BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Tn. YS
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pekerja Serabutan
Alamat : Baran Jurang 1/6, Ambarawa
Agama : Islam
No RM : 0013xxx
Tanggal Pemeriksaan : 11 Januari 2017

B. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis
a. Keluhan Utama
Timbul lepuh lepuh pada tangan kanan dan kiri.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Ambarawa dengan keluhan timbul lepuh
lepuh di tangan kanan dan kiri. Awalnya pada 3 hari yang lalu sehabis
berkebun pasien mengeluh tangan kanan seperti digigit binatang, tidak
lama kemudian sekitar kurang lebih satu jam setelahnya tangan kanan
pada bagian siku pasien membengkak dan terasa kaku. Dua hari kemudian
saat bangun tidur tangan kanan dan kiri pasien timbul lepuh lepuh yang
besar berisi air. Lepuhan lepuhan tersebut dirasakan pasien panas, gatal,
dan perih. Pasien mengaku sudah mengobati sakitnya tersebut dengan
salep yang ia beli di apotek namun hingga pasien datang untuk berobat ke
Puskesmas Ambarawa diakui pasien belum ada perubahan. Keluhan lain
disangkal.
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Sakit Serupa : disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal
- Riwayat mondok di RS : disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal

C. ANAMNESIS SISTEM
Sistem Cerebrospinal Gelisah (-), Lemah (-), Demam (-)

Sistem Cardiovascular Akral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (-), Deg-
degan (-)

Sistem Respiratorius Batuk (-), Sesak Napas (+)

Sistem Genitourinarius BAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-)

Sistem Gastrointestinal Nyeri perut (-), mual (+), muntah (-), BAB hitam (-
)

Sistem Musculosceletal Badan terasa lemes (-), atrofi otot (-)

Sistem Integumentum Perubahan warna kulit, sikatriks (-), bula (+/+),

udem (+/+), perabaan hangat (+/+), Nikolsky Sign
 (+/+)

D. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
- Vital Sign :
Tekanan Darah : 110/80
Heart Rate : 82 x/menit
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 36,2oC
- Kepala : Normocephal, CA (-/-), SI
(-/-), Sianosis (-), Pupil Isokor 3mm, Reflek Cahaya
(+/+)
- Leher : Simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea
(-), massa (-), JVP, Pembesaran Kelenjar Limfe (-)
- Thorax
Paru Hasil pemeriksaan

Inspeksi Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada ketinggalan

gerak, retraksi intercostae (-)

Palpasi Gerak dada simetris, fremitus dada (+/+), krepitasi (-),

massa (-), nyeri tekan (-), retraksi intercostae (-)

Perkusi Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Terdengar suara dasar vesikular (+/+), Ronkhi (-/-),

 Wheezing (-/-)

Jantung Hasil pemeriksaan

Inspeksi Dinding dada pada daerah pada daerah pericordium

tidak cembung / cekung, tidak ada memar maupun
sianosis, ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi Batas Jantung : dbn

Auskultasi BJ I/II regular, bising (-), gallop (-)

- Abdomen
Abdomen Hasil pemeriksaan

Inspeksi Ascites (-), Distended (-), Sikatriks (-)

Auskultasi Suara peristaltik (+), Suara tambahan (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ginjal tidak teraba, defans muskular (-)

Perkusi Suara timpani (+), hepatomegali (-), nyeri ketok

costovertebrae (-)

- Ekstremitas : Clubbing finger (-), palmar eritema (-), pitting oedem (+)
di ekstremitas inferior
Ekstremitas Superior Dextra Akral Hangat (+), Edema (+),
 terdapat multipel bula berisi cairan,
nyeri tekan (+), hangat pada
perabaan (+), Nikolsky Sign (+),
terasa gatal dan perih

Ekstremitas Superior Sinistra Akral Hangat (+), Edema (

+) terdapat multipel bula berisi
cairan, nyeri tekan (+), hangat pada
perabaan (+), Nikolsky Sign (+),
terasa gatal dan perih

Ekstremitas Inferior Dextra Akral Hangat (+), Edema (-)

Ekstremitas Inferior Sinistra Akral Hangat (+), Edema (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
F. DIAGNOSA KERJA
Susp. Pemphigus Vulgaris
- Diagnosis etiologi : Autoimun
- Diagnosis anatomi :-
- Diagnosis fungsional : -

G. PENATALAKSANAAN
Amoxcillin 3x500 mg
Metil Prednisolon 3x4 mg