FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Ni Putu Cristian R.A Tanda Tangan

NIM : 11-2016-307
Dr. Pembimbing/Penguji : -------------------

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An S Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 23 januari 2001 Umur : 16 tahun 10 bulan 5 hari

Suku bangsa : Jawa Agama : Islam

Pendidikan : SMA Alamat : Kampung kali gedong

Hubungan dengan orang tua : anak kandung Masuk tgl : 28/11/2017

ANAMNESIS
Diambil dari : Auto/Alloanamnesis (Keluarga) Tanggal : 29/11/2017 Jam: 15.00 wib

Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan timbul bruntus bruntus berisi air sejak kira kira 2 hari SMRS.

Keluhan tambahan : Gatal, mual, nafsu makan dan minum menurun.

1|Page
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Koja dengan keluhan beruntus-beruntus berisi cairan berwarna
jernih sampai putih di seluruh badan yang terasa gatal sejak 2 hari SMRS.

Kelainan berupa bercak kemerahan disertai bruntus-bruntus yang gatal bermula di

daerah punggung, dada, yang kemudian lama kelamaan bertambah banyak dan menyebar
ke wajah, kepala, sedikit pada tangan dan paha. Awal mula munculnya bruntus bruntus,
kulit tampak kemerahan kemudian timbul bruntus berisi cairan bening yang kemudian
berubah menjadi putih susu. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien. Pasien
tidak memiliki keluarga yang mempunyai keluhan serupa saat ini.

Pasien mengatakan sempat demam yang tidak terlalu tinggi sekitar 1 hari sebelum
keluhan bruntus dan gatal muncul. Keluhan demam di ikuti dengan lemas, nafsu makan
dan minum menurun. Pasien mengeluh merasa sedikit mual tapi tidak muntah. BAB dan
BAK lancar, tidak ada keluhan.

Pasien mengatakan mandi 2x sehari dan mengganti bajunya setiap kali selesai mandi.
Pasien dan ayah pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat timbulnya
bruntus-bruntus setelah mengoleskan bahan kosmetik atau memakai bahan logam dan
sebelum munculnya bruntus tidak sedang mengkonsumsi makanan yang tidak biasanya
dikonsumsi dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan seperti antibiotik. Pasien juga
mengatakan tidak memiliki riwayat tergigit serangga sebelum timbulnya keluhan.

2|Page
Riwayat Kelahiran (Birth History):
Morbiditas kehamilan Tidak pernah menderita penyakit selama
kehamilan, dan juga tidak pernah mengkonsumsi

Kehamilan obat-obatan apapun.

Perawatan Antenatal Ibu pasien memeriksakan kandungannya ke

dokter setiap bulan secara rutin.

Tempat Kelahiran Rumah bersalin

Penolong Persalinan Bidan

Cara Persalinan Spontan

Masa Gestasi 38 minggu

Keadaan Bayi Langsung menangis

Kelahiran Berat badan lahir: 3200 gram

Panjang badan: 50 cm

Lingkar kepala tidak ingat

Pada saat dilahirkan, menurut ibunya pasien

langsung menangis, bergerak aktif

Apgar score (-)

Kesan : NCB-SMK

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu : ASI hingga umur 6 bulan
Makanan padat : Dimulai umur 6 bulan
Makanan sekarang : Nafsu makan : Berkurang
Variasi : Baik
Jumlah : porsi/1kali makan
Frekuensi : 2kali / hari

3|Page
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):
Riwayat Perkembangan
Psikomotor:
Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan (normal 5-9 bulan)

Tengkurap : 4 bulan (normal 4-6 bulan)

Duduk : 6 bulan (normal 6 bulan)

Merangkak : 7 bulan (normal 7-10 bulan)

Berdiri : 12 bulan (normal 9-12 bulan)

Berjalan : 17 bulan (normal 13-18 bulan)

Menyebut Ibu : 10 bulan (normal 10-12 bulan)

Kesan : Tumbuh kembang sesuai dengan usia

Riwayat Imunisasi:
Imunisasi Waktu Pemberian
Bulan (Booster) Tahun

0 1 2 3 4 5 6 9 12 18 2 3 5 6

BCG I

DPT I II III

Polio (OPV) 0 I II III IV

Hepatitis B I II III

Campak I

Kesan : imunisasi lengkap

Penyakit Dahulu

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri

4|Page
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) PenyakitJantungBawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : kompos mentis
Tanda-tanda vital:
T :37,2C RR: 20x/menit HR : 90x/menit BP : 100/70mmHg

Anthropometrics :
TB : 150 cm
BB : 43 kg

5|Page
BMI : 19. 1 kg/m2

Kesan : BMI/U (Normal)

6|Page
An pr TB 150 cm, BB pada 50% grafik tile BB normal : 42 kg

BB Saat ini 43 kg

BB saat ini / BB normal x 100%

(43/42) x 100% = 102% (gizi baik/normal)

7|Page
PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala
Bentuk dan ukuran : normocephali, tidak tampak kelainan.

