaitkan dengan
perkembangan besar menyusu jika lebih rendah dan Asites dan dirawat dengan stenting
percutaneous endoluminal, dengan resolusi yang cepat dari semua gejala dan tanda klinis.

Kematian

Dua pasien (25%) meninggal dalam waktu 30 hari atau selama masuk rumah sakit untuk operasi.
Seorang wanita berusia 42 tahun yang menjalani total hepatectomy dengan ex vivo hepatik
reseksi dan reimplantation segmen 2 dan bagian dari segmen 3 dengan rekonstruksi IVC
mengalami hemopneumothorax kiri dan onset cepat kegagalan pernafasan dan ginjal pada hari
kedua pasca bedah, memerlukan ventilasi dan hemodialisis. USG Doppler menyarankan
Trombosis vena portal. Ini adalah tidak dibuktikan, namun, di intraoperatif Doppler pemeriksaan
dilakukan selama laparatomi berulang pada hari yang ketiga pasca bedah. Meskipun intensif
dukungan, pasien meninggal pada pasca bedah hari 15. Kematian yang kedua terjadi 39 hari
setelah benar trisegmentectomy dengan IVC rekonstruksi di seorang 68 tahun yang menerima
kemoterapi prabedah intensif. Meskipun relaparotomy negatif selama minggu kedua pasca
operasi, pasien meninggal dijelaskan sepsis dan gagal organ beberapa.

Histologi

IVC secara histologis terlibat dalam enam pasien. Itu patuh untuk, tetapi tidak menyusup dengan,
tumor dalam dua pasien. Dalam dua kasus dimana ex vivo pendekatan digunakan, sebagian
karena keterlibatan struktur bilateral portal triad, Histopatologi analisis menunjukkan massa
tumor akan 17 15 dan 17 13 cm dan spesimen ditimbang 1900 dan 2040 g. Dalam kasus ini,
ada invasi kedua kiri dan kanan hepatic saluran empedu, tapi jelas saluran empedu reseksi
margin yang diperoleh. Reseksi parenchymal hepatik margin keterlibatan terlihat dalam satu ex
vivo pasien reseksi yang kemudian menerima pasca bedah ajuvan kemoterapi (5-FU dan folinic
asam).

Kambuhnya penyakit

Semua pasien telah menjalani operasi kolorektal metastasis. Ada dua akhir kematian. Pasien 1
mengembangkan sebuah adenocarcinoma tepat ginjal (dikonfirmasi secara histologis) dengan
infiltrasi IVC dan metastasis paru-paru dan tulang belakang 24 bulan pascaoperasi. Ada tidak ada
bukti kambuhnya penyakit di sisa hepatik. Aspirates denda-jarum radiologically dipandu paru-
paru lesi mengungkapkan buruk dibedakan karsinoma sel, asal-usul yang tidak bisa ditentukan.
Pasien dirawat dengan progesteron dan kemoterapi, tetapi meninggal 30 bulan setelah hati
reseksi. Pada pasien 3, paru-paru dan metastasis peritoneal dikembangkan 7 bulan setelah operasi
dan mengakibatkan kematian di 11 bulan. Nya adalah rumit oleh Trombosis vena portal di 5
bulan dari pembesaran celiac kelenjar getah bening, dan ia tidak pernah cukup fit untuk
kemoterapi. Empat pasien tersisa masih hidup, tetapi dua memiliki bukti dari penyakit berulang
dalam paru-paru (pasien 4) dan tulang (pasien 7). Sebuah lesi kulit kepala kecil berkembang di
pasien 6 dan benar-benar memisahkan diri di 3 bulan. Pasien terakhir menunjukkan tidak ada
bukti kambuhnya penyakit pada CT scan dada, perut dan panggul 6 bulan, dan konsentrasi serum
carcinoembryonic antigen tetap rendah pada tindak-lanjut 9 bulan.

