Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat Tete A. Kec. Amp Tete ( 0464 ) 21600

FORMULIR INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Kartu identitas :

Bahwa saya mewakili diri sendiri/keluarga/.yang meminta bantuan

pada fasilitas kesehatan ini telah menerima dan memahami diagnosa penyakit yang telah

ditegakkan oleh petugas yang berwenang, sifat dan luasnya tindakan/ terapi yang akan dilakukan,

manfaat dan urgensi, resiko dan komplikasi yang akan dilakukan dan konsekuensi yang terjadi

terhadap diri saya bila tindakan/ terapi tersebut tidak dilakukan. Maka dengan ini saya

menerima/menolak tindakan/ terapi yang akan dilakukan terhadap diri saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak

manapun.

Mengetahui Tete,

( ) ( )

Saksi :
1.
2.