Rambut & kulit kepala: warna hitam, tebal, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : bentuk normal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),reflex cahaya +/+

Telinga: normotia, liang telinga lapang.

Hidung: septum deviasi (-), sekret -/-, napas cuping hidung (-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

Gigi geligi: caries denties (-)

Lidah : bentuk dan ukuran normal

Tonsil : T1-T1, tenang, tidak hiperemis

Faring : tidak hiperemis.

Leher :

Pembesaran KGB (-) pada supraclavicula, preauricula, submandibula.

Thoraks
1. Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
retraksi iga (-).

Palpasi : Pelebaran sela iga (-),nyeri tekan (-), benjolan (-)

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

2. Jantung
Inspeksi : iktus kordis terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba pada sela iga 4 linea midklavikularis kiri

8|Page
 Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi :bentuk abdomen normal, tidak membuncit atau mencengkung, sikatrik (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-),turgor kulit baik,

ballotement (-)

Perkusi : timpani di seluruh lapang perut

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Extremitas

Ekstremitas superior : akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT < 2 detik.

Ekstremitas Inferior : akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT < 2 detik.

Tulang belakang : skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

Anus dan Rektum :-

Genitalia :-
Kulit : warna kulit kuning langsat , tampak lesi bervariasi (vesikel dengan isi
cairan bening, dan putih, vesikel yang berulserasi,keropeng) dengan dasar eritematosa pada
kulit di daerah badan, leher, wajah, kepala, sedikit pada paha bagian dalam dan tangan.

Pemeriksaan Neurologis

Tingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 6 V 5)

Delirium : tidak ada
Orientasi tempat, waktu, orang : dapat mengenali ibunya dan tempat pasien
berada,membedakan siang dan malam.
Rangsang meningeal : tidak dilakukan
Saraf otak I-XII : tidak dilakukan

REFLEKS
Tidak dilakukan

9|Page
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerisaan laboratorium di ambil pada tanggal pukul
Hematologi :

a. Hb : 12,8 mg/dl
b. Leukosit : 6420 / L
c. Trombosit : 378000 / L
d. Ht : 37.8%

RINGKASAN ( RESUME ) :

Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan beruntus-beruntus berisi cairan berwarna jernih sampai
putih di seluruh badan yang terasa gatal sejak 2 hari SMRS. Kelainan berupa bercak
kemerahan disertai bruntus-bruntus yang gatal bermula di daerah punggung, dada, yang
kemudian lama kelamaan bertambah banyak dan menyebar ke wajah, kepala, sedikit pada
tangan dan paha. Awal mula munculnya bruntus bruntus, kulit tampak kemerahan
kemudian timbul bruntus berisi cairan bening yang kemudian berubah menjadi putih susu.
Pasien mengatakan sempat demam yang tidak terlalu tinggi sekitar 1 hari sebelum keluhan
bruntus dan gatal muncul. Keluhan demam di ikuti dengan lemas, nafsu makan dan minum
menurun. Pasien mengeluh merasa sedikit mual tapi tidak muntah. Riwayat alergi
makanan, obat, kosmetik atau sempat di gigit serangga sebelum bruntusan timbul
disangkal.

Pemeriksaan fisik :
T :37,2C RR: 20x/menit HR : 90x/menit BP : 100/70mmHg
Kulit : tampak lesi bervariasi (vesikel dengan isi cairan bening, dan putih, vesikel yang
berulserasi,keropeng) dengan dasar eritematosa pada kulit di daerah badan, leher, wajah,
kepala, sedikit pada paha bagian dalam dan tangan.

Pemeriksaan Penunjang :
a. Hb : 12,8 mg/dl
b. Leukosit : 6420 / L
c. Trombosit : 378000 / L

10 | P a g e
 d. Ht : 37.8%

DIAGNOSIS KERJA:

Varicella zoster

DIAGNOSIS DEFERENSIAL:

Varisela (Chicken Pox) dengan infeksi sekunder

Herpes zoster
Herpes simpleks

PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
- IVFD Asering 2000cc/hari
Topikal
- Bedak salicyl 2% untuk menghindari pecahnya vesikel
- Gentamycin cream
Sistemik
- Acyclovir : 4x200 mg selama 5 hari
- Ceftriaxone 1 x 2gr IV
- Omeprazole 1x 40 mg IV
Non Medikamentosa:
Menganjurkan penderita untuk menjaga beruntus beruntus yang masih utuh agar
tidak pecah dan menghindari penggarukkan.
Mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang untuk memperkuat imunitas tubuh.
Mandi dengan air yang tidak panas.
Menjaga kebersihan diri.
Edukasi
Menerangkan tentang penyakit dan pengobatannya.
Menjelaskan bahwa penyakit ini bisa menular lewat droplet dan kontak dengan
bruntus nya langsung sehingga pasien perlu di isolasi dan sebaiknya dijauhkan darI
orang-orang sekitarnya hingga sembuh.
Pencegahan : Vaksinasi varicella