Hasil pasien dengan IVC dugaan keterlibatan diperlakukan oleh Hepatectomy tanpa
reseksi IVC

Sepuluh pasien dengan metastasis hepatik kolorektal dan dugaan keterlibatan IVC ditemukan
memiliki tumor yang dapat dikerahkan dari IVC dan dibersihkan dengan teknik standar
hepatectomy; prosedur ini juga dilakukan oleh penulis senior (JPAL). Pengangkatan dalam
kelompok ini adalah sebagai berikut: kiri trisegmentectomy (segmen 2 5, 8 1) pada pasien
tiga; tepat trisegmentectomy (segmen 4 8 1) di empat (tiga dari empat ini juga memiliki
metastasectomy segmen 2 atau 3); tepat hepatectomy (segmen 5 8) dengan segmen 3
metastasectomy di salah satu; kiri hepatectomy (segmen 1 4) dalam satu; dan segmen 1 dan 7
reseksi dalam satu. Ini, lima kini telah meninggal; penyebab kematian yang peritoneal metastasis
pada 2 bulan, metastasis paru-paru pada bulan 7 dan 31 dan hati metastasis pada 22-30 bulan
(berarti kelangsungan hidup 18 bulan). Lima pasien tetap hidup: dua bebas penyakit di 9 dan 32
bulan, satu bebas penyakit setelah paru reseksi di 32 bulan, satu bebas penyakit setelah hati lebih
lanjut reseksi 12 bulan, dan satu dengan metastasis paru-paru tidak setuju untuk operasi di 25
bulan (rata-rata tindak lanjut 22 bulan). Pada 1 dari 10 pasien (saat ini hidup), terulangnya hati di
dekat IVC tetapi memisahkan diri tanpa IVC reseksi.

DISKUSI

Hepatic tumor di pusat atau posterior segmen mungkin melibatkan vena hepatik atau dapat
memperpanjang untuk melibatkan IVC, render reseksi hati dengan teknik konvensional yang
sulit. Reseksi percobaan dapat mengakibatkan perdarahan besar atau udara emboli, dengan
cukup kompromi untuk keselamatan, kecukupan reseksi, dan curability. Kontrol aliran darah
melalui IVC, penting untuk memfasilitasi reseksi dan rekonstruksi. Ketika keterlibatan IVC
minimal (60 circumferentially dan 2 cm longitudinal), kontrol dapat dicapai hanya dengan
menerapkan penjepit sisi cava retrohepatic (seperti pasien 6 dari seri ini). Keterlibatan lebih luas
12-14,17
IVC, namun, memerlukan penggunaan total HVE. hal ini dapat dicapai dengan
menerapkan vaskular klem untuk IVC di bawah dan di atas hati (biasanya hanya di atas vena
35
yang tepat adrenal), termasuk gangguan aliran darah hepatik menggunakan manuver Pringle.
perhatian harus diarahkan ke hadapan arteri hati kiri aksesori; jika hal ini kiri unclamped, hepatik
kemacetan atau kehilangan darah yang berlebihan dapat menyebabkan. HVE sehingga
memungkinkan reseksi untuk melanjutkan dalam bidang bedah tak berdarah. Pendekatan ini
lebih lanjut difasilitasi oleh ditoleransi berkepanjangan (60-90 menit) terus-menerus hangat
hepatik iskemia karakteristik hati sehat pada kebanyakan pasien dengan penyakit metastasis.
14,16,36-38

HVE, namun, secara signifikan dapat mengurangi output jantung sebagai akibat dari penurunan
39
vena kembali, mungkin mengakibatkan Instabilitas hemodinamik. ini tidak ditoleransi di dua
dari empat pasien dalam seri ini yang menjalani di situ hepatectomy dengan reseksi IVC dan
perbaikan. Meskipun intoleransi hemodinamik yang terus-menerus dapat diatasi dengan menjepit
supraceliac aorta, 14,40 kita menghindari manuver ini karena dapat mengakibatkan cedera iskemik
saraf ginjal, usus, dan tulang belakang. Bypass venovenous sistemik, namun, dapat
mengembalikan vena kembali dan cardiac output; itu berhasil digunakan dalam dua pasien di
atas. Kami secara rutin tempat cannulas di jugularis internal dan umum femoralis vena
digunakan setelah induksi anestesi pada pasien yang mungkin memerlukan IVC menjepit dan
venovenous sistemik mungkin bypass.

