KASUS OSLER

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti

Program Pendidikan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
Di RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso
Wonogiri

Oleh :
Rosalina Febrianti
12711049

Pembimbing :
dr. Romy Novrizal, Sp. KJ., M.Kes

Pendidikan Klinik Ilmu Kedokteran Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso
Wonogiri
2017
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Giriwoyo, Wonogiri

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari alloanamnesis ayah mertua pasien: Bp. W, 45
tahun, Jawa, buruh tani.
A. Keluhan Utama
Murung, menangis sendiri, tidak mau bangun dan makan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami perubahan perilaku sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah
Sakit. Menurut ayah mertuanya, emosi pasien sering tidak terkontrol, pasien
sering marah dan sangat mudah tersinggung, kemudian menangis dan berdiam
diri dikamar. Perubahan tersebut terlihat pada saat pasien kembali ke kampung
halaman dan suami tetap tinggal diperantauan. Saat itu pasien terlibat
pertengkaran dengan suami, namun menurut keluarga, pasien tidak
menceritakan masalahnya secara jelas, hanya yang keluarga tahu masalah
tersebut sudah diselesaikan dan suami sudah memaafkan. Sejak pertengkaran
tersebut, pasien sering aktif di sosial media, dan mengakatan bahwa ada yang
meneror nya lewat media sosial tersebut dan juga mengirimkan beberapa pesan
ponsel kepadanya. Isi pesan tersebut mengatakan bahwa pasien gagal menjadi
istri yang baik untuk suaminya, dan mengatakan bahwa suaminya tidak nyaman
jika bersama pasien. Kondisi ini membuat pasien mulai gelisah, tidak mau bangun
dari tempat tidur, tidak mau makan dan mengurung diri dikamar.
1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, pasien tampak semakin murung,
semakin diam dan mulai sulit diajak berbicara, pasien tidak bisa melakukan
aktivitasnya seperti biasa. Pasien memiliki anak, namun tidak mau memomong
dan menyusui anaknya, pasien juga merasa bersalah kepada anak dan suaminya
serta takut diceraikan. Pasien tidak mau makan sejak 3 hari dan juga tidak tidur.
Sejak adanya gangguan tersebut pasien belum pernah dibawa berobat atau
meminum obat apapun.
 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, keluarga membawa pasien untuk berobat
ke Poli Jiwa di RSUD Wonogiri, dari sana pasien diminta untuk mondok namun
pasien menolak. Malam harinya, keluarga kembali membawa pasien ke IGD RS
karena keluhan semakin memburuk, pasien selalu menangis dan seluruh badan
kaku. Sampai di IGD pasien tampak bingung, pandangan kosong, tidak dapat
berdiri dan berkomunikasi.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Tidak terdapat riwayat mondok di RSJ maupun riwayat gangguan jiwa
sebelumnya
D. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat trauma kepala disangkal
- Riwayat hipertensi, DM dan kejang disangkal
- Riwayat mondok di RS maupun RSJ disangkal
E. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir spontan dengan dibantu bidan. Berat badan lahir tidak diingat ibu.
Tidak ada keluhan selama masa bayi.
B. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Tidak ada masalah tumbuh-kembang. Mendapat ASI sampai usia 2 tahun.
C. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tumbuh-kembang dengan baik. Dapat mengikuti perkembangan anak-
anak seusianya. Pasien merupakan siswa yang biasa-biasa saja dan tidak ada
masalah selama masa sekolah. Pasien termasuk anak yang pendiam.
D. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Selama masa SMA tidak ada masalah. Namun, pasien cenderung tertutup dan
jarang bercerita dengan keluarga. Setelah lulus SMA pasien memutuskan untuk
bekerja.
E. Riwayat Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pasien tamat SMA
2. Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus SMA pasien bekerja sebagai buruh pabrik di luar kota kemudian
menikah dan berhenti bekerja untuk pulang ke kampung halamannya di
Wonogiri.
3. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam, menjalankan sholat lima waktu meski terkadang
terlewat.
 4. Riwayat Psikoseksual
Tidak didapatkan informasi.
5. Riwayat Aktivitas Sosial
Meskipun pendiam, tetapi pasien tetap mengikuti perkumpulan seperti arisan
di lingkungan rumahnya. Di lingkungan kerja pasien tetap bergaul dengan
baik terhadap rekan-rekan kerjanya meskipun cenderung tidak banyak bicara.
6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Tidak ada riwayat pelanggaran hukum.
7. Riwayat Situasi Sekarang
Saat ini pasien tinggal di rumah bersama ayah dan ibu mertuanya, anak dan
adik iparnya. Ibu pasien tinggal 1 desa dengan nenek pasien yang sudah sakit-
sakitan. Ayah pasien bekerja diluar kota.
F. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Tidak ada riwayat penyakit
serupa dalam keluarga. Saat ini pasien telah menikah dan memiliki 1 anak
perempuan berusia 7 bulan.

