PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

I. Identitas klien

Nama : TN N Pendidikan : SD

Usia : 46 Tahun Pekerjaan : Pedagang

Jenis kelamin : Laki-Laki Lama bekerja : 10 Tahun

Alamat : Kopral Lamin No RM : 071314

No telpon : 081377895227 Tgl masuk : 29-12-15

Status : menikah tgl pengkajian : 31-12-15

Agama : islam sumber informasi : TN N

Suku/bangsa : Indonesia keluarga terdekat : Istri

Pendidikan : SD alamat dan no tlpn : kopral lamin

II. Riwayat kesehatan

A. Status kesehatan saat ini

1. Keluhan utama : klien mengatakan nyeri di bagian operasi

2. Lama keluhan : klien mengatakan nyeri hilang timbul selama 2

hari
 3. Kualitas keluhan : nyeri di sarasan skala 4

4. Factor pencetus : nyeri dirasakan saat melakukan aktivitas

5. Factor pemberat : Nyeri di bagian lipatan paha kanan

6. Upaya yang dilakukan : pembedahan

7. Diagnosa medis : Hernia

B. Riwayat kesehatan saat ini

Kesehatan klien sesudah post operasi ini sudah membaik, tetapi masih merasa nyeri

di bagian luka post operasi .

C. Riwayat kesehatan dahulu

1. Penyakit yang pernah dialami :

a. Kecelakaan : Pernah mengalami kecelakakan lalu

lintas )

b. Operasi (waktu dan jenis) : Tidak pernah

c. Penyakit (kronis dan akut) : Tidak Ada

d. Terakhir masuk rumah sakit : pasien baru ini masuk Rs

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)

Klien mengatakan tidak ada alergi pada makanan, obat-obatan dsb.

3. Imunisasi (tambahan : flu, pneumonia, tetanus, dll)

Klien tidak mengetahui apakah klien menggunakan imunisasi yang lengkap

 4. Kebiasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lainnya

Merokok - - -

Kopi 3xsehari 3 -

Alcohol - - -

5. Obat-obat yang pernah digunakan

Jenis Lamanya Dosis

Inj. Cofotaxime 1 hari 2x1 gr

Inj. keterolac 2 hari 2x1 amp

Amlodipin 1 hari 1x10

valsartan 1 hari 1x1

D. Riwayat keluarga

keluarga tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini dan tidak ada keluarga yang

mengalami penyakit keturunan seperti Hernia.

 GENOGRAM

Keluarga ibu keluarga bapak

Keterangan :

: Laki - Laki

: Perempuan

: Pasien

: meninggal

E. Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien dirawat diruang rawat sampai

pengambilan kasus kelolaan)

Klien masuk Rumah Sakit Bhayangkara Palembang . pasien konsul kedokter

penyakit dalam lansung cek , pasien di suruh menginap di Rs dan di kirim ke

 ruangan dengan therapy IVFD RL gtt 30x/m diet NG inj. Cofortaxime 2x1gr dan

inj. Keterolat 2x1 amp. Persiapan

- Puasa 6 jam sebelum operasi (puasa mulai dari jam 06.00 pagi )

- Cukur bulu publis

Dengan TD : 170/100 , RR : 82 N : 20 T : 36.6c

Klien masuk POS 2 di Rumah Sakit Bhayangkara Palembang pada tanggal 29

Desember 2015 melalui poli bedah. Klien dilakukan pembedahan Hernia pada tanggal

31 Desember 2015 jam 16.00 WIB. Pada saat pengkajian tanggal 01 Desember 2015

pukul 14.00 WIB. Tekanan darah :170/100 mmHg, Nadi : 95x/m, RR: 28x/m, T :

38oC, klien tampak terpasang infuse IVFD RL gtt 20x/m.

III. Pengkajian keperawatan (12 Domain NANDA)

1. Peningkatan kesehatan

Klien mengatakan dia tahu dengan penyakitnya

Masalah keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

2. Nutrisi

Klien mengatakan ada nafsu makan, porsi makan yang selalu dihabiskan, klien makan 3x

dalam sehari, alat yang digunakan yaitu piring dan sendok. Cairan klien terpenuhi tampak

minum 600 cc/hari jenis minuman air putih.