Meskipun total HVE memungkinkan bidang bedah yang tak berdarah, akses dan paparan tetap
terbatas pada pasien dengan infiltrasi tumor hati yang luas. Akses terbatas dapat kompromi
reseksi margin dan mengganggu tingkat operasi. Durasi normothermic iskemia dikenakan oleh
HVE total yang bisa ditolerir adalah faktor pembatas lebih lanjut ketika reseksi diperpanjang dan
kompleks direncanakan. Keterbatasan ini dapat diatasi dengan penggunaan perfusi hati
17 41,42
hypothermic. Hal ini memungkinkan hati reseksi untuk melanjutkan di situ, antesitum,
atau ex vivo. 19,43 Hypothermic (4 C) hepatik perfusi menggunakan solusi UW mengoptimalkan
44,45 46
pelestarian hati dan meningkatkan periode ditoleransi hati iskemia 4 jam. penggunaan
teknik-teknik ini mungkin definisi ditoleransi dan aman dengan portal dan bypass sistemik
18
venovenous, seperti transplantasi hati. Reseksi hati yang luas sehingga dapat dilakukan di
bawah kondisi yang terkendali. Bypass kardiopulmoner dengan penangkapan peredaran darah
hypothermic juga telah digunakan untuk reseksi tumor hati yang melibatkan hepatik vena atau
 47
vena cava terpantau. Namun, reseksi radikal dan aman yang dapat dicapai dengan teknik-
teknik yang kita dijelaskan mempertanyakan kebutuhan untuk thoracotomy, kardioplegia dan
sistemik hipotermia pada pasien, dengan komplikasi mereka penjawab. 48,49

Meskipun perfusi hypothermic di situ dan teknik antesitum berlaku untuk tumor hati yang
melibatkan hepatocaval pertemuan atau retrohepatic vena cava, kami menggunakan ex vivo
bangku pembedahan teknik dalam empat pasien untuk alasan berikut:

Tumor melanggar pada bunga portal segmen hati harus dipelihara (dua pasien)

Reseksi dan rekonstruksi vena hepatik lebih dari satu (satu pasien)

Ekstensif IVC penggantian (tiga pasien).

Pengalaman kami dalam transplantasi hati telah pasti mempengaruhi preferensi kita. Namun,
dalam dua pasien empat, penggunaan teknik di situ mungkin dikompromikan reseksi margin di
bunga portal. Pada kenyataannya, portal triad reseksi dan rekonstruksi yang diperlukan pada
pasien dua, apakah prosedur dilakukan di situ atau ex vivo. Ini dikonfirmasikan pada
pemeriksaan histopathologic. Kombinasi dari portal dan IVC reseksi dan rekonstruksi
meniadakan argumen untuk setiap pendekatan di situ dalam situasi ini, mana ada keuntungan
yang teoritis menghindari hepatik anastomoses arteri dan empedu dan risiko yang melekat pada
mereka.

Ekstensi hepatik tumor melibatkan IVC dapat diduga sebelum operasi hadapan ekstremitas
50
bawah pembengkakan dan vena pembengkakan. keterlibatan IVC pada pasien kami, namun,
diduga atau ditunjukkan pada prabedah CT scan dan lebih jelas digambarkan oleh MRI. MRI
sedang kami standar emas untuk penilaian prabedah hati metastasis dan kemungkinan
51
keterlibatan berdekatan struktur pembuluh darah utama. secara teoritis, MRI mungkin
22,24
alternatif non-invasif yang dapat mengganti cavography dalam evaluasi keterlibatan IVC.
Namun (di tangan kami, setidaknya), MRI telah terbukti memiliki spesifisitas yang relatif
rendah: dalam 10 pasien 18, kita menemukan bahwa IVC reseksi ini tidak perlu. Ketiadaan lokal
kekambuhan tumor di region IVC di semua tapi 1 dari 10 pasien menunjukkan bahwa
pendekatan kami mendapatkan margin pembedahan jelas dengan mengupas tumor dari IVC
sedapat mungkin benar. Lebih jauh lagi, pada pasien kambuh, ulangi reseksi mungkin di 1 tahun,
dan lagi IVC reseksi tidak diperlukan.

