LAPORAN KASUS BEDAH

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 67 tahun
Alamat : Tersono Garung Lor 07/03 Kaliwungu - Kudus
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : menikah
No RM : 711. 819

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 15 Juni 2015 pukul 11.30 WIB

Keluhan Utama
Luka pada telapak kaki kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan terdapat luka pada telapak kaki sebelah kiri tidak
sembuh sembuh sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Luka
diawali saat pasien berjalan dan tertusuk batu runcing, lalu saat pulang kaki
kemerahan, terasa panas dan cekot cekot. Luka tidak kunjung sembuh namun justru
membengkak dengan cepat. Pasien juga mengeluh badannya terasa lemas. Pasien
tidak memeriksakan ke dokter, hanya dilakukan perawatan sendiri menggunakan
betadin, akan tetapi tidak mendapat hasil maksimal, luka menjadi semakin bertambah
lebar.
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami kejadian serupa seperti sekarang
 - Diabetes melitus : (+) sejak 1,5 bulan yang lalu
- Hipertensi : (+)
- Alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat sakit dengan gejala serupa : disangkal
- Diabetes melitus : disangkal
- Hipertensi : disangkal
- Alergi : disangkal
Riwayat Kebiasaan
- Makan : 3x sehari
- Rokok : (+)
- Alkohol : (-)
- Jamu : (-)
- Olahraga : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK (15 Juni 2015 pukul 11.45 WIB)

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
o Tekanan darah 150/90 mmHg
o Nadi 90 x/menit
o Suhu 37C
o Frekuensi nafas 18x/menit

STATUS LOKALIS
Regio pedis sinistra

Terdapat makula erimatous cerah, batas tidak jelas dengan tepi luka yang tidak
rata, nyeri tekan dan bengkak pada daerah sekitar luka dan didapatkan beberapa
bagian kulit terkelupas.
IV. ASSESSMENT

Diagnosa kerja
- Selulitis pedis sinistra
Diagnosis Banding
- Erisipelas

c. PENATALAKSANAAN
Tindakan :
- Debridement
Instruksi post Operasi :
- RL 20 tpm
- Cefotaxim 1 X 2gr
- Ketorolac 3x30 mg

d. PROGNOSIS
Bonam