11 | P a g e
PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal, 29/11/2017 jam 15.00 wib
S bruntus-bruntus bervariasi sedikit berkurang, masih terasa gatal, timbul
keropeng, demam(-), mual (-), muntah (-), makan 3x/hari porsi sedang,
BAB dan BAK tidak ada keluhan.

O KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : CM

TTV : nadi : 80x/menit, suhu : 37.0C, RR : 20x/menit, TD : 90/60 mmHg
Mata : Konjuntiva anemis tidak ada pada mata kiri dan kanan, sclera ikterik
tidak ada pada mata kiri dan kanan.
Thorak : Bunyi pernafasan vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing,
bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan epigastrium, suara perkusi timpanik,
bunyi usus terdengar.
Kulit : tampak lesi bervariasi (vesikel dengan isi cairan bening, dan putih,
vesikel yang berulserasi,keropeng) pada daerah badan, sedikit pada leher,
wajah, paha bagian dalam dan pada tangan.
Ekstermitas : Akral hangat

A Varicella zoster

P Terapi medikamentosa dilanjutkan

Tanggal, 30/11/2017 jam 15.00 wib

S bruntus-bruntus bervariasi lebih berkurang, masih terasa gatal, demam(-),
mual (-), muntah (-), makan 3x/hari porsi sedang, BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

O KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : CM

TTV : nadi : 80x/menit, suhu : 36.5C, RR : 20x/menit, TD : 100/60 mmHg
Mata : Konjuntiva anemis tidak ada pada mata kiri dan kanan, sclera ikterik
tidak ada pada mata kiri dan kanan.

12 | P a g e
 Thorak : Bunyi pernafasan vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing,
bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan epigastrium, suara perkusi timpanik,
bunyi usus terdengar.
Kulit : tampak lesi bervariasi namun sudah berkurang (vesikel dengan isi
cairan bening, dan putih, vesikel yang berulserasi,keropeng) pada daerah
badan, pada leher, wajah, paha bagian dalam dan pada tangan.
Ekstermitas : Akral hangat

A Varicella zoster

P Terapi medikamentosa dilanjutkan

Tanggal, 1/12/2017 jam 15.00 wib

S bruntus-bruntus bervariasi berkurang, gatal sudah berkurang, demam(-),
mual (-), muntah (-), makan 3x/hari porsi sedang, BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

O KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : CM

TTV : nadi : 70x/menit, suhu : 36,6C, RR : 20x/menit, TD : 100/60 mmHg
Mata : Konjuntiva anemis tidak ada pada mata kiri dan kanan, sclera ikterik
tidak ada pada mata kiri dan kanan.
Thorak : Bunyi pernafasan vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing,
bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan epigastrium, suara perkusi timpanik,
bunyi usus terdengar.
Kulit : tampak lesi bervariasi (vesikel dengan isi cairan bening, dan putih
sedikit, vesikel yang berulserasi sedikit, keropeng, dan gambaran bekas lesi
yang sudah menyembuh) pada daerah badan, pada leher, wajah, paha
bagian dalam dan pada tangan.
Ekstermitas : Akral hangat

A Varicella zoster

P Terapi medikamentosa dilanjutkan

Tanggal, 2/11/2017 jam 15.00 wib

S bruntus-bruntus bervariasi jauh berkurang, gatal jauh berkurang, demam(-),

13 | P a g e
 mual (-), muntah (-), makan 3x/hari porsi sedang, BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

O KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : CM

TTV : nadi : 78x/menit, suhu : 36.7C, RR : 20x/menit, TD : 100/70 mmHg
Mata : Konjuntiva anemis tidak ada pada mata kiri dan kanan, sclera ikterik
tidak ada pada mata kiri dan kanan.
Thorak : Bunyi pernafasan vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing,
bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan epigastrium, suara perkusi timpanik,
bunyi usus terdengar.
Kulit : tampak lesi yang sudah jauh berkurang dari sebelumnya, dan bekas
lesi yang sudah sembuh pada daerah badan, pada leher, wajah, paha bagian
dalam dan pada tangan.
Ekstermitas : Akral hangat

A Varicella zoster

P Pasien boleh pulang

14 | P a g e