21,22
Meskipun graft pengganti IVC resected dengan vena autogenous membawa keuntungan
dengan risiko infeksi atau trombosis, opsi ini tidak akan layak secara teknis, terutama jika
segmen relatif lama IVC harus diganti. Sintetis vaskular cangkok adalah alternatif yang berguna
24,25,52
dan digunakan sebagai cangkokan tabung dalam tiga dari pasien kami dan patch di tiga
orang lain. PTFE ditegakkan cincin mungkin bahan pilihan 24,25,52 dan merupakan alternatif untuk
Dacron; itu adalah korupsi kami saat ini pilihan. Meskipun risiko graft trombosis dapat dikurangi
25
dengan seimbang pasca operasi, nilai seimbang tetap dipertanyakan, dan durasi diperlukan
terapi sulit untuk menentukan. Berbagai manuver telah diusulkan untuk mencegah komplikasi
52
ini, termasuk fistula arteriovenosa selangkangan, yang kami telah baru-baru ini, dan
25
penempatan graft lebih kecil daripada cava asli sekitarnya untuk meningkatkan aliran darah
IVC. Manuver ini, namun, mungkin tidak mencegah korupsi kompresi dan berikutnya vena
obstruksi selama regenerasi hati. Penempatan stent Percutaneous Endovaskuler adalah efektif
dalam memulihkan patensi korupsi caval Dacron dikompresi dalam pasien kami. Menggunakan
graft PTFE ditegakkan cincin mungkin mencegah komplikasi ini.

Meskipun teknik bedah inovatif yang membuat ekstensif hepatik reseksi dan seiring IVC
penggantian layak, bedah tingkat kematian dan komplikasi yang terkait dengan jenis operasi
19
tetap cukup. Pichlmayr et al melaporkan tingkat kematian 33% dalam serangkaian sembilan
pasien yang menjalani ex vivo hepatik reseksi. Angka kematian di seri adalah 25%. Meskipun
demikian, dalam serangkaian hari agresif reseksi bedah hepatik metastasis melibatkan IVC,
53
Miyazaki et al melaporkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 22% setelah reseksi IVC,
dibandingkan dengan tingkat kelangsungan hidup 27% pada pasien tanpa keterlibatan IVC. Ex
vivo dan di situ reseksi IVC untuk hepatik kolorektal metastasis menawarkan peningkatan
kualitas hidup dan kesempatan untuk bertahan hidup pada pasien dengan tumor hati yang
dianggap bisa dioperasi oleh standar reseksi teknik. Perbaikan lebih lanjut dalam kelangsungan
hidup jangka panjang akan tergantung pada penggunaan terapi ajuvan efektif.
Catatan
Surat-menyurat: J. Peter A. Lodge, MD, FRCS, St. James's University Hospital, Beckett St.,
Leeds LS9 7TF, Inggris Raya.

Diterima untuk diterbitkan 10 November 1999.