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Deskripsi Umum
Seorang wanita, tampak sesuai usia, warna kulit kuning langsat, rambut hitam
terikat, menggunakan busana kaos lengan pendek dan celana kaos, tampak tidak
rapi.
 B. Kesadaran
Kuantitatif : Apatis
C. Mood dan Afek
1. Afek : Menyempit
2. Mood : Hipotim
3. Keserasian : Serasi
D. Pembicaraan : tidak spontan, sulit dinilai, pasien multiselective
E. Persepsi
Halusinasi : (-)
Depersonalisasi : (-)
Ilusi : (-)
F. Pikiran
1. Bentuk pikir : Non Realistic
2. Isi pikir : waham bersalah, merasa berdosa atas sesuatu dan merasa
bertanggung jawab atas hal itu
3. Arus Pikir : Mutisme
G. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi : Menurun
2. Daya ingat : Menurun
3. Konsentrasi dan perhatian : Menurun
4. Pikiran abstrak : Menurun
5. Intelegensia dan kemampuan informasi : Menurun
6. Kemampuan menolong diri sendiri : Menurun
H. Pengendalian Impuls
Kurang, pasien saat ditanya tidak mau menjawab dan menatap pemeriksa,
gelisah, pandangan kosong
I. Dana Nilai dan tilikan
1. Daya nilai sosial : Kurang
2. Uji daya sosial : Kurang
3. Penilaian realita : Kurang
4. Tilikan : Derajat I, penyangkalan penuh terhadap penyakitnya.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Tidak Dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Status internus
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Apatis
 Vital sign : Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuansi Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 370 C
Pemeriksaan kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pemeriksaan leher : Tanda inflamasi (-), bekas trauma (-), benjolan (-),
pembesaran kelenjar limfe & tiroid (-), JVP dbn.
Pemeriksaan toraks :
I dada simetris, tanda inflamasi (-), pergerakan nafas
simetris, retraksi dada (-), ictus cordis (-)
P nyeri tekan (-), krepitasi (-), benjolan (-), vokal fremitus
simetris, ictus cordis teraba di SIC 5,
P batas jantung kanan SIC 4 linea sternalis dextra
batas jantung kiri SIC 5 linea axilaris anterior sinistra
batas jantung atas SIC 2 linea sternalis sinistra
batas pinggang jantung SIC 3 LMCS
suara perkusi paru dominan sonor
A suara paru dominan ventrikularis, S1-S2 jantung regular,
bising jantung (-)

Pemeriksaan abdomen : I tanda inflamasi (-), bekas trauma/operasi (-)

P teraba supel, nyeri tekan-lepas (-), tidak teraba massa
P suara perkusi dominan timpani, batas hepar dbn, nyeri
ketok ginjal (-/-)
A peristaltik (+) 14x/menit

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pasien murung, menangis sendiri, konsentrasi dan perhatian menurun, apatis, tidak
dapat diajak komunikasi, gangguan aktivitas berat, nafsu makan terganggu, tidur
terganggu,waham bersalah, merasa berdosa dan bertanggung jawab atas hal itu,
mutisme.