Masalah keperawatan :
 Tidak Ada Masalah Keperawatan

3. Eliminasi

Klien mengstakan BAK 4x/hari dengan warna kuning teh, dan BAB 1x/hari

berbentuk padat.

Masalah keperawatan :

TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

4. Aktivitas / istirahat

Aktivitas klien sehari-hari cumah berada di tempat tidur pasien tidak pernah keluar

ruangan apabila keluar ruangan hanya bersama perawat dan pasien belum bisa untuk

duduk karena masih nyeri di bagian post operasi

Masalah keperawatan :

Intoleransi aktivitas

5. Persepsi / kognitif

Klien tampak sakit sedang, pengkajian kepala : rambut hitam, tidak ada benjolan.

Pengkajian mata : mata jernih, visus 6/6, pupil isokor, retensi cahaya kanan dan kiri

positif, sclera ikterik. Pengkajian bibir normal, lidah bersih, THT tidak ada masalah

Masalah keperawatan

Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. Persepsi diri

Klien mengatakan penyakit ini adalah cobaan dari tuhan, konsep diri baik, namun

klien tampak cemas

Masalah keperawatan

Ansietas

7. Peran hubungan

Klien bersuku sumatera, hubungan dengan keluarga, masyarakat social, tetangga

terjalin dengan baik

Masalah keperawatan

TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

8. Seksualitas

Klien sudah menikah dan mempunyai 2 anak

Masalah keperawatan

TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

9. Toleransi / koping stress

Saat di kaji klien dan keluarga tampak tenang tidak mengeluh stress terhadap

penyakit yang di derita

 Masalah keperawatan :

TAK(Tidak Ada Masalah Keperawatan)

10. Prinsip hidup

Klien berbudaya sumatera, agama islam, harapan klien untuk cepat sembuh dan cepat

pulang, klien tanpak kooperatif dalam berinteraksi, namun klien tampak lemah.

Masalah keperawatan

TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

11. Keselamatan / perlindungan

Klien mengatakan adanya perlindungan dari keluarga dan orang sekitarnya

Masalah keperawatan :

TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

12. Kenyamanan

Klien mengatakan nyeri setelah dilakukannya operasi, kualitas nyeri yang dirasakan

hilang timbul seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan pada bagian cranial testis dengan

skala 4 dan nyeri dirasakan kalau melakukan aktivitas seperti gerak dan berjalan

Masalah keperawatan :

Nyeri akut
IV. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Respirasi

a. Riwayat dan review Sistem

Tidak ada riwayat penyakit pada sistem pernafasan

b. Pemeriksaan Fisik

I : Nafas klien normal, teratur, frekuensi pernafasaan 25x/m

P : bentuk paru-paru simetris, vibrasi keras

P : bunyi paru-paru ronsonan

A : klien tidak mengi saat bernafas

2. Sistem Kardiovaskuler

a. Riwayat dan Review Sistem

Tidak ada riwayat penyakit pada jantung.

b. Pemeriksaan Fisik

I : bentuk dada simetris, ictus cordis normal

P : ictus cordis tidak teraba

P : bunyi jantung pekak

A : detak jantung normal lup dup

3. Sistem Persarafan

a. Riwayat dan Review Sistem

Tidak pernah mengalami gangguan persarafan

b. Pemeriksaan Fisik
 I : bentuk kepala simetris

P : tidak terdapat benjolan pada kelenjar tiroid

A : bunyi pembuluh darah leher normal

4. Sistem Perkemihan

a. Riwayat dan Review Sistem

Tidak ada riwayat penyakit pada sistem perkemihan.

b. Pemeriksaan Fisik

I : kulit, keringat normal, abdomen simetris

P : ginjal kiri tidak teraba ( normal)