Referensi
1. G Bengtsson, Carlsson G, Hafstrom L, P. Jonsson sejarah alam pasien dengan tidak diobati
hati metastasis kanker kolorektal. Am J Surg 1981; 141:586-589. [PubMed ]

2. Lahr CJ, Soong S-J, G awan, et al. Analisis faktor-faktor prognostik pada pasien dengan hati
metastasis dari karsinoma kolorektal bisa disebabkan berbagai faktor. J M.Farm(Klin) Oncol
1983; 1:720-726. [PubMed ]

3. rougier P, Milan C, Lazoethes F, et al. calon studi prognostic faktor-faktor di pasien dengan
unresected hepatik metastasis kanker kolorektal. Br J Surg 1995; 82:1397-1400. [PubMed ]

4. Wagner JS, Adson MA, van Heerden JA, et al. Sejarah Alam hepatik metastasis kanker
kolorektal: perbandingan dengan pengobatan resective. Ann Surg 1984; 199:502-508. [Artikel
gratis PMC] [PubMed ]

5. Isenberg J, Fischbach R, Kruger saya, Keller HW. Pengobatan hati metastasis kanker
kolorektal. Antikanker Res 1996; 16:1291-1295. [PubMed ]

6. Iwatsuki S, Esquivel CO, Gordon RD, Starzl TE. Hati reseksi untuk kanker kolorektal
metastatik. Operasi 1986; 100:804-810. [Artikel gratis PMC] [PubMed ]

7. Nordlinger B, Quilichini MA, Parc R, et al. hepatik reseksi dari kolorektal metastasis hati:
pengaruh pada kelangsungan hidup prabedah faktor dan operasi rekuren dalam kasus 80. Ann
Surg 1987; 205:256-263. [Artikel gratis PMC] [PubMed ]

8. Fortner JG. Kambuhnya kanker kolorektal setelah hepatik reseksi. Am J Surg 1988; 155:378-
382. [PubMed ]
9. Petrelli N, Gupta B, Piedmonte M, Herrera L. morbiditas dan kelangsungan hidup hati reseksi
untuk kolorektal adenokarsinoma. Dis Colon rektum 1991; 34:899-904. [PubMed ]

10. CB Rosen, Nagorney DM, Taswell HF, et al. pemberian transfusi darah dan penentu
kelangsungan hidup setelah hati reseksi untuk karsinoma kolorektal metastatik. Ann Surg 1992;
216:493-504. [Artikel gratis PMC] [PubMed ]

11. J Scheele, Stang R, Altdorf, Swiss-Hofmann A, Paul M. reseksi kolorektal hati metastasis.
Dunia J Surg 1995; 19:59-71. [PubMed ]

12. Heaney JP, Stanton WK, Halbert DS, et al. Teknik yang ditingkatkan untuk vaskular isolasi
hati. Kajian eksperimental dan laporan kasus. Ann Surg 1966; 163:237-241. [Artikel gratis
PMC] [PubMed ]

13. Fortner JG, Shiu MH, Kinne DW, et al. utama hepatik reseksi menggunakan vaskular isolasi
dan perfusi hypothermic. Ann Surg 1974; 180:644-652. [Artikel gratis PMC][PubMed ]

14. Huguet C, Nordlinger B, Galopin JJ, et al. Normothermic hepatik vaskular pengecualian
untuk hepatectomy yang luas. Surg Gynecol Obstet 1978; 147:689 693. [PubMed ]

15. bismuth H, Castaing D, Taman OJ. Reseksi hepatik utama di bawah total vaskular
pengecualian. Ann Surg 1989; 210:13-19. [Artikel gratis PMC] [PubMed ]

16. Huguet C, P Addario-Chieco, Gavelli A, et al. teknik hepatik vaskular pengecualian untuk
reseksi hati yang luas. Am Surg J 1992; 163:602-605. [PubMed ]

17. berney T, Mentha G, Morel P. Total vaskular pengecualian hati untuk reseksi lesi dengan
vena cava atau hepatic vena. Br J Surg 1998; 85:485-488. [PubMed ]

18. Shaw BW Jr, Martin DJ, Marquez JM, et al. Venous bypass dalam klinis transplantasi hati.
Ann Surg 1984; 200:524-534. [Artikel gratis PMC] [PubMed ]