Gejala Positif Gejala Negatif

Waham Tidak bisa tidur
- Bersalah/Berdosa Tidak nafsu makan dan minum
Isi Pikir Afek menyempit
- Mutisme Mood hipotim
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Menurut PPDGJ III, diagnosis pada pasien ini mengarah pada Gangguan Skizoafektif tipe
Depresi (F23.1) dengan adanya gejala positif dan afek depresi yang menonjol. Gangguan
Skizoafektif tipe Depresi (F23.1) dipilih dengan alasan sebagai berikut:

a. Terdapat gejala Skizofrenia maupun depresi yang sama-sama menonjol

b. Gejala depresi yang terlihat disini adalah afek depresi, anhedonia, aktivitas
berkurang, sulit tidur, nafsu makan turun, konsentrasi dan perhatian berkurang.
Secara bersamaan dalam satu episode terdaoat gejala skizofrenia, yaitu waham
bersalah/berdosa

Sebagai Diagnosis Banding ini mengarah juga kepada Diagnosis Banding Episode
Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.2) dengan waham bersalah yang menonjol
kurang dari 2 minggu. Diagnosis banding Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
(F32.2) dipilih dengan alasan sebagai berikut:
a. Terdapat gejala utama dari gangguan depresif
Afek depresif
Kehilangan minat dan kegembiraan (Anhedonia)
Berkurangnya produktivitas dilihat dari pasien tidak dapat melakukan
aktivitas ringan sekalipun
b. Terdapat gejala lainnya untuk gangguan depresi :
Sulit tidur
Nafsu makan berkurang
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah
c. Gejala sudah berlangsung lebih dari 2 minggu
d. Disertai waham bersalah dan berdosa, pasien merasa bertanggung jawab atas
hal itu

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Gangguan Skizoafektif tipe Depresi (F23.1)
DD Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.2)
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah dengan Primary Support Group (Keluarga) dan Psikososial
Axis V : GAF 50-41
VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia at bonam
Qua ad sanasionam : dubia at bonam
Qua ad fungsionam : dubia at malam

IX. PENATALAKSANAAN
1) Psikofarmaka :
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Ranitidine 50 mg/ 12 jam (Mengurangi resiko pada GIT karena pasien
sulit makan)
- Injeksi Lodomer ampul Pagi hari
- Injeksi Delladryl ampul Pagi hari
- Injeksi Zyprexa 1 Fl Malam hari

2) Psikoterapi :

- Pasien : Cognitive Behavior Therapy (CBT)

- Keluarga :
o Penjelasan keluarga terhadap kondisi pasien,
o Psikoedukasi terhadap keluarga anggota keluarga untuk memberikan
dukungan bagi kesembuhan pasien, memperhatikan jadwal makan
dan tidur pasien secara teratur
o Memberitahu efek samping obat. Obat injeksi diberikan karena pasien
tidak kooperatif jika diberikan obat oral.
X. Follow up

Hari / Tanggal HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT

CATATAN PERKEMBANGAN
Perjalanan Penyakit Penatalaksanaan
Senin, 12 S : Pasien diam, tidak mau R/ Injeksi Lodomer 1 ampul
juni 2017 bicara, tatapan kosong, tidak Pagi
mau makan, menangis sendiri, R/ Injeksi Delladryl 1 ampul
tidur bisa. Pagi
O: R/ Injeksi Zyprexa 1 Fl
KU = Apatis Malam
Penampilan : tampak tegang,
tidak rapi
Bicara : tidak spontan
Afek : Menyempit/depresif
Mood : Hipotim
Isi Pikir : Waham Bersalah (+)
Bentuk Pikir : Non realistic
Tilikan : 1
A:
Aksis I = Depresi berat dengan
gejala psikotik
Aksis II = tidak ada diagnosis
Aksis III = tidak ada diagnosis
Aksis IV = Masalah Keluarga
Aksis V = GAF 50-41