A : tidak ada kelainan suara

5. Sistem Pencernaan

a. Riwayat dan Review Sistem

pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sistem pencernaan

b. Pemeriksaan Fisik

Bentuk abdomen : simetri

Mulut

Bibir : lembab

Gigi : normal

Lidah : bersih

Leher simetris

Tidak ada kelenjar tiroid

 Abdomen bentuk simetris auskultasi : bising usus 20x/m

6. Sistem Muskuloskeletal

a. Riwayat dan Review Sistem

Tidak ada riwayat penyakit pada system muskuloskletal.

b. Pemeriksaan Fisik

I : otot,tendon,tulangg tampak normal

P : tidak ada kelemahan otot, tidak ada nyeri tekan

7. Sistem Integumen

a. Riwayat dan Review Sistem

Turgor kulit bagus dan terlihat lembab dan tidak ada riwayat pada sistem

integument.

b. Pemeriksaan Fisik

I : kulit tampak normal, rambut hitam, kuku pendek

P : kulit elastic

8. Sistem Endokrin

a. Riwayat dan Review Sistem

Tidak ada riwayat penyakit system endokrin

b. Pemeriksaan Fisik

I : lidah normal, tidak ada pembesaran tiroid, warna kulit normal, terdapat

varises pada sekitar testis

 P : kelenjar tiroid normal, terdapat benjolan diatas simfisis pubis

9. Sistem Pengindraan

a. Penglihatan

1) Riwayat dan Review Sistem

Tidak ada masalah di penglihatan pasien

2) Pemeriksaan Fisik

Bola mata, pupil isokor, sekelera,

b. Pendengaran

2) Riwayat dan Review Sistem

Pasien tidak ada riwayat masalah pada indra pendengaran

3) Pemeriksaan Fisik

Pendengaran jelas

c. Penghidu

1) Riwayat dan Review Sistem

Pasien tidak ada riwayat masalah pada indra penghidu

2) Pemeriksaan Fisik

Penciuman normal
 10. Pengkajian Psikososial

a. Persepsi Klien Terhadap penyakitnya

pasien tampak tenang dengan penyakitnya namun pasien tampak lemah

b. Reaksi saat interaksi

Kooperatif Tidak kooperatif -

c. Status emosional

Tenang Cemas - Marah -

Menarik diri - Tidak sabar - Lainnya -

V. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll)

Pemeriksaan laboratorium

-hasil darah

Bilirubin toal 16,3

Leukosit 5.400

Hemotoksit 517

Hitung jenis 0

Basofil 0

Batang 1

Segmen 55

Limfosit 37

Monosit 7
 Waktu perdarahan 2

Waktu pembekuan 11

VI. Terapi

-IVFD RL gtt 30x/m

-inj. Cofetaxime 2x1 gr

-Inj. Keterolat 2x1 amp

-Amlodipine 1x10

-valsartan 1x1
 ANALISA DATA

Post Operasi

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

Ds : Factor pencetus: Nyeri akut

Aktivitas berat ,bayi prematur,
- Klien mengatakan nyeri. kelemahan dinding abdominal,

DO : intaabdominal tinggi, adannya

tekanan
- Klien terlihat cemas

- Klien terlihat meringis. Hernia

- Skala nyeri 7.
Hernia umbilikalis

Masuknya omentum
intestinal ke kantong
umbilikalis

Gangg. Suplai darah ke

intestinal

Insisi bedah

Terputusnya jaringan syaraf

DS : - Factor pencetus: Resiko Infeksi
Aktivitas berat ,bayi prematur,
- Klien mengatakan
kelemahan dinding abdominal,
perban luka lembab. intaabdominal tinggi, adannya
tekanan
DO :
- Tampak luka post op.
Hernia
- Tampak perban luka

lembab.
Hernia umbilikalis

Masuknya omentum
intestinal ke kantong
umbilikalis

Gangg. Suplai darah ke

intestinal

Insisi bedah

Perioritas Masalah

1. Nyeri Akut

2. Resiko Infeksi

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d penyakit agen cidera fisik (pembedahan).