19. Pichlmayr R, Grosse H, Hauss J, et al. teknik dan hasil awal bedah hati extracorporeal
(bangku prosedur) dan operasi di situ perfused hati. Br J Surg 1990; 77:21-26. [PubMed ]

20. Yanaga K, Kishikawa K, Shimada M, et al. Extracorporeal hepatik reseksi untuk Neoplasma
sebelumnya unresectable. Operasi 1993; 113:637-643. [PubMed ]
21. Miller CM, Schwartz ME, Nishizaki T. gabungan hati dan vena caval reseksi dengan
autogenous caval graft pengganti. Lengkungan Surg 1991; 126:106-108. [PubMed ]

22. Yamamoto H, Hayakawa N, Ogawa A, et al. Segmental reseksi dan rekonstruksi rendah vena
cava dengan korupsi autogenous vena. Br J Surg 1997; 84:51. [PubMed ]

23. Yagyu T, Shimizu R, Nishida M, et al. rekonstruksi vena hepatik untuk palsu rendah vena
cava di kanan hemihepatectomy diperpanjang dengan ex situ prosedur. Operasi 1994; 115:740-
744. [PubMed ]

24. Huguet C, Ferri M, Gavelli A. reseksi suprarenal rendah vena cava. Peran pengganti palsu.
Lengkungan Surg 1995; 130:793-797. [PubMed ]

25. Sarkar R Eilber FR, Gelabert HA, WJ Quinones-Baldrich. Penggantian palsu rendah vena
cava untuk keganasan. J Vasc Surg 1998; 28:75-83. [PubMed ]

26. O'Beirne HA, muda Y, Thornton J, Bellamy MC. Desflurane versus isoflurane di hati
transplantasi: perbandingan hasil. Br J Anaesth 1997; 79:132.

27. O'Riordan J, O'Beirne HA, Y muda, Bellamy MC. efek dari desflurane dan isoflurane pada
sirkulasi splanchnic mikro selama operasi besar. Br J Anaesth 1997; 78:95-96. [PubMed ]

28. el-Din HH, Bellamy MC, Webster NR, Goode H. Efek antioksidan hemodinamik dan
koagulasi mengikuti reperfusi dalam transplantasi hati orthotopic (OLT). Transplantasi hati Surg
1995; 1:418.

29. Kang YG, Lewis JH, Navalgund A, et al. Epsilon-aminocaproic asam untuk pengobatan
fibrinolisis selama transplantasi hati. Anestesiologi dan Intensive Care 1987; 66:766-773.
[Artikel gratis PMC] [PubMed ]

30. Yassen KA, Bellamy MC, Sadek SA, Webster NR. Asam Tranexamic mengurangi
kehilangan darah selama transplantasi hati orthotopic. Transplantasi M.Farm(Klin) 1993; 7:453-
458.

31. Cheema SP, Webster NR, Dunn F, Bellamy MC. mediator fibrinolisis dalam transplantasi
hati orthotopic. Transplantasi M.Farm(Klin) 1996; 10:24-27. [PubMed ]
32. smithies M, Tai Hwei Yee, Jackson L, melindungi usus dan hati dalam sakit kritis et al.: efek
dari dopexamine. Perawatan crit Med 1994; 22:789-795. [PubMed ]

33. Bellamy MC, Y muda, Guillou PJ, O'Beirne H. efek dopamin dan dopexamine pada sirkulasi
splanchnic mikrosirkulasi selama operasi besar pada manusia. Br J Anaesth 1996; 76:587 P.