Selasa, 13 Juni S : Pasien masih sulit diajak R/ Injeksi Lodomer 1 ampul

2017 komunikasi, tatapan kosong, Pagi
bisa tidur, menjerit-jerit, R/ Injeksi Delladryl 1 ampul
menangis. Pagi
O: KU = Apatis R/ Injeksi Zyprexa 1 Fl
Penampilan: tampak tegang, Malam
Bicara : tidak spontan
Afek : Menyempit/depresif
Mood : Hipotim
Isi Pikir: Waham Bersalah (+)
Bentuk Pikir : Non realistic
Tilikan : 1
A:
Aksis I = Depresi berat dengan
gejala psikotik
Aksis II = tidak ada diagnosis
Aksis III = tidak ada diagnosis
Aksis IV = Masalah Keluarga
Aksis V = GAF 50-41
Rabu, 14 Juni S : Pasien sudah dapat R/ Injeksi Lodomer 1 ampul
2017 mendengar pembicaraan orang Pagi
lain, namun masih sulit R/ Injeksi Delladryl 1 ampul
berkomunikasi, makan sedikit- Pagi
sedikit, tidur saat malam hari. R/ Injeksi Zyprexa 1 Fl
O: Malam
KU = komposmentis
Penampilan: tampak tegang,
tidak rapi
Bicara : tidak spontan
Afek : Menyempit/depresif
Mood : Hipotim
Isi Pikir: Waham Bersalah (+)
Bentuk Pikir : Non realistic
Tilikan : 1
A:
Aksis I = Depresi berat dengan
gejala psikotik
Aksis II = tidak ada diagnosis
Aksis III = tidak ada diagnosis
Aksis IV = Masalah Keluarga
Aksis V = GAF 50-41
Kamis, 15 Juni S : Pasien sedikit mulai R/ Injeksi Lodomer 1 ampul
2017 berbicara dengan keluarga, Pagi
terkadang bertanya tentang R/ Injeksi Delladryl 1 ampul
anaknya dan menangis, makan Pagi
mau, tidur saat malam hari. R/ Injeksi Zyprexa 1 Fl
O: Malam
KU = komposmentis
Penampilan: tampak tegang,
tidak rapi
Bicara : tidak spontan,
Multiselective
Afek : Menyempit
Mood : Hipotim
Isi Pikir: Waham Bersalah (+)
Bentuk Pikir : Non realistic
Tilikan : 1
A:
Aksis I = Depresi berat dengan
gejala psikotik
Aksis II = tidak ada diagnosis
Aksis III = tidak ada diagnosis
Aksis IV = Masalah Keluarga
Aksis V = GAF 50-41
 Jumat, 16 Juni S : Pasien sudah sedikit dapat R/ Elsion 5 mg
2017 diajak berkomunikasi,dapat S 1 dd 1 tab Pagi PC
duduk sendiri, sudah dapat R/ Stelosi 2,5 mg
berjalan ke kamar mandi, THP 0,5 mg
makan mau, tidur bisa. Mfla Pulv da in caps No. I
O: S 1 dd 1 caps siang
KU = komposmentis R/ Abilify 5 mg
Penampilan: cukup Merlopam 0,25 mg
Bicara : tidak spontan, Mfla Pulv da in caps No. I
Multiselective S 1 dd 1 caps malam
Afek : Menyempit
Mood : Hipotim
Isi Pikir: Waham Bersalah (+)
Bentuk Pikir : Non realistic
Tilikan : 1
A:
Aksis I = Depresi berat dengan
gejala psikotik dalam perbaikan
Aksis II = tidak ada diagnosis
Aksis III = tidak ada diagnosis
Aksis IV = Masalah Keluarga
Aksis V = GAF 50-41
Sabtu, 17 Juni S : Pasien dapat menjawab R/ Elsion 5 mg
2017 pertanyaan pemeriksa, mandi S 1 dd 1 tab Pagi PC
sendiri, makan mau, tidur bisa, R/ Stelosi 2,5 mg
mau keluar kamar, tidak THP 0,5 mg
menghindar ketika bertemu Mfla Pulv da in caps No. I
orang. S 1 dd 1 caps siang
O: R/ Abilify 5 mg
KU = komposmentis Merlopam 0,25 mg
Penampilan: cukup Mfla Pulv da in caps No. I
Bicara : tidak spontan, S 1 dd 1 caps malam
Multiselective
Afek : Menyempit
Mood : labil
Isi Pikir: Waham Bersalah (+)
tidak menonjol
Bentuk Pikir : Realistic
Tilikan : 1
A:
Aksis I = Depresi berat dengan
gejala psikotik dalam perbaikan
Aksis II = tidak ada diagnosis
Aksis III = tidak ada diagnosis
Aksis IV = Masalah Keluarga
Aksis V = GAF 60-51