2. Resiko infeksi b/d luka insisi bedah/ operasi

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : TN N

Umur : 46 Tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Post Operasi

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Nyeri akut b/d agen cidera fisik NOC : 1. Lakukan pengkajian

(pembedahan) Level nyeri nyeri secara

Kontrol nyeri komprehensif

DS : Tingkat 2. Posisikan pasien

- Klien mengatakan nyeri kenyamanan untuk

DO : Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan

- Klien terlihat cemas keperawatan dalam 2x24 ventilasi dengan

- Klien terlihat meringis jam nyeri dapat teratasi posisi tidur

dengan Kriteria hasil : semifowler

Mampu mengontrol 3. Ajarkan menejemen

nyeri (tahu penyebab nyeri

nyeri, mampu 4. Monitor TTV

menggunakan tehnik Kolaborasi dengan

nonfarmakologi untuk dokter dan tim

mengurangi nyeri, medis lain dalam

 mencari bantuan) pemberian obat

Melaporkan bahwa katerolac dan

nyeri berkurang meloxicam sebagai

dengan menggunakan analgesic

manajemen nyeri

Mampu mengenali

nyeri (skala, intensitas,

frekuensi dan tanda

nyeri)

Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

Tanda vital dalam

rentang normal

2. DS : NOC : Resiko Infeksi

- Klien mengatakan perban
Status imun
luka lembab.
Pengetahuan ;
DO :
control infeksi
- Tampak luka post op.
Control resiko
- Tampak perban luka lembab..
infeksi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan dalam 2x24

jam dapat mengurangi

resiko infeksi dengan

Kriteria Hasil :

Klien bebas dari

tanda dan gejala

infeksi

Mendeskripsikan

proses penularan

penyakit, factor

yang mempengaruhi

penularan serta

penatalaksanaannya,

Menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah

timbulnya infeksi

Menunjukkan

perilaku hidup

sehat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn N

Umur : 46 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

No RM : 071314

DIAGNOSA TANGGAL TINDAKAN EVALUASI PARAF

DAN WAKTU KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d 01 januari 1. Melakukan S : klien mengatakan
2016
agen cidera pengkajian nyeri nyeri sedikit
14:00 wib
fisik secara berkurang

(pembedahan) komprehensif O : TTV :

R/: klien mau - TD : 120/90

DS : dilakukan mmHg

- Klien pengkajian - RR : 28x/m

mengatakan 2. Memposisikan - N : 80 x/m

nyeri pasien untuk - T : 36oC

DO : memaksimalkan - Klien masih

- Klien ventilasi dengan tampak

terlihat posisi tidur meringis

cemas semifowler - Skala nyeri 4

- Klien R/: klien A : masalah belum

terlihat mengatakan teratasi

meringis nyaman dengan P : lanjutkan

-TTV posisi yang di intervensi

TD : 120/90
berikan
mmHg
3. Mengajarkan
RR : 28X/m
N : 80x/m menejemen nyeri
T : 36c
R/: klien

mengatakan nyeri

sedikit berkurang

4. Memonitor TTV:

- R/: TD :

120/90

mmHg

RR :

28x/m

N : 80x/m

T : 36oC

5. Berkolaborasi

dengan dokter

dan tim medis

lain dalam

pemberian terapi
 obat

R/: klien mau

diberikan terapi

obat

Resiko infeksi 01 Januari 1) Memonitor S:

2015
b/d kerusakan kerentanan - Klien

jaringan dan terhadap infeksi mengatakan

peningkatan R/: klien bersedia perban luka

paparan dimonitor lembab

lingkungan 2) Membatasi O: TTV :