34. Dunn SP, Langham MR Jr, Marmon LM. Pendekatan baru untuk transplantasi hati kiri-
lateral segmen. Kegagalan. Transplantasi 1990; 49:660-662. [PubMed ]

35. Pringle JH. Catatan pada penangkapan hepatik perdarahan karena trauma. Ann Surg 1908;
48:541-549. [Artikel gratis PMC] [PubMed ]

36. Nagasue N, Yukaya H, Ogawa Y, et al. reseksi Segmental dan subsegmental dari sirosis hati
di bawah hepatik oklusi aliran masuk dan keluar. Br J Surg 1985; 72:565-568. [PubMed ]

37. E Delva, Camus Y, Nordlinger B, et al. oklusi pembuluh darah untuk hati reseksi. Operasi
manajemen dan toleransi terhadap iskemia hepatik: 142 kasus. Ann Surg 1989; 209:211-218.
[Artikel gratis PMC] [PubMed ]

38. Huguet C, Gavelli A, Bona S. Hepatic reseksi dengan iskemia hati melebihi satu jam. J Am
Coll Surg 1994; 178:454-458. [PubMed ]

39. E Delva, Barberousse JP, Nordlinger B, et al. hemodinamik dan biokimia monitoring di
dalam besar hati reseksi dengan menggunakan pengecualian vaskular hepatik. Operasi 1984;
95:309-318. [PubMed ]

40. Stephen MS, Sheil AG, Thompson JF, et al. oklusi aorta dan isolasi vaskular yang
memungkinkan reseksi hepatik avascular. Lengkungan Surg 1990; 125:482-485. [PubMed ]

41. Belghiti J, Dousset B, Sauvanet A, et al. Resultats preliminaires de l'exerese "ex situ" des
tumeurs hepatiques: une tempat entre les traitements palliatifs et la transplantasi? Gastroenterol
M.Farm(Klin) berbagai 1991; 15:449-453. [PubMed ]

42. Hannoun L, L Delriviere, Gibbs P, et al. utama diperpanjang hepatik reseksi di berpenyakit
hati menggunakan hypothermic protection: hasil awal dari pasien pertama 12 diperlakukan
dengan teknik baru ini. J Am Coll Surg 1996; 183:597-605. [PubMed ]
43. autotransplantation E Forni, operasi Meriggi F. bangku dan hati. Pengalaman pribadi dan
pertimbangan teknis. G Chir 1995; 16:407-413. [PubMed ]

44. Kalayoglu M, Sollinger HW, Stratta RJ, et al. Extended pelestarian hati untuk transplantasi
klinis. Lancet 1988; 1:617-619. [PubMed ]

45. Todo S, Nery J, Yanag K, et al. pelestarian Extended cangkokan hati manusia dengan UW
solusi. JAMA 1989; 261:711-714. [Artikel gratis PMC] [PubMed ]

46. Hannoun T, Borie D, Balladur P, et al. reseksi hepatiques ex situ-in vivo. Teknik et resultats
preliminaires. Chirurgie 1992; 118:292-296. [PubMed ]

47. sener SF, Arentzen CE, O'Connor B, et al. hati dan vena cava reseksi menggunakan bypass
kardiopulmoner dengan hypothermic penangkapan peredaran darah. Am Surg 1996; 62:525-528.
[PubMed ]

48. operasi bypass kardiopulmoner JR. Utley . Skr r Opin Cardiol 1992; 7:267-275. [PubMed ]

49. Taylor KM. Pusat saraf system efek bypass kardiopulmoner. Ann Thorac Surg 1998; 66:S20-
S24. [PubMed ]

50. E Kieffer, Bahnini A, Koskas F. Nonthrombotic penyakit rendah vena cava: manajemen
bedah 24 pasien. Dalam: Bergan JJ, Yao JST, eds. vena gangguan. Philadelphia: WB Saunders;
1991: 501-516.

51. Kane PA, V Ayton, Walters HL, et al. ditingkatkan MnDPDP MR pencitraan hati. Korelasi
dengan bedah temuan. Acta Radiol 1997; 38:650-654. [PubMed ]

52. bower TC, Nagorney DM, Toomey BJ, et al. Vena cava pengganti penyakit ganas: ada
peran? Ann Vasc Surg 1993; 7:51-62.

53. Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K, et al. agresif reseksi bedah untuk hepatik metastasis
melibatkan rendah vena cava. Am J Surg 1999; 177:294-298.