pengunjung - TD : 120/90

R/: klien dan mmHg

keluarga - RR : 28x/m

DS : mengikuti - N : 80x/m

- Klien instruksi perawat - T : 36 oC

mengatakan 3) Memberikan - Klien dan

perban luka perawatan pasca keluarga

lembab bedah tampak

DO : R/: klien bersedia mengikuti

- Tampak dilakukan instruksi

luka post perawatan perawat

operasi 4) Observasi kondisi - Luka pasca

- Tampak luka / insisi bedah bersih

perban bedah - Perbaikan

luka R/: klien bersedia jaringan kulit

lembab diobservasi baik

- TTV 5) Mendorong A : masalah teratasi

TD : istirahat sebagian

120/90 R/: klien P : lanjutkan

mmHg mengikuti intervensi

RR : 28 instruksi perawat

x/m 6) Menginstruksikan

N : 80 pasien untuk

T : 36C minum antibiotik

R/: klien

mengikuti

instruksi perawat

7) Mengajarkan

pasien dan

keluarga tanda

dan gejala infeksi

dan cara

menghindari

infeksi

R/: keluarga dan

 klien mengetahui

tanda, gejala

infeksi

8) Memonitor TTV

R/: TD :

120/90

mmHg

RR : 28x/m

N : 80x/m

T : 36oC

9) Berkolaborasi

dengan dokter

dan tim medis

lain dalam

pemberian obat

R/: klien mau

diberikan terapi obat
 DIAGNOSA TANGGAL TINDAKAN EVALUASI PARAF
DAN WAKTU KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d 02 Januari 1. Melakukan S:
10 : 00 wib
agen cidera pengkajian nyeri - klien

fisik secara mengatakan

(pembedahan) komprehensif nyeri hilang

R/: klien mau O : TTV :

DS : dilakukan - TD : 120/70

- Klien pengkajian mmHg

mengatakan 2. Memposisikan - RR : 22 x/m

nyeri pasien untuk - N : 83 x/m

DO : memaksimalkan - T : 36oC

- Klien ventilasi dengan - Skala nyeri 1

terlihat posisi tidur A : masalah teratasi

cemas semifowler P : intervensi

dihentikan
- Klien R/: klien

terlihat mengatakan

meringis nyaman dengan

posisi yang di

berikan

3. Mengajarkan

menejemen nyeri
 R/: klien

mengatakan nyeri

sedikit berkurang

4. Memonitor TTV:

R/: TD : 120/70

mmHg

RR : 22x/m

N : 83x/m

T : 36 oC

Berkolaborasi

dengan dokter dan

tim medis lain dalam

pemberian obat

R/: klien mau

diberikan terapi obat
Resiko infeksi 02 Januari 1) Memonitor S:
2016
b/d kerusakan kerentanan - Klien

jaringan dan terhadap infeksi mengatakan

peningkatan R/: klien bersedia perban luka

paparan dimonitor lembab

lingkungan 2) Membatasi O: TTV :

DS : pengunjung - TD : 120/60

- Klien R/: klien dan mmHg

 mengatakan keluarga - RR : 25x/m

perban luka mengikuti - N : 86x/m

lembab instruksi perawat - T : 37,4oC

DO : 3) Memberikan - Klien dan

- Tampak perawatan pasca keluarga

luka post bedah tampak

operasi R/: klien bersedia mengikuti

- Tampak dilakukan instruksi

perban perawatan perawat

luka 4) Observasi kondisi - Luka pasca

lembab luka / insisi bedah

- TTV bedah tampak

TD : 120/60 R/: klien bersih

mmHg merespon - Tidak

RR : 25x/m perawat tampak

N : 86x/m 5) Mendorong erithema dan

T : 37,4 oC istirahat nekrosis

R/: klien - Perbaikan

mengikuti jaringan kulit

instruksi perawat sempurna

6) Menginstruksikan A : masalah teratasi

pasien untuk P : intervensi

minum antibiotik dihentikan

 R/: klien

mengikuti

instruksi perawat

7) Mengajarkan

pasien dan

keluarga tanda

dan gejala infeksi

dan cara

menghindari

infeksi

R/: keluarga dan

klien mengetahui

tanda, gejala dan

cara infeksi

8) Memonitor TTV

- R/: TD :

120/60

mmHg

RR : 25x/m

N : 86x/m

T : 37,4 oC

9) Berkolaborasi

dengan dokter
 dan tim medis

lain dalam

pemberian obat

R/: klien mau

diberikan